04.07.2006

На вопросы Леонида ВИНОГРАДОВА отвечает руководитель центра иммунопрофилактики Института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Владимир Кириллович ТАТОЧЕНКО.

 

- Владимир Кириллович, часто ли вакцинация приводит к осложнениям?

- Я связан с вакцинацией почти 40 лет, и за это время мы с коллегами не сталкивались ни с одним осложнением, связанным с плохой вакциной. Знаете, как тщательно проверяется любая вакцина? Шесть лет назад в Америке ввели ротавирусную вакцину, полученную из вирусов обезьяны. Выяснилось, что она вызывает у детей заворот кишок. У одного из 12 тысяч! Ее тут же сняли с производства. Хотя заворот кишок и так случается у детей довольно часто. У привитых этой вакциной процент был чуть выше. И несмотря на то, что, например, в развивающихся странах от ротавирусной инфекции (которая вызывает понос) умирает в сто раз больше детей, чем умерло бы от заворота кишок, до сих пор фирма-производитель не может возродить эту вакцину. Поэтому говорить об опасных вакцинах несерьезно. Бывает индивидуальная, непредсказуемая реакция на вакцину. Но ни одна вакцина не дает серию осложнений.
До 6 месяцев дети постоянно вакцинируются. А новорожденные в принципе – группа риска. Они болеют, иногда, к сожалению, умирают. С конца 80-х годов прошлого века появилась нездоровая тенденция во всем обвинять вакцины. Мы же изучаем все случаи смертности в поствакцинальный период. И, допустим, выясняем, что у ребенка был менингит. А врач решил, что это последствия прививки, и не лечил его от менингита (или пневмонии и т.д.).

 

- Вы убеждены в необходимости прививок?

- Как видите, я немолодой человек. В детстве жил с родителями на Малой Бронной. Не было вокруг ни одного двора, из которого мы бы не слышали коклюшный кашель. Все дети болели корью, и один процент из них умирал. Из заболевших дифтерией умирали 10 процентов! А сейчас?.. Коклюша почти нет. Корью болеют только взрослые – те, кто в детстве не переболел. Дифтерия… Вот, кстати, пример, к чему привели антипрививочные настроения в конце 80-х годов: охват детей прививками сократился до 65-70 %, и в результате в девяностых мы получили беспрецедентную эпидемию дифтерии (против нее к тому времени вакцинировали 30 лет, и давно не было заболеваний). Заболели более 120 тысяч человек, из них более пяти тысяч умерли.
И в других странах то же самое. В Германии испугались реакции на прививки против коклюша, прекратили вакцинацию – получили 87000 заболеваний коклюшем, из них около ста человек умерли, и многие с энцефалитом остались на всю жизнь умственно отсталыми. Немцы, дотошные, подсчитали, что за 5 лет эпидемии они поимели неприятностей столько, сколько не было бы за 100 тысяч (!) лет вакцинации. Сумасшедшая цифра! Сейчас в Италии была вспышка кори… Нравится это кому-то или нет, но мы все зависимы от вакцинации. Поэтому мы ее расширяем – начали прививать против гепатита B. Результат – в конце 90-х годов заболевало в среднем 40 человек из 100 тысяч, сегодня из тех же 100 тысяч – 8! Это среди взрослых. А у детей было 10 заболеваний на 100 тысяч, сейчас одно.

 

- Действительно ли в развитых странах детей от гепатита B прививают только в случае положительного анализа на него у матери и до вакцинации вводят иммуноглобулин?

- Американцы работали несколько лет по такой схеме, но с 2006 года перешли на принятую у нас: прививать всех новорожденных в течение первых двенадцати часов жизни. Я убежден, что это правильная схема. Любая лабораторная диагностика имеет ошибку. Диагностика гепатита B выявляет только половину носителей (говорю это на основании нашего опыта – мы в четырех городах обследовали 1200 беременных женщин, из них 16 были инфицированы гепатитом B, но первоначальное обследование выявило только семерых из них, и лишь при повторном обследовании определили заболевание еще у девяти). Если мы будем прививать только детей выявленных носителей или прививать позже, то минимум 10000 детей ежегодно будут подвержены риску заражения гепатитом B от не выявленных инфицированных матерей, и большинство из них станет пожизненными носителями вируса, а многие через несколько лет умрут от цирроза или рака печени. Да, гепатит B у детей может перейти в такие страшные заболевания. Я уж не говорю, что от него самого можно помереть. Об опасности же прививок от гепатита B могут говорить только люди, не имеющие представления, что же вводят в организм при вакцинации. А вводят белок, наработанный пекарскими дрожжами. Одним граммом этого белка прививается 100 тысяч детей. То есть каждому ребенку вводят одну сотую миллиграмма. Я в таком количестве готов ввести в свой организм любую химическую дрянь. А это белок от дрожжей, которые мы с различными продуктами (хлебом, сыром, кефиром) потребляем по несколько граммов в день!
Что касается иммуноглобулина, то мы рекомендуем его детям инфицированных мам, особенно недоношенным, маловесным. Просто вакцинация дает таким детям защиту 95 %, а с иммуноглобулином – 97 %. Обязательно вводим его медработникам, которые имели тесный контакт не только с больным, но и с инфицированным материалом от больного. Но всем его вводить не нужно.

 

- А правда ли, что нигде в развитых странах, кроме Франции, не прививают от туберкулеза?

- Не только во Франции, прививают и в Японии. И в американском календаре прививок есть группы детей из неблагоприятных социальных условий, которых прививают. У них заболеваемость туберкулезом 10 на сто тысяч, а у нас – 100. Поэтому в России прививают всех детей. Но я вам честно скажу: мы этим недовольны и ставим вопрос о том, чтобы детей из благополучных семей в регионах с низким процентом заболеваемости прививать не сразу после рождения, а в возрасте 1 года. Все-таки БЦЖ (вакцина от туберкулеза) на ранней стадии дает небольшой процент осложнений. Сейчас мы, правда, рекомендуем переходить на улучшенный вариант - БЦЖ-М.

 

- Значит, осложнения все-таки бывают? Галина Петровна Червонская на своем семинаре привела список следующих осложнений как раз на БЦЖ: остеит (поражение костей), остеомиелит (поражение костей с костным мозгом), лимфаденит (воспаление лимфатических узлов), дисбактериоз, заболевание туберкулезом.

- Дисбактериоза не бывает. А в остальном все правильно сказала Галина Петровна, но Америку не открыла. Потому мы и считаем, что лучше перенести противотуберкулезную вакцинацию на более поздний срок. Считаем, что 3,6 случаев остеита на 100 тысяч привитых детей – много. У новорожденных невозможно выявить иммунодефицитное состояние, а именно оно приводит к остеиту после прививки БЦЖ. Общее же число поствакцинальных осложнений при БЦЖ – 28 на 100 тысяч: кроме остеита это язвочки на месте прививки, уплотнения, инфильтрат, увеличение лимфатических узлов. Только никто эту проблему не замалчивает. Ее обсуждают, исследуют. Хотя от остеита никто еще не умер, он лечится. А вот о чем молчат Галина Петровна и другие критики прививок, так это о том, что если не прививать, из 100 тысяч детей одна-две тысячи заболеют туберкулезом и человек 30-40 – умрут от туберкулезного менингита. Я окончил институт в 1954 году, и у нас в ординатуре на Солянке было отделение туберкулезного менингита. Мы с утра закатывали рукава и делали по 20-30 пункций в спинномозговой канал с введением стрептомицина. Так я начинал работать. И через 10 лет туберкулезного менингита в стране не было. Сегодня я не могу показать студентам на практике, как помогать больным туберкулезным менингитом. Вот что значит вакцинация БЦЖ! А проблемы есть, мы их не скрываем, пытаемся бороться с ними. Если мы когда-нибудь достигнем социального уровня Германии, то, как и немцы, отменим БЦЖ. А во Франции, где есть целые кварталы и предместья выходцев из стран третьего мира, не отменяют.

 

- А как вы относитесь к идее, что прививки вообще надо вывести из роддомов, прививать только в поликлиниках?

- С точностью до наоборот. Роддом во всех отношениях более квалифицированное и технологичное учреждение, чем поликлиника, там больше уделяют внимания гигиене, режиму, технике. Если вернуться к осложнениям после БЦЖ… 79 % детей с осложнениями были привиты в роддомах, а 21 % - в поликлиниках. Но… От общего числа прививающихся БЦЖ в поликлиниках прививается всего 6 %. Надо ли доказывать, насколько надежней вакцинация в роддоме?

 

- Но успевают ли за короткий период пребывания ребенка в роддоме выявить противопоказания?

- Как я вам уже сказал, иммунодефицитное состояние у новорожденных врачи пока определять не научились. Поэтому мы и за перенесение вакцинации БЦЖ на более поздний срок там, где это возможно. А для этого нужно начать с благополучного города, и после как минимум десяти лет сравнить статистику с другими регионами. Просто росчерком пера такие вещи менять нельзя.
В целом же противопоказаний на вакцины очень мало, и они всем известны (поймите, ни одна вакцина не получит лицензию, если ее можно применять только после предварительного лабораторного анализа). Детям с судорогами нельзя вводить антикоклюшную вакцину (мы прививаем их другой вакциной), детям с выраженной аллергией на куриный белок – вакцину от кори. Повторяю, проблемы не замалчиваются, а обсуждаются. Например, на прошлой неделе в Минздраве собрались представители всех 85 регионов – решали, как уменьшить число осложнений на прививки против полиомиелита. Ежегодно от них страдает 10-12 детей (из полутора миллионов новорожденных и привитых). Нужно не сенсацию из этого делать, а профессионально изучить проблему. В данном случае требуется просто сменить вакцину. Живую на убитую. Ежегодно требуется 5 миллионов доз. Одна вакцина ОПВ (оральная поливакцина, которая применяется сейчас) стоит 8 центов, а новая, инактивированная – чуть ли не 5 долларов. Существенная разница, но в Думе нас услышали, и уже в этом году выделили деньги на 450 тысяч доз новой вакцины. Началось строительство предприятия по производству вакцины, там она будет стоит дешевле. Мы надеемся за один-два года справиться с этой проблемой. Вот как надо решать вопросы! А отменить прививки?.. Сколько бы об этом ни кричали, их все равно не отменят. И не надо пугать.
Вакцина – обычное лекарство, только более эффективное.

Беседовала Ирина КОВАЛЬКОВА

(”Аистенок”, № 9 [71], сентябрь 2005)

Дисбактериоз… Этим всеобъемлющим диагнозом педиатры объясняют новоиспеченным мамочкам поносы-запоры, боли в животе, диатез и многое другое. Вооружившись баночкой с детскими фекалиями и приличной суммой денег, мамы бегут сдавать анализы “на дисбактериоз”. В большинстве случаев его находят, разглядывая с умным видом подгузник, врач заключает: “Как я и говорил, кашица недостаточной плотности, зеленые оттенки превалируют над желтыми и т. д.” А дальше начинается изматывающее и зачастую малопродуктивное лечение этого самого дисбактериоза.

 

Почему так происходит и есть ли что лечить? Разобраться в хаосе, который сложился вокруг почти уже мистического понятия “дисбактериоз”, нам поможет врач высшей категории с 30-летним практическим стажем, член российской гастроэнтерологической ассоциации Владимир Владимирович Василенко.

 

- Владимир Владимирович, у многих малышей после выписки из роддома обнаруживают дисбактериоз. Что это за диагноз такой?

- Сам бы хотел спросить у тех, кто его ставит. Судя по многочисленным обращениям, дисбактериоз сегодня - чуть ли не самая распространенная “болезнь”. Но хотелось бы обратить ваше внимание на то, что он даже не упоминается в нормативном документе МЗ РФ “Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения”, которым должны руководствоваться врачи государственных лечебно-профилактических учреждений.
Словом “дисбактериоз” обычно обозначают изменения соотношений и состава нормальной микрофлоры организма. Или, в бытовом понимании, изменения, из-за которых происходят различные внекишечные осложнения. А лечить их следует, насаждая определенные микробы. Именно это пытаются внушить некоторые ученые, гадая над кучкой фекалий (как некогда древнеримские, гадавшие по полету птиц).
Большинство же ведущих российских гастроэнтерологов признают, что диагноз “дисбактериоз кишечника” не имеет клинической составляющей - иными словами, такой болезни просто не существует!

 

- Зачем же тогда педиатры советуют сдавать “кал на дисбактериоз”?

- Что касается врачей, то “обследования” были их доходной статьей еще в Средние века. Достаточно вспомнить дразнилку гениального доктора Франсуа Рабле: “Кал да моча - хлеб для врача” [Stercus et urina medici sunt prandia prima]. Логические построения таких эскуль.апов, посвященные дисбактериозу, базируются на фундаменте трудоемкого и дорогостоящего исследования, суть которого в том, что результаты изучения нескольких видов бактерий в кусочке кала механически перекладываются на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему. А это, если проводить аналогию, изучение жара как причины гриппа.

 

- Напрашивается вопрос, что же тогда лечат мамы, когда дают детям бактериофаги, пробиотики?

- Вопрос, надо сказать, риторический. Общеизвестно, что бактериофаги не относятся к лекарствам. Фаги полностью перевариваются в желудке, поэтому от них отказались еще на заре медицинской микробиологии. Живые микробы при приеме внутрь тоже далеко не стопроцентно эффективны, как нам пытаются это представить любители лечения, или, правильней сказать, коррекции дисбактериоза. Зачастую микрофлоре кишечника ребенка просто надо дать возможность сформироваться без вмешательства извне. Хотя в принципе данное, с позволения сказать “лечение” совершенно безвредно. Каким бы ни был результат анализа, чаще всего назначают стандартные “Хилак форте” и “Линекс”, иногда, правда, предлагают сначала пропить один из “бактериофагов”. Особо разбирающиеся в “фагах” педиатры старательно объясняют мамашам, каких микробов убивает стафилококковый, а каких колипротейный “фаг”, демонстрируя свое явно непомерное увлечение микробиологией, непонятной и чуждой им по своей природе (Смеется.)

 

- А с чего вообще малышам стали ставить диагноз “дисбактериоз”?

- Об этом история умалчивает. Дело в том, что везде имеются св. Писание и св. Предание. В учебниках педиатрии, насколько я знаю, этот вопрос обходят стороной, то есть детских врачей в мединститутах этому не учат.

Скорее всего, понятие “дисбактериоз” возникло из хронического панкреатита. При нарушении выделения панкреатического сока ТОНКАЯ кишка не дезинфицируется, в нее попадают микробы из толстой кишки, что вызывает определенные клинические проявления (бурление, нарушение всасывания питательных веществ). Правильное название данного явления - “синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке”. Этот недуг требует медикаментозного лечения.
А для малышей, у которых бывают такие проблемы с животиком, как, например, вздутие, или анализ кала “куда-то отклонился”, придумали новшество - дисбактериоз. В настоящее время пошли еще дальше: после моих критических выступлений, те же ученые “отмежевались” от дисбактериоза - называют его теперь более солидно “дисбиозом”. Вероятно, для того, чтобы окончательно всех запутать…

 

- Когда же закрутилась вся эта спираль изучения “микробного мира” кишечника?

- На заре микробиологии использовали метод выделения микробов из фекалий и последующего выращивания их на питательных средах. Очень скоро стало ясно, что примитивный бактериологический метод неадекватен. Кстати, основой кишечной микрофлоры являются не классические бактерии, а бактероиды, которые при использовании этого старинного метода не учитывались вообще. Ученые, по-настоящему изучающие вопрос взаимодействия человека и микробов, применяют другие способы. Практически только современные молекулярные методики можно считать приемлемыми для оценки кишечной флоры, но и они не дают исчерпывающего результата: до 75% разновидностей микробов остаются не классифицируемыми. Содержание микробов в кале не отражает реальной ситуации в просвете тонкой и толстой кишок, а тем более в пристеночных биотопах - потому и говорю, что анализ этот методически не корректен.
Да и сам забор материала представляет серьезную проблему (половина микробов - из окружающей среды). В благоприятных условиях при последовательном делении одна бактерия за сутки порождает порядка 2 млрд. особей. Представьте, как изменяется “флора”, пока вы собираете какашки, несете их в лабораторию, и там они стоят около батареи отопления. Так что любимая фраза педиатров “у вашего ребенка в анализе патогенная флора превалирует над позитивными микробами - будем восстанавливать баланс” довольно забавна. Согласны?

 

- Хорошо, но в каких случаях ребенку все-таки стоит сдать анализы?

- Когда есть подозрение на одну из кишечных инфекций (их можно посмотреть в Справочнике по инфекционным болезням), однако анализ это вполне конкретный, а не исследование “флоры и фауны вообще”!

 

- Интересно, а озабоченность педиатрии проблемой не только младенческого, но и детского дисбактериоза дала какие-нибудь результаты? Проблемы с пищеварением у детей стали встречаться реже?

- Проблемы с пищеварением у детей стали встречаться гораздо чаще, но в форме так называемых “функциональных расстройств”, коих официально признана чертова дюжина (то есть 13 отдельных нарушений). Зачастую мы пытаемся найти некие вполне определенные причины, хотя реальные исследования показывают, что тошнота и бурление в животе в младшем школьном возрасте обусловлены не дискинезией желчевыводящих путей и не “реактивным” (тоже предмет обсуждения!) панкреатитом, а есть бунт организма против сладкой газировки и прочей дряни. Соответственно, в старших классах изжога и прочие напасти мучают не по причине “гастрита” и желудочного рефлюкса, а являются результатом употребления пива и табака. Хотя, конечно, имеют значение и другие факторы…
Поймите, если бабки и деды будущего человечка еще живы (гены!), ребенок зачат на трезвую голову, мать не употребляла во время беременности алкоголь и не пила больше пяти чашек кофе в день, ее первенец, появившийся после восьмого месяца внутриутробного развития, не нуждается во врачебных “подпорках”. Он скорее здоров, чем болен.

 

- Что же Вы посоветуете мамам, которые уверены, что малыша беспокоит живот и причиной тому - дисбактериоз?

- Зачастую проблемы с животом в раннем возрасте обусловлены обычной младенческой коликой. Меры против колики не эффективны. Как правило, с взрослением это проходит, и никакой дисбактериоз лечить не нужно. Найдите разумного и неотягощенного вселечительством педиатра, который не будет говорить о том, чего не понимает. К примеру, о дисбактериозе… А главное, чтобы он умел отличить болезнь от физиологических “трудностей роста”. Ведь врачебное искусство во многом определяется умением правильно управлять процессами, естественно протекающими в организме.

 

- И действительно, сколько людей родилось, выросло, и понятия не имеют, была у них в младенчестве нарушена микрофлора или нет…

- Совершенно с Вами согласен. Все дело в питании. Здоровая пища обязательно содержит живые микробы. Естественная живая составляющая часть пищи называется “пробиотиком”, а еда, содержащая в достаточном количестве нужные нам микробы, - пробиотическими продуктами. В России - это простокваша, у казахов - “айран”, у армян - “мацун”, у грузин - “мацони”, у таджиков - “чургут” и т. д. Так зачем пить биологически активные добавки, когда можно просто нормально питаться?

 

- Так в чем же, на Ваш взгляд, основные причины детских проблем с пищеварением сегодня?

- Ребенку доступны два физических удовольствия (а взрослым - три, включая плотскую любовь): мышечная радость и вкусная еда. В школе ребенка пытают гиподинамией (и вырабатывают из нее жизненную привычку), а дома - пищевыми ограничениями (вкус подменяется “пользой”). Неестественная жизнь с младых ногтей - и есть хронический стресс, который у слабых натур приводит к различным психологическим и физическим последствиям.
Так что не надо искать дисбактериоз и лечить то, чего в природе не существует, а если и существует, то, как явление вторичное: “каков стол, таков и стул”. Homo sapiens, он потому и sapiens, что имеет разум, а значит, и возможность его использовать. Об этом не стоит забывать родителям, особенно в отношении своих детей.