Новый календарь, новые вакцины. Таточенко В. К.

Иммунопрофилактика в современном мире — основа борьбы с инфекционной патологией. С ее помощью в мире ликвидирована оспа, заканчивается ликвидация полиомиелита, в ряде регионов, в т. ч. в России, практически элиминирована корь, на пути к элиминации паротит. Взяты под контроль и другие тяжелые инфекции, обуславливавшие высокую заболеваемость и смертность, в первую очередь в детском возрасте.

Успехи иммунологии, позволившие понять многие стороны инфекционного иммунитета и вакцинального процесса, помогли нам избавиться от «душевного трепета» перед проведением прививок не только здоровым детям, но и хроническим больным, вводить одновременно несколько вакцин, сократить список противопоказаний без увеличения частоты прививочных осложнений. Сейчас нет оснований считать вакцинацию «серьезным иммунологическим вмешательством», способным нарушить «реактивность ребенка», подавить «неспецифические защитные реакции», аллергизировать его и вообще послужить причиной большинства бед в предстоящей жизни, как это считают противники вакцинации [1].

Иммунопрофилактика совершенствуется, в России с 2008 г. введен новый Календарь  прибавивший к 9 прививкам 10-ю — против гриппа организованных детей, пожилых и лиц ряда групп риска [2]. Прививки против гриппа проводятся с 2006 г., и их эффект очевиден — как по резкому смягчению выраженности ежегодных эпидемий, так и по данным, хотя и неполной, регистрации (табл. 1). Важно также обеспечить вакцинацию лиц с хроническими заболеваниями легких, сердца, нервной системы, диабетом, что предусмотрено Календарем иммунопрофилактики по эпидпоказаниям, а также всех детей начиная с возраста 8–12 месяцев.

табл. 1.

41

Из «старых» прививок изменения претерпела вакцинация против гепатита В — Календарь сохраняет первую прививку всех новорожденных (в первые 12 часов жизни) — это крайне важно для профилактики вертикальной передачи этой инфекции женщинами, носительство HBsAg которых не было выявлено во время беременности (что наблюдается нередко); вторая и третья прививки большинству детей проводится в 3 и 6 месяцев, что позволит использовать комбинированные вакцины (АКДС + ВГВ). Эти прививки уже позволили снизить заболеваемость гепатитом В (на 100 000) с 43,8 в 2000 г. до 3,73 в 2008 г.; дальнейшие успехи связаны с предусмотренной в Календаре массовой вакцинацией всех лиц до возраста 55 лет.

Новый Календарь предписывает проведение прививок грудных детей против полиомиелита только инактивированной вакциной (ИПВ), что позволит ликвидировать вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП), возникновение которого (в России у 10–12 детей в год) связано с использованием живой оральной вакцины (ОПВ). Эта мера важна и на будущее — после окончания ликвидации полиомиелита в мире прекращение вакцинации проще всего осуществить при использовании ИПВ, так как это не грозит вспышками полиомиелита, вызванными циркуляцией вакцинных вирусов с реверсией вирулентности.

Вакцинация против краснухи, начатая в 2002–2003 гг., уже снизила заболеваемость (на 100 000) в 70 раз — с 396 в 2001 г. до 6,7 в 2008 г., введение в Календарь вакцинации подростков обоего пола и женщин детородного возраста позволит снизить риск рождения детей с синдромом врожденной краснухи. Прививки против кори лиц до возраста 35 лет — чрезвычайно важная мера для завершения элиминации этой инфекции в соответствии с планами Европейского региона ВОЗ к 2010 г. Заболеваемость корью в 2008 г. снизилась до 0,02 на 100 000, причем из 27 случаев кори лишь 4 были у детей до 14 лет.

Принятие нового Календаря — важная веха, однако оно не решает всех проблем. Несмотря на высокий уровень охвата вакцинацией против коклюша, эта инфекция еще не побеждена. Прививочный иммунитет угасает за 5–7 лет, так что школьники, подростки и взрослые болеют коклюшем, хотя и атипичным — с кашлем длительностью более двух недель. И именно они заражают ежегодно детей первого полугодия, еще не выработавших поствакцинального иммунитета, а коклюш у них протекает крайне тяжело. Поэтому надо вводить вторую ревакцинацию — перед школой, как это делают в развитых странах, используя менее реактогенные бесклеточные коклюшные вакцины. Такая вакцина — Инфанрикс — есть в России, вопрос лишь о включении ее в Календарь.

Россия осталась в числе немногих стран, которые все еще не ввели массовой вакцинации против инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b (ХИБ-инфекции). ХИБ-инфекция в России обусловливает 20–30% (а у детей до 2 лет — 50% [3]) гнойных менингитов с заболеваемостью 5,7–28 на 100 000 детей в возрасте 0–5 лет. Она вызывает 60% эпиглоттитов и до 10% тяжелых пневмоний. ХИБ-вакцинация введена почти во всех странах мира, практически с ее помощью ликвидированы менингиты этой этиологии [5] и снижена заболеваемость осложненной пневмонией на 20%, она привела и к почти полному исчезновению эпиглоттитов: в Финляндии заболеваемость ими снизилась с 7,6 до 0,0 на 100 тысяч детей до 4 лет, а в США (штат Пенсильвания) с 10,9 до 1,8 на 10 000 госпитализированных детей [4]. Аналогичные данные имеются и по другим странам [5].

Пневмококковая инфекция — одна из наиболее распространенных, от пневмонии и менингита ежегодно в мире погибает 1 200 000 человек, а распространение устойчивых штаммов возбудителя резко усложняет лечение. Частота пневмококковых пневмоний на 100 000 детей в России составляет, по нашим данным, в возрасте 0–15 лет 490, а у детей 0–5 лет — 1060. Частота пневмококковых менингитов, в среднем, равна 8 на 100 000 детей в возрасте 0–5 лет с колебаниями от 2 до 15 по регионам. Общая частота пневмококковых бактериемий у детей 0–5 лет в России оценивается цифрой 137 на 100 000 детей [6].

Зарегистрированная уже давно полисахаридная вакцина Пневмо-23 включает в себя основные 23 серотипа пневмококков. Она эффективна у лиц старше 2 лет и используется в группах риска по заболеванию и тяжелому течению пневмонии: у пожилых, у ВИЧ-инфицированных, у больных диабетом, с удаленной селезенкой, с кохлеарной имплантацией. Опыт вакцинации новобранцев этой вакциной показал ее высокую эффективность в снижении заболеваемости пневмонией, которую в средствах массовой информации все еще связывают с «простудой». У детей в детских учреждениях применение этой вакцины не только снижает носительство пневмококков, в т. ч. резистентных к антибиотикам, но и сопровождается иммунокоррекцией, которая выражается в снижении заболеваемости ОРВИ [7].

Защита от пневмококковой инфекции детей самого раннего возраста, у которых она наблюдается чаще и протекает особенно тяжело, стала возможной после создания пневмококковой конъюгированной с белком вакцины Превнар, зарегистрированной в 2009 г. в России. Она защищает от заражения семью серотипами этого возбудителя, которые встречаются более чем в 70% пневмококковых инфекций. Готовится к регистрации 13-валентная вакцина, имеющая более широкий спектр. Опыт США показал, что вакцина предотвращает 86% тяжелых инфекций (бактериемия, пневмония, менингит) и 65% перфоративных отитов, вызванных «вакцинными» серотипами пневмококков, в т. ч. большинством устойчивых штаммов. Заболеваемость пневмококковым менингитом снизилась в 3 раза. За 5 лет в США частота бактериемических форм инфекции, вызванной входящими в состав вакцины пневмококками, снизилась с 81,9 до 1,7 на 100 000. И хотя при этом произошло некоторое учащение бактериемий, вызванных не входящими в вакцину серотипами (с 16,8 до 21,7), общее число бактериемий снизилось в 4 раза — с 98,7 до 23,4 на 100 000 [8]. Бактериемические пневмонии стали реже наблюдаться и у не вакцинированных детей 5–15 лет (на 38%), и у взрослых (на 47% в возрасте 15–45 лет, на 20% у 45–65-летних и на 36% — у лиц старше 65 лет), что указывает на создание благодаря вакцинации детей раннего возраста коллективного иммунитета [9]. Вакцина Превнар, помимо США, введена в Календари более половины стран Европы. Она вводится трехкратно вместе с АКДС с ревакцинацией на втором году жизни. Для детей, не привитых в первом полугодии, вакцинация проводится: в возрасте 7–11 месяцев двумя дозами с ревакцинацией на втором году жизни; прививки, начинаемые на втором году, проводят двумя дозами с минимальным интервалом в 2 месяца, а в возрасте 2–5 лет — 1 дозой вакцины.

Ветряная оспа остается одной из наиболее распространенных детских болезней, в России ею ежегодно болеют до 800 тысяч детей. Экономический ущерб от заболеваний ветряной оспой оценивается примерно в 3 млрд рублей в год, суммарные потери от этой инфекции уступают лишь потерям от острых кишечных инфекций [10]. Ветряная оспа, хотя и считается легкой, чревата серьезными осложнениями, вплоть до энцефалита, летальность от «ветрянки» составляет 1,7 на 100 000 детей 1–14 лет, она резко возрастает у детей с онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, а также у взрослых (26 на 100 000 лиц 30–49 лет). Заболевание во время беременности приводит к инфицированию плода, в 5% — к его внутриутробной смерти.

Массовая вакцинация против ветряной оспы — единственная мера профилактики, она проводится в большинстве развитых стран, с ее помощью удается на 80% снизить заболеваемость, на 96% — госпитализацию и на 92% — смертность. В России зарегистрирована вакцина Варилрикс, которую вводят в возрасте 1 года. Она введена в Календари Москвы и Свердловской области, по расчетам, экономический эффект этой меры составит 10 рублей на 1 рубль вложений к 2015 г. [11]. Как минимум, этот вид вакцинации показан детям с онкогематологическими заболеваниями, у которых ветряная оспа протекает крайне тяжело.

Ротавирусная инфекция ежегодно в мире обусловливает от 111 до 135 миллионов случаев гастроэнтеритов; умирает от нее 600–650 тысяч детей, главным образом, в развивающихся странах. В России, как и в других развитых странах, ротавирусная инфекция — одна из основных причин госпитализации детей 0–3 лет. По далеко не полным данным, в возрасте 0–2 лет заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом в России достигает 800 на 100 000, а по выборочным исследованиям — в 4–6 раз выше. Заболевание часто протекает тяжело, требуя внутривенной регидратации. Заболеваемость имеет пик в зимнее время, снижаясь летом. Ротавирус — основной возбудитель нозокомиальных диарей, которыми как у нас, так и за рубежом заражаются в сезон до 25–50% госпитализированных детей раннего возраста. Показано, что нозокомиальная инфекция играет ведущую роль в распространении ротавируса среди населения [12]. С учетом крайне высокой контагиозности ротавируса борьба с инфекцией крайне затруднена, единственно эффективным методом может быть только вакцинация.

Попытка создания вакцины из ротавирусов обезьяны окончились неудачей, поскольку она вызывала кишечную инвагинацию с частотой 1:10 000 вакцинированных детей. В настоящее время создана живая аттенуированная оральная вакцина Ротарикс на основе ротавирусов человека, заканчивающая регистрацию в России. Вакцина включена в Календари США, Бельгии, Австрии и ряда стран Латинской Америки. Курс вакцинации состоит из 2 доз, вводимых внутрь с интервалом в 4–8 недель в течение первых 6 месяцев жизни (одновременно с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и ХИБ-инфекции). Их эффективность достигает 70–80%, а в отношении форм, требующих госпитализации или внутривенной регидратации, — 100% [13, 14, 15].

Гепатит А — инфекция с фекально-оральным путем передачи с пиком заболеваемости в раннем возрасте, оставляет иммунитет на всю жизнь. С улучшением санитарных условий заболеваемость детей снижается, так что неиммунная прослойка среди подростков и взрослых увеличивается. В раннем возрасте заболевание протекает легко, часто в безжелтушной форме, но в старшем возрасте оно течет тяжелее, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев, что объясняет высокие экономические потери, связанные с инфекцией [16]. Для России со значительным резервуаром инфекции в сельской местности и большой восприимчивой прослойкой в городах при достаточно тесном контакте между ними («маятниковая» миграция в Москву из области составляет 2 млн человек в день) опасность инфекции для горожан особенно велика. Гепатит А опасен для лиц с хроническим гепатитом и С, у них он способен вызвать прогрессирование процесса и острую дистрофию печени.

В России зарегистрированы как отечественные вакцины ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-Пол (с Полиоксидонием), так и зарубежные (Аваксим, Вакта, Хаврикс). Вакцинация способна быстро прекратить вспышки гепатита А, в т. ч. и в воинских коллективах в полевых условиях. После первой дозы вакцины иммунитет держится несколько лет, после второй дозы обеспечивается длительный, возможно, пожизненный, иммунитет.

С учетом этих фактов логично включить вакцинацию против гепатита А в Национальный календарь. Массовая вакцинация против гепатита А введена во многих странах, такой опыт есть в Свердловской области, где удалось практически ликвидировать заболеваемость гепатитом А. Иммуногенность вакцины гепатита А не снижается при ее введении вместе с вакциной гепатита В; такой комбинированный препарат — Твинрикс — был испытан в сравнении с раздельным введением этих вакцин и показал сходный — очень высокий — процент сероконверсии к обеим вакцинам.

Иммунопрофилактика расширяет свой ареал — помимо предупреждения инфекционных болезней, с ее помощью возможно предупреждение ряда неинфекционных болезней. Яркий пример — снижение носительства HbsAg и хронических гепатитов под влиянием вакцинации. Гипотеза об ассоциации инсулинзависимого диабета с внутриутробной краснушной инфекцией позволяет надеяться на снижение его частоты под влиянием вакцинации [17]. Показано, что эпидемический паротит способствует утяжелению течения диабета 1-го типа, так что прививки таких больных есть также его вторичная профилактика. Применение живой вакцины против кори, паротита и краснухи в 2–3 раза снижает число случаев атопического дерматита и аллергического конъюнктивита [18].

Вакцинация сделала возможным и профилактику ряда видов рака. Так, положительное влияние вакцинации против гепатита В на заболеваемость первичной гепатоцеллюлярной карциномой (ПГЦК) было доказано на Тайване. В 10-летней когорте детей 6–14 лет, родившихся после начала вакцинации в 1984 г., частота ПГЦК снизилась до 0,198 на 100 000 по сравнению с 0,539 на 100 000 в когорте детей, родившихся до 1984 г. Частота носительства снизилась до 0,7–1,7% [19]. Среди детей с ПГЦК, родившихся после 1984 г., половина не прививалась или прививалась не полностью, у половины имела место первичная неэффективность вакцинации. Сокращение частоты ПГЦК отмечено и в одной из областей Китая [20].

Созданы и вакцины, непосредственно предотвращающие раковые заболевания, в основном, шейки матки, связанные с заражением онкогенными папилломавирусами. Две такие вакцины (Гардасил и Церварикс) зарегистрированы в России, они практически на 100% предотвращают предраковые изменения эпителия шейки матки, вызванные включенными в вакцины серотипами 16 и 18 папилломавирусов, а также, в значительной степени, некоторыми другими онкогенными серотипами. В целом, эти вакцины способны предотвратить 80% случаев рака шейки матки; а ведь он ежегодно диагностируется у 470 000 женщин в мире с почти 200 000 смертей, а в России уносит жизни более 10 000 женщин. Папилломавирусные вакцины не являются лечебными, т. е. они не прекращают эволюцию процесса у уже заразившихся женщин, поэтому наиболее эффективно их применение у девочек-подростков до начала их половой жизни, т. е. в возрасте 10–13 лет. Применение этих вакцин рекомендовано Обществом акушеров-гинекологов России, они включены в региональные календари нескольких регионов страны.

Новые вакцины высокотехнологичны, стоимость их производства несоизмеримо выше, чем используемых «старых» вакцин. Тем не менее, опыт стран, внедривших эти виды вакцинации, показывает достаточно высокую экономическую эффективность их использования.

Но стоимость — не единственная причина, затрудняющая их внедрение. В России недостаточно используются комбинированные вакцины, что ведет к увеличению инъекционной нагрузки. На фоне использования моновакцин (ВГВ, ИПВ, коревая, краснушная) включение в Календарь новых вакцин, вводимых на первом году жизни (ХИБ-, пневмококковой, ветряночной) сделает это число запредельным. Выход из положения очевиден — переход на использование комбинированных вакцин. В России зарегистрированы вакцины Бубо-Кок (АКДС/ВГВ), Пентаксим (АаКДС/ИПВ/ХИБ), корь/паротит, корь/краснуха/паротит (MMR II, Приорикс, Серум института, Индия), при их использовании число инъекций сократится, при этом, чтобы избежать более трех инъекций в один день, можно несколько сместить введение вакцин, например, следующим образом:

В возрасте после 2 месяцев ввести первые дозы Превенара и ИПВ, а через 1–2 недели — первые дозы АКДС + ВГВ. В возрасте 4,5 месяцев ввести Пентаксим и вторую дозу Превенара, в 6 месяцев ввести Пентаксим + ВГВ (или Бубо-Кок + ИПВ), а через 1–2 недели — третью дозу Превенара.

Регистрация в России вакцин Тетраксим (АаКДС/ИПВ) и Инфанрикс-пента (АаКДС/ИПВ/ВГВ), а в будущем и гексавакцин (АаКДС/ИПВ/ВГВ/ХИБ), а также тетравакцины (корь/краснуха/паротит/ветряная оспа) облегчит выполнение календарных прививок.

Нам представляется важным, чтобы Национальный календарь иммунопрофилактики включал, наряду со списком обязательных прививок, финансируемых за счет федерального бюджета, рекомендации по использованию всех вакцин, лицензированных в России. Без этого многие вопросы остаются без официального ответа. Так, не ясно, стоит ли и с какого возраста прививать детей против гепатита А в отсутствие эпидемии, каковы возрастные рамки для папилломавирусной вакцинации, нужно ли прививать против гриппа «неорганизованных» детей и с какого возраста, как проводить вторую ревакцинацию против коклюша бесклеточными вакцинами. Требуют регламентации и методики проведения календарных прививок лицам с отклонениями в состоянии здоровья и хроническим больным, а также по селективной вакцинации определенных категорий больных, более всего нуждающихся в защите от опасных для них инфекций. Эти и другие подобные вопросы давно требуют разъяснения. Ведь ежегодно используются десятки тысяч доз этих вакцин — как в регионах, сумевших мобилизовать местные ресурсы для этих целей, так и в коммерческих центрах иммунопрофилактики.

Опыт большинства стран показал необходимость создания экспертных советов по иммунопрофилактике, которые берут на себя основную работу по техническому обоснованию рекомендаций в этой быстро развивающейся области. К сожалению, эксперты не привлекались в 2007 г., результатом чего явились неточности, затрудняющие работу на местах. Можно надеяться, что в ближайшие годы с ростом ассигнований на иммунопрофилактику и расширением Календаря будут исправлены и эти недочеты.

Успехи вакцинопрофилактики позволяют прогнозировать дальнейшее расширение Календаря прививок — в первую очередь, включение в него описанных выше новых вакцин. Это позволит свести к минимуму серьезную инфекционную заболеваемость и создать плацдарм для наступления на наиболее значимые неинфекционные болезни.

Примечания:

1. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 месяц или одновременно разными шприцами в разные участки тела.
2. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Пропуск одной прививки из серии (гепатита В, АКДС или полиомиелита) не влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.
3. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вида вакцины (живая, инактивированная), наличия иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих заболеваний.
4. Все инактивированные вакцины (в т. ч. анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4+ лимфоцитов.
5. Живые вакцины вводятся детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.

Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.

Литература

1. Иммунопрофилактика-2007. 7-е изд. Под ред. В. К. Таточенко и Н. А. Озерецковского. М.: Изд. ИПК Контент-пресс. 2007.
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 октября 2007 г. ‡‚ 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. ‡‚ 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
3. Улуханова Л. У. Диагностические критерии ранних проявлений и последствия гнойных менингитов у детей в условиях комплексного лечения. Автореф. дисс. канд. М. 2002.
4.  Ed. Feigin R. D., Cherry J. D. 4 th ed. Textbook of pediatric infectious diseases. NY, W. B. Saunders Company, 1998, pp. 218–227, 400–429.

5. Barbour M. L., Mayon-White R. T., Coles C., Crook D. W., Moxon E. R. The impact of conjugate vaccine on carriage of Haemophilus influenzae type b // J Infect Dis., 1995, vol. 171, no. 1, pp. 93–98.
6. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция — недооцениваемая угроза здоровью детей // Детские инфекции. 2008.
7. Костяная И. Е., Мейснер А. Ф., Аксенова В. А., Батуро А. П. Опыт применения вакцин пневмо и ваксигрипп у инфицированных микобактериями туберкулеза детей из групп риска // Вакцинация. 2002; ‡‚ 1 (19): 10–11.
8. Invasive Pneumococcal Disease in Children 5 Years After Conjugate Vaccine Introduction. Eight States, 1998–2005. MMWR. 2008, 57 (06); 144–148.
9. Ray T. G., Whitney C. G., Fireman B. H. et al. Cost-effectiveness of pneumococcal vaccine/Evidence frjm the first 5 years of use in the United States incorporating herd effect // Pediatr Infect Dis J. 2006; 25 (6): 494–501.
10. Шаханина И. Л. Устное сообщение. 2007.
11. Shakhanina I., Gorelov A., Lytkina I., Tolkushin A. Economic assessment of regional vaccinal prevention program against varicella in Moscow // Europed. 2009. R498.
12. Fruhwirth M., Heininger U., Ehlken B. et al. International variation in disease burden of rotavirus gastroenteritis in children with community- and nosocomially acquired infection // Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 784–791.
13. Ruiz-Palakios G. M., Perez-Schael I., Velazguez F. R. et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis // N. Engl. J. Med. 2006, 354 (1): 11–22.
14. Vesikari Т., Matson В., Dennehy Р. et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human–Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine N // Engl. J. Med. 2006; 354 (1): 23–33.
15. Linhares A. C., Velazguez F. R., Perez-Schael I. et al. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study // Lancet. 2008; 371 (9619): 1181–1189.
16. Шаханина И. Л., Радуто О. И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери // Вакцинация, 2001, 6: 2–3.
17. Jaeckel E., Manns M., von Herrath M. Viruses and diabetes // Ann.Y. Academy Science. 2002. Vol. 958. P. 7–25.
18. Gruber C., Jlli S., Lan S. et. al. Transient suppression of atopy in early childhood is associated with high vaccination coverage // Pediatrics. 2003. Vol. 111. ‡‚ 3. P. 283–288.
19. Mei-Hwei Chang, Tony Hsiu-Hsi Chen, Hsu-Mei Hsu et al. Prevention of Hepatocellular Carcinoma by Universal Vaccination against Hepatitis B Virus: The Effect and Problems // Clinical Cancer Research Vol. 2005; 11, 7953–7957.
20. Li R. C., Yang J. Y., Gong J. et al. Efficacy of hepatitis B vaccination on hepatitis B prevention and on hepatocellular carcinoma — article in Chinese // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2004, May; 25 (5): 385–387.

Автор: Таточенко В. К., доктор медицинских наук, профессор НЦЗД РАМН, Москва

Источник: медицинский научно-практический журнал “Лечащий врач”

Читайте еще:

Комаровский О. Е.

Прививки: муки выбора

Прививки: риск, опасность и ответственность

Прививки: молчание ягнят

Прививки: техника безопасности

Аллергический контактный дерматит: основные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Степанова Е. В.

Аллергический контактный дерматит является классической формой реакции гиперчувствительности замедленного типа, опосредованной сенсибилизированными лимфоцитами. По данным ряда авторов, этой патологией страдает от 1% до 2% населения различных регионов. Распространенность заболевания выше в промышленно развитых странах. Она возрастает по мере введения в обиход все новых химических веществ, входящих в состав лекарств, косметических продуктов, медицинских имплантов, средств бытовой химии, промышленных реагентов.

В отличие от простого контактного дерматита, при котором раздражитель у всех людей при воздействии на кожу вызывает воспаление, аллергический дерматит возникает только у сенсибилизированных лиц, то есть у людей, имеющих специфичные к данному веществу иммунные клетки — Т-лимфоциты. Часто причиной контактного дерматита являются безвредные химические вещества, которые в обычных условиях у здоровых людей не вызывают никаких клинических проявлений. Но известны и аллергические дерматиты при контакте с агрессивными агентами — компонентами красок для волос, средствами для роста волос, красителями для тканей, меха и кожи, моющими средствами, медикаментами, соком ядовитых растений.

Классический пример аллергического контактного дерматита — дерматит, вызываемый растениями рода сумах (в частности, сумахом ядоносным — Rhus toxicodendron), при котором высыпания часто имеют линейную форму и располагаются на открытых участках тела.

В основе патогенеза аллергического контактного дерматита лежит туберкулиноподобная реакция гиперчувствительности замедленного (клеточного) типа, индуктивная фаза которой начинается с местного воздействия на кожу низкомолекулярных химических веществ органической или неорганической природы. Их сенсибилизирующие (аллергизирующие) свойства зависят от способности проникать в кожу и образовывать стабильные ковалентные связи с белками организма-хозяина. Так, динитрохлорбензол образует в эпидермисе комплексы с белками, содержащими много лизина и цистеина. Также роль адъюванта могут выполнять липиды кожи.

В формировании гиперчувствительности ведущую роль играют профессиональные макрофаги эпидермиса — многоотростчатые клетки Лангерганса. Формирующаяся замедленная гиперчувствительность направлена не только на само химическое вещество, но и на белок-носитель.

Обычно с момента контакта кожи с аллергеном до развития первых клинических проявлений проходит не менее 10–14 дней. Продолжительность периода сенсибилизации, как правило, бывает более короткой для агрессивных химических веществ. Так, по нашим наблюдениям, лекарственные аллергены при аппликации на кожу могут вызывать проявления контактного дерматита уже на 7–8 сутки. Наиболее частыми медикаментами-аллергенами являются местные формы антибактериальных препаратов, реже наблюдаются контактные аллергические реакции на местные анестетики, антисептики и латекс.

Место и конфигурация очага поражения определяется причинным фактором. Наиболее распространенная форма заболевания — экзематозный дерматит. Заболевание несложно диагностируется и, как правило, характеризуется благоприятным течением. Высыпания исчезают при прекращении воздействия патогенного фактора. Для ускорения регрессии клинических проявлений можно применять местно противовоспалительные средства, преимущественно топические глюкокортикостероиды.

Этиология

По нашим наблюдениям, самой частой причиной аллергического контактного дерматита являются нержавеющие металлические сплавы, из которых изготавливаются бытовые изделия — предметы кухонной утвари, украшения, часы, джинсовые заклепки, застежки-молнии, ключи, а также предметы медицинского назначения — зубные коронки, брекет-системы, устройства для очагового и внеочагового остеосинтеза. Так, проанализировав 208 случаев аллергического контактного дерматита, встретившихся нам в практике в период с 1999 по 2009 год, мы пришли к выводу, что металлы никель, кобальт и хром, входящие в состав нержавеющих сплавов, явились причиной воспаления у 184 (88,5%) пациентов.

Перечень наиболее распространенных, по нашим данным, причин аллергического контактного дерматита приведен в табл. 1.

табл. 1.

16

Патогенез

Аллергический контактный дерматит — это аллергическая реакция замедленного типа. Попавший на кожу аллерген связывается с тканевыми белками, образуя соединение, способное вызвать аллергию, — антиген. Клетки Лангерганса поглощают антиген в составе мембранных молекул главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитами. Активированные Т-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают гамма-интерферон, интерлейкины 1 и 2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные Т-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфатических узлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть «специализированных» Т-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, а остальные превращаются в клетки памяти. Они обуславливают появление быстрого выраженного ответа после повторного контакта с аллергеном. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его Т-лимфоцитов, которое длится обычно 10–14 суток. После этого Т-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа — макрофагов и лимфоцитов.

Гистологическая картина

Для гистологической картины аллергического контактного дерматита характерна инфильтрация дермы мононуклеарными клетками, прежде всего, вблизи кровеносных сосудов и потовых желез. Эпидермис гиперплазирован и также инфильтрирован мононуклеарами. Типично образование в эпидермисе пузырьков, соединяющихся с образованием булл. Заполняющая их серозная жидкость содержит гранулоциты и мононуклеары.

Клинические проявления

Заболевание, по нашим данным, чаще встречается у людей молодого и среднего возраста. Тем не менее, возможны и исключения. Так, из обследованных нами людей младшей была полуторагодовалая девочка с аллергией на кобальт, а самым пожилым пациентом — восьмидесятилетний мужчина, сенсибилизированный к хрому и никелю.

В клинике аллергического контактного дерматита различают острую, подострую и хроническую формы, а также легкое, средней тяжести и тяжелое течение.

Интервал от первичного воздействия аллергена до формирования кожной гиперчувствительности может быть различным: от сравнительно короткого (2–3 дня при воздействии сильного сенсибилизатора, например, урушиола из сока растений рода сумах) до весьма длительного (несколько месяцев или лет в случае слабого сенсибилизатора, например, солей хромовой кислоты или хлорметилизотиазолинона). Как правило, в уже сенсибилизированном организме заболевание развивается остро через 12–72 часа после воздействия аллергена и проявляется зудом, яркой гиперемией и отечностью кожи в месте контакта, на фоне которых видны папулы, мелкие пузырьки или пузыри, вскрывающиеся и оставляющие мокнущие эрозии (мокнутие). Иногда встречается некроз кожи.

Затухающее воспаление оставляет корки и чешуйки. При хроническом течении появляются шелушение и лихенизация.

Для острого аллергического контактного дерматита характерны следующие стадии развития высыпаний: эритема => папулы => везикулы => эрозии => корки => шелушение. Для хронического течения: папулы => шелушение => лихенизация => экскориации.

При тяжелом аллергическом контактном дерматите (например, вызванном ядом сумаха) пациента могут беспокоить симптомы интоксикации — головная боль, озноб, слабость и лихорадка.

Локализация дерматита может быть любой и зависит от места контакта с аллергеном. Так, профессиональные аллергены чаще формируют очаги воспаления на ладонной и боковых поверхностях кистей и пальцев рук, предплечьях, а металлы-аллергены сенсибилизируют кожу и слизистые оболочки в местах контакта с кольцами, браслетами, застежками-молниями, джинсовыми заклепками («болезнь джинсовых заклепок»), металлическими зубными коронками.

Различные участки кожи характеризует неодинаковая подверженность аллергическому дерматиту. Воспаленные и инфицированные ткани сенсибилизируются чаще. Способствуют формированию аллергии трение, сдавливание, мацерация и повышенное потоотделение. В этой связи чаще сенсибилизируется кожа век, шеи, промежности, передней брюшной стенки в области соприкосновения с застежками и пряжками. Часто пациенты не отдают себе отчет в том, что страдают аллергией, считая, что просто «натерли» кожу в области воспаления.

Аллергический контактный дерматит всегда начинается с участка воздействия аллергена. Поэтому в начале заболевания очаг поражения четко отграничен, хотя зачастую выходит за пределы соприкасавшегося с аллергеном участка кожи. У сенсибилизированных больных поражение может распространяться на другие участки тела или становиться генерализованным.

При однократном контакте заболевание длится несколько дней или недель. При частых и регулярных контактах — месяцы и годы.

Диагностика

По локализации кожных поражений, как правило, можно предположить возможные причинные аллергены. В дальнейшем их роль в патологическом процессе определяют при постановке аппликационных кожных тестов. Для проведения аппликационного теста исследуемый материал накладывают на кожу на 48–72 часа, а затем оценивают размеры вызванной аллергеном реакции.

Поскольку аллергия — это всегда системный процесс, кожа и слизистые всего организма являются сенсибилизированными. Следовательно, воспаление развивается при нанесении аллергена на любой участок кожи. Тем не менее, технически удобнее проводить аппликационные кожные пробы в межлопаточной области, наружной поверхности плеча и внутренней поверхности предплечья, при фиксации материала на которых пациент на протяжении исследования чувствует себя наиболее комфортно.

На обработанную спиртом сухую кожу накладывают тестируемые материалы, покрывая их кусочками марли и прикрепляя затем лентой лейкопластыря (поэтому проба называется «пластырной»). Удобно использовать стандартную тест-систему с уже нанесенными на клеящуюся основу стандартизованными аллергенами. Так, в России зарегистрирована система «Аллертест» для диагностики аллергического контактного дерматита к 24 реагентам. Она продается в аптеке и позволяет проводить диагностику контактной аллергии к сульфату никеля, ланолину, неомицина сульфату, дихромату калия, смеси местных анестетиков — производных каинов, смеси ароматизирующих веществ, канифоли, эпоксидной смоле, смеси хинолинов, перуанскому бальзаму, этилендиамина дигидрохлориду, хлориду кобальта, р-терт-бутилфенола формальдегиду, парабенам, смеси карбаматов, смеси черных резин, хлорметилизотиазолинону, квотерниуму 15, меркаптобензотиазолу, парафенилендиамину, формальдегиду, смеси меркаптанов, тиомерсалу и смеси производных тиурама. Это простая и полностью готовая для использования система аппликационного кожного исследования. Аллергены включены в гидрофильный гель, из которого при размачивании его потом выделяется аллерген. «Аллертест» содержит две клеящиеся на кожу пластины, на каждую из которых нанесено по 12 аллергенов. Можно одновременно тестировать все 24 антигена или же требуемый аллерген можно вырезать из пластины ножницами и применить самостоятельно.

Через 48–72 часа от начала постановки лоскуты снимают, выжидают 20–30 минут для стихания неспецифического механического раздражения и учитывают выраженность реакции. Количественно учитывают изменения в месте контакта кожи с аллергеном. Градация положительного результата проводится следующим образом: (+) — эритема; (++) — эритема и папулы; (+++) — эритема, папулы, пузырьки; (++++) — эритема, папулы, пузырьки и сильный отек.

Истинная аллергическая реакция сохраняется 3–7 дней, тогда как реакция, вызванная раздражением кожи, исчезает в течение нескольких часов. Поэтому в сомнительных случаях следует оценить повторно выраженность реакции на следующий день.

Н1-блокаторы на результаты аппликационных проб не влияют. Местное применение кортикостероидов на участке кожи, выбранном для проведения пробы, должно быть прекращено не менее чем за неделю до исследования. Прием системных кортикостероидов в суточной дозе, превышающей 15 мг преднизолона, может подавлять даже резко положительные реакции, поэтому аппликационные кожные пробы проводят не ранее чем через 7 дней после отмены иммуносупрессивной терапии. В редких случаях больным, постоянно принимающим кортикостероиды, кожные пробы проводят, если доза преднизолона не превышает 15 мг/сут. Однако следует иметь в виду, что в этом случае существует риск получения ложноотрицательных результатов теста.

Проводя пластырный тест, следует помнить, что сама по себе процедура может вызвать сенсибилизацию у пациента. Среди веществ, которые обладают способностью вызвать сенсибилизацию уже при первом контакте, стоит отметить растительные смолы, парафенилендиамин, метилсалицилат. Поэтому проведение аппликационной пробы должно быть обосновано. Кроме того, проводя тест, необходимо исключать возможность неспецифического воспаления — первичного раздражения кожи тестируемыми веществами. Для этого тестируемые материалы, если они не входят в стандартную тест-систему, должны использоваться в концентрациях, не вызывающих раздражения у большинства здоровых людей (в контрольной группе). Тест не следует проводить при остром или обширном контактном дерматите, так как повышенная реактивность кожи может привести к получению ложноположительного результата. Кроме того, тестирование с причинным аллергеном может вызвать резкое обострение кожного процесса. Поэтому перед проведением исследования больного необходимо подробно проинструктировать, обратив его внимание на то, что при появлении сильного раздражения он должен удалить повязку с аллергеном и связаться с доктором.

При получении положительного результата аппликационной кожной пробы необходимо помнить, что он указывает лишь на сенсибилизацию к исследуемому веществу, но не является абсолютным доказательством того, что именно этот аллерген послужил причиной дерматита, потому что всегда сохраняется возможность длительной и поливалентной сенсибилизации. Иными словами, причиной аллергии может служить и другой, неисследованный вами антиген. Поэтому при установлении диагноза необходимо также учитывать данные анамнеза и физикального исследования.

Дифференциальная диагностика

Аллергический контактный дерматит приходится дифференцировать с простым контактным дерматитом, себорейным и атопическим дерматитом.

Простой контактный дерматит может развиться вследствие повреждения эпидермиса раздражающими химическими веществами (кротоновое масло, керосин, фенол, органические растворители, детергенты, едкий натр, известь, кислоты и др.) или физического воздействия (перегревания, сдавливания, сжатия). Первичное сенсибилизирующее воздействие при этом отсутствует. Симптомы воспаления возникают сразу после воздействия раздражителя, а не через 12–48 часов, как при аллергическом контактном дерматите. Наличие папул при остром контактном дерматите означает его аллергическую природу. Профессиональный простой контактный дерматит по внешнему виду схож с аллергическим. Пластырный тест позволяет дифференцировать эти состояния.

К отличительным признакам себорейного дерматита относится жирная кожа, а также другие признаки себореи и типичная локализация — волосистая часть головы и носогубные складки. Пораженные участки покрыты сальными корками, обильно шелушатся; зуд, как правило, не характерен.

Атопический дерматит обычно начинается в раннем детском возрасте. Кожа сухая. Характерен зуд, появляющийся до высыпаний, а не после них, как при аллергическом контактном дерматите. Наиболее часто симметрично поражены сгибательные поверхности. Края пораженных участков нечеткие; не наблюдается последовательного развития элементов высыпаний: эритема => папула => везикула.

В нашей практике встречались комбинированные поражения кожи, когда аллергический контактный дерматит развивался на мази и другие топические лекарственные формы для лечения дерматозов. Так, у 45-летней женщины, страдающей микробной экземой, обостряющейся на фоне применения Зинерита (эритромицин, цинка ацетат), нами была выявлена сенсибилизация к эритромицину, антибиотику из группы макролидов. Через 3 суток после отмены этого лекарства симптомы обострения прошли.

Трое из обследованных нами пациентов, длительно получавшие местно Целестодерм-В с гарамицином, жаловались на отсутствие терапевтического эффекта от применения этого медикамента. То есть, несмотря на применение противовоспалительного средства, зуд и интенсивность высыпаний не только не уменьшались, но иногда усиливались через некоторое время после нанесения лекарства. Во время аллергологического обследования методом аппликационного тестирования была установлена сенсибилизация — лекарственная аллергия на антибиотик гентамицин (Гарамицин), входящий в состав препарата. Замена средства на топический глюкокортикостероид Элоком через несколько дней привела к полной регрессии симптомов дерматита у всех троих пациентов.

Проводя дифференциальную диагностику, необходимо также помнить о фотоконтактном, фототоксическом и истинном фотоаллергическом дерматите.

Фотоконтактный дерматит вызывается взаимодействием в коже химического вещества и ультрафиолета. При нем высыпания появляются только на открытых, подвергшихся инсоляции участках тела. Сенсибилизирующим агентом чаще всего являются лекарства (тетрациклины, сульфосоединения, гризеофульфин, гормональные контрацептивы) или местно применяемые смолистые экстракты. При фототоксическом дерматите повреждение кожи вызвано действием веществ (например, соком борщевика), приобретающих токсические местно-раздражающие свойства под действием ультрафиолетовых лучей. При истинном фотоаллергическом дерматите сенсибилизирующий аллерген подвергается химическим изменениям под влиянием ультрафиолетовых лучей. В отсутствие инсоляции он безвреден для организма больного.

Одним из редких вариантов контактной аллергии является контактная крапивница. В зависимости от патогенеза выделяют аллергическую, неиммунную и комбинированную формы этого заболевания. Неиммунная форма развивается вследствие прямого воздействия на кожу или слизистые оболочки агента, чаще всего крапивы, ведущего к выбросу медиаторов из тучных клеток. Аллергическая контактная крапивница обусловлена выработкой специфических IgE-антител и относится по механизму развития к гиперчувствительности 1 типа. Чаще всего ее вызывают пищевые продукты (рыба, молоко, арахис и др.), аллергены домашних животных (слюна, шерсть, эпителий) и антибиотики пенициллинового ряда. О комбинированной форме контактной крапивницы, обусловленной влияниям как иммунных, так и неспецифических факторов, известно мало. Считается, что часто этот тип реакции вызывает персульфат аммония — окисляющее вещество, входящее в состав отбеливателя для волос.

Лечение

В основе лечения аллергического контактного дерматита лежит исключение контакта организма с аллергеном, вызвавшим заболевание. В острой стадии, при отеке и мокнутии, показаны влажно-высыхающие повязки, вслед за которыми местно наносят глюкокортикоиды. Если высыпания представлены крупными пузырями, то их прокалывают, позволяя жидкости стечь; покрышку пузыря не удаляют; каждые 2–3 часа меняют повязки, смоченные жидкостью Бурова. В тяжелых случаях назначают системные кортикостероиды.

Важную роль играют профилактика и лечение стафилококковых и стрептококковых инфекций кожи.

Аллергический контактный дерматит, как правило, характеризуется благоприятным прогнозом. При своевременном выявлении причинного аллергена и устранении контакта с ним симптомы заболевания полностью регрессируют через 1–3 недели, а достаточная информированность пациента о природе и причинных факторах болезни значительно уменьшает возможность хронизации и рецидивирования дерматита.

Профилактика

Для предупреждения формирования аллергического контактного дерматита следует избегать местного применения медикаментов, обладающих высокой сенсибилизирующей способностью, в первую очередь, бета-лактамных антибиотиков, фурацилина, антигистаминных препаратов, сульфаниламидов и местно-анестезирующих средств.

При частых и профессиональных контактах с низкомолекулярными соединениями необходимо использовать средства индивидуальной защиты кожи, слизистых и дыхательных путей — специальную защитную одежду, перчатки, а также защитные кремы.

После выявления причины аллергического контактного дерматита необходимо тщательно проинструктировать пациента и обсудить с ним все возможные источники аллергена, обратив его внимание на необходимость прекращения контакта с этим реагентом и перекрестно реагирующими веществами (наиболее распространенные аллергены, их источники и перекрестно реагирующие вещества приведены в табл. 2). Например, больным с аллергией к никелю не рекомендуется носить украшения из нержавеющей стали и использовать никелированную посуду. Таким пациентам противопоказаны содержащие никель импланты, в том числе зубные коронки и брекет-системы из белого металла, стальные конструкции для остеосинтеза. Находящиеся на джинсах или другой нательной одежде стальные заклепки и застежки также рекомендуют изнутри заклеивать лейкопластырем или тканью во избежание их контакта с кожей.

Если дерматит вызван резиновыми перчатками, их можно заменить на виниловые. Также необходимо помнить, что у таких пациентов нельзя использовать резиновые дренажи и другие предметы медицинского назначения. Им противопоказано применение латексных презервативов.

При аллергии к формальдегиду больному нельзя пользоваться некоторыми медикаментами и косметическими средствами, содержащими этот консервант. Пациенту следует объяснить, что перед применением лекарств и косметики необходимо ознакомиться с их составом, указанным на упаковке.

В случае профессионального дерматита требуется порекомендовать человеку приемлемые виды работ.

табл. 2

18

Литература

1. Харрисон Т. Р. Внутренние болезни. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда и др. В двух томах. Пер. с англ. М., Практика — Мак-Гроу-Хилл (совместное изд.), 2002.

2. Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринбергер П. А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. Пер. с англ. под ред. А. Г.  Чучалина. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

3. Попов Н. Н., Лавров В. Ф., Солошенко Э. Н. Клиническая иммунология и аллергология. М., РЕИНФОР, 2004.
4. Лусс Л. В., Ерохина С. М., Успенская К. С. Новые возможности диагностики аллергического контактного дерматита // Российский аллергологический журнал. 2008. № 2.
5. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. Пер. с англ. под ред. Е. Р. Тимофеева. М., Практика, 1999.

Автор: Степанова Е. В., кандидат медицинских наук
НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва

Источник: медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач»

Читайте еще:

Комаровский Е. О.  Аллергический дерматит

Острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. Б. Мумладзе, кандидат медицинских наук, доцент

РМАПО МЗ РФ

Цистит – это воспалительное заболевание слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистит является одним из наиболее часто встречающихся инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей. Точной статистики распространенности острого и хронического цистита в нашей стране нет, так как нередко заболевание остается нераспознанным, а больные наблюдаются по поводу ИМВП.

Циститы встречаются у детей любого пола и возраста, но девочки дошкольного и младшего школьного возраста болеют им в пять-шесть раз чаще. Распространенность цистита среди мальчиков и девочек грудного возраста приблизительно одинакова, тогда как в старшем возрасте девочки болеют циститом значительно чаще.

Сравнительно высокая частота встречаемости цистита у девочек обусловлена:

  • анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище), короткая уретра у девочек);
  • наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (вульвитов, вульвовагинитов), обусловленных гормональными и иммунологическими нарушениями растущего женского организма;
  • эндокринными дисфункциями.

Возбудители инфекции проникают в мочевой пузырь различными путями:

  • восходящим – из мочеиспускательного канала и аногенитальной зоны;
  • нисходящим – из почки и верхних мочевых путей;
  • лимфогенным – из соседних тазовых органов;
  • гематогенным – при септическом процессе;
  • контактным – при попадании микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом очагов воспаления.

Мочевая система здоровых детей очищается методом поверхностного тока сверху вниз. Следует отметить, что слизистая оболочка мочевого пузыря в высокой степени устойчива к инфекции. В противоинфекционной защите слизистой мочевого пузыря принимают участие периуретральные железы, вырабатывающие слизь, обладающую бактерицидным действием, которая покрывает тонким слоем эпителий уретры. Мочевой пузырь очищается от микрофлоры путем регулярного ее «вымывания» с мочой. В случае прерывания мочеиспускания наблюдается недостаточное очищение мочевого пузыря от бактерий. Данный механизм наиболее часто срабатывает при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, когда оставшаяся часть бактерий в уретре может перемещаться в вышележащие отделы. Это связано с детрузорно-сфинктеральным диссинергизмом, наблюдаемым при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В то же время может повышаться внутриуретральное давление, и поток мочи имеет не ламинарное (слоистое), а турбулентное течение с «завихрениями». При этом бактерии перемещаются из уретры в вышележащие отделы. Наиболее «инфицированным» участком мочевой системы является дистальный отдел уретры.

Условия, необходимые для предохранения мочевого пузыря от развития микробно-воспалительного процесса:

  • «регулярное» и полное опорожнение мочевого пузыря;
  • анатомическая и функциональная сохранность детрузора;
  • целостность эпителиального покрова мочевого пузыря;
  • достаточная местная иммунологическая защита (нормальный уровень секреторного иммуноглобулина А, лизоцим, интерферон и др.).

Почти 100 лет тому назад Rovesing в «Реальной энциклопедии», изданной в 1912 г., отмечал, что «впрыскивание чистой культуры бактерий в хорошо функционирующий мочевой пузырь не вызывает патологических изменений». В последующие годы было доказано, что для возникновения цистита недостаточно присутствия только микроба, необходимо наличие структурных, морфологических и функциональных изменений со стороны мочевого пузыря. Бактериальная «обсемененность» мочевого пузыря является только предпосылкой к воспалению, реализация же его происходит при нарушении структуры и функции мочевого пузыря.

В защитной системе слизистой оболочки мочевого пузыря важная роль отводится гликопротеину – гликокаликсу, который покрывает слизистую мочевого пузыря. Гликокаликс вырабатывается переходным эпителием мочевого пузыря, обволакивает микроорганизмы, попавшие в мочевой пузырь, и элиминирует их. Образование специального мукополисахаридного слоя является гормонально зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, а прогестерон – на выделение эпителиальными клетками.

По этиологическим признакам циститы делят на неинфекционные и инфекционные. Среди последних выделяют неспецифические и специфические. Ведущая роль при неспецифических циститах принадлежит бактериям. В развитии воспалительного процесса в мочевом пузыре имеет значение не только вид возбудителя, но и его вирулентность.

Чаще всего при цистите высевается E. coli (до 80%). Jamomoto S. соавт. (2001) высказали предположение о том, что в геноме уропатогенных кишечных палочек имеется специальный вирулентный локус, включающий usp-ген, ответственный за синтез специфического протеина . Эксперименты на животных показали, что этот ген значительно чаще связан с уропатогенными кишечными палочками (79,4% при цистите и 93,8% при пиелонефрите). Usp-ген в фекальных кишечных палочках определяется лишь в 24% случаях. Исследователи сделали вывод, что данный ген, возможно, способствует развитию ИМВП и является главным фактором, определяющим вирулентность уропатогенных кишечных палочек. Еще в 1977 г. А. С. Голокосовой была показана избирательная способность различных серогрупп E. coli вызывать инфекцию верхних и нижних мочевых путей. Так, серотипы О2, О6, О10, О11, О29 чаще выявляются при цистите, а серотипы О8 и О12 – при пиелонефрите.

В значительно меньшем числе случаев при цистите у детей высеваются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeuruginosa, Staphylococcus epidermitidis. Последний чаще высевается у девочек пубертатного возраста, начинающих жить половой жизнью. Синегнойная палочка нередко выявляется у больных, подвергшихся инструментальным исследованиям. Klebsiella и Proteus чаще обнаруживаются у детей раннего возраста. У четверти от общего количества детей с циститами диагностически значимой бактериурии не определяется. В последние годы признается роль микробных ассоциаций в генезе урогенитальной инфекции, в том числе и цистита у детей (кишечная палочка + стрептококк фекальный, кишечная палочка + стафилококк эпидермальный и др.).

Спорным представляется вопрос о значении вирусов в этиологии острого цистита. В настоящее время признается роль вирусов в развитии геморрагического цистита. При аденовирусной, герпетической, парагриппозной инфекции вирусы чаще играют роль фактора, предрасполагающего к нарушениям микроциркуляции, с последующим развитием бактериального воспаления.

Имеются данные о возможной этиологической роли Chlamidii trachomatis в развитии циститов у детей при несоблюдении гигиенических норм, наличии больных хламидиозом в семье, посещении бассейнов, саун. В ряде случаев циститы обусловлены мико- или уреаплазменной инфекцией. Однако необходимо отметить, что «хламидийные» и «микоплазменные» циститы, как правило, сочетаются с бактериальной флорой.

Группу риска по развитию цистита грибковой этиологии составляют дети:

  • с иммунодефицитными состояниями;
  • длительно получающие антибактериальную терапию;
  • с врожденными пороками мочевой системы;
  • после оперативных вмешательств.

Специфические циститы туберкулезной, гонорейной и трихомонадной этиологии более характерны для взрослого контингента больных.

Немаловажное значение в генезе неинфекционных циститов у детей имеют и такие факторы, как обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия), применение лекарственных препаратов (уротропина, сульфаниламидов и др.). Известны случаи развития геморрагического цистита после применения цитостатических препаратов (циклофосфамид). Радиация, токсические, химические и физические (охлаждение, травма) факторы также служат факторами риска развития цистита (см. таблицу 1).

Таблица 1. Факторы риска развития цистита у детей

Таблица 1. Факторы риска развития цистита у детей.

Н. А. Лопаткин соавт. (2000) считают, что такие особенности строения стенки мочевого пузыря, как лимфангиоматоз, гемангиоматоз, избыточное развитие лимфоидной ткани, кист, плоскоклеточной метаплазии уротелия, создают условия для бактериальной инвазии.

Воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря может быть очаговым и тотальным (диффузным). Если в патологический процесс вовлечена шейка мочевого пузыря, то цистит называют шеечным, при патологии в области треугольника Льето – тригонитом.

По характеру воспалительного процесса и гистологическим изменениям различают циститы катаральные, гранулярные, буллезные, геморрагические, инкрустирующие, интерстициальные, некротические. При остром катаральном цистите слизистая отечная гиперемирована. Кровеносные сосуды расширены, повышена их проницаемость. При поступлении в экссудат большого количества эритроцитов воспалительный процесс приобретает геморрагический характер. При тяжелой форме цистита процесс распространяется на подслизистый слой, вызывая отек, утолщение стенки мочевого пузыря, образование гнойных инфильтратов. Гнойно-воспалительный процесс, захватывающий мышечный слой, нарушает трофику слизистой оболочки и подслизистого слоя, возникают гранулярные и буллезные формы цистита. Описано развитие гранулярного цистита как проявление генерализованного нейрофиброматоза. При инкрустирующем цистите эпителий слизистой может повреждаться различными кристаллами. У детей, страдающих системной красной волчанкой, развитие интерстициального цистита может расцениваться как проявление генерализованного полисерозита. Описаны случаи развития эозинофильного цистита – редкого воспалительного процесса в мочевом пузыре, характеризующегося выраженным уменьшением объема мочевого пузыря и болевым синдромом. Эозинофильный цистит чаще развивается у детей, страдающих атопией и паразитарными заболеваниями. Клинически данная форма характеризуется недержанием мочи и гематурией. В лечении больных эозинофильным циститом необходимо использовать кортикостероиды.

В педиатрической практике наиболее распространена классификация циститов по форме, течению, характеру изменений слизистой и распространенности воспаления (см. таблицу 2).

Классификация циститов у детей (по А. В. Люлько, 1983 в модификации)

Таблица 2. Классификация циститов у детей (по А. В. Люлько, 1983 в модификации).

Первичный цистит, в отличие от вторичного, возникает без предшествующих структурно-функциональных повреждений мочевого пузыря. При этом большое значение имеют переохлаждение, гиповитаминоз (особенно витамина А), частые вирусные инфекции у детей с дисфункцией иммунитета. Диагноз первичного цистита правомочен в тех случаях, когда проведено тщательное обследование ребенка, включая рентгеноурологическое и уродинамическое исследования.

В развитии вторичного цистита ведущая роль отводится неполному опорожнению мочевого пузыря в результате механической и/или функциональной обструкции, что формирует образование остаточной мочи. По данным Джавад-Заде, В. М. Державина, Е. Л. Вишневского (1987), большая часть хронического цистита у детей обусловлена нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. У ряда больных вторичный цистит развивается на фоне аномалии или порока развития мочевой системы (дивертикулы мочевого пузыря, эктопия устьев мочевого пузыря и т. д.).

По особенностям течения различают острые и хронические циститы. При остром цистите воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем и морфологически характеризуется катаральными и геморрагическими изменениями. При хроническом процессе отмечаются более глубокие структурные изменения стенки мочевого пузыря с вовлечением мышечного слоя (гранулярный, буллезный, флегмонозный, некротический и др.). В большинстве случаев при хроническом цистите повреждаются все слои мочевого пузыря.

Для диагностики острого и хронического цистита у детей имеют значение:

  • уточнение жалоб больного;
  • изучение анамнеза заболевания и жизни, включая данные родословной;
  • анализ характера клинических проявлений;
  • характеристика мочевого синдрома;
  • данные ультразвукового и рентгеноурологического обследования;
  • результаты цистоскопического исследования.

При сборе генеалогического анамнеза необходимо уточнить наличие цистита или других микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы в семье, а также обменных нарушений и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у родителей и ближайших родственников.

Клинические проявления цистита зависят от формы и характера течения заболевания. Острый цистит, как правило, начинается с расстройства мочеиспускания. Появляются императивные позывы к мочеиспусканию каждые 10-20-30 мин. Частота мочеиспускания зависит от тяжести воспалительного процесса. Расстройства мочеиспускания при остром цистите объясняются повышением рефлекторной возбудимости мочевого пузыря, сдавлением нервных окончаний. Дети старшего возраста отмечают боли в низу живота, в надлобковой области с иррадиацией в промежность, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. В конце акта мочеиспускания может наблюдаться странгурия, т. е. боль в основании мочевого пузыря, уретры или полового члена у мальчиков. Интенсивность болевого синдрома пропорциональна распространенности воспалительного процесса (сильные боли возникают при вовлечении в воспалительный процесс треугольника Льето). Иногда наблюдается недержание мочи. Нередко при сокращении детрузора выделяются капельки свежей крови (так называемая «терминальная» гематурия).

У детей раннего возраста клиника острого цистита неспецифична. Типично острое начало, беспокойство, плач во время мочеиспускания, его учащение. В связи с ограниченными возможностями детей раннего возраста к локализации инфекционного процесса часто наблюдается распространение микробно-воспалительного процесса в верхние мочевые пути, появляются общие симптомы в виде токсикоза, лихорадки. Подобная симптоматика часто отсутствует у детей старшего возраста, у которых при цистите общее состояние нарушается незначительно. Как правило, отсутствуют признаки интоксикации, повышение температуры, что обусловлено особенностями кровоснабжения слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря.

Вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна у детей раннего и старшего возраста может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность (ОПН). В таких ситуациях исключить ОПН помогает отсутствие нарушения азотовыделительной функции почек. Дети старшего возраста жалуются на боли в области промежности, заднем проходе.

Островоспалительные изменения в клиническом анализе крови при неосложненном цистите встречаются очень редко (в основном у детей раннего возраста), а при осложненном цистите они зависят от того, присоединился пиелонефрит или нет.

Мочевой синдром при цистите характеризуется лейкоцитурией нейтрофильного характера (от 10-12 клеток до количества, покрывающего все поля зрения), эритроцитурией разной степени выраженности (чаще терминальной, вплоть до макрогематурии), наличием переходного эпителия и бактериурии. Как правило, у больных с хроническим циститом наблюдается высокая степень бактериурии.

При геморрагическом цистите моча приобретает цвет «мясных помоев». В ряде случаев для уточнения источника лейкоцитурии проводится двухстаканная проба, определение «активных» лейкоцитов и «бактерий, покрытых антителами». С этой же целью показана консультация гинеколога. Протеинурия, как правило, при изолированном цистите отсутствует либо оказывается минимальной за счет присутствия в моче форменных элементов. При сочетании с пиелонефритом выраженность протеинурии зависит от степени поражения тубулярного эпителия. Характерным для цистита является большое количество слизи в моче; для острого цистита – присутствие в моче большого количества клеток плоского эпителия.

Необходимо отметить, что отечественные и зарубежные специалисты считают первоочередным тестом при цистите скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты. Большинство исследователей полагают, что посев мочи должен проводиться только при положительном результате теста на нитриты. Желательно широкое внедрение тест-полосок, идентифицирующих наличие крови, белка, лейкоцитов в моче, оно позволяет быстро получить результат и определить рациональную терапевтическую тактику для конкретного больного. Важно не только получить данные о наличии в моче у больного циститом повышенного количества лейкоцитов, эритроцитов, белка, бактерий, но и проконтролировать эффективность терапии через несколько дней для того, чтобы удостовериться в правильности назначенного лечения. Сохраняющаяся лейкоцитурия после нескольких дней терапии требует проведения более полного обследования для уточнения диагноза.

Описано несколько способов забора мочи. Однако в педиатрической практике наиболее физиологичным является забор из средней струи при свободном мочеиспускании. При этом необходимо тщательно вымыть руки, промежность и гениталии ребенка с мылом. Девочку подмывают спереди назад, а мальчику необходимо промыть препуциальный мешок. Для посева утреннюю мочу собирают в стерильную пробирку. Микробиологическое исследование целесообразно проводить до назначения антибактериальной терапии, через три-четыре дня после ее начала и через несколько дней после окончания лечения. Пробы мочи должны быть доставлены в лабораторию в течение часа после забора. В случае невозможности выполнить это условие, необходимо хранить мочу в холодильнике в закрытой стерильной посуде не более 24 ч. Катетеризация мочевого пузыря с целью исследования мочевого осадка используется только по строгим показаниям, чаще всего при острой задержке мочи. Она проводится после обработки промежности, стерильным катетером, из «средней» струи мочи. Следует отметить, что в детской практике надлобковая пункция мочевого пузыря с целью получения мочи не применяется. Посевы мочи обычно бывают стерильными при вирусных циститах.

Диагностику ребенка с острым циститом целесообразно начинать с ультразвукового исследования, которое проводят на фоне «физиологически наполненного» мочевого пузыря. Оценивают состояние детрузора до и после микции. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Эндоскопия мочевого пузыря позволяет оценить степень и характер поражения слизистой. Данное обследование необходимо осуществлять в период стихания воспалительного процесса или ремиссии – при подозрении на хронический цистит. Детям раннего возраста цистоскопия проводится под наркозом. Функциональные исследования мочевого пузыря в острый период цистита не проводятся.

Дифференциальный диагноз острого цистита следует проводить с острым аппендицитом (при атипичном расположении аппендикулярного отростка) и парапроктитом. При этих заболеваниях возможна картина реактивного цистита с минимальными изменениями в анализах мочи. В редких случаях, особенно при внезапно появившейся макрогематурии, дифференциальный диагноз проводят с опухолью мочевого пузыря. Уточнить диагноз в данном случае помогает ультразвуковое исследование мочевого пузыря, экскреторная урография и цистоскопия.

Дифференциальный диагноз проводится с острым пиелонефритом. При неосложненном цистите отсутствуют лихорадка, боли в поясничной области, симптомы интоксикации и нарушения функции почечных канальцев. Обнаружение в моче «бактерий, покрытых антителами» подтверждает диагноз пиелонефрита. Тест считается положительным, если при просмотре 20 полей зрения находят две и более специфические светящиеся бактерии.

Прогноз при остром цистите обычно благоприятный и зависит от своевременности начатого лечения. В случае развития цистита у детей с эндогенными факторами риска заболевание нередко принимает хроническое течение.

Лечение цистита у детей должно быть комплексным и предусматривать общее и местное воздействие. При остром цистите рекомендуется постельный режим. Необходим покой, способствующий уменьшению дизурических явлений и нормализации функции мочевого пузыря и мочевой системы в целом. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. На область мочевого пузыря можно применять сухое тепло. Эффективны «сидячие» ванны при температуре +37,5°С с раствором трав, обладающих антисептическим действием (ромашка, зверобой, шалфей, дубовая кора). Ни в коем случае не следует принимать горячие ванны, так как тепло высоких температур может вызвать дополнительную гиперемию с нарушением микроциркуляции в мочевом пузыре.

Пища не должна быть раздражающей, целесообразно исключить все острые, пряные блюда и специи. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Целесообразно использование в питании больных циститом йогуртов, обогащенных лактобактериями, которые способны, благодаря свойствам адгезии к слизистой урогенитального тракта, предотвращать рецидивирование микробно-воспалительного процесса в мочевых путях у ребенка. Эффективно применение морса из клюквы, брусники.

Питьевой режим определяется потребностью больного. Однако при остром цистите лучше рекомендовать обильное питье (на 50% выше от долженствующего объема), которое увеличивает диурез, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Суточное количество жидкости распределяется равномерно в течение дня. Увеличение питьевого режима при остром цистите лучше рекомендовать после снятия болевого синдрома. Показаны слабощелочные минеральные воды, морсы, слабо концентрированные компоты. Прием минеральной воды (типа «Славяновской», «Смирновской» и др.), являющейся источником таких микроэлементов, как бром, йод, барий, кобальт, оказывает влияние на обмен веществ, обладает слабым противовоспалительным и спазмолитическим действием, изменяет рН мочи. Можно использовать минеральную воду из Словении – «Донат Mg», содержащую 1000 мг магния в 1 л воды и оказывающую влияние на энергетический, пластический, а также электролитный обмен. «Донат Mg» может применяться при циститах, развившихся на фоне метаболических нарушений (фосфатурии, оксалурии, нарушении пуринового обмена). Лечебные минеральные воды для приема внутрь при цистите должны иметь минерализацию не менее 2 г/л. Вода принимается в теплом виде, без газа. Минеральная вода дозируется из расчета 3–5 мл/кг массы на прием или:

  • детям в возрасте 6-8 лет – от 50 до 100 мл;
  • в возрасте 9-12 лет – 120-150 мл;
  • детям старше 12 лет – по 150-200 мл на прием.

Воду при циститах обычно пьют три раза в день за 1 ч до еды. Прием минеральной воды у больных циститом обеспечивает режим частого мочеиспускания, предотвращающий скопление «инфицированной» мочи, и тем самым способствует уменьшению раздражающего действия на «воспаленную» слизистую мочевого пузыря, «вымыванию» продуктов воспаления из мочевого пузыря.

Терапия острого цистита у детей должна быть направлена на:

  • устранение болевого синдрома;
  • нормализацию расстройств мочеиспускания;
  • ликвидацию микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Медикаментозное лечение острого цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение но-шпы, белладонны, папаверина внутрь или наружно в свечах, баралгина.

Основой лечения острого цистита у детей является антибактериальная терапия, которую до получения результатов бактериологического исследования обычно проводят эмпирически, базируясь на знании наиболее вероятных возбудителей при данном заболевании. Однако с учетом роста резистентности микробной флоры к антибактериальным препаратам, терапия не должна проводиться без бактериологического контроля. С этой целью необходим посев мочи через два-три дня после начала терапии. При цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно через почки и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Выбор антибактериальных препаратов определяется тяжестью состояния больного, его возрастом и характером течения цистита.

Согласно рекомендациям Оксфордского справочника по клинической фармакологии и фармакотерапии, при остром неосложненном цистите в качестве эмпирической терапии цистита в Великобритании применяют:

  • ко-тримоксазол или триметоприм;
  • амоксициллин или амоксициллин/клавуланат;
  • ципрофлоксацин.

В «Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств в России» в разделе 5 «Противомикробные средства»  в качестве основных антибактериальных средств при остром цистите у детей и взрослых рекомендуются следующие препараты (см. таблицу 3).

Препараты выбора для лечения острого цистита у детей и взрослых

Таблица 3. Препараты выбора для лечения острого цистита у детей и взрослых.

Следует отметить, что ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, которые в детской практике применяются только по жизненным показаниям, и использование их при циститах можно считать неоправданным.

Некоторые зарубежные исследователи рекомендуют при остром неосложненном цистите ампициллин. Однако большинство научных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствует о низкой чувствительности E. coli к ампициллину. Исследование, координируемое Л. С. Страчунским и Н. А. Коровиной, проведенное в 2000-2001 гг. в восьми лечебно-профилактических учреждениях семи городов России (АРМИД), показало высокий уровень резистентности (51,5%) E. coli к ампициллину и амоксициллину. С учетом полученных данных в настоящее время в России нецелесообразно применение ампициллина и амоксициллина для эмпирической терапии цистита у детей. Их назначение возможно только, если подтверждена чувствительность к ним микрофлоры мочи больного. Ампициллин и амоксициллин не показаны при цистите, вызванном K. pneumoniae, Enterobacter spp., в связи с природной резистентностью этих микробов к аминопенициллинам. При цистите у детей оправдано применение «защищенных пенициллинов» на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав). К амоксициллину/клавуланату сохраняется высокая (97%) чувствительность E. coli мочи. Согласно исследованию АРМИД, у больных с внебольничными инфекциями мочевыводящих путей резистентность E. coli и K. pneumoniae к амоксициллину/клавуланату составляет всего 3,9% и 11,8% соответственно. Амоксициллин/клавуланат хорошо всасывается при употреблении перорально, независимо от времени приема пищи. Для профилактики возможного диарейного синдрома при назначении амоксициллина/клавуланата, препарат необходимо применять в начале приема пищи. Обычно легкий диарейный синдром, наблюдаемый в процессе лечения амоксициллином/клавуланатом, не требует лечения, а также отмены препарата и проходит самостоятельно. По данным Fisbach M. et al., 1989, при назначении «защищенных» пенициллинов детям с инфекцией мочевыводящих путей моча становится стерильной через 48 ч.

У 10 детей в возрасте от одного года до трех лет с инфекцией мочевыводящих путей мы применяли аугментин в дозе 40 мг/кг массы в сутки в три приема. Длительность терапии составила семь дней. У всех детей отмечались типичные клинико-лабораторные проявления заболевания: учащенное или редкое болезненное мочеиспускание, беспокойство, субфебрилитет, мочевой синдром в виде лейкоцитурии от 25 до 45 в поле зрения, микроэритроцитурии от 2 до 7 в поле зрения. Ко второму-третьему дню терапии аугментином наблюдалась значительная положительная динамика в виде полного исчезновения клинических проявлений, к пятому-шестому дню заболевания – полная нормализация анализа мочи. Только у одного ребенка отмечалось ухудшение стула в виде его учащения и изменения консистенции (кашицеобразный); это осложнение купировалось после окончания семидневного курса терапии.

За рубежом ко-тримоксазол рассматривается как стандарт в лечении острого цистита у детей и взрослых. Метаанализ 76 рандомизированных исследований (в том числе 32 двойных слепых) по изучению эффективности ко-тримоксазола при ИМВП, проведенных американским обществом инфекционных болезней в 1999 г., показал, что препарат в 93% случаев обеспечивает высокую частоту эрадикации бактериурии . В некоторых странах Европы ко-тримоксазол рассматривается как препарат первой линии при лечении ИМВП у детей. Это лекарственное средство, ранее широко назначавшееся в России при ИМВП, обладает в настоящее время сниженной активностью, резистентность к нему Enterobacter spp., Proteus spp., E. coli, K. pneumoniae составляет 51,5%, 44,0%, 35,5% и 29,4% соответственно. С учетом того, что этот недорогой и достаточно эффективный препарат хорошо всасывается при пероральном приеме, глубоко проникает в ткани, достигает терапевтической концентрации в мочевых путях, его можно назначать при цистите у детей. Кроме того, ко-тримоксазол элиминирует E. coli, колонизирующую анус и влагалище (резервуары инфекции), что снижает вероятность повторного заражения. Перед началом лечения желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам (антибиотикограмму мочи).

При остром цистите у детей возможно использование пероральных цефалоспоринов второго-третьего поколения – цефуроксима аксетила (зиннат), цефаклора (цеклор, альфацет, тарацеф, верцеф), цефтибутена (цедекс).

Для лечения острого неосложненного цистита эффективен монурал (фосфомицина трометамол), который обладает бактерицидным действием в отношении почти всех грамотрицательных (включая синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококка (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Антибактериальное действие монурала определяется его способностью ингибировать ранние этапы синтеза бактериальной клетки за счет блокады фермента пируваттрансферазы. Отсутствие перекрестной резистентности к монуралу предотвращает появление резистентных штаммов бактерий. Активные формы препарата экскретируются с мочой. Антиадгезивные свойства препарата, препятствующие адгезии бактерий к уротелию, позволяют добиться санации слизистых. Монурал выводится путем клубочковой фильтраци и длительно сохраняется в нижних мочевых путях. Высокая эффективность монурала проявляется и к бактериям, продуцирующим β-лактамазы. Согласно исследованию АРМИД, все основные уропатогены (E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) высоко чувствительны к фосфомицину. Небольшая резистентность отмечена только у Proteus spp. (6%) и Enterobacter spp. (6,1%).

Лечение монуралом нами было проведено у 50 больных с острым циститом. Дети старше одного года получали препарат внутрь в дозе 1 г, старше шести лет – 2 г однократно. На фоне однодневной терапии монуралом у 98% детей отмечено полное исчезновение клинических проявлений заболевания (дизурии, субфебрильной температуры, болей в надлобковой области). Одному пациенту из-за сочетания пиелонефрита с циститом потребовалось парентеральное назначение антибиотиков. Монурал хорошо переносился, побочных и нежелательных явлений зафиксировано не было.

Ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, которые в детской практике применяются только по жизненным показаниям и не показан при остром цистите у детей.

Основным критерием продолжительности антибиотикотерапии при остром цистите является преморбидное состояние больного, наличие или отсутствие факторов риска осложнения микробно-воспалительного процесса. Минимальный курс лечения острого цистита должен составлять не менее семи дней. Лечение одной дозой препарата (например, ко-тримоксазол однократно) у детей не оправдано, за исключением назначения монурала, который обеспечивает ликвидацию клинических проявлений заболевания и бактериурии при применении препарата однократно внутрь.

Таким образом, при выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии острого неосложненного цистита у детей необходимо собрать сведения о чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам в данном регионе, где проживает пациент. Учитывая существование региональных особенностей микробной флоры мочи, выбор антибактериального препарата для эмпирической терапии острого цистита у детей должен определяться чувствительностью микрофлоры мочи к антибиотикам. При отсутствии эффекта от проводимой в течение 48-72 ч антибактериальной терапии необходимо назначить другое лечение и уточнить диагноз, проводя более детальное обследование.

Дополнительным методом лечения острого цистита у детей является фитотерапия. В ходе лечения применяют травы, обладающие антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным действием. Настои и отвары из растений могут быть использованы либо в качестве самостоятельных лекарственных средств, либо вместе с другими препаратами. Состав необходимых сборов зависит от выраженности клинических симптомов цистита, периода заболевания (обострение, стихание, ремиссия) и наличия или отсутствия бактериурии. Разумный выбор фитосредств способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса в мочевом пузыре и позволяет добиться длительной ремиссии.

Фитотерапию проводят в острый период после уменьшения дизурических расстройств, в это время рекомендуется обильное питье в объеме до 1-1,5 л. Местно применяются «сидячие» ванны из трав: душица, лист березы, шалфей, ромашка, липовый цвет, сушеница болотная.

Лечение острого цистита должно быть комплексным и проводиться с учетом этиологических факторов. Лечебный процесс должен предусматривать купирование микробно-воспалительного процесса, коррекцию обменных нарушений, восстановление микроциркуляции, а также стимуляцию регенераторных процессов в мочевом пузыре.

Профилактика цистита предусматривает меры, направленные на повышение защитных сил детского организма, своевременное лечение острых инфекционных заболеваний. Важное значение имеет также соблюдение правил личной гигиены.

Источник: ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

Казуистические дебри. Откровения врача о служебных записях. Майоров М.В.

Комиссии о работе врача судят по качеству «ведения документации». Проверяющих мало волнует: подробно ли опросил врач пациента, внимательно ли обследовал больного, грамотно ли назначил терапию, дал ли правильные рекомендации по режиму, питанию, образу жизни. Главное – все должно быть подробно записано. Для комиссии ценен врач с красивым и разборчивым почерком, независимо от уровня его квалификации.

Количество абсолютно ненужной документации врачей просто удручает. На каждом участке должны быть особые журналы учета лиц, подлежащих профосмотру, флюорографии, прививкам и т. п., журналы лиц, направленных на оные, и отдельные журналы прошедших указанные процедуры! Каждый месяц подается сводка: сколько «чего» запланировано и процент выполнения этого «чего». А цифры должны быть не ниже прошлогодних и не хуже средних по району (городу и т. д.). Иначе оргвыводы — неминуемы!

Ловчат (экономят время) практически все врачи. «Наверх» уходят липовые данные. Там они суммируются со столь же «потолочными»… В итоге эта липовая статистика влечет за собой неправильные организационные и методические решения, которые еще сильнее усугубляют ситуацию в здравоохранении.

ПЕРЛЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
«Отхождение члеников глистов не отмечает (отмечает)». Именно такая фраза долженствует быть в амбулаторной карте при каждой записи врача, отображающей жалобы, анамнез, данные объективного исследования. Любого врача, даже, например, окулиста. Таково было требование очередного проверяющего из районной СЭС! Предыдущие – так же решительно требовали обязательных указаний о наличии (отсутствии) педикулеза (вшей), скабиеза (чесотки), дисфункции кишечника (поноса), прививок от дифтерии, даты, номера и результата проведенной флюорографии как самого пациента, так и всех (!) членов его семьи, и т. д., и т. п…

Можно много спорить о крайней необходимости или абсолютной ненужности этих записей, но то, что все это отнимает массу времени и внимания врача от основного действа — лечить людей, факт очевидный. Заниматься непосредственно пациентом некогда, все время уходит на заполнение вороха журналов, карт, форм и других форм отчетности – в этом мои коллеги всех специальностей абсолютно единодушны.

«Проведена беседа с беременной о соблюдении режима и правильном питании». Проверяющий указал в акте, что эта запись недостаточна, что мне надо было подробно описать конкретные рекомендации.

Обременительное марание бумаги характерно не только для амбулаторно-поликлинической службы. В стационарах, например, ведут журналы «Термометрии холодильников» и «Самоконтроля стерилизации». На подстанциях Харьковской скорой помощи ведут учет использования такого сверхдефицитного и крайне дорогостоящего материала, как бинты (!?), – с обязательным указанием Ф. И. О. пострадавшего, его возраста, адреса, подробного диагноза и т. д. Вот так!

НОСТАЛЬГИЯ ПО СССР

Глупостей и явных несуразностей хватает везде, бороться с этим – крайне затруднительно, а подчас – просто невозможно. В так критикуемое ныне «застойное время» союзным Минздравом, на мой взгляд, было издано три весьма разумных приказа.

Первый разрешил описывать в истории болезни только патологию, только необходимое. Записи типа «жалоб не предъявляет» или «живот мягкий, безболезненный», как не несущие абсолютно никакой смысловой нагрузки, не рекомендовались, и были оставлены только для дидактических целей студенческих опусов. «И это правильно!» – как говорил «отец перестройки Михаил Горбачев»!

Второй приказ под угрозой строгих санкций к руководителям-нарушителям решительно запрещал всякие формы неустановленной отчетности, не утвержденные Минздравом. И это, опять-таки было весьма правильным!

Третий приказ разрешил выдать амбулаторные карты на руки пациентам. Это решало множество вопросов и проблем: содержание немалого штата медрегистраторов, нехватку места для картохранилищ, соблюдение права пациента знакомиться с записями врача, иметь у себя результаты всех исследований и анализов (на которые между прочим, потрачены немалые личные деньги пациента, а не поликлиники!) В конце концов, больной получал право обратиться с этой амбулаторной историей болезни к любому врачу, достойному его доверия. И это, снова цитируя незабвенного инициатора нового мышления: «было безусловно и безоговорочно правильно!»

Но «ломать – не строить». В одночасье, эти приказы, как говорится, «поимели в виду»… Весьма печальные последствия очевидны. Лавина ненужной, глупой, лишней писанины, совершенно необоснованных требований всяких – разных больших и маленьких инспектирующих – проверяющих буквально захлестнула многострадальных медиков. Сотни участковых медсестер отправились по домам собирать амбулаторные карточки, которые совершенно справедливо почти никто не отдает без боя. Врачи скорой помощи, прибыв на вызов, не могут воспользоваться предыдущими записями коллег и назначениями, результатами исследований (ведь далеко не каждый больной, особенно находящийся в тяжелом либо бессознательном состоянии способен все это сообщить). Не имея предыдущей, например, электрокардиограммы, часто невозможно провести своевременную и правильную диагностику инфаркта миокарда, что чревато весьма отрицательными последствиями.

Зато как довольны чиновники от медицины! Что им до больных, главное, чтобы «материалы для проверки» всегда были под рукой! И они, чиновники, при деле.

«Я вполне могу все это написать, а если завтра потребуют, даже и в рифму, но тогда у меня не останется времени, чтобы сообщить все это пациенту» – утверждает доктор М.

«Сбором формальных анамнестических сведений, различных дополнительных данных, а также подготовкой больного к приему (антропометрия, измерение АД, подсчет частоты пульса, дыхания и т. д.) для экономии времени врача (как это принято во всем цивилизованном мире) должны заниматься средние медработники, уровень их квалификации вполне это позволяет. А у нас врачи выполняют работу медсестер, медсестры – медрегистраторов и санитарок, а санитарки – уборщиц» – совершенно справедливо считает врач Н.

Справка УМГ

Некоторые врачи в силу своей специальности и определенного контингента больных назначают наркотические анальгетики. А медсестры, выполняя врачебные предписания, вводят их пациентам. Безусловно, в этих случаях необходим как строгий контроль, так и соответствующая отчетность. Иногда доходит до абсурда. Казалось бы: не доверяете по каким-то причинам конкретным людям, не привлекайте их к столь ответственному делу. Но, во многих лечебных учреждениях требуют от «допущенных» за собственные деньги получать и предоставлять администрации не слишком дешевые: справку от нарколога об отсутствии наркотической зависимости, справку из органов МВД об отсутствии судимости. Хотя, как гласит не очень оптимистическая поговорка, «отсутствие судимости – не Ваша заслуга, а недоработка милиции…»

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Беременность – не болезнь (Профилактические рекомендации врача). Майоров М.В.

Действительно, беременность не болезнь, но истинный подвиг: биологический, социальный, психологический и даже, исходя из реалий сегодняшнего дня, финансово-экономический. Дабы сей подвиг достойно вознаградился успешным рождением здорового и желанного малыша, предстоит немало потрудиться не только эскулапам, но и самой будущей героине.

Как написано во многих медицинских учебниках, беременность и роды – «нормальный физиологический процесс». Но это верно, на наш взгляд, исключительно с философской или общебиологической точки зрения. Роды только венчают величайшее напряжение сил женщины – моральных, духовных, физических и прочих – на протяжении всей, без исключения, беременности, а также до наступления оной.

Термин «преконцепция» появился сравнительно недавно и означает «подготовка к беременности». В последнее время всё чаще в кабинете врача появляется молодая (иногда не очень молодая) супружеская пара с просьбой дать рекомендации относительно зачатия будущего наследника. «Относительно зачатия» – имеется в виду не методика данного процесса, а возможное наличие у супругов различной патологии, препятствующей наступлению беременности, или осложняющей её течение. Это урогенитальные инфекции, гормональные нарушения, некоторые заболевания внутренних органов, генетические аномалии и др. Безусловно, рациональным является заблаговременное возможно более полное устранение патогенных факторов: «Если в душе недовольство, определи фактор, нарушивший гармонию, и устрани его» (Б. Акунин, «Алмазная колесница»). Весьма целесообразно соблюдение некоторых рекомендаций по питанию с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, приём фолиевой кислоты для профилактики тератогенных нарушений и т. д.

Но, коль скоро в ожидаемое время «критические дни» не наступили, самым первым неотложным действием женщины должно стать посещение врача – гинеколога. Только он может подтвердить или отвергнуть наличие как беременности вообще, так и (упаси Боже!) внематочной беременности, в частности. На наш взгляд, самостоятельное проведение пациенткой диагностических «бэби-тестов» ещё до консультации доктора далеко не всегда оправдано, так как без наличия определённых навыков и соблюдения некоторых условий выполнения эти тесты дают немало ложно – отрицательных результатов.

При подтверждении беременности врач акушер – гинеколог женской консультации во время подробной беседы с пациенткой сообщает ей множество необходимых сведений и рекомендаций по режиму и питанию.

Мы называем это «режимом хрустальной вазы». Учитывая не всегда, к сожалению, достаточно высокий интеллект некоторых будущих мам, наши советы предельно просты и сгруппированы следующим образом: с отрицательным знаком – «нельзя, ни в коем случае, вредно, нежелательно, не рекомендуется», и с положительным знаком – «можно, рекомендуется, следует, желательно, полезно» и т. д.

Следует отметить, что взгляды на некоторые профилактические аспекты для беременных могут быть различными даже у представителей одной врачебной специальности. Однако, достаточно большой опыт ведения беременных и дородового консультирования, а также мнение большинства уважаемых коллег, заставляют весьма настороженно относиться к некоторым модным ныне новшествам, типа «родов в воде», «раздельного питания», «питания по группам крови» и т. д. Все наши ежедневно и многократно повторяющиеся рекомендации (в силу специфики работы врача женской консультации) основаны на многовековом принципе здравоохранения «Не повреди!».

Таким образом, будущей маме нельзя: поднимать тяжести, бегать, прыгать, принимать горячие ванны, загорать, купаться в открытых водоёмах (море, озеро, пруд), самостоятельно принимать какие-либо лекарственные препараты, делать любые прививки или проводить диагностические исследования без назначения врача, которому известен срок и особенности течения Вашей беременности.

В первые три месяца (до 12 недель) и в последние два месяца половая жизнь нежелательна, так как может спровоцировать угрозу прерывания беременности или даже преждевременные роды. Не следует (по старозаветному совету бабушек) массировать и вытягивать якобы втянутые соски молочных желез. Реальной пользы для будущего кормления это не принесёт, но может спровоцировать сокращения матки. Крайне ошибочен стереотип, гласящий, что количество молока прямо пропорционально размерам бюста.

Беременная женщина ни в коем случае не должна принимать любое количество спиртных напитков, даже самое минимальное. Миф о якобы «полезности» пива, сухого вина и пива во время беременности ошибочен и весьма вреден. Решительно и категорически не следует курить, а также пребывать в накуренном помещении («пассивное» курение не менее вредно!), длительно сидеть у экрана компьютера или шить на ножной швейной машинке. Кстати, имеются сведения об отрицательном влиянии на беременность длительного использования швейных машин даже с электрическим приводом.

Больше всего «табу» обычно связано с питанием беременных. «Не прибавляйте так много веса!» – призывает врач. – «Никого не слушай, деточка, кушай за двоих, набирайся сил для родов и кормления младенца!» – дружно противоречат лекарю мама со свекровью. Но утверждение о том, что беременной для полноценной лактации необходимо специальное усиленное питание не подкреплено научными данными. Ведь комплексное воздействие всех гормонов и систем материнского организма (как во время беременности, так и во время лактации) работают таким образом, что ребёнок получает всё необходимое.

Если рассматривать питание беременной с точки зрения успешности предстоящего кормления грудью, то главным является не точный подсчёт калорий и количества продуктов, а сбалансированность и полноценность питания. Поэтому от рубрики «Нельзя» плавно перейдём к подразделу «Можно и нужно»

Питаться нужно часто и небольшими порциями, особенно в первые месяцы беременности, когда нередки проявления так называемого раннего токсикоза. Совсем не обязательны экзотические киви и авокадо, вполне полезны и питательны самые обычные овощные салаты, заправленные растительным маслом. Очень важны молочные продукты (молоко, сметана, кефир, творог, желательно нежирные). Считается, что суточную норму кальция для беременной обеспечивают 0,5 литра молока или 100 г твёрдого сыра (можно и плавленого). Весьма полезны нежирные сорта мяса и рыбы.

«Вы здоровая женщина и не нуждаетесь в особой диете» – весьма часто утверждает автор этих строк, проводя беседу с пациенткой. – «Кушать можно практически всё, но в небольших количествах: допустимы небольшой солёный огурчик, ложка мёду, 100-граммовая порцию мороженного… Не повредит и привычная утренняя чашечка кофе. Но это отнюдь не означает, что можно без ощутимых последствий съесть, например, целую банку солёных огурцов, бочонок мёду, килограмм мороженного и несколько раз в день «согревать душу» крепким горячим кофе».

После таких пищевых излишеств беременные нередко приходят на приём с патологической прибавкой веса (по 1 – 2 кг, а то и больше – за неделю!), с отёками, тахикардией (учащённое сердцебиение) и повышенным артериальным давлением, что, наряду с иными причинами, может быть следствием неумеренного потребления кофе или крепкого чая.

Будущей маме следует спать не менее 8 – 9 часов в сутки, в хорошо проветриваемом помещении, на не слишком мягкой постели; также полезен дневной сон (по возможности). Важно тщательно соблюдать личную и интимную гигиену, но любые спринцевания во время беременности категорически запрещены.

Среди рекомендаций «нужно» следует отметить крайнюю важность своевременного регулярного посещения врача в назначенные сроки, а также всестороннего полноценного обследования. Многочисленные анализы и исследования (иногда, к сожалению, недешёвые) помогают врачу правильно провести корабль беременности среди рифов опасностей и осложнений – к конечному пункту назначения – «Родильный дом», где состоятся своевременные благополучные роды.

Но, как бы ни хотелось врачу и объекту его профессиональных устремлений избежать назначения медикаментозной терапии, положившись на «целительную силу природы», это удаётся далеко не всегда. Даже абсолютно здоровой женщине необходим полный набор разнообразных витаминов и микроэлементов в соответствующих количествах, чего обычное, даже теоретически полноценное и сбалансированное питание обеспечить не в состоянии. Поэтому каждой беременной женщине врач назначает особые многокомпонентные витаминно – минерально-микроэлементные комплексы, созданные специально, с учётом суточной потребности организма будущей мамы и её внутриутробно развивающегося ребёнка в тех или иных ингредиентах.

Во время беременности достаточно широко используется большое количество разнообразных лекарственных препаратов с надёжно доказанным уровнем безопасности для беременной, её внутриутробного плода и новорожденного. Не следует бояться, если квалифицированный врач акушер – гинеколог назначил Вам какие – либо лекарства. Прежде, чем это сделать, доктор весьма тщательно взвешивает соотношение «польза – риск», то – есть соотношение ожидаемой пользы с потенциальным риском.

Никогда не стесняйтесь задавать врачу любые вопросы, относительно своих жалоб, состояния, питания, образа жизни, методов лечения, дозировки и способа применения конкретных препаратов, особенностях их действия и т. д.

Основная обязанность доктора любой специальности подробно, на доступном для Вас уровне дать все необходимые разъяснения и убедиться, что его правильно поняли. Только в этом случае возможно истинное и плодотворное взаимопонимание между пациентом и эскулапом, что именуется ныне модным в медицинских и фармацевтических кругах иностранным термином «комплайенс».

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Интеллект пациента … и результаты лечения. Майоров М.В.

«Доктор, мне продолжать принимать прописанное лекарство» – спросила пациентка у гинеколога. – «Продолжайте…», – ответил врач, но тут же осекся – «…Позвольте, как это «принимать»? Ведь я же назначил свечи с ихтиолом! Вы их, что глотаете?!!» Как ни странно, ответ был утвердительным…

Подобные анекдотические примеры достаточно нередки. К сожалению, некоторые из них заканчиваются весьма печально. Автору этих строк известен случай, когда мать, выполняя рекомендацию врача промывать глазки грудному ребёнку 2 %- ным раствором борной кислоты, сделала это купленным в аптеке спиртовым (!!!) раствором рекомендованной кислоты, именуемым «борным спиртом».

Причины низкого комплаенса (взаимопонимания между врачом и пациентом) различны, но во многих случаях связаны с очевидной, как ни парадоксально, малограмотностью пациентов. По данным зарубежной и отечественной литературы, влияние малограмотности на качество здоровья нации лишь теперь начинают оценивать на практике. Так, по мнению В. Павлюка ( «Медицина світу», грудень 2000 р.), «ошибки в приёме медикаментов и побочные действия лекарств в значительной мере могут быть следствием того, что пациент неспособен прочитать и понять письменные и устные инструкции».

Пациенты очень редко добровольно сознаются, что имеют проблемы с чтением или пониманием информации, полученной от медиков. Проведенные в США «Национальные исследования грамотности взрослого населения» (1993) выявили, что среди различных подгрупп пациентов, в среднем, 20–31 % неспособны правильно понять, на когда именно запланирован следующий визит к врачу, 10-33 % не могут усвоить инструкцию о правильной подготовке к проведению рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта, 21-23 % не способны прочесть инструкцию к медикаменту и оценить показания обычного термометра, а 24-58 % не понимают, что именно означает принимать медикаменты натощак! Исследование, проведенное в одной из американских аптек, показало, что 12 % из 500 рецептов пациенты поняли неправильно.

В системе здравоохранения проблема не ограничивается только тем, что пациенты должны прочесть написанный материал. От них требуется, чтобы они уразумели, осознали, удержали в памяти и применили эту информацию в повседневной жизни, изменяя при необходимости своё поведение, вредные привычки, уклад жизни и т. д. Эта способность может быть на несколько порядков ниже, чем способность просто прочесть материал.

Малограмотность считается (в определённой мере) фактически скрытой инвалидностью. Однако, люди с минимальным уровнем грамотности иногда могут быть весьма красноречивыми, а многие из них достаточно хорошо приспособились к своей проблеме, имея склонность переоценивать свои возможности. Проявлением такого сочетания низкого интеллекта и завышенной самооценки нередко бывает так называемая «вопиющая безграмотность» или «агрессивное невежество» (естественно, не только в вопросах, касающихся здравоохранения). К сожалению, это является достаточно распространённым феноменом не только « у них за бугром». Например, одна моя пациентка на рекомендацию «необходимо предварительно помочиться», ответила вполне невинным вопросом: «Чем именно помочиться?»

Поэтому в своей повседневной деятельности врачи и другие медицинские работники, включая фармацевтов и провизоров, не должны забывать о крайне низких интеллектуальных возможностях отдельных пациентов. Многие медицинские термины и названия лекарственных препаратов для некоторых людей являются довольно сложными. Не следует перегружать пациента информацией, а необходимо сконцентрироваться на нескольких наиболее существенных моментах, повторяя их и подчёркивая, что «это очень важно для здоровья». Недаром эксперты-психологи считают, что в этих случаях «чем меньше, тем больше», и рекомендуют говорить с пациентами на уровне, понятном 12-летнему ребёнку, и в таком темпе, чтобы вас успевали понимать.

Назначая больному лекарственный препарат, необходимо сообщить и убедиться, что им хорошо усвоены три важнейшие вещи:

1. Зачем (с какой целью) назначен этот медикамент.
2. Как именно (сколько раз в день, каким методом – внутрь, наружно, ректально и т. д.) он будет принимать этот медикамент.
3. Что и когда пациент должен ожидать, принимая этот медикамент. Это особенно важно, когда результаты лечения придётся ожидать определённое время. Реальные прогнозы помогут пациенту избежать разочарования и преждевременно не прекратить лечение.

Инструкции должны быть чёткими и хорошо сформулированными, необходимо делать акценты на важнейших моментах, а также проверять правильность их понимания. Иногда пациент отвечает « да» даже в случаях полного непонимания. Поэтому чем больше вопросов он задаст врачу (медицинской сестре, фармацевту), тем лучше.

Прекрасно осознавая тот факт, что в своей основной массе почтенные читатели не являются «скрытыми инвалидами» по интеллекту, всё же смею порекомендовать им нижеследующее.

В случаях вынужденной необходимости (не дай Бог!) обратиться за медицинской помощью, а затем прибегнуть к применению достижений современной фармакологии в виде продуктов современной фармации, непременно убедитесь, что Вами достаточно хорошо усвоены три основных фактора успешного лечения (см. выше). Не пренебрегайте возможностью выяснить совместимость назначенных Вам лекарств с другими лекарствами, определёнными продуктами питания и алкоголем, а также с определёнными видами деятельности (вождение автомашины, работа с движущимися механизмами и т. д.)

Только в этом случае Ваш интеллект с возможно меньшими потерями для его обладателя поможет одержать скорую и окончательную победу на всеми и всяческими хворями, доступными излечению.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

«Конкуренция – добросовестная и не очень…» Майоров М.В.

Согласно знаменитому «Словарю русского языка» под редакцией С. И. Ожегова, «конкуренция – соперничество, борьба за достижение наивысших выгод, преимуществ». Вполне естественно, что в любой отрасли человеческой деятельности, в той или иной мере, существует эта самая пресловутая конкуренция. Как, впрочем, не только в человеческой деятельности: всему живому свойственная борьба за выживание, важным компонентом которой является тема нашего небольшого опуса.

Не минула «чаша сия» и медицины. Почти каждый специалист (не важно, профессор он или медсестра) вполне искренне желает быть (или слыть?) лучшим среди пациентов и коллег. «И это правильно!» – как говорил незабвенный «отец перестройки» и «нового мышления».

Как же «борьба за пациента» нередко выглядит на практике? Несколько картинок, так сказать, с натуры.

Планерка в поликлинике. Медицинский представитель фирмы Х. безапелляционным и назидательным тоном: «Препараты А. В, С, выпускаемые такими-то фирмами (следуют конкретные названия лекарств и изготовителей), применять ни в коем случае не следует, так как они малоэффективны, имеют низкую биодоступность, токсичны, неудобны, неэстетичны, несимпатичны и т. д. Но вот препарат D нашей фирмы (с таким же действующим веществом и в той же дозировке, что и критикуемые – примеч. автора) гораздо эффективнее, чище, лучше, вкуснее, ароматнее, приятнее, и назначать нужно безусловно только его. – Стоимость? Несколько выше…- Конкретнее? – Раза в полтора- два- три… Но зато эффект выше в несколько раз. – Чем это подтверждается? – Есть такие наблюдения, но я не готов сейчас сказать, чьи именно и где опубликованы»…

Интересный факт. Одна не слишком известная фирма в борьбе за клиента снабдила каждую упаковку своего препарата – вагинальных свечей, аналогичных уже выпускаемым известной фирмой, специальными весьма удобными аппликаторами для введения. Такая забота сразу же с благодарностью и воодушевлением была воспринята потребительницами, объём продаж сразу же возрос: «мелочь, а приятно». Вот наглядный пример оригинальной, добросовестной и весьма рациональной конкуренции.

Монолог представителя диагностической лаборатории. «Вы должны сотрудничать только с нашей лабораторией, мы самые лучшие. Расположены на другом конце города, а это неудобно пациентам? Дороже, чем в других подобных лабораториях? Ну, и что? Зато диагностика самая лучшая – не то, что у…, на… и в … (конкретные названия)! Там работают одни недоучки – без диплома и лицензии, аппаратура и реактивы плохие, деньги тратят только на печатание бланков». На поверку оказывается, что в столь «вышеохаянной» лаборатории работают высококвалифицированные дипломированные специалисты со всеми необходимыми лицензиями и сертификатами, а реактивы получают у тех же поставщиков, что и «самые лучшие», цены у них ниже, а время работы более удобно для пациентов (в течение всего дня, включая и выходные), а не только в будни с 9 до 11…

Врач – пациенту. «Кто Вас раньше лечил? – Да…, я об этом докторе, мягко говоря, не лучшего мнения. Он…, не…, просто…, никак… (следуют уничижительные эпитеты и метафоры). А что Вы принимали? – Зачем?!! Как можно?!! Ни в коем случае! – Прошлый раз хорошо помогло? – Очень странно… Просто случайное совпадение. – Давно успешно и эффективно лечит всю Вашу семью? – Ну, как знаете!.. А вообще-то, если Вам нужен действительно хороший доктор, я рекомендую лечиться только у меня. В нашем отделении (поликлинике, больнице) лучшего специалиста не сыскать. Все прочие весьма слабоваты…»

Судя по всему, авторы вышеприведенных монологов, похоже, и понятия не имеют об этике вообще и о медицинской этике, в частности. Подобным примерам «несть числа», что является весьма прискорбным фактом.

Естественно, конкуренция (пресловутая «борьба за пациента») в медицине существует давно и вполне объяснима, особенно в реалиях сегодняшнего дня. Но она должна быть, вне всякого сомнения, добросовестной и вполне этичной.

Мой коллега Н. в таких случаях говорит: «Если я хочу «понравиться» больному, то кроме своих сугубо профессиональных навыков, проявлю максимум внимания, уважения, терпения, наконец, – обаяния, чтобы он сам решил, продолжать у меня лечиться или стоит поискать иного эскулапа. Критикуя перед лицом больного своих коллег, ты, по сути, ругаешь самого себя». К этому трудно что-то добавить.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Заметки второсортного врача. Майоров М.В.

«Licentiam des linquae, cum veram petas»
(«Не сдерживай язык, за правду ратуя», Публий Сир, лат.)
«Не место красит человека» (Народная поговорка)
Несколько лет назад мои коллеги – врачи женских консультаций нашего города, были, так сказать, взбудоражены неким событием отнюдь не мирового масштаба, но достаточно неприятным. Один из видных харьковских акушеров-гинекологов с высокой, как говаривали в доперестроечное время, трибуны назвал нас, докторов амбулаторно-поликлинической службы «врачами второго сорта»(!). Вероятно, имелась в виду недостаточная квалификация специалистов догоспитального этапа. Учитывая тот факт, что «Nam vitiis nemo sine nascitur» («Никто не рождается без недостатков», лат.), позвольте несколько слов «в оправдание».

Деятельность акушера-гинеколога женской консультации весьма специфична. В течение даже одного часа амбулаторного приёма приходится сталкиваться с пациентками разных возрастных групп (от подросткового до старческого), различного образовательного, социального, материального, психического статуса, культурного и интеллектуального уровня. За короткое время (по ещё действующим «советским» нормативам на одного больного отводится 12 минут) необходимо решить множество лечебно-диагностических и тактических задач, не говоря уже о стратегических, принять верное решение, от которого многое зависит.

Мы не можем, как врачи стационара, оставить пациентку в клинике «для наблюдения» или взять расписку об отказе от госпитализации, сняв с себя всякую ответственность. Акушер-гинеколог женской консультации, направив больную в стационар, несёт за неё полную ответственность, пока она не будет госпитализирована. В случае же её категорического несогласия, никакие расписки, по всё ещё бытующему мнению руководителей здравоохранения, не реабилитируют врача впоследствии.

Особенно это касается беременных, за которых мы несём «тройную» ответственность. Попробуйте, уважаемый коллега, убедить пациентку (не особенно «стращая» и запугивая!) в необходимости регулярного посещения женской консультации, проведения необходимых исследований и анализов. Попытайтесь внушить, что отличный аппетит – это хорошо, а патологическая прибавка веса и отёки – очень плохо, так как являются предпосылкой весьма тяжёлых осложнений. Добейтесь безусловного выполнения всех ваших назначений, и тогда обоюдные усилия будут действительно вознаграждены рождением желанного и здорового малыша.
Но так бывает, к сожалению, далеко не всегда. Не так просто, подобно лоцману, среди рифов и преград, успешно провести «корабль беременности» до срока родов. А потом роженица, поистине ставшая «Вашей», нередко слышит в роддоме: «Что они там, в женской консультации, понимают?»

Напрашивается аналогия: хирург за 40 минут, проведённых у операционного стола, «спасает жизнь больному», анестезиолог-реаниматолог же, в течение месяца выхаживающий этого пациента, – «просто наркотизатор». Акушер-гинеколог женской консультации, наблюдающий беременную с первых месяцев беременности, а нередко и в течение многих лет до наступления оной (всемерно способствуя её наступлению), сплошь и рядом, подвергается уничижительной, далеко не всегда аргументированной критике коллег, работающих в стационаре. Многие осложнения беременности и родов традиционно (но не всегда обоснованно) считают виной догоспитального этапа. Даже формулировка соответствующая имеется: «осложнение предотвратимо на этапе женской консультации». А реальные возможности учитывается далеко не всегда.

Припоминается разбор, посвящённый трагическому исходу беременности у многодетной женщины позднего репродуктивного возраста, нигде не наблюдавшейся и поступившей несколько лет назад в родильный стационар в состоянии тяжелейшей экламптической комы. Объяснения пытался давать молодой врач женской консультации, подвергшийся сокрушительной критике за «плохую связь с детской поликлиникой», педиатр которой «должен был в обязательном порядке сигнализировать в женскую консультацию о наличии беременной по такому – то адресу».

Несмотря на достаточно юный возраст, доктор не растерялся и успешно парировал эти обвинения следующим образом: «Уважаемые коллеги! Если вы внимательно слушали, беременная страдала ожирением III-IV степени, имея вес около 140 кг при росте 152 см. Кто и каким образом мог визуально диагностировать у неё беременность, закончившуюся столь фатально ?!…»

Так, например, нам почти всегда ставят в вину так называемую «позднюю первую явку» беременных. Однако, практически обеспечить эту самую явку до требуемых 12 недель удаётся далеко не всегда – в силу самых разных причин, большинство из которых абсолютно не зависят от уровня квалификации и личности эскулапа. Здесь одной санитарно-просветительной работы недостаточно, не ходить же врачу с акушеркой по квартирам, подвергая каждую женщину репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет) регулярному гинекологическому исследованию, не реже 1 раза в 3 месяца, дабы «не пропустить сроки»!

А чего стоит работа с так называемой «диспансерной группой» гинекологических больных! Однажды выявленная патология (чаще всего смотровыми кабинетами поликлиник) нередко становится для нас «камнем преткновения». Диспансерная карта пуста, больная упорно не является для дообследования и лечения, несмотря на все многочисленные звонки и персональные патронажи. А сколько грубости и даже оскорблений приходится выслушивать – тема отдельного повествования.

Некоторые врачи акушерско-гинекологических стационаров, особенно молодые, относятся к нам свысока, полагая, что «схватили Бога за бороду». Однако, в женских консультациях работают не только старушки-пенсионерки и малограмотные врачеватели. У многих из нас за плечами годы успешной работы в престижных клиниках, сложные операции, научные исследования, десятки публикаций…

Коллеги подчас забывают, что наша специальность достаточно широка и многообразна. Классическое акушерство, хирургическая гинекология, гинекологическая эндокринология, репродуктология, перинатология, онкогинекология, урогинекология, женская сексопатология, гинекология детей и подростков – вот неполный перечень современных ответвлений нашей старой, как мир, профессии. Бесспорным, на наш взгляд, является то, что каждый должен заниматься своим делом, так как «Nemo omnia potest scire» («Никто не может знать всё», лат.).

Если об этом забывают, отмечаются почти анекдотические ситуации, когда на страницах весьма популярной газеты «Факты и комментарии» заведующая отделением оперативной гинекологии одной из крупных киевских больниц даёт читателям совершенно нелепые «широковещательные» рекомендации по гормональной контрацепции (типа «необходимо каждые полгода делать перерыв, чтобы отдохнули (!) яичники» и «базальную температуру следует измерять с закрытыми глазами (?), а свет в спальне включать нельзя, поскольку он изменяет (?!) температуру»).

Не может, например, врач-терапевт одинаково хорошо разбираться во всех нюансах кардиологии, нефрологии, гастроэнтерологии и т. д. Точно так же, не может (за очень редким исключением) врач акушер-гинеколог, даже «семи пядей во лбу», блестяще выполняющий операцию Вертгейма, кольпопоэз или вагинальную гистерэктомию, досконально и скрупулёзно разбираться в тонкостях лечения, скажем, урогенитального трихомониаза, бактериального вагиноза и особенностях назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Успехи современных высокотехнологичных специальностей неоспоримы и впечатляющи. Но, тем не менее, мы все, независимо от должности и узкой специализации, должны работать в полном содружестве, не умаляя и огульно не охаивая знаний и умений друг друга, никоим образом не определяя «второсортность» врача по названию места его работы.

Ведь справедливо сказано древними: «Hominem ex operibus ejus cognosces» («Человека узнают по его делам», лат.).

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Торможение лактации – медикаментозные методы. Майоров М.В.

Развитие и функциональное состояние молочной железы контролируется и стимулируется нейрогуморальной системой организма, которая включает гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидную железу и др. эндокринные органы Регуляция нейрогормональной системы осуществляется гипоталамусом при помощи выделяющихся нейрогуморальных трансмиттеров (передатчиков), переносимых в переднюю долю гипофиза через особую сосудистую систему в ножке гипофиза. Трансмиттеры, изменяя биосинтез гипофизарных гормонов, изменяют в свою очередь и активность периферических эндокринных желез. Деятельность гипоталамуса контролируется центральной нервной системой. Нейрогуморальная регуляция функционального состояния молочной железы проявляется в рефлексе молокоотделения, который в норме проявляется при прикладывании ребёнка к груди.

Однако, в ряде случаев необходимо предупреждение, снижение и даже полное прекращение лактации. Такие показания могут возникнуть в послеродовом периоде (нагрубание молочных желез, различные формы лактационного мастита, мертворождение, тяжёлое состояние родильницы. При котором кормление грудью нежелательно или противопоказано), а также после абортов, преимущественно больших сроков. В редких случаях приходится прибегать к профилактическому подавлению лактации.
В практике педиатров нередко встречается необходимость прекращения лактации при отлучении ребёнка от груди в связи с переходом на искусственное вскармливание по различным показаниям.

По данным Б. Л. Гуртового (1981), при мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению лактации. Показанием для этого у больных с тяжёлым течением процесса и резистентностью к проводимой терапии является:
- быстро прогрессирующий воспалительный процесс – переход серозной стадии в
инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;
- гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического
вмешательства;
- вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);
- флегмонозный и гангренозный мастит;
- мастит при наличии выраженных заболеваний других органов и систем.

Вопрос о наличии показаний к подавлению лактации следует решать индивидуально, само собой, только при информированном согласии больной.

Многие методы подавления лактации недостаточно эффективны и представляют в настоящее время, в основном, исторический интерес. Это значительное ограничение принимаемой внутрь жидкости, тугое бинтование молочных желез, пузыри со льдом, назначение солевых слабительных, мочегонных средств, препаратов камфоры внутрь и подкожно. Э. К. Айламазян 1985) с целью подавления лактации рекомендует эндоназальный электрофорез пиридоксина (витамин В6) в течение 2-3 дней. Подавляющий лактацию эффект оказывает и обладающий дофаминергической активностью препарат леводопа (L-дофа) в капсулах по 0, 5 – 2 раза в сутки в течение 8-10 дней. Нередко отмечается непереносимость: тошнота, рвота, потеря аппетита, головная боль, гипергидроз, ортостатическая гипотония, аритмии и др. Не рекомендуется приём леводопы при эндокринных заболеваниях, гипертонической болезни, а также болезнях печени и почек.

Современные методы подавления лактации значительно более эффективны, не требуют ограничения приёма жидкости и тугого бинтования молочных желез. Широко используется введение эстрогенов, например, синестрола. Для уменьшения лактации синестрол назначают внутрь по 0, 001 – 2 раза в день, или по 1 мл 0,1 % масляного раствора внутримышечно 1 раз в день два дня подряд, а для полного прекращения лактации – по 0,002-0,003 – 2 раза в день, или по 1 мл 0,1 % раствора внутримышечно
2 раза в день в течение 5-7 дней.

Ранее применялось введение больших доз эстрогенов, например, синестрола 2 % – по 0,5 мл внутримышечно, на курс 5-6 инъекций. В настоящее время более целесообразно применение синтетического эстрогенного препарата микрофоллин (этинилэстрадиол). С целью устранения нежелательной лактации в течение первых трёх дней после родов (аборта) препарат назначают по 0,02 мг 3 раза в день, затем в течение трёх последующих дней по 0,01 3 раза в день, далее в течение трёх дней по 0,01 в день. Побочными явлениями эстрогенотерапии могут быть тошнота, рвота, головная боль.

Б. Л. Гуртовой рекомендует комбинированное применение эстрогенов и андрогенов: 1 мл 0,1 %-ного масляного раствора эстрадиола дипропионата и 0, 5 мл 5 %-ного масляного раствора тестостерона пропионата вводят внутримышечно в одном шприце 1 раз в сутки или через день; на курс 6-12 инъекций.

Эстрогенное (и эстроген-андрогенное) подавление лактации противопоказано при гиперпластических процессах в молочной железе, опухолях гениталий, нарушениях менструального цикла в анамнезе, вирильном синдроме и гирсутизме, ряде экстрагенитальных заболеваний (выраженные гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен, тромбофлебит, сахарный диабет, болезни печени, почек).

Среди методов подавления лактации, применяемых в последнее время, следует отметить гестагенный препарат норколут (норэтистерон). Противопоказания и побочные явления при его применении аналогичны эстрогенам, но встречаются гораздо реже и значительно менее выражены. С целью предупреждения лактации после родов (аборта) норколут применяют по следующей схеме:

Дни приёма Срок прерывания беременности
16 – 28 недель Свыше 28 недель
1 – й день 15 мг/сут (3 табл.) 15 мг/сут (3 табл.)
2 -3- й день 10 мг/сут (2 табл.) 10 мг/сут (2 табл.)
4 – 7-й день 5 мг/сут (1 табл.) 10 мг/сут (2 табл.)

С целью прекращения лактации норколут принимают:
- с 1-го по 3-й день – в суточной дозе 20 мг (4 таблетки);
- с 4-го по 7-й день – в суточной дозе 15 мг (3 таблетки);
- с 8-го по 10-й день – в суточной дозе 10 мг (2 таблетки).

В случае отсутствия норколута вполне возможно применение в адекватных дозах других гестагенов: туринала, ацетомепрегенола, оргаметрила, дюфастона, примолюта-нор, утрожестана.
Наиболее целесообразным и рациональным методом торможения лактации является применение средств, стимулирующих выработку в гипоталамусе пролактин-ингибирующего фактора – 2-В2α –эргокриптина (бромокриптин, парлодел, роналин).

С целью предупреждения физиологической лактации бромокриптин назначают в суточной дозе 5 мг (по 1 таблетке 2,5 мг два раза в день во время еды) в течение 14 дней. Приём данного препарата следует начинать как можно раньше после родов или аборта, но не ранее 4 часов. Через 2-3 дня после его отмены может появиться небольшое выделение молока. В этом случае приём бромокриптина возобновляют в той же дозе ещё в течение одной недели.

С целью уменьшения физиологической лактации при возникновении нагрубания молочных желез в послеродовом периоде бромокриптин назначают однократно в дозе 2, 5 мг (1 таблетка). В случае необходимости спустя 6-12 часов повторно назначают такую же дозу препарата натощак, но так, чтобы полностью не подавить выделение молока.

При возникновении мастита в послеродовом периоде бромокриптин назначают так же, как и для предупреждения физиологической лактации. Одновременно применяют соответствующее комплексное лечение мастита.

В начале терапии бромокриптином могут отмечаться тошнота, рвота, головокружение, утомляемость, которые не требуют обязательной отмены препарата. Изредка может отмечаться ортостатическая гипотония. Для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуется за 1 час до приёма бромокриптина принять противорвотное средство (церукал, реглан, метоклопрамид, мотилиум, перилиум). Противопоказано применение бромокриптина при тяжёлых формах и стадиях сердечно-сосудистых заболеваний, неконтролируемой артериальной гипертензии, повышенной чувствительности к алкалоидам спорыньи.

Следует помнить об уменьшении эффективности бромокриптина при совместном применении с бутирофенонами и производными фенотиазина. Необходимо регулярно контролировать артериальное давление, особенно в первую неделю терапии. В случае развития артериальной гипертензии, особенно при появлении сильных головных болей, препарат отменяют и немедленно проводят соответствующее обследование. Не допускается приём бромокриптина с другими производными алкалоидов спорыньи.

Внимание клиницистов привлёк появившийся сравнительно недавно новый синтетический препарат группы эрголинов – достинекс (каберголин), выпускаемый в таблетках по 0, 5 мг. Он является весьма мощным ингибитором секреции пролактина с длительным действием. Показания и противопоказания к применению аналогичны бромокриптину, однако, побочные явления встречаются реже и значительно менее выражены.

По данным сравнительных исследований, однократный приём 1 мг каберголина так же эффективно предотвращает послеродовую лактацию, как и приём бромокриптина по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Для предотвращения послеродовой лактации достинекс назначают по 1 мг (2 таблетки) однократно в 1-й день после родов. Для подавления уже имеющейся лактации осуществляется приём по 0,25 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день в течение 2-х дней.

Рациональное применение современных медикаментозных методов торможения лактации позволяет при имеющихся показаниях обеспечить эффективный лактостаз, улучшив, в частности, результаты лечения послеродовых маститов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Ленинград, Медицина, 1985.
2. Ба Й. Торможение лактации таблеткой «Бромокриптин- Рихтер», Magyar Berlov Arch. 44, Suppl. 1-4, 199.
3. Гуртовой Б. Л.. Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические осложнения в акушерстве, Ленинград, Медицина, 1981.
4. Дуденко Г. И., Дехтярук А. И. Послеродовой стафилококковый мастит, Киев, 1984.
5. Каршаи К. Применение таблеток «Бромокриптин-Рихтер» для аблактации и терапии по разным показаниям, 1992.
6. Майоров М. В. Современные методы торможения лактации // Медицина и…, 1999, № 1, с. 35 – 37.
7. Пауэрстейн К. Дж. Гинекологические нарушения, пер. с англ., Москва, 1989.
8. Серов В.Н., Стрижаков А. Н.. Маркин С. А. Практическое акушерство, Москва, 1989.
9. Шамбах Х. Гормонотерапия, пер. с нем., Москва, 1988.
10. Christopher P. Rains, Harriet M. Bryston and Andreu Filton (1955) Drugs, 49 (2): 255-279.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Урогенитальный микоплазмоз – лечить или не лечить? Майоров М.В.

« Ex duobus malibus minimum elegi»
(«Из двух зол выбирай меньшее», лат.; совет Цицерона.)

При изучении многочисленных работ, касающихся микоплазменной и уреаплазменной инфекции, а также в беседах с коллегами, встречается немало противоречий и диаметрально противоположных точек зрения. Отдельные авторы рассматривают данные микроорганизмы в качестве нормальной микрофлоры урогенитального тракта, т. к. они часто встречаются у здоровых сексуально активных мужчин и женщин (7). Нет достоверных критериев участия микоплазм (М.) в урогенитальной патологии, они выделяются из мочеполовых органов у здоровых людей, хотя и реже, чем у больных (15). Вместе с тем, в настоящее время невозможно совершенно игнорировать М. как возбудителей воспалительных заболеваний мочеполовой системы (8). Доказательством этого может служить нередкое обнаружение урогенитальных М. в выделениях из мочеиспускательного канала мужчин при негонококковом уретрите, а также из влагалища и шейки матки при воспалительных заболеваниях гениталий у женщин, часто меняющих половых партнёров

Ряд авторов считает, что трудность диагностики микоплазменных инфекций, распространённость заболевания, половой путь передачи и частая неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими «венерическими заболеваниями» (16). В последнее годы значительное внимание уделяется проблеме микоплазменных инфекций у беременных и небеременных женщин, в частности, обсуждается роль М. в этиологии воспалительных заболеваний с учётом частоты их сосуществования с другими патогенными микроорганизмами и простейшими.

Установлены ассоциации М. с трихомонадами, гонококками, хламидиями, с другими микроорганизмами, в том числе анаэробами, особенно бактероидами (5). Бесплодие женщин также может явиться следствием воспалительных процессов урогенитального тракта, вызванного М. Заражение эндометрия может приводить к инфицированию плодного яйца и прерыванию беременности на ранних сроках. Выявлено, что одной из причин прерывания беременности также может быть индукция М. синтеза простагландинов и их предшественников, оказывающих «абортивное действие. Ряд авторов показали, что некоторые штаммы М. вызывали хромосомные аберрации в культурах лимфоцитов и в половых клетках.

Семейство Mycoplasmaticea – группа микроорганизмов, в состав которых входят два рода возбудителей: Mycoplasma – включает 75 видов, и Ureaplasma urealyticum – 10 серотипов.

М. занимают промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими. Это группа разнообразных и характерных по морфологии микроорганизмов размерами 150 – 200 нм, способных к репликации на бесклеточных средах. Отличительными их признаками является отсутствие клеточной стенки и способность паразитировать (персистировать) на мембране клеток хозяина.

Структурная организация М. достаточно проста. Все они представлены клетками, ограниченными только трёхслойной цитоплазматической мембраной. В цитоплазме клеток имеется нуклеотид, диффузно распределённый в виде нитей ДНК, рибосомы и иногда – внутрицитоплазматические мембранные структуры. Клетки могут быть полиморфны: глобулы, нитевидные, грушевидные и т. д. Диаметр сферических клеток варьирует от 0,3 до 0,8 мкм, однако встречаются и более мелкие структуры, приближающиеся по размерам к вирусам. М. грам – отрицательны, обладают крайне низкой чувствительностью к большинству красителей. Хотя по размеру М. очень близки к вирусам, они, как и все «порядочные» бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты – РНК и ДНК, следовательно, способны размножаться в условиях искусственных питательных сред (16).

Размножение М. происходит внутриклеточно и очень интенсивно путём отпочковывания материнских клеток, а также путём отпочковывания дочерних клеток от поверхности мембраны материнской клетки. Цикл развития занимает около 6 суток.

Для понимания патогенеза повреждающего действия М. на макроорганизм следует учитывать некоторые особенности. Доказано, что М. вызывают весьма значительные изменения в метаболизме клеток организма хозяина: нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, привнося новую генетическую информацию. Они увеличивают количество свободной арахидоновой кислоты, приводя к активации синтеза простагландинов, что, в свою очередь, может быть причиной спонтанных абортов, преждевременных родов, мертворождений, патологии беременности и родов.

Одним из важнейших звеньев в цепи защиты макроорганизма от инфекционных агентов являются фагоциты. Казалось бы, ввиду отсутствия клеточной стенки, М. должны легко и просто перевариваться фагоцитами. Однако, на самом деле, биологические свойства М. препятствуют либо фагоцитозу, либо перевариванию их в фагоцитах. В тех случаях, когда М. не перевариваются фагоцитами, последние становятся разносчиками инфекции, содействуя генерализации инфекции. М. оказывают также цитотоксическое действие на лимфоциты, способны подавлять пролиферацию лимфоцитов и активацию естественных Т-киллеров.
Еще в 1965 г. было опубликовано сообщение о способности М. вызывать в клетках хромосомные изменения, затрагивающие и хромосомный аппарат диплоидных клеток эмбриона человека. Интересно отметить, что изменения в клетках, вызванные М. hominis, были сходны с таковыми при болезни Дауна. Появление хромосомных аберраций отмечено в лейкоцитах человека при заражении их U. urealiticum, выделенной от женщин с привычным невынашиванием беременности. Последнее обстоятельство представляется особенно важным, поскольку известно, что уреаплазмы адсорбируются на сперматозоидах человека и часто обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах; при этом частота хромосомных аномалий, выявляемых у плода, составляет около 20%.

Доминирующим фактором, определяющим патогенность М. является, по-видимому, их способность тесно связываться с мембраной клетки, вступать с ней в межмембранное взаимодействие, при котором возможен обмен отдельными мембранными компонентами. В результате этого нарушается процесс распознавания антигенов и начинается выработка антител против собственных тканей и клеток, т.е. происходит развитие аутоиммунного процесса. Аутоиммунные антитела, характерные для аутоиммунных процессов, часто обнаруживаются при микоплазменных инфекциях, в частности, при микоплазменных пневмониях. Такие же антитела выявляются при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитической анемии, волчаночном нефрите, ревматоидном артрите и т.д. У больных микоплазменной пневмонией иногда отмечается даже ложноположительная реакция Вассермана.

Контакт М. с мембранами клеток мерцательного эпителия верхних дыхательных путей или эпителия урогенитального тракта настолько прочен, что организм не всегда в состоянии вывести микроорганизмы с током мочи или с помощью движения слизи. Часто М. расположены в инвагинатах клеточной мембраны или защищены микроворсинками, и недоступны действию антител. Сходство микоплазменных мембран с мембранами клеток хозяина обусловливает их слабую иммуногенность и длительную персистенцию в организме. Наличие же общих антигенных структур у М. и клеток организма является причиной развития аутоиммунных процессов, нередко приводящих к тяжелым осложнениям, требующим специфической терапии.

Урогенитальный М., как и всякое инфекционное заболевание, имеет инкубационный период. О возможной его длительности до сих пор нет единого мнения. По данным литературы, продолжительность инкубационного периода при урогенитальных М. может колебаться от 3 дней до 3 – 5 недель; по данным Ильина И. И. (1983), от 3 до 50 – 60 дней. Средняя продолжительность инкубационного периода при уретритах, ассоциированных с М., составляет 19 дней (Автущенко С. С., 1973). У больных с острыми микоплазменными воспалительными процессами инкубационный период более короткий, чем при подострых и вялых формах заболевания.

Как правило, при урогенитальных М. преобладают малосимптомные формы, в связи с чем трудно определить длительность инкубационного периода. Tansch (1972), прививший чистую культуру уреаплазм себе в мочеиспускательный канал, наблюдал воспалительные явления через 3 дня. Разноречивые данные об инкубационном периоде объясняются тем, что у многих больных, особенно у состоящих в браке, не всегда можно точно установить время заражения.

Урогенитальный М. встречается повсеместно. Анализ его распространения из-за отсутствия достаточно надежных и сравнимых статистических материалов весьма затруднен. Однако многочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности микоплазменной инфекции при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполового тракта, острых и хронических воспалениях женской генитальной сферы невыясненной этиологии, патологии беременности и плода.

Микробиологические и серологические доказательства инфицирования микоплазмами больных негонококковыми уретритами, а также обследуемых по поводу простатитов, цервицитов, сальпингитов получены в Англии, Австралии, ГДР, Скандинавских странах, США, Франции, ФРГ, бывшем СССР (Новикова И. С., 1971; Автущенко С. С., 1973; Мавров И. И., Кветная А. С., 1975; Taylot – Robinson, 1969; Hotstetter, 1977; Cormack, 1980, и др.).

Распространенность инфекции М. hominis при разных воспалительных процессах женской и мужской половой сферы детально изучила М. Ш. Кобахидзе (1976). Она выделяла М. hominis значительно чаще у больных (68,7%), чем у здоровых (5,7%), и чаще – при воспалительных процессах женской половой сферы (30-68,7%), чем у мужчин (22 – 40,5%).

Отмечается выраженная активация инфекций М. hominis при их ассоциации с другими микроорганизмами, роль которых при этой инфекции весьма значительна. Большой процент выделения М. hominis наблюдается при трихомониазе (40,5 – 88,7 % ), гонорее (22 – 30 % хламидиозе (5,8 – 15 %), что, повидимому, может указывать на роль смешанной микоплазменно – гонококковой, микоплазменно -хламидийной и микоплазменно -трихомонадной инфекции в этиологии различных воспалительных процессов мочеполовой сферы человека.

Считая половой путь заражения генитальными микоплазмами основным, надо иметь в виду возможность заражения женщин, особенно девочек, при непрямом контакте. Инфекция может быть занесена различными предметами домашнего обихода (постельное белье, ночной горшок), инструментарием в акушерско-гинекологических кабинетах) в случае их недостаточного обеззараживания.

Низкое социальное положение, использование оральных контрацептивов и внутриматочных средств, беременность, половой партнер с гонококковым, хламидийным, трихомонадным уретритом существенно увеличивают заболеваемость М. по сравнению с контрольными группами. Регулярное использование презервативов уменьшает частоту выделения М. у половых партнеров (McCormack et. al., 1982).

В ряде случаев, после лечения больных продолжают беспокоить зуд и выделения из уретры, хотя трихомонады, хламидии, уреаплазмы, вирусы в отделяемом отсутствуют. Graham, Berges (1983) ставят вопрос о каком-то пока еще не известном этиологическом агенте неспецифического уретрита. Taylor-Robinson (1983) выделил у 25% больных негонорейным уретритом новый вид микоплазмы – М. genitalium, а также не известные ранее анаэробные бактерии, которые, по-видимому, также важны в патологии мочеполовой системы.

Частота урогенитальных микоплазменных инфекций с клиническими проявлениями, по данным различных авторов, варьирует в широких пределах. Однако специфические антитела к микоплазмам обнаруживаются более чем у половины здоровых взрослых людей (Stanbridge, 1976).

Ряд авторов (Taylor-Robinson, McCormack, 1979) выявили увеличение титра антител в сыворотке крови во время инфекции, вызванной М. hominis. При изучении экспериментальной генитальной инфекции на обезьянах (Moller et. al., 1978) Ig M антитела обнаруживались на 3-й день, достигали максимума к 6-му дню, и исчезали, приблизительно, после 30 дней. Ig G антитела обнаруживались через 60 дней после инфицирования.

Клеточный иммунный ответ, который определялся по трансформации лимфоцитов, появлялся после первой недели, достигал максимального уровня на 14 – й день и еще продолжал определяться на 30 – й день инфекции.

Результаты исследований иммунных показателей микоплазменной – инфекции у больных с различными заболеваниями мочеполовой сферы противоречивы. По данным одних авторов, антитела выявляли у сравнительно небольшой части обследованных (15 – 30%), причем, титры антител были низкими, а сыворотки с уровнем антител до 1:16 -1:20, в основном, составляли 70 – 80 % всех положительных случаев (Новикова И. С., 1971; Jones, 1967). По материалам других исследователей, антитела обнаруживались у значительного процента наблюдавшихся больных (Башмакова М. А. и др., 1972; Mardh, Westom, 1970). Следует отметить, что специфические антитела выявлялись не только у больных, но и у 2 – 13 % обследованных без клинических проявлений урогенитальной микоплазменной инфекции (Кобахидзе М. Ш. и др., 1976).

Отрицательные результаты, полученные при изучении серологических показателей у больных с микоплазменной инфекцией мочеполовой системы, разными авторами трактуются неодинаково. По Lemske, Croska (1962), урогенитальные микоплазменные инфекции часто локализованы, и иммунный ответ не всегда реализуется. Purcell и соавт. (1966) указывают, что антитела могут достигать максимального уровня лишь перед появлением симптомов заболевания, и поэтому их не всегда можно выявить.

Кроме того, антитела, продуцируемые при инфекции одним штаммом М, в силу их антигенной специфичности, иногда не реагируют с другими штаммами этого вида, используемыми в серологических тестах. У М., лишенных ригидной клеточной стенки, отсутствуют достаточно сильные антигенные детерминанты, и антителообразование недостаточно выражено (Lynn, 1967). Методики, применяемые для обнаружения антител, очень различны, в силу чего анализ серологических данных затрудняется (Кобахидзе М. Ш. и др., 1976).

Наряду с этим, увеличение частоты обнаружения антител к М. hominis и U. urealyticum (низкие титры) после полового созревания соответствует увеличению частоты выделения М. у людей начиная с этого возраста. У людей 40 – 49 лет, приблизительно, 95% всех исследуемых сывороток крови оказались положительными. Значительное увеличение титров антител наблюдается и во время беременности. У женщин, инфицированных М. hominis, это увеличение отмечалось в 90% случаев, а среди инфицированных U. urealyticum – в 40 %.

Клинические проявления.

Урогенитальные микоплазменные инфекции бывают острыми, хроническими и бессимптомными. К числу хронических форм заболеваний, ассоциирующихся с инфекцией М., относят негонококковые уретриты. М. часто выделяются при хронических гинекологических заболеваниях – вагинитах, цервицитах, воспалительных процессах маточных труб, яичников, сальника.

Бессимптомные формы, или микоплазмоносительство, не сопровождаются реактивными воспалительными явлениями в слизистой оболочке мочеполовых органов.

М. классифицируют и по локализации (уретрит, баланит, простатит, эпидидимит, цервицит, бартолинит, эндометрит, сальпингит и т. д.).

Урогенитальные М. у женщин по локализации классифицируют на М. наружных половых органов (вульвовагинит, уретрит, парауретрит, бартолинит и др.) и микоплазменное поражение внутренних гениталий (аднексит, эндометрит, сальпингит, воспаление и абсцессы яичников и др.).

Микоплазмоз наружных гениталий.

Наиболее часто инфекция проникает во влагалище, мочеиспускательный канал, преддверие влагалища, поражает малые железы преддверия и бартолиниеву железу (в настоящее время именуемую «большой железой преддверия влагалища»).. Микоплазменные поражения наружных половых органов у женщин не сопровождаются субъективными симптомами М, объективные проявления слабо выражены и кратковременны.

По аналогии с другими сексуально трансмиссивными заболеваниями (гонорея, трихомониаз), М. наружных гениталий делится на свежий торпидный и хронический вульвовагинит (цервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит).

Свежие торпидные урогенитальные микоплазменные поражения у женщин наблюдаются редко. Они проявляются кратковременным, слабым зудом в области наружных гениталий и скудными скоропреходящими выделениями из влагалища или мочеиспускательного канала, обычно не вызывающими беспокойства. За медицинской помощью больные не обращаются, они выявляются во время обследования, как источники заражения или половые партнеры мужчин, болеющих урогенитальным М.

Как правило, торпидные микоплазменные вульвовагиниты, уретриты, цервициты переходят в хроническую форму. Пациентки жалуются на периодический зуд в области гениталий, незначительные слизистые выделения, которые могут спонтанно исчезать, а спустя некоторое время вновь появляться и усиливаться.

У значительной части больных наружное отверстие мочеиспускательного канала слегка набухшее. При ощупывании уретры пальцем через переднюю стенку влагалища иногда определяется ее утолщение, в некоторых случаях – уплотнение. В области шейки матки и ее наружного зева слизистая оболочка набухшая, а иногда и эрозирована.

Нередко урогенитальный М. не имеет субъективных и объективных клинических признаков, и только исследование отделяемого или соскобов со слизистой оболочки мочеполовых органов выявляет микоплазмы. Такие пациентки являются микоплазмоносителями и резервуаром микоплазменной инфекции.

При действии неблагоприятных факторов (понижение защитных сил организма, гормональные нарушения и др.) могут возникать различные осложнения вульвовагинита, уретрита, абсцесс бартолиниевой железы, восходящие микоплазменные поражения внутренних женских половых органов, мочевого пузыря, почечных лоханок и почек.

Микоплазмоз внутренних гениталий

Восходящая микоплазменная инфекция у женщин проявляется в форме эндометрита, сальпингита и аднексита. М., проникающие в полость матки через шеечный канал, могут вызывать эндометрит. Роль М. при эндометритах подтверждается нахождением этих микроорганизмов в полости матки при медицинских абортах (и самопроизвольных выкидышах) и мертворождении. Клинически микоплазменный эндометрит протекает так же, как и вызванные другими инфекционными агентами. Одним из основных симптомов эндометрита является нарушение менструального цикла, нередки ациклические кровотечения, наблюдаются бесплодие и самопроизвольные выкидыши.

Для идентификации урогенитальных М. используются различные методы диагностики: микробиологический, серологический, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА), метод генетических зондов, полимеразной цепной реакции ПЦР). Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, из цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи для выделения М. предпочтительнее брать из первой утренней порции. Микробиологическому исследованию подлежат ткани абортированных и мёртворождённых плодов, околоплодные воды, полученные при амниоцентезе; можно также исследовать сперму и сок предстательной железы. Серологические реакции целесообразно использовать при массовых обследованиях, однако точная серологическая диагностика весьма затруднительна в связи с большим числом серотипов возбудителя и особенностями иммунитета.

Весьма эффективным является применение методов люминесцентной и иммунолюминесцентной микроскопии. Однако наибольшее распространение в настоящее время получил метод ПЦР. При данном методе исследуются соскобы из уретры, стенок влагалища и цервикального канала. При взятии материала из цервикального канала важным моментом является предварительное удаление ватным тампоном слизистой пробки. От качественного проведения этой процедуры может зависеть достоверность результата исследования (16).

Лечение.

Специфическая антибактериальная терапия быстро и энергично воздействует на все стадии развития М. Она должна быть комплексной и включать не только антимикробные препараты, но и меры повышения защитных сил организма.

Лечение урогенитальных микоплазмозов проводится с учетом фазы воспалительного процесса; терапия должна быть комплексной, этиотропной и патогенетически обоснованной. Это обеспечивают антибиотики, активные в отношении М.

Целесообразно перечислить антибактериальные препараты, к которым М. абсолютно нечувствительны: бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды. Кроме того, M. hominis устойчива к таким «старым» макролидам, как эритромицин, олеандомицин, спирамицин. U.urealyticum устойчива к линкозаминам (линкомицину). Около 10 % штаммов M. hominis и U.urealyticum устойчивы к тетрациклинам и эритромицину (19).

В клинической практике достаточно широко и успешно используются антибиотики группы тетрациклинов (тетрациклин, метациклин, доксициклин), макролидов и азалидов (эритромицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, гатифлоксацин и др.). По данным литературы, при уреаплазмозе по-прежнему эффективен гентамицин.

Учитывая тот факт, что микоплазменная инфекция изолированно встречается достаточно редко, но  нередко сочетается с хламидиозом, трихомониазом, бактериальным вагинозом и др., в схему лечения весьма целесообразно включать препараты группы нитроимидазола (метронидазол, орнидазол), а также антимикотические препараты и местное лечение.

При составлении плана комплексной терапии следует учитывать, что М. – многоочаговое заболевание, поэтому необходимо добиваться не только освобождения организма от инфекции, но и ликвидации последствий её воздействия – клинического излечения; в затянувшихся случаях наряду с этиотропным лечением следует применять меры для повышения неспецифической сопротивляемости организма.

Активное лечение урогенитального М. должно сопровождаться диспансерным наблюдением (обследование и лечение лиц, находившихся в половом контакте с больным).

Профилактика урогенитального М. должна исходить из современных взглядов на этиологию и эпидемиологию этого заболевания. Методы профилактики те же, что и для других болезней, передающихся половым путем.

Активное выявление и привлечение больных к лечению остается одним из методов успешной борьбы с урогенитальными микоплазмозами, поскольку у большинства мужчин и женщин заболевание протекает хронически или в латентной форме без клинических проявлений и субъективных ощущений.

Несмотря на противоречивость мнений по поводу различных аспектов урогенитального микоплазмоза, всё же, на наш взгляд, вполне целесообразно следовать призыву Сенеки: «Non est loquendum, sed gubernandum» («Нужно не разговаривать, а действовать», лат.).

ЛИТЕРАТУРА
1. Анкирская А. С. и др. Генитальные микоплазмозы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии// Вестник АМН, 1991, № 6, с. 17 – 19.
2. Башмакова М. А. Микоплазменные инфекции генитального тракта человека // Вестник АМН, 2001, № 2, с. 13 – 16.
3. Башмакова М. А., Савичева А. М. Лабораторная диагностика генитальных инфекций (клиническая лекция), Проблемы репродукции, том 6, 2000, № 1, с. 20 -24.
4. Берая Д. Ю. Клинико – патогенетическое лечение урогенитальных микоплазмозов у женщин репродуктивного возраста // Репродуктивное здоровье женщины, 2006, № 3 (28), с. 201 – 203.
5. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология, Москва, 1990, с. 352 – 354.
6. Кейт Л. Г. (ред.) Репродуктивное здоровье. Общие инфекции, пер. с англ., Москва, 1988.
7. Кейт Л.Г. (ред.) Репродуктивное здоровье. Редкие инфекции, пер. с англ., Москва, 1988.
8. Мавров И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путём, Киев, 1989, с. 243 – 267.
9. Мавров И. И. Нарушение репродуктивной функции у больных урогенитальным хламидиозом и микоплазмозом // Вестник дерматологии и венерологии, 1992, 3 11, с. 72 – 75.
10. Майоров М. В. Макролиды в акушерстве и гинекологии // Провизор, 2007, № 1, с. 22 – 25.
11. Майоров М. В. Фторхинолоны в гинекологии // Провизор, 2006, № 2, с. 25 – 27.
12. Майоров М. В. Нитроимидазолы в акушерско – гинекологической практике // Провизор, 2005, № 15, с. 27 – 30.
13. Майоров М. В. Тетрациклины в гинекологии: старый друг лучше новых двух? // Провизор, 2005, № 1, с. 36 – 37.
14. Мальцева Л. И., Андрушко И. А. и др. Патогенетическая роль нарушений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин // Архив патологии, 1995, 3 5, с. 118 – 122.
15. Микоплазменная инфекция урогенитального тракта / /www.venerolog.ru
16. Прилепская В. Н.. Абуд И. Ю . Урогенитальный микоплазмоз // www. medicus.ru
17. Рищук С. В. и соавт. Хронический урогенитальный микоплазмоз у половых пар // Вестник Санкт – Петербургской гос. Мед. академии им. Мечникова, 2003, № 1 – 2, с. 178 – 180.
18. Фейзулла М. Ф. Клинико – иммунологические данные при уреаплазменной инфекции у женщин // Вопросы охраны материнства и детства, 2001, № 8, с. 42 – 44.
19. Феськова И. А. Урогенитальный микоплазмоз //, Червона стрічка, 2001, № 3 (5), с. 8 – 15.
20. Чернушенко Е. Ф., Когосова Л. С. Иммунология и иммунопатология воспалительных заболеваний, Киев, 2003.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

HELLP-синдром: «ночной кошмар» врачей-акушеров. Майоров М.В.

(«Что это, отчего это, что делать и что будет» (А. П. Зильбер, 1997))

«Бог провидел, что будет нужда во врачевательном
искусстве и благоволил, чтобы оно, наконец, составилось на
основании опытов человеческих; для того наперед дал бытие
и врачествам в ряду творений»
Блаженный Диадох

Маленьких непослушных детей пугают Бабой Ягой и Бармалеем. Достаточно взрослых врачей акушеров-гинекологов впору устрашать одной только темой нашей статьи: любой мало-мальски осведомлённый коллега «трижды сплюнет и перекрестится», услышав или, тем более, увидев написанной, зловещую аббревиатуру «HELLP».
Cледуя подзаголовку, определимся: «что это?». Термин «HELLP» (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печёночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения, ассоциируется с крайне тяжёлой формой преэклампсии и эклампсии.
Ещё в 1893 г. G. Schmorl описал характерную клиническую картину данного синдрома, а термин HELLP (с учётом патогенеза) предложил L. Weinstein (1985). Отечественная литература содержит очень мало сведений о HELLP-синдроме, чаще всего
ограничиваясь краткими упоминаниями. Более подробно эта тема рассматривается корифеями российской анестезиологии и реаниматологии А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом (4,9), а также в весьма подробной и информационно насыщенной клинической лекции нынешнего главного акушера-гинеколога Минздрава Украины проф. В. В. Каминского (5).
Как ни печально, но неумолимая статистика свидетельствует, что каждый год в мире умирает 585 тыс. женщин по причинам, в той или иной мере, связанным с беременностью и родами. Основными причинами материнской смертности в нашей стране являются: акушерский сепсис, кровотечения, гестозы, а также экстрагенитальные заболевания (5). При тяжёлых формах гестозов HELLP-синдром составляет от 4 до 12 % случаев и характеризуется высокой материнской смертностью (по данным разных авторов, от 24 до 75 %)
Недостаток знаний о клинических и лабораторных проявлениях описываемого симптомокомплекса привёл в последние годы к явной гипердиагностике HELLP-синдрома. Клиническое течение тяжёлых форм преэклампсии может быть весьма многоликим (4). Поэтому диагностика тяжёлого гестоза с HELLP-синдромом зачастую является ошибочной. В действительности за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жировой гепатоз беременных, наследственная тромбоцитопеническая пурпура и др. Нередко «под маской» HELLP – синдрома остаётся нераспознанным акушерский сепсис и иная патология.
Следовательно, обнаружение у беременных наличия триады: гемолиз, печёночная гиперферментемия и тромбоцитопения, не должно вести к немедленному установлению безусловного диагноза «HELLP- синдром». Лишь тщательная и вдумчивая клинико-физиологическая интепретация этих симптомов в каждом конкретном случае позволяет дифференцировать HELLP – синдром как форму преэклампсии, являющуюся в далеко зашедших случаях вариантом тяжёлой полиорганной недостаточности.
Дифференциальный диагноз HELLP- синдрома, по мнению В. В. Каминского и соавт. (5), следует проводить со следующими заболеваниями:
- Неукротимая рвота беременных (в 1-м триместре)
- Внутрипечёночный холестаз (в 1-м триместре беременности)
- Желчнокаменная болезнь (в любые сроки)
- Синдром Дабина-Джонсона (во 2-м или 3-м триместре)
- Острая жировая дистрофия печени беременных
- Вирусный гепатит
- Лекарственный гепатит
- Хроническое заболевание печени (цирроз)
- Синдром Бадда – Киари
- Мочекаменная болезнь
- Гастрит
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- Гемолитический уремический синдром
- Красная волчанка.
HELLP-синдром? «От чего это?» (см. подзаголовок). Большинство исследователей рассматривают HELLP – синдром, как осложнение или, можно сказать, атипичный вариант гестоза, полагая, что в его основе лежит генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического типа кровообращения, повреждением эндотелия и возникновением дыхательной недостаточности вплоть до отёка лёгких (9).
В типичных случаях HELLP – синдром развивается у повторнородящих с преэклампсией, в возрасте старше 25 лет, с отягощённым акушерским анамнезом. Клинические проявления возникают в 31 % случаев до родов; в послеродовом периоде – в 69 % случаев (5)
Довольно убедительной является точка зрения, что беременность представляет собой случай аллотрансплантации, а HELLP – синдром, как аутоиммунная реакция, проявляется обострением в послеродовом периоде. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом (ДВС) – основные этапы развития HELLP – синдрома при тяжёлых формах гестоза (4).
Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан – простациклиновой системы, что вызывает: а) генерализованный артериолоспазм с углублением артериальной гипертензии, отёк мозга и судороги; б) ухудшение маточно-плацентарного кровотока; в) повышение агрегации тромбоцитов, отложение фибрина и эритроцитов, главным образом, в плаценте, почках и печени. (5). Указанные изменения вызывают глубокие нарушения функции этих органов, создавая порочный круг, разорвать который на определённом этапе ещё можно лишь прерыванием беременности.
Для HELLP – синдрома характерно наличие полиорганных нарушений, в частности, со стороны следующих систем:
- Центральная нервная система: головные боли, зрительные расстройства, гиперрефлексия, судороги. Причиной этих расстройств являются ангиоспазм и гипоксия, а не отёк мозга, как представлялось ранее.
- Дыхательная система: длительное время лёгкие остаются интактными. Возможно развитие отёка верхних дыхательных путей и отёка лёгких (чаще после родоразрешения). Нередко развитие респираторного дистресс-синдрома.
Сердечно-сосудистая система: генерализованный артериолоспазм ведёт к снижению ОЦК и отёку тканей. Повышается общее периферическое сопротивление и индекс ударной работы левого желудочка, что ведёт к увеличению нагрузки на левый желудочек. На этом фоне возможна диастолическая дисфункция левого желудочка.
- Система гемостаза: часто наблюдается тромбоцитопения, а также качественные расстройства функций тромбоцитов. В тяжёлых случаях нередко развитие ДВС- синдрома.
- Печень: отмечается снижение активности печёночных ферментов с повышением их уровня в сыворотке; возможно развитие участков ишемии и даже некроза. Спонтанный разрыв печени встречается редко, но его исход практически всегда летальный.
- Почки: о поражении клубочка сосудистого характера свидетельствует протеинурия. Олигурия чаще связана с гиповолемией и сниженным почечным кровотоком. Нередко гестоз прогрессирует в острую почечную недостаточность.
Клинические признаки и симптомы включают: жалобы на спонтанные боли и болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, желтуху, гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию, гипертензию, анемию, тошноту, рвоту; возможно появление кровоизлияний в местах инъекций
Для диагностики HELLP-синдрома необходимо пользоваться следующими стандартными данными лабораторных исследований:
- гемолиз (определяемый путём анализа мазка периферической крови);
- повышенное содержание билирубина;
- повышенный уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ);
- повышенный уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы
(АСТ);
- низкое содержание тромбоцитов из подсчёта < 100 х 109 / л.
В некоторых случаях проявляются не весь комплекс классических признаков HELLP – синдрома; тогда при отсутствии гемолиза эритроцитов используется название
«ELLP – синдром», при отсутствии тромбоцитопении – «HEL – синдром». Следует помнить, что у 15 % пациенток с HELLP-синдромом гипертензия может отсутствовать или быть незначительной (9).
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учесть, что тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP – синдроме максимума спустя 24 – 48 часов после родов, а при типичном тяжёлом гестозе – наоборот, наблюдается положительная динамика этих показателей в течение первых суток послеродового периода (4). Своевременная диагностика HELLP – синдрома значительно улучшает результаты его интенсивной терапии. В то же время, по мнению
А. П. Зильбера (1999), иногда небольшая тромбоцитопения или умеренное повышение активности печёночных ферментов у беременных «возбуждает врачебные страсти диагностировать HELLP – синдром».
Учитывая вполне реальную возможность весьма серьёзных последствий для жизни матери и ребёнка, решающим фактором является раннее распознавание HELLP-синдрома. Лечение проводится совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, при необходимости привлекаются смежные специалисты – окулист, невропатолог и др.
В. В. Каминским и соавт. (5) разработан подробный и чёткий алгоритм действий после установления диагноза HELLP- синдрома, позволяющий дать ответ на один из вопросов подзаголовка, а именно, «что делать?». Данный алгоритм включает:
- устранение декомпенсации полиорганной недостаточности;
- возможно полную стабилизацию состояния пациентки;
- профилактику возможных осложнений для матери и плода;
- родоразрешение.
Следует помнить, что единственный патогенетический метод лечения – прерывание беременности, т. е. родоразрешение. Большинство авторов (1;3;9) подчёркивают, что при установлении диагноза HELLP-синдрома беременность должна быть прервана, независимо от её срока, в течение 24 часов. Все остальные организационные и лечебные мероприятия являются, по сути, подготовкой к родоразрешению, которое должно быть неотложным, ибо в процессе родов, как правило, происходит нарастание степени тяжести гестоза.
Метод родоразрешения: при «зрелой» шейке матки – через естественные родовые пути, в противном случае – кесарево сечение. После рождения последа обязателен кюретаж полости матки.
Следует постоянно помнить (см. подзаголовок: «что будет?») о возможных осложнениях HELLP-синдрома, чреватых материнской смертностью: диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) и маточное кровотечение, отслойка плаценты, острая печёночно-почечная недостаточность, отёк лёгких, плевральный выпот (экссудативный плеврит), респираторный дистресс-синдром, субкапсулярная гематома печени с её разрывом и внутрибрюшным кровотечением, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг.
Как известно, «Nulla calamitas sola» («Беда не приходит одна», лат.). Со стороны плода наблюдается задержка внутриутробного развития и внутриутробная смерть, у новорожденных часто развивается кровоточивость и мозговые кровоизлияния.
Основными целями патогенетической терапии HELLP- синдрома является устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактика синдрома полиорганной мультисистемной дисфункции, оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции почек, нормализация артериального давления (3;5;6).
Интенсивная предоперационная подготовка, а также интенсивная терапия после родоразрешения, направлена на многие патогенетические звенья и включает следующие компоненты:
- строго индивидуализированная антигипертензивная терапию;
- уменьшение гиповолемии, гипопротеинемии, внутрисосудистого гемолиза;
- коррекция метаболического ацидоза;
- соответствующая инфузионно – трансфузионная терапия;
- спазмолитики, дезагреганты;
- стабилизация показателей гемостаза;
- реокоррекция крови (антикоагулянты и дезагреганты, в частности, низкомолекулярные
гепарины (фраксипарин), пентоксифиллин (трентал) и др.;
- профилактика инфекционных осложнений (исключаются аминогликозиды, учитывая
их нефро – и гепатотоксичность);
- гепатостабилизирующая терапия (в частности, большие дозы глюкокортикостероидов –
до стабилизации печёночного цитолиза и устранения тромбоцитопении);
- ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол);
- гепатопротекторы, церебропротекторы и ноотропы, комплекс витаминов – в повышенных дозах;
- Магнезиальная терапия – по классической акушерской схеме;
- По соответствующим показаниям – плазмаферез, гемодиализ.
Для родоразрешения рекомендован исключительно эндотрахеальный наркоз с минимальным использованием гепатотоксичных анестетиков, а также продлённая ИВЛ в послеоперационном периоде с интенсивной дифференцированной терапией.
Несмотря на многочисленные трудности, встречающиеся в своевременной диагностике и в успешной терапии HELLP – синдрома, всегда следует помнить рекомендацию древних римлян: «Rebus in adversis melius sperare memento» («В несчастье не забывай надеяться на лучшее», лат.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, СПб, 2002.
2. «Акушерство. Справочник Калифорнийского университета» под ред. К. Нисвандера и А. Эванса, пер. с англ., Москва, 1999.
3. «Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактики». Методичні рекомендації, Київ, 1999.
4. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога, Петрозаводск, 1997.
5. Каминский В. В., Дудка С. В., Чечельницкий О. Е. «Гестозы. HELLP-синдром» (Клиническая лекция) // Репродуктивное здоровье женщины, 2005, № 4 (24), с. 8 – 12.
6. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».
7. «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» под ред. Степанковской Г. К. и Венцковского Б. М., Киев, 2000.
8. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва, 1998.
9. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP – синдром, Петрозаводск, 2002.
10. Gleeson R., Farrell J., Doyle M., Walshe J. J. HELLP-syndrome: a condition of varied presentstion. Ir. J. Med. Sci. 1996; 165:265 – 7.
11. Schroder W., Heyl W. HELLP – syndrome. Difficulties in diagnosis and therapy of a severe form of preeclampsia. Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 1993; 20: 88-94.
12. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count: a severe consequence of hypertension of pregnancy. Am. J. of Obstet. and Gynecol. 1982; 142: 159 – 167.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Антибактериальная терапия при беременности и лактации. Майоров М.В.

«Primum non nocere!»
(«Прежде всего не вредить!», лат.)

Беременность и лактация – временные периоды, отмечающиеся в жизни практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения. В немалом числе случаев показана антибактериальная терапия. Необходимость её применения во время беременности возникает, например, при лечении урогенитальных заболеваний и TORCH-инфекций, гестационного пиелонефрита, осложнениях послеродового периода и т. д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.) как во время беременности, так и после родов.

К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, а специалисты аптек при продаже медикаментов часто не учитывают вышеизложенное. Последствия таких действий могут быть весьма негативными.

Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста является обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации (Майоров М. В., 2001).

Учитывая общеизвестный факт, что беременность – специфическое состояние женщины, требующее повышенной осторожности при назначении лекарственных препаратов, основной проблемой фармакотерапии в этом случае является чёткое определение соотношения степени риска с потенциальной пользой.

По мнению Карпова О. И. и Зайцева А. А. (1998), лекарственные вещества, применяемые во время беременности, могут быть разделены на три группы:
1. не проникающие через плаценту и поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2. проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3. проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):
- Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего влияния на плод;
- Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных;
- Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились;
- Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода;
- Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода.

Применение лекарственных препаратов во время лактации также не лишено определённых проблем. Так, например, период новорождённости характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребёнок грудного возраста отличается быстрым нарастанием массы и длины тела, повышенным содержанием воды в организме, преходящим синдромом недостаточности антител и усиленным обменом веществ и т. д. Поэтому назначение лекарств кормящим женщинам непременно должно предусматривать возможно более полную безопасность для ребёнка, находящегося на грудном вскармливании.

Указанные особенности фармакотерапии при беременности и лактации в полной мере относятся к применению антибактериальных средств. Общие принципы те же, что и при отсутствии описываемых, вполне физиологических женских состояний: назначение необходимого препарата в необходимой дозе, использование оптимального пути введения, рациональный выбор продолжительности лечения.

Однако, назначение антибиотиков, особенно профилактическое, следует ограничивать исключительно случаями наличия чётких показаний к этому на основе потенциально возможного серьёзного исхода инфекции («Prius quam incipias, consulto opus est» – «Прежде, чем начать, обдумай», лат.). При этом следует исходить из того, что основополагающим принципом выбора антимикробного средства должна быть его принадлежность к определённой категории риска (см. определение категорий A-X по рекомендациям FDA), т. к. «Graviora quadem sunt remedia periculis» – «Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Безопасность антимикробных препаратов для плода во многом зависит от степени проницаемости его через плаценту, ограничивающую прямой повреждающий эффект препарата на ткани и органы плода, а также других особенностей его влияния. Так, например, тетрациклины нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) опасен из-за риска угнетения функции костного мозга и развития «серого синдрома» у новорожденных, фторхинолоны оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, котримоксазол (бисептол и его аналоги) в связи с содержанием мощного антиметаболита фолиевой кислоты триметоприма значительно повышает риск врождённых аномалий.

В табл. 1 представлены обобщённые сведения о возможности («ДА»), противопоказаниях к применению («НЕТ») либо возможности применения по жизненным показаниям («С ОСТОРОЖНОСТЬЮ») антибактериальных препаратов различных фармакологических групп.

Табл. 1
Возможность применения антибактериальных препаратов во время беременности и лактации
(указаны официальные данные фирм-производителей, могущие иногда не совпадать с другими источниками)
Фармакологическая группа, активное вещество и / или название препарата, синонимы и аналоги Беременность Лактация
Антибиотики
Азлоциллин С осторожностью С осторожностью
Амоксициллин(оспамокс, флемоксин, хиконцил, В-мокс) С осторожностью С осторожностью
Амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) С осторожностью С осторожностью
Бакампициллин (пенглоб) Да Да
Ампициллин сульбактам (уназин) Да Да
Ампициллин (пентрексил, росциллин) Да Да
Бензипенициллин, бициллин, ретарпен, экстенциллин) Да Да
Карбенициллин Да Да
Клоксациллин Да Да
Вампилокс (амоксициллин+оксациллин+эубиотики) Да Да
Оксациллин (простафлин) Да Да
Пиперациллин Да Да
Тикарциллин С осторожностью С осторожностью
Цефадроксил (дурацеф, цедрокс) Да Да
Цефазолин (кефзол, рефлин, цефамезин) Да Да
Цефалексин (орацеф, цефаклен, споридекс) Да Да
Цефалотин (кефлин) Да Да
Цефапирин (цефатрексил) Да Да
Цефрадин (сефрил) Да Да
Цефаклор (верцеф) Да Да
Цефамандол (мандол) Да Да
Цефокситин (мефоксин) Да Да
Цефотеан Да Да
Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф, кефурокс) Да Да
Моксалактам (латамоксеф) Да Да
Цефиксим (цефспан) Да Да
Цефодизим (модивид) Да Да
Цефоперазон (цефобид, медоцеф, сульперазон) Да Да
Цефотаксим (клафоран, цефотам) Да Да
Цефподоксим (орелокс) Да Да
Цефпирамид (тамицин) Да Да
Цефтазидим (фортум) Да Да
Цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин, тороцеф) Да Да
Цефтибутен (цедекс) Да Да
Цефепим (максипим) Да Да
Цефпирон (кейтен) Нет Нет
Имипинем (тиенам) Да Да
Меропенем (меронем) С осторожностью Нет
Азтреонам (азактам) С осторожностью С осторожностью
Амикацин (амицин, селемицин) Нет Да
Гентамицин (гарамицин) Нет С осторожностью
Канамицин С осторожностью С осторожностью
Неомицин С осторожностью Да
Нетимицин (нетромицин) С осторожностью С осторожностью
Стрептомицин С осторожностью С осторожностью
Тобрамицин (бруламицин) С осторожностью С осторожностью
Доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, медомицин) Нет С осторожностью
Метациклин (рондомицин) Нет С осторожностью
Тетрациклин Нет С осторожностью
Азитромицин (сумамед, азином) С осторожностью С осторожностью
Диритромицин (динабак) С осторожностью С осторожностью
Джозамицин (вильпрафен) С осторожностью С осторожностью
Кларитромицин (клацид, зосин) С осторожностью С осторожностью
Мидекамицин (макропен) Да Нет
Олеандомицин С осторожностью Нет
Рокситромицин (рулид, реницин) Нет Нет
Спирамицин (ровамицин) Да Нет
Эритромицин+цинка ацетат (зинерит) – местно Да Да
Эритромицин (эрацин) С осторожностью С осторожностью
Рифамицин (рифогал) Нет Нет
Рифампицин (бенемицин, рифадин, римактан, рифамор, тубоцин) Нет Нет
Клиндамицин (далацин, климицин) Нет Нет
Линкомицин (линкоцин, медоглицин, нелорен) Нет Нет
Хлорамфеникол (левомицетин) Нет Нет
Капреомицин (капастат) С осторожностью С осторожностью
Ванкомицин (ванкоцин, эдицин) С осторожностью Нет
Спектиномицин (тробицин, кирин) Нет Нет
Фосфомицин (фосфоцин, монурал) С осторожностью С осторожностью
Мупироцин (бактробан) – местно Нет Да
Фузафунгин (биопарокс) – местно Да Да
Сульфаниламиды
Монокомпонентные препараты (сульгин,сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфадимезин, этазол и др.) С осторожностью Да
Ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаниламид), бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим) Нет Нет
Фторхинолоны
(ломефлоксацин, максавин,норфлоксацин, нолицин, норбактин,норилет, офлоксацин, заноцин, таривид, джеофлокс, пефлоксацин, абактал, пефлацин, ципрофлоксацин, ципринол, ципробай, ципробид, ципролет, ципросан, цифран, эноксацин, эноксор и др.)
Нет Нет
Хинолины
Оксолиновая кислота (грамурин) Нет Нет
Нитроксолин (5-НОК) Нет – в 3 –м триместре Да
Циноксацин (цинобак) С осторожностью С осторожностью
Производные нафтиридина
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) Нет – в 1-м триместре Да
Пипемидиновая кислота (палин, пимидель, уротрактин) Нет – в 1-м и 3-м триместре Да
Нитрофураны
Нитрофурал (фурацилин) – местно Да Да
Нитрофурантоин (фурадонин) Да Да
Нифурател (макмирор) Нет Нет
Фуразидин (фурагин) Да Да
Фуразолидон Да Да
Противотуберкулёзные средства
Изониазид Да Да
Метазид Да Да
Пиразинамид (тизамид) Да Да
Протионамид (проницид) Да Да
Опиниазид (салюзид) Да Да
Фтивазид С осторожностью С осторожностью
Этамбутол С осторожностью С осторожностью
Этионамид Нет Да
Антипротозойные средства
Гидроксихлорин (плаквенил) Нет – в 3-м триместре С осторожностью
Метронидазол (метрогил, нидазол, орвагил, трихопол, флагил, клион, хеликоцин, трикасайд) Нет – в 1-м триместре Да
Орнидазол (тиберал) С осторожностью Нет
Тенонитразол (атрикан) Да Да
Тинидазол (тиниба, тинисан, фазижин) Нет – в 1-м триместре Да
Хлорохин (делагил) Нт Да
Противогрибковые средства
Амфотерицин В (фунгизон) Да Да
Гризеофульвин (фульцин) Нет Нет
Итраконазол (изол, орунгал) С осторожностью С осторожностью
Кетоконазол (низорал, ороназол) Нет Нет
Клотримазол (кандибене, канестен) – местно Нет – в 1-м триместре Да
Миконазол (дактарин, гино-дактарин) – местно С осторожностью С осторожностью
Натамицин (пимафуцин) Да Да
Нафтифин (экзодерил) – местно Да Да
Нистатин Да Да
Леворин Нет Нет
Тербинафин (ламизил) С осторожностью Нет
Флуконазол (дифлюкан, дифлазон,медофлюкан, микосист, флюзак, дифлюзол, микомакс, фунголон, тиерлит и др.) Нет Нет
Флуцитозин (анкотил) Нет Нет
Антивирусные средства
Ацикловир (герпевир, герпекс,виролекс, зовиракс, вальтрекс) С осторожностью С осторожностью
Ремантадин С осторожностью Да
Рибавирин (виразол) Нет Нет
Цидовудин (зидовудин, ретровир, индинавир) Да Нет

На наш взгляд, следует использовать лекарственные средства только с надёжно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (грудного ребёнка).

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство и гинекология (под ред. Бек В.), 3 изд., пер с англ. – М., 1997.
2. Бобев Д., Иванова И. Болезни новорожденного, 3 изд., пер. с болг. – София, 1982.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Мегаполис, Харьков, 2002.
4. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности // в кн. Репродуктивное здоровье, пер. с англ., том 2 – М., 1988, с. 232- 254.
5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. – С. Петербург, 1998.
6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности – в 2-х томах, – М., 1987.
7. Майоров М. В. Беременность и лактация – проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор, 2001, июнь, № 11, с. 19-22.
8. Машковский М. Д. Лекарственные средства – в 2-х томах, изд. 13, Харьков, 1997.
9. Серов В.Н.. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство, М.,1989.
10. Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – Киев, 1985.
11. Catalog of Teratigenic Agents (6-th edition). – Baltimore: John Hopkins Univers. Press. – 1989.
12. Drugs in Pregnancy and Lactation (4-th edition). Ed.; Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Summer J. Yaffe. – Williams & Wilkins. – 1994.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Врач и пациент: права и обязанности. Майоров М.В.

«Согласие есть продукт непротивления сторон»

( Дворник Тихон , И.Ильф, Е. Петров «Двенадцать стульев»)

Эта тема стара, как мир. Взаимоотношения врача и пациента обсуждались ещё в те давние времена, когда смерть больного влекла неминуемую казнь неудачливого эскулапа. По мнению О. Е. Боброва («Медицина (нравы, судьбы, бесправие)», Донецк, 2004), перекладывание государством своей ответственности за благополучие в здравоохранении на плечи медиков, со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями, было характерно для всех эпох. И поэтому сегодня, как никогда ранее, нужен спокойный и конструктивный диалог общества и медицины, искреннее желание понять друг друга.

Обратимся сначала к правам пациента. Безусловно, каждый из нас, наряду с обязанностями (об этом несколько позже), должен знать свои права: как гражданина, как физического лица, как юридического лица и как, наконец, пациента. При посещении любого доктора, независимо от его специальности, возраста, пола, медицинского стажа, внешних данных, характерологических и прочих особенностей, пациент после соответствующего (даже первичного) обследования, вправе получить подробные и, по возможности, исчерпывающие ответы на все свои вопросы, касающиеся предварительного диагноза, необходимости дополнительных методов исследования, лечения, прогноза и т. д.

На каждое своё физическое действие по отношению к больному врач непременно должен получить так называемое информированное согласие оного. Особенно это касается так называемых инвазивных процедур (инъекция, ректальное исследование, эндоскопия, взятие крови и проч.) и, тем более, оперативных вмешательств. Причём данная пациенту (или его законным представителям) информация должна быть максимально доступной и вполне понятной больному. Совершенно недопустимо препятствовать желанию страждущего обратиться к другим специалистам более высокой, на его взгляд, квалификации или к «более узким» специалистам. Это его законное право, наряду с прочими, отражёнными и пока не отражёнными в Конституции Украины.

Однако, коль скоро, есть права, соответственно, должны быть и обязанности пациента. А вот с этим у нас в стране полный «швах». Смею утверждать, что украинский пациент в настоящее время абсолютно «никому и ничего не должен». Без всяких правовых и прочих для себя последствий (кроме реального ущерба собственному здоровью) он может отказаться от профилактических осмотров, флюорографии, прививок, лечения, госпитализации (кроме отдельных случаев общественной и социальной опасности (некоторые психически больные, туберкулёз, СПИД) и т. д.

Самое нелепое, что, по мнению руководителей здравоохранения, отказ пациента от обследования и лечения (даже иногда письменный) ни в коей мере не снимает ответственности, например, с участкового врача, обязанного вместе с медицинской сестрой посещать, вызывать, уговаривать, упрашивать и т. д. В общем, «проводить соответствующую работу»…

Теперь о наболевшем – правах врача. Сначала цитата. «Лікар має право відмовитись від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, якщо це не загрожує життю хворого і здоров’ю населення (курсив автора). Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмовлення останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму» (стаття 34 «Основ законодавства України про охорону здоров’я», Закон України від 19 листопада 1992 року № 2801-Х1).

Несколько слов «по поводу». А как быть, «якщо це… (дійсно) загрожує життю хворого і здоров’ю населення»? Что делать бедному эскулапу тогда: вязать пациента своими силами или звать на помощь милицию? А где законные на то основания?

Автор этих строк и его многочисленные коллеги убеждены, что все описанные и не описанные нюансы взаимоотношений врача и пациента в самое ближайшее время должны быть чётко установлены, регламентированы, прописаны и доведены до сведения обеих сторон. Ведь «на носу» внедрение страховой медицины, когда появятся веские материальные факторы, бьющие по карману как нерадивого пациента, так и недостаточно компетентного врача.

В идеале, деловые взаимоотношения врача и пациента должны быть построены на основе взаимной ответственности, вероятно, закреплённой соответствующим, типа, «Договором». Дабы «продукт непротивления сторон», именуемый согласием, служил на благо болящим и страждущим, одновременно помогая и защищая эскулапствующих.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Фолиевая кислота: когда, зачем, сколько? Майоров М.В.

«Sublata causa, tollitur morbus»

(«Устраните причину, тогда исчезнет
и болезнь», Гиппократ, лат.).
Почти никто  в настоящее время не спорит о том, что «новое – это хорошо забытое старое». Так произошло и с фолиевой кислотой (ФК) (синонимы: витамин Вс, витамин В9, птероилглутаминовая кислота, фолацин, фоламин, цитофол, фолсан, риофолин, милафол и др.).

Когда в 1941 году ФК была выделена из зелёных листьев шпината, в связи с чем,    и получила своё название (от лат. folium – лист), никто и подумать не мог, что  через десятки лет  пристальное внимание учёных всего мира обратится  к этому   химическому соединению с  весьма замысловатым названием  N – 4 – 2 – амино – 4 – окси – 6 -птеридил – метил – аминобензоил – L  – глутаминовая кислота.
Коферментные функции  ФК связаны не со свободной формой витамина, а с восстановленным птеридиновым производным. Восстановление сводится к разрыву двух двойных связей и присоединению четырёх водородных атомов в положении 5, 6,  7 и 8 с образованием тетрагидрофолиевой кислоты (ТГФК),  и  протекает  в животных тканях  в две стадии при участии специфических ферментов, содержащих восстановленный НАДФ. Сначала,  при участии фолатредуктазы,  образуется дигидрофолиевая кислота (ДГФК), которая при участии второго фермента – дигидрофолатредуктазы – восстанавливается в ТГФК.
Коферментные функции ТГФК непосредственно связаны с переносом одноуглеродных групп, первичными источниками коих  в организме являются производные  хорошо известных  аминокислот: серина, глицина, метионина, холина, триптофана, гистидина, а также формальдегид, муравьиная кислота и метанол. Производные ТГФК играют исключительно важную роль в биосинтезе белков и нуклеиновых кислот, поэтому вполне  понятны  глубокие нарушения обмена, нередко  наблюдающиеся при недостаточности ФК.
ФК обладает акцепторными свойствами по отношению к водороду и это определяет её участие в окислительно – восстановительных процессах. ФК принимает активное участие в процессах регуляции функций органов кроветворения, оказывает антианемическое воздействие при макроцитарной анемии, положительно влияет на функции кишечника и печени, препятствуя  её жировой инфильтрации.
В организме человека и животных ФК не синтезируется, она поступает извне вместе с пищей. Еще одним источником ФК является естественная микрофлора кишечника. Поэтому ФК присутствует во всех тканях животных и человека и  весьма  важна для нормальных процессов роста, развития и пролиферации тканей, в том числе для эритропоэза и эмбриогенеза. Кроме того, ФК необходима для образования адреналина, катаболизма никотиновой кислоты, имеет эстрогеноподобное действие.  По некоторым данным,  прием ФК  уменьшает риск развития рака шейки матки у женщин, принимающих гормональные контрацептивы.
Дефицит ФК до последнего времени связывали, в основном,  с патологией развития центральной нервной системы и фолиево-дефицитной анемией. Сегодня его также соотносят с риском развития острых коронарных синдромов и инсультов. Считается, что ФК обеспечивает профилактику глубоких венозных тромбозов и легочных эмболий.
О том, что дефицит ФК у женщин детородного возраста приводит к развитию врожденной патологии центральной нервной системы у детей, известно уже на протяжении 50 лет. Дефекты нервной трубки являются одними из самых серьезных врожденных пороков, среди них наиболее часто встречаются spina bifida и анэнцефалия. Ежегодно в США они регистрируются в 1 случае на 1000 беременностей, а около 4000 беременностей прерываются как спонтанно, так и искусственно из-за нарушения развития центральной нервной системы плода. По статистике, каждый год в мире рождается 500000 детей с такими аномалиями. В Украине частота встречаемости spina bifida и анэнцефалии составляет 2,0 на 1000 беременностей, что в 4 раза выше, чем в том случае, когда женщины регулярно профилактически  получают ФК (23).
Достаточно давно,  а именно  в  1964 году, журнал  Lancet опубликовал результаты исследования, проводившегося в Ливерпуле, в котором из 98 женщин, родивших  детей  с дефектами центральной нервной системы, у 54 было установлено нарушение метаболизма ФК. Как известно,  в течение 28 дней после оплодотворения развитие нервной трубки плода завершается, и очень важно, чтобы в этот период женщины принимали ФК.
Дефекты нервной трубки развиваются вследствие нарушения ее закрытия либо, в некоторых случаях, в результате повторного открытия. Анэнцефалия приводит либо к мертворождению, либо к  гибели вскоре  после рождения.
Новорожденные со spina bifida  в настоящее время  выживают, особенно при интенсивном лечении и хирургических вмешательствах, но  чаще всего становятся тяжелыми инвалидами с параличами и нарушениями тазовых функций. Иногда встречаются легкие варианты проявления порока в виде кифоза или сколиоза. Как правило, у таких детей  отмечается отставание в умственном развитии, психологически они менее адаптированы к окружающей среде. Результаты рандомизированного исследования показывают, что, как минимум,  75% случаев врожденных пороков развития центральной нервной системы могли  быть предотвращены, если бы женщины еще до зачатия ребенка и на ранних сроках беременности принимали ФК – витамин В9 в дозе 800 мкг/сут.
В практической врачебной деятельности иногда встречается фолиево – дефицитная анемия,  своими гематологическими признаками напоминающая  В12 - дефицитную анемию, но имеющая несколько иную этиологию. К ней могут приводить алиментарная недостаточность и энтериты с нарушением всасывания, прием препаратов, угнетающих синтез ФК (цитостатики, противосудорожные средства, барбитураты), повышенная потребность в ФК (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность), а также хроническая алкогольная интоксикация.
Несмотря на общеизвестный факт,  что нарушение холестеринового обмена продолжает считаться главным фактором риска атеросклероза, сегодня все большее внимание уделяется роли гомоцистеина, производного аминокислоты метионина. С его накоплением связаны эндотелиальная дисфункция и разрыхление внутренней поверхности сосудистой стенки, облегчающие отложение холестерина и  кальция с формированием атеросклеротической бляшки. Повышенное содержание гомоцистеина в плазме является признаком фолиевого дефицита.
Как известно, атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга является основной причиной острых коронарных синдромов (ОКС) и  мозговых инсультов.  ОКС могут проявляться как в форме стенокардии, так и в форме инфарктов (с постинфарктным кардиосклерозом), нарушением проводимости, сердечной недостаточностью, а также внезапной коронарной смертью. В клинике преобладает болевой синдром, хотя не исключены и немые формы ОКС.
Ишемический или геморрагический инсульт чаще всего характеризуется необратимыми структурными изменениями головного мозга с возникновением различных нарушений (поведенческих, умственных, эмоциональных,  двигательных расстройств  в виде  парезов и параличей), которые могут, как редуцироваться, так и сохраняться. В последнее время сформировалось мнение, что профилактическое влияние ФК при атеросклерозе реализуется в числе других механизмов и через понижение уровня гомоцистеина в крови.
Проведенное в Китае рандомизированное исследование показало,  что  применение  поливитаминных комплексов, содержащих ФК, приводят к уменьшению смертности от инсультов.  В  2000 году   представлены результаты двойного слепого рандомизированного исследования, авторы которого показали, что добавка в пищу ФК привела к значительному улучшению эндотелиальной функции у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий (18).  В частности,  прием ФК уменьшает риск развития острых коронарных синдромов на 16%, глубоких венозных тромбозов на 25%  и риск развития инсультов на 24% (19).
Вещества, обладающие активностью фолиевой кислоты,  широко распространены в природе. Богатыми источниками их являются зелёные листья растений и дрожжи. Эти вещества содержатся также в печени, почках, мясе, яичном желтке, сыре и других продуктах (табл. 1)
Многие микроорганизмы кишечника животных и человека синтезируют ФК в количествах, достаточных для удовлетворения потребностей организма в этом витамине. Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность ФК для взрослых и детей с 12 лет составляет 400 мкг, такую же дозу рекомендует Институт Медицины и Служба Социального Здоровья США для женщин детородного возраста, особенно,  для желающих  забеременеть (12).
Табл. 1 (23)
Всасывание   ФК может нарушаться при употреблении дифенина и некоторых других противоэпилептических средств за счёт образования нерастворимых комплексов. К развитию дефицита ФК  приводит также  приём «антифолиевых» препаратов: триметоприма (входит в состав бисептола, бактрима), метотрексата (цитостатик) и др.,  качественно и количественно неполноценное питание, заболевания тонкого кишечника, систематическое  употребление алкоголя.
Как показали исследования, дефицит ФК один из самых распространенных гиповитаминозов среди беременных, новорожденных и детей раннего возраста. В основном, это связано с нерациональным питанием, наличием сопутствующих заболеваний, дисбактериоза, употреблением алкоголя и т. д. У плода, новорожденных и детей раннего возраста он развивается вследствие дефицита ФК у матери во время беременности, недостаточным ее содержанием в молочных смесях. Грудное вскармливание содействует устранению дефицита ФК, поскольку, независимо от содержания витамина в крови матери в материнском молоке, поддерживается постоянная концентрация моноглутаматной формы ФК, что обеспечивает  активное всасывание в кишечнике ребенка и позволяет покрыть его физиологические потребности.
Дефицит ФК у беременных является пусковым фактором для развития невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта или мертворождения, повышает риск развития у плода врожденных пороков развития, в частности,  дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж и т.п.; увеличивает риск задержки умственного развития ребенка. При дефиците ФК у беременной возрастает вероятность развития токсикозов, депрессии, появляются боли в ногах, развивается анемия беременных. Большое количество возможных осложнений обусловлено  важной ролью, которую играет ФК в обмене веществ. Ее коферментные формы обеспечивают нормальный обмен целого ряда аминокислот, биосинтез РНК, ДНК, что особенно важно для тканей, которые активно делятся и дифференцируются. Важная роль ФК для развивающегося организма подтверждается и тем фактом, что у детей с дефицитом фолиевой кислоты, кроме макроцитарной анемии,  нередко  наблюдается отставание в весе, угнетается функция костного мозга, нарушается нормальное созревание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кожных покровов и  создает основу для развития энтеритов, опрелостей, задержки психомоторного развития.
Данные литературы свидетельствуют, что алкоголь ускоряет снижение уровня ФК в сыворотке крови, особенно у людей с рационом, содержащим недостаточное количество ФК. Дефицит ФК усиливается также за счет алкогольного поражения печени и нарушения всасывания ФК в кишечнике. Поражение нервной системы зависит от степени дефицита ФК: при легкой степени отмечаются преимущественно,  невриты, при средней степени – полиневриты, при тяжелой степени – нарушения памяти и депрессивные расстройства.
В настоящее время установлено, что при определенных обстоятельствах тяжелая степень дефицита ФК может вызывать серьезные нейропсихические расстройства – эмоциональные нарушения мышления и деменцию, то есть нарушения работы головного мозга. У детей при недостатке ФК, кроме макроцитарной анемии, развиваются: гипотрофия, задерживается развитие, затормаживается функция костного мозга, нарушается созревание слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта,  создаются  условия для развития энтеритов. Задержка роста и развития возможна и без анемии. У недоношенных новорожденных, на фоне дефицита ФК, через 2-3 недели после рождения развивается гиповитаминоз. Возрастает и  риск инфекционных осложнений.
. После приема физиологической дозы ФК  она обнаруживается в плазме крови через 30 мин. и быстро проникает в различные ткани и органы, с преимущественным накоплением в печени и спинномозговой жидкости. Выводится, в основном, почками в неизмененном виде, а часть  поддается биотрансформации. О  дефиците витамина, кроме непосредственного определения ФК, можно судить по результатам гистидиновой пробы. После приема гистидина в дозе 200-300 мг/кг массы тела  при дефиците ФК увеличивается выведение урокаиновой кислоты и уменьшается –  глутаминовой.
При приеме терапевтических доз ФК иногда наблюдаются диспепсические расстройства. Очень высокие дозы ФК могут привести к повышению возбудимости ЦНС и даже вызвать судороги, вследствие угнетения тормозных систем нервной системы. В любом случае, стандартное назначение ФК, как и других витаминов, всем беременным без учета индивидуальных особенностей и потребностей, может привести к созданию ее излишка в организме беременной и, как следствие, неблагоприятно воздействовать на рост и развитие плода и новорожденного, а при наличии противопоказаний  (В12-дефицитная анемия)  даже создать реальную угрозу развития серьезных осложнений. Как известно, «Nimia cura deterit magis, quam emendat» («Излишняя забота скорее портит, чем поправляет», лат.)
При дефиците ФК в тканях организма уменьшается содержание коферментных форм ФК, нарушается обмен ряда аминокислот и снижается скорость биосинтеза РНК и ДНК, что четко проявляется в состоянии тканей с интенсивным делением (слизистые оболочки, кожа, кровь). Наиболее ранним признаком развивающегося дефицита ФК является снижение ее уровня в плазме крови до 2-3 нг/л и ниже (в плазме крови ФК представлена, в основном,  моноглутаматной формой). При дальнейшем развитии дефицита ФК в крови появляются полисегментированные лейкоциты, повышается выделение с мочой формилиноглутаминовой кислоты – продукта деградации L-гистидина и, наконец, на сравнительно поздних этапах развития дефицита ФК в костном мозге при его морфологическом исследовании выявляется мегалобластное кроветворение и развивается анемия.
Дефицит ФК в организме может развиваться из-за возросшей потребности (беременность, инфекционные болезни, онкологические заболевания), из-за неадекватного поступления с пищей и недостаточным усвоением ФК  (нарушения работы кишечника, недостаток в рационе белка, L-метионина, витамина В12, биотина, аскорбиновой кислоты), при употреблении, как было указано ранее,  некоторых препаратов.  Основной причиной развития недостаточности фолацина является нарушение его всасывания из пищевых продуктов. Среднее содержание ФК, при оптимальном сочетании продуктов питания, составляет 500-600 мкг,  преимущественно, в  полиглутаматной форме. Около 50% из этого количества разрушается при кулинарной обработке продуктов питания. Содержание фолацина в сыворотке крови здоровых людей находится в пределах от 6 до 25 нг/л. О недостаточности ФК можно говорить, если уровень ФК сыворотки крови находится в пределах от 3 до 5,9 нг/л, а уровень ФК ниже 3 нг/л свидетельствует о гиповитаминозе.  Более точным и надежным методом является определение концентрации ФК в эритроцитах. Концентрация не выше 100 нг/л однозначно указывает на существующий дефицит ФК.
Количество ФК, рекомендованное специальной комиссией экспертов ВОЗ составляет для подростков от 13 лет и старше – 400 мкг в день. Потребность взрослого человека в ФК составляет 200 мкг в сутки. Но, исходя из худшего усвоения полиглутаматной формы ФК, находящейся в продуктах питания, рекомендуется употреблять 400 мкг в сутки  смеси поли- и моноглутаматной форм ФК.
Во время беременности потребность в ФК приблизительно удваивается, составляя 800 мкг.  В период лактации  рекомендуется 600 мкг, на том основании, что во время кормления грудью ФК выделяется с грудным молоком,  и одновременно должны быть восстановлены потери, отмечавшиеся  во время беременности.
С лечебной целью ФК применяют при макроцитарной анемии в дозе 5 мг 2-3 раза в день, на протяжении 10 – 15 дней. Затем  продолжают прием ФК в профилактической дозировке. Женщинам из групп риска назначают ФК по 4 мг в сутки. В любом случае, вопрос о дозах  и режимах приема ФК решается индивидуально.
Следует помнить, что  запасы ФК легко истощаются при частом употреблении крепкого чая и у женщин в период приема противозачаточных таблеток. Алкоголь уменьшает адсорбцию ФК в кишечнике, следовательно, увеличивает потребность в ней. ФК не рекомендуется употреблять лицам, страдающим эпилепсией, так как это может усилить судорожные приступы.
Рациональное и правильное применение фолиевой кислоты в широкой медицинской практике позволяет обеспечить  её  надёжный лечебно – профилактический  эффект.
Л   И   Т   Е   Р   А   Т   У   Р   А
1. Браун Дж., Диксон Г. Антенатальная охрана плода, пер. с англ., Москва, 1982,  512 с.
2. Дворецкий Л. И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска, http: // www.
nedug.ru/lib/lit/therap/01 oct/therap 23/therap. htm
3. Лепахин В. К., Белоусов Ю. Б., Мойсеев В. С. Клиническая фармакология с
международной номенклатурой лекарств, Москва, 1988,  445 с.
4. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей, изд. 13, Харьков,
1997.
5. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер.
с англ., Москва, 1999,  704 с.
6. Сатоскар Р. С., Бандаркар С. Д. Фармакология и фармакотерапия в 2-х томах, пер. с
англ.,  Москва, 1986.
7. Фирсов Л. Ф. Что такое фолиевая кислота?, http: // www. uaua.info/content/articles/331
html.
8. Харлей Дж. М. Г. (ред) Дородовое консультирование, пер. с англ., Москва, 1985,  288 с.
9. Inertia on Folic Acid has Caused Unnecessary Deaths. BMJ Volume 326, 17 May (2003)
10. Elizabeth D. Hibbard, R.W. Smithells. Folic Acid Metabolism and Human Embryopathy.
Preliminary Communications. The Lancet, June 12, (1965)
11. Kenneth D. Rosenberg, Jill M. Gelow, Alfredo P. Sandoval. Pediatrics.Pregnancy
Intendedness and the Use of Periconceptional Folic Acid. Vol. 111 № 5, May (2003)
12.  Nicholas Wald, The Micronutrient Initiative Towards a Rational Public Health Policy on
Folic Acid Consultative meeting on how to increase the global pace at which folic acid
preventable birth defects are prevented, Ottawа, 25th April (2003)
13. Godfrey P. Oakley, Jr, Folic acid fortification: time for a concentrated effort, BMJ, 324:
1348 – 9(2002)
14. Godfrey P Oakley, Delaying folic acid fortification of flour, BMJ;324:1348 -1349 (2002)
15. Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, Rogers G, Bowman BA, Gunter EW, et al. Serum total
homocysteine concentrations in the third national health and nutrition examination survey
(1991-1994): population reference ranges and contribution of vitamin status to high serum
concentrations. Ann Intern Med; 131: 331-339 (1999)
16. International Health News Database. Summaries of the latest research concerning folic acid.
http://www.com/healthnews/folate.html
17. GAIN proposal: Capacity Building for Food Fortification for Ukraine – Folic Acid/Iron, US
Ukraine Foundation, December 15 (2002)
18. Lawrence M., et al. Effect of folic acid and antioxidant vitamins on endothelial dysfunction
in patients with coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, Vol.
36, (2000)
19. Susan Aldridge. Folic acid could reduce heart disease. BMJ 23rd November 2002
20. Guido Schnyder, M.D., et al. Decreased Rate of Coronary Restenosis after Lowering of
Plasma Homocysteine Levels. The New England J Medicine, Volume 345:1593-1600,
November 29, Number 22 (2001)
21. Mark SD, Wang W, Fraumeni Jr JF, Li JY, Taylor PR, Wang GQ, et al. Lowered risks of
hypertension and cerebrovascular disease after vitamin/mineral supplementation: the Linxian
nutrition intervention trial. Am J Epidemiol 143: 658-664 (1996)
22. Coral Club International  и Royal Body Care, ФК 100 таблеток Folik Acid,
http://www.coralrbc.ru/rbc/folic_acid.htm
23. Glen Maberly, Ganna Yabluchanska  Фолиевая кислота и здоровье //  Medicus Amicus,
2003, № 5, с. 12 – 13.

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Проблема глобального масштаба. Львова Л. В.

«Действуя на микробы, следует помнить об их собственных интересах», — говорил И. П. Павлов, пытаясь умерить восторги коллег по поводу успешного применения «красного стрептоцида», родоначальника сульфаниламидов. И оказался прав. Бактерии, действительно, стали отстаивать свои интересы в борьбе с антибактериальными препаратами в целом и с антибиотиками в частности. Да так рьяно, что за каких-то пару десятилетий антибиотикорезистентность стала проблемой глобального масштаба.

Гены решают все

Генетический аппарат бактерий весьма прост — одна-единственная хромосома, содержащая около 3 тыс. генов, и плазмиды — крохотные, включающие не более 200 генов, чрезвычайно мобильные ДНК-молекулы. Они-то, вернее, «гены адаптации», присутствующие в них, и позволяют бактериям выживать в экстремальных условиях.

Многие из «генов адаптации», включая гены атибиотикорезистентности, являясь транспозонами («прыгающими» генами), легко перемещаются (к примеру, из плазмиды в плазмиду или в хромосому), что обеспечивает их быстрое распространение внутри популяций, видов и даже между различными видами бактерий.

Антибиотикорезистентность специалисты подразделяют на природную и приобретенную.

Природная, или первичная, резистентность закодирована в хромосомных генах и имеет место изначально, еще до «встречи» с антибиотиком. Пример тому — природная устойчивость Micoplasms spp. к β-лактамам и грамотрицательных бактерий к макролидам. Разница лишь в том, что в первом случае неуязвимость бактерий связана с отсутствием мишени (Micoplasms spp. лишены клеточных стенок, тогда как β-лактамы реализуют свое антимикробное действие через пенициллинсвязывающие белки, локализованные в бактериальных клеточных стенках). А во–втором — с недоступностью мишени по причине непроницаемости клеточной стенки грамотрицательных бактерий для макролидов.

Приобретенная, или вторичная, резистентность обусловлена либо спонтанными мутациями, либо «приобретением» генов устойчивости, переносимых транспозонами или плазмидами.

В образовании генов устойчивости антибиотики не участвуют. (Подтверждением тому могут служить гены атибиотикорезистентности, обнаруженные у штаммов, законсервированных задолго до внедрения антибиотиков.)

Но в развитии резистентности они участие принимают — в качестве факторов селекции: в присутствии антибиотиков «в живых» могут остаться только резистентные клоны, «из которых формируется устойчивая популяция — вплоть до устойчивого вида, как в случае пенициллиноустойчивых стафилококков». И что характерно, процесс отбора идет своим чередом, независимо от того, правильно используются антибиотики или нет.

Здесь уместно вспомнить, что вопреки бытующему мнению развитие резистентности, во-первых, не является неизбежным при длительном использовании антибиотика. (Свидетельство тому — чувствительность Enterococcus faecalis к ампициллину, не изменяющаяся на протяжении десятилетий.)

Во-вторых, не связано с широким применением антибиотика: резистентность может развиться в течение первых двух лет его применения или даже на стадии клинических испытаний. (Что и произошло с ванкомицином, гентамицином, цефамандолом и ципрофлоксацином.)

Как бы то ни было, но в отсутствии антибиотиков приобретенная устойчивость сохраняется. Несмотря на то, что за ее поддержание бактериям приходится «платить»: меньшей приспособленностью к окружающей среде, замедленной скоростью роста и возросшей — по причине синтеза дополнительных белков и нуклеиновых кислот — метаболической нагрузкой. В конце концов им, вернее их потомкам, все-таки удается освободиться от «метаболической дани». Один из возможных механизмов подобной компенсации — появление новых мутаций в бактериальном геноме получил экспериментальное подтверждение в работах Scrag et al.

В первой работе, изучая устойчивый к стрептомицину штамм E. coli, исследователи обнаружили, что поначалу каждое поколение резистентного штамма бактерий уступало родственным диким штаммам в скорости роста как минимум на 14%. После того, как в отсутствии антибиотиков сменились 180 поколений резистентного штамма, «дань» за поддержание резистентности существенно сократилась. В дальнейшем Scrag et al доказали, что мутации, приведшие к возникновению резистентности у E. coli, компенсируются мутациями в другом участке бактериального генома и что именно благодаря этим новым мутациям сокращаются «потребности» резистентных штаммов. Причем ощутимо. Как оказалось, штаммы, чувствительные к стрептомицину, испытывают гораздо большую потребность в ресурсах в сравнении со своими резистентными собратьями.

Каким образом штамму Escherichia coli, устойчивому к хлорамфниколу и тетрациклину, через 500 поколений удалось полностью освободиться от «метаболической дани» и победить своих антибиотикочувствительных сородичей, непонятно. Видимо исследователи Bouma и Lenski не ставили перед собой такой задачи.

Но факт остается фактом: отдаленным потомкам приобретенная резистентность явно пошла на пользу. Даже в отсутствии антибиотиков.

На войне как на войне

Задача антибиотика — подавить жизнедеятельность бактерии. Для этого ему необходимо проникнуть в бактериальную клетку, и вступить во взаимодействие с мишенями.

Задача бактерии — противостоять губительному действию антибиотика.

В арсенале бактерий (естественно, антибиотикоустойчивых) имеется пять биохимических механизмов реализации резистентности: модификация мишени действия антибиотика, инактивация самого антибиотика, уменьшение проницаемости внешних структур бактериальных клеток, формирование новых метаболических путей и активное выведение антибиотика из бактериальной клетки.

Первый механизм играет ведущую роль в противостоянии бактерий хинолонам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам и гликопептидам.

Хинолоны и фторхинолоны опосредуют свое антимикробное действие через бактериальные ферменты — ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. В норме оба фермента отвечают за репликацию бактериальной ДНК.

Для фторхинолонов обе мишени равноценны, поскольку они обладают примерно одинаковым сродством к ДНК-гиразе и топоизомеразе IV.

Для хинолонов — неравноценны: если у грамотрицательных бактерий наибольшее сродство они проявляют к ДНК-гиразе, то у грамположительных — к топоизомеразе IV.

И устойчивость к хинолонам, и устойчивость к фторхинолонам обусловлена спонтанными мутациями в бактериальной хромосоме, точнее, в генах, кодирующих ферменты. Но для формирования устойчивого штамма в первом случае достаточно одиночной мутации, а во втором — мутации должны одновременно появиться в генах обоих ферментов, что случается гораздо реже.

В отличие от хинолонов и фторхинолонов макролиды и линкозамиды реализуют свое действие через одну-единственную мишень, представленную 50S субъединицей бактериальной рибосомы.

Большинство бактерий реализуют свою устойчивость с помощью метилазы: фермент метилирует 23S-субъединицу рибосомальной РНК и тем самым препятствует связыванию антибиотиков с рибосомой.

На сегодняшний день известно около двух десятков генов, кодирующих метилазу (некоторые из них локализованы на плазмидах, некоторые — на хромосомах) и описаны два типа синтеза метилазы: конститутивный, от внешних условий не зависящий, и индуцибельный, срабатывающий исключительно в присутствии антибиотиков.

Бактерии с констутивным типом синтеза метилазы устойчивы абсолютно ко всем макролидам и линкозамидам. Столь же широким спектром устойчивости обладают и стрептококки. Но по другой причине: у них синтез метилаз индуцируют все макролиды и линкозамиды.

У стафилококков резистентность распространяется только на 14- и 15-членные макролиды, поскольку синтез фермента индуцируется именно этими антибиотиками. К 16-членным макролидам и линкозамидам они сохраняют чувствительность.

Надо заметить, что метилирование 23S-субъединицы рибосомальной РНК — не единственный механизм модификации мишени. Есть и другие.

К примеру, мутации в генах рибосомальных белков L4 и L22 вызывают снижение чувствительности к макролидам и линкозамидам у S.pneumoniae, S.pyogenes и S.oralis. Мутации в V домене 23S-субъединицы рибосомальной РНК приводят к формированию клинически значимой перекрестной резистентности ко всем макролидам и линкозамидам у S.pneumoniae, Mycobacterium spp., Propionibacterium spp., B.pertussis, H.influenzae и H.pylori.

Гликопептиды реализуют свое антимикробное действие, связываясь с концевыми аминокислотами боковой пептидной цепи, и таким образом блокируют завершающую стадию синтеза пептидогликана.

Бактерии, со своей стороны, противостоят действию антибиотиков. Одни — за счет комплексов генов, локализованных на плазмидах, другие — за счет комплексов генов, локализованных в хромосомах. Результат в обоих случаях, в целом, одинаковый — модификация боковой пептидной цепи. Но только в целом: если экспрессия плазмидного генного комплекса обеспечивает высокую резистентность к ванкомицину и тейкоплакину, то экспрессия комплекса хромосомных генов влияет исключительно на восприимчивость бактерий к ванкомицину. На чувствительности к тейкоплакину она никак не отражается.

β-лактамы, как и гликопептиды, реализуют свое антимикробное действие, воздействуя на клеточные стенки бактерий.

В этом случае бактерии тоже прибегают к модификации мишени — пенициллинсвязывающих белков. Но изредка. Гораздо чаще они используют другой механизм устойчивости — инактивацию самих антибиотиков путем ферментативного гидролиза одной из связей β-лактамного кольца.

Все известные на сегодняшний день β-лактамазы (более 200 ферментов) подразделяются на четыре молекулярных класса (А, В, С и D) в зависимости от таких практически важных свойств:

  • субстратный профиль (т. е. способность к преимущественному гидролизу определенных β-лактамов);
  • локализация кодирующих генов (эта характеристика определяет эпидемиологию резистентности: плазмидные гены обеспечивают быстрое внутрии даже межвидовое распространение устойчивости, хромосомные гены — распространение резистентного штамма);
  • чувствительность к используемым в медицинской практике ингибиторам — клавулоновой кислоте, сульбактаму и тазобактаму.

β-лактамазы классов А, С и D — ферменты «серинового» типа (их активные центры содержат аминокислоту серин). Предполагается, что представители этих трех классов ферментов являются видоизмененными пенициллинсвязывающими белками почвенных экосистем. (Изменения произошли вследствие селективного давления β-лактамных антибиотиков, продуцируемых некоторыми микроорганизмами.)

Относительно происхождения β-лактамаз класса В предположения отсутствуют. В отличие от ферментов трех других классов, они причисляются к металлоэнзимам (в них в качестве кофермента присутствует атом цинка), способны разрушать карбапанемы и распространены, в основном, среди редких микроорганизмов (к примеру, S.maltophlia).

Больше всего распространены стафилококковые β-лактамазы класса А (они встречаются у 60–80% стафилококковых штаммов) и β-лактамазы широкого спектра класса А грамотрицательных бактерий (они встречаются у 30–40% штаммов E.coli).

Клинической значимости широкое распространение этих ферментов не имеет, поскольку многие современные β-лактамы — цефалоспорины II-IV поколений, ингибиторозащищенные пенициллины, карбапанемы — не подвержены их действию (табл. 1). С клинической точки зрения реальную опасность представляют плазмидные β-лактамазы расширенного спектра класса А грамотрицательных бактерий. Чаще всего подобные β-лактамазы, способные разрушать цефалоспорины III поколения и, в меньшей степени, цефалоспорины IV поколения (табл. 1), встречаются у бактерий рода Klebsiella, E.coli и Proteus spp. Кроме того, озабоченность клиницистов вызывает наблюдаемая в последнее время мобилизация ферментов класса С на плазмиды.

Таблица 1. Наиболее распространенные β-лактамазы и их свойства (Практическое руководство по антибактериальной терапии/Под ред. Л. С. Страчунского)

Ферменты Характеристика
Плазмидные β-лактамазы класса А стафилококков Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, кроме метициллина и оксациллина. Чувствительны к ингибиторам.
Плазмидные β-лактамазы широкого спектра класса А грамотрицательных бактерий Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Чувствительны к ингибиторам.
Плазмидные β-лактамазы расширенного спектра класса А грамотрицательных бактерий Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-IV поколения. Чувствительны к ингибиторам.
Хромосомные β-лактамазы класса С грамотрицательных бактерий Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-III поколения. Не чувствительны к ингибиторам.
Хромосомные β-лактамазы класса А грамотрицательных бактерий Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-II поколения. Не чувствительны к ингибиторам.
Плазмидные β-лактамазы широкого спектра класса D грамотрицательных бактерий (преимущественно P.aeruginos) Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I-III поколения. Большинство не чувствительны к ингибиторам.

Главным механизмом устойчивости к аминогликозидам также является ферментативная инактивация антибиотика. Только здесь ферменты действуют иначе — модифицируют молекулы аминогликозидов таким образом, что они утрачивают способность связываться с бактериальными рибосомами и подавлять синтез белка. И что немаловажно с точки зрения эпидемиологии резистентности, гены, кодирующие ферменты-модификаторы, локализуются исключительно на плазмидах.

На сегодняшний день известны три группы таких ферментов:

  • группа ААС, в которую входят ферменты, присоединяющие к молекуле аминогликозида молекулу уксусной кислоты;
  • группа APH, в которую входят ферменты, присоединяющие к молекуле аминогликозида молекулу фосфорной кислоты;
  • группа ANT, в которую входят ферменты, присоединяющие к молекуле аминогликозида молекулу нуклеотида аденина.

Ферменты-модификаторы, встречающиеся у грамотрицательных бактерий, отличаются большим разнообразием (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика наиболее распространенных ферментов-модификаторов аминогликозидов (Практическое руководство по антибактериальной терапии/Под ред. Л. С. Страчунского)

Ферменты Устойчивость к антибиотикам
Грамположительные микроорганизмы
АРН (3’)-III Канамицин, неомицин, амикацин
ANT (4’)-I Тобрамицин, амикацин
ANT (6)-I Стрептомицин
AAC (6’)-APH (2») Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин
Грамотрицательные микроорганизмы
ANT (2’) Канамицин, гентамицин, тобрамицин
AAC (2’) Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
AAC (3)-V Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
AAC (3)-I Гентамицин
AAC (6’)-I Тобрамицин, амикацин, нетилмицин
АРН (3’)-I Канамицин, неомицин
АРН (3’)-II Канамицин, неомицин
АРН (3’)-VI Канамицин, амикацин

Как показывает практика, некоторые грамотрицательные бактерии могут иметь в своем распоряжении фактически все комбинации устойчивости к определенным аминогликозидам. (Причины тому две — уникальность субстратного профиля каждого фермента и наличие нескольких генов, кодирующих ферменты-модификаторы.)

Спектр ферментов-модификаторов, встречающихся у грамположительных бактерий не столь разнообразен (табл. 2). С клинической точки зрения определенное значение имеет распространение бифункционального фермента AAC (6’)-APH (2»), способного модифицировать все аминогликозиды за исключением стрептомицина и спектиномицина. Маркером наличия этого фермента может служить устойчивость к гентамицину: судя по данным, приведенным в табл. 2, все остальные ферменты, встречающиеся у грамотрицательных бактерий, гентамицин не инактивируют.

И у грамположительных, и у грамотрицательных бактерий встречаются ферменты, инактивирующие макролиды и линкозамиды. Одни из них, — к примеру, макролидфосфотрансферазы E.coli и Staphylococcus spp.— обладают широким субстратным профилем. Другие, — к примеру, эритромицинэстеразы семейства Enterobacteriaceae, линкомицинацетилтрансферазы стафилококков и энтерококков — способны инактивировать лишь некоторые антибиотики. Но все они клинического значения не имеют.

Некоторые бактерии «взяли на вооружение» иной механизм устойчивости — формирование нового метаболического пути, неуязвимого для антибиотика. Иллюстрацией тому могут служить S.aureus, которые благодаря мутациям обрели способность синтезировать дополнительный пенициллинсвязывающий белок — ПСБ2а. Этого оказалось достаточно для полноценного синтеза клеточной стенки и, что самое главное, для формирования резистентности не только к антистафилококковым β-лактамам — метициллину и оксациллину, но и ко всем β-лактамным антибиотикам. (К слову сказать, устойчивость к метиллину и оксациллину является маркером наличия ПСБ2а.)

Некоторые грамотрицательные бактерии научились ускользать от тех же β-лактамов другим способом: за счет снижения численности или радиуса пор, образованных так называемыми пориновыми белками. (Поры находятся в наружной фосфолипидной мембране, прикрывающей пенициллинсвязывающие белки.) У энтеробактерий, к примеру, штаммы с низкой резистентностью к цефалоспоринам появились под влиянием терапии цефокситином вследствие утраты двух пориновых белков — OmpF и OmpC. У некоторых же бактерий полная или частичная утрата пориновых белков приводит к формированию устойчивости одновременно к нескольким группам антибиотиков.

Еще один механизм множественной устойчивости к антибиотикам связан с системами активного выведения ксенобиотиков, именуемых «помпами» и состоящих из специфических белков.

Помпа грамотрицательной бактерии представляет собой достаточно сложную конструкцию, пересекающую обе мембраны и периплазматическое пространство между ними. Состоит эта конструкция как минимум из трех белков:

  • белка-транспортера, который выбрасывает ксенобиотик, проникающий в цитоплазматическую мембрану, в периплазматическое пространство;
  • белка-каналообразователя, находящегося над белком-транспортером и выбрасывающего ксенобиотик из бактериальной клетки;
  • белка-линкера, расположенного в периплазматическом пространстве и связывающего белок-транспортер с белком-каналообразователем.

Грамположительные бактерии в столь громоздких конструктах не нуждаются. Чтобы избавиться от ксенобиотика, достаточно белка-транспортера — вторая мембрана у грамотрицательных микроорганизмов отсутствует.

Большинство защитных систем активного выброса отличаются чрезвычайно широкой специфичностью в отношении липофильных и амфифильных субстратов с молекулярной массой от 1500 до 2000 Да. Применительно к антибиотикам это означает, что одна и та же помпа может удалять из клетки несколько совершенно различных — как по структуре, так и по механизму действия — препаратов. Именно этим обстоятельством объясняется множественная резистентность, наблюдаемая у P.aeruginosa (табл. 3).

Таблица 3. Системы активного выброса антибиотиков у P.aeruginosa (Ю. О. Сазыкин и др. Антибиотикорезистентность и системы активного выброса ксенобиотиков у бактерий)

Белок-
транспортер
Белок-
линкер
Белок-
каналообразователь,
пересекающий внешнюю мембрану
Субстраты
MexB MexA OprM Тетрациклин, хлорамфеникол (за исключением карбапенемов), фторхинолоны, новобиоцин, эритромицин, фузидиевая кислота, рифапентин
MexD MexC OprJ Тетрациклин, хлорамфеникол, фторхинолоны, четвертая генерация цефемов* (но не обычные β-лактамы или карбапенемы)
МexF MexЕ OprN Хлорамфеникол, фторхинолоны, карбапенемы (но не обычные β-лактамы и не четвертая генерация цефемов)

С системой активного выброса связана и обнаруженная недавно у многих штаммов грамотрицательных бактерий устойчивость к карбенициллину. Но объяснить этот феномен пока не удается: мишень расположена на наружной стороне цитоплазматической мембраны, а система активного выброса распознает субстраты на стадии их проникновения в эту самую мембрану. Остаются без объяснения и результаты исследования, продемонстрировавшие повышение роли системы активного выброса антибиотиков у P.aeruginosa непосредственно в условиях клиники. Исследователи констатируют, что при лечении антипсевдомонадными бета-лактамами у всех обследованных больных развивается резистентность: у одних пациентов из-за гиперпродукции β-лактамазы класса С. А у других — из-за гиперпродукции белка-каналообразователя Opr M.

Объективности ради замечу, что в последнее время у бактерий были обнаружены помпы, «специализирующиеся» на выбросе гидрофильных аминогликозидов. И, судя по всему, перечень систем активного выброса антибиотиков будет пополняться и дальше.

P. S.

Антибиотикотерапия становится неэффективной, когда количество резистентных штаммов превышает некий пороговый уровень. Эти результаты клинических исследований в равной мере относятся как к возбудителям внебольничных, так и к возбудителям внутрибольничных инфекций. Но есть одно но.

Характер и выраженность резистентности возбудителей нозокоминальных инфекций во многом зависит от профиля клинического отделения и традиций использования антибиотиков в этом отделении. Профиль резистентности возбудителей внебольничных инфекций обычно не отличается в разных регионах страны (в силу общих для страны традиций применения антибиотиков). И в то же время распространенность резистентности может существенно различаться в разных странах. К примеру, уровень резистентности S.pneumonia к эритромицину составляет 57,6% во Франции, 55,6% в Венгрии и 6,2–6,8% в России. Во Франции и в Венгрии макролиды утратили статус препаратов выбора для лечения внебольничных пневмококковых инфекций. (По данным клинических исследований, лечение подобных инфекций становится неэффективным, когда численность устойчивых штаммов «преодолевает» 20–30% рубеж).

По ряду причин Украина достоверными данными о распространенности антибиокорезистентности пневмококков и других клинически значимых возбудителях внебольничных инфекций не располагает. Отечественные специалисты вынуждены использовать результаты микробиологических исследований других стран, что, мягко говоря, отнюдь не облегчает корректировку стандартов антибиотикотерапии.

Литература

1. Cunha B. A. Antibiotic resistance: a historical perspective // Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2000.
2. И. Г. Березняков. Проблема антибиотикорезистентности в практике врача-интерниста // m-l.com.ua
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002.
4. Синопальников А. И., Гучев И. А. Макролиды: современная концепция применения // Рус. мед. журнал. — 2003. — Т. 11. — № 2.
5. Erik R. Dubberke, MD, Victoria J. Fraser. Чередование и другие стратегии замедления и реверсирования антибиотикорезистентности // http://www.medscape.com
6. Страчунский Л. C. Антибиотикорезистентность как угроза национальной безопасности // www.bio.su
7. Сазыкин Ю. О., Швец А. В., Иванов В. П. Антибиотикорезистентность и системы активного выброса ксенобиотиков у бактерий // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — № 9.

Автор: Львова Л. В., к. биол. наук
Источник:
Журнал «Провизор»

Странные дети. Львова Л. В.

«Явление аутизма можно найти на протяжении всей истории», — утверждает U. Frith. «Совершенно очевидно, что аутизм существовал всегда. Почти во всех культурах существовали легенды об очень «простых» людях весьма странного поведения, с обращающим на себя внимание отсутствием свойственных всем чувств», — вторит ей Франческа Аппэ, автор «Введения в психологическую теорию аутизма». И в подтверждение своих слов приводит индийскую легенду о шейхе Чилли, который, страстно влюбившись в одну девушку, спросил у ее матери: «Как сделать, чтобы девушка полюбила меня?» «Самое лучшее — это сядь у колодца, и, когда она пойдет за водой, тотчас брось в нее галькой и улыбнись», — ответила мать девушки. Шейх подошел к колодцу, и, когда появилась девушка, бросил в нее огромный булыжник и разбил ей голову. Весь народ высыпал на улицу, чтобы убить его, но когда он объяснил причину, то все убедились, в том, что он был величайшим идиотом на свете.То ли из-за того, что таких «странных и наивных» людей было мало, то ли по какой другой причине, но сам термин «аутизм» появился сравнительно недавно, в 1908 году, когда Блейлер использовал его для описания «сужения самосознания» у взрослых больных шизофренией. Потом, в 20–30-х годах с выделением ранней детской шизофрении термин «аутизм» взяли на вооружение детские психиатры. А в 1943 году американский врач Лео Каннер описал особые состояния у детей, начинающиеся с первых лет жизни и определяемые крайней самоизоляцией, назвав их «ранним детским аутизмом»…

Наследие фундаторов

«Он ходил из стороны в сторону, улыбался, делал стереотипные движения пальцами, перекрещивая их перед собой. Мотал головой то вправо, то влево, при этом постоянно шептал или цедил сквозь зубы один и тот же звук из трех тонов. С огромным удовольствием он вращал любую вещь, которая могла вращаться. Когда его приводили в комнату, он полностью игнорировал людей и тотчас шел искать предметы, особенно те предметы, которые могли вращаться… Он с большой злостью отпихивал руку, останавливавшую его на пути, или ногу, наступавшую на какой-нибудь из его чурбанов…» — так поведение пятилетнего Дональда описывал Лео Каннер в своей статье «Нарушения аффективных контактов у больных аутизмом», опубликованной в 1943 году.

Пациентов, подобных малышу Дональду, в практике американского психиатра было немало. Все они, по его наблюдениям, происходили из семей интеллектуалов. (Впоследствии, после проведения масштабных популяционных исследований стало ясно, что аутизму подвержены дети из разных социальных слоев.) У большинства — примерно у 90% — родители имели шизоидно-аутистичные черты личности. (Вопрос о семейной отягощенности остается дискутабельным до сих пор.) Все они, по мнению Каннера, «пришли в мир с врожденной неспособностью развития биологически заложенных в них нормальных аффективных контактов с людьми». И всем им были присущи одни и те же особенности:

  • неумение и нежелание общаться с окружающими (по выражению Каннера, «абсолютное одиночество», которое, как он полагал, начинает проявляться еще в младенчестве);
  • нежелание перемен (нарушение привычного порядка вещей могло вызвать у детей нешуточную злость, но как только «статус кво» восстанавливался, они успокаивались);
  • превосходная способность к заучиванию наизусть (дети, за которыми наблюдал Каннер, легко заучивали целую страницу из энциклопедии и в то же время испытывали серьезные трудности в обучении);
  • поздняя эхолалия (по наблюдениям Каннера, дети повторяли услышанные когда-то слова, но выразить словесно ничего, кроме своих сиюминутных потребностей, не могли);
  • повышенная чувствительность к раздражителям (многих детей пугала поездка в лифте, шум пылесоса и даже ветра; кроме того, многие страдали отсутствием аппетита или, наоборот, обжорством);
  • ограниченность в разнообразии спонтанных действий (проявлялась в движениях, высказываниях и интересах детей);
  • большие познавательные возможности (по наблюдениям Каннера, дети-аутисты имели «умный вид», великолепную память и поразительную ловкость, которую они нередко демонстрировали при составлении головоломок).

Венский врач Ганс Аспергер со статьей Каннера «Нарушения аффективных контактов у больных аутизмом» был незнаком. Его доклад «Об аутистической психопатии, возникающей в детстве», изданный в 1944 г., базировался исключительно на собственных наблюдениях, которые во многом совпадали с наблюдениями коллеги.

Как и Каннер, Аспергер утверждал, что взросление не избавляет ребенка-аутиста от социальных проблем — они остаются с ним до конца жизни. Правда, в отличие от Каннера, Аспергер считал их приобретенными. Но это уже детали.

Как и Каннер, Аспергер отмечал стереотипность слов и движений детей-аутистов, отсутствие у них зрительного контакта, явное сопротивление переменам и специфичность их интересов (обычно проявляющуюся в особом интересе к предметам или разговорам).

Более того. Независимо друг от друга они пришли к заключению, что аутизм отличается от шизофрении, во-первых, отсутствием галлюцинаций. Во-вторых, тем, что у детей-аутистов сужение сознания проявляется уже с первых дней жизни, а не возникает постепенно, как при шизофрении. И, в третьих, тем, что улучшение состояния у детей-аутистов наступает чаще, чем ухудшение.

И все-таки нельзя сказать, что наблюдения Каннера и Аспергера совпадали полностью. Различия были в описании лингвистических способностей, моторики и координации движений, во взглядах на специфическое нарушение социального понятия. Каннер описывал аутичных детей как неспособных овладеть коммуникативной функцией речи; неспособных использовать язык «для передачи смысловых значений»; неуклюжих в грубых движениях и поразительно ловких, когда требовалась тонкая координация движений; проявляющих «превосходное, положительное и разумное «отношение к предметам» и совершенно противоположное отношение к людям.

В описании Аспергера все выглядит с точностью наоборот. «Его» аутисты «разговаривают без каких-либо затруднений», их речь отличается «свободой» и «оригинальностью». Их заторможенность проявляется не только в грубых движениях, но и в движениях, требующих тонкой координации. Их «главной особенностью является нарушение жизненно важных отношений со всем окружающим» (т. е. и с предметами, и с людьми).

Много позже G. Nissen предложил дифференцировать синдром Аспергера (так в 1981 году Wing назвал случаи, описанные венским психиатром) с ранним детским аутизмом Каннеровского типа, прежде всего, основываясь на различиях интеллектуального и речевого развития ребенка. По наблюдениям G. Nissen, у детей с синдромом Аспергера отмечается опережающее развитие речи (они начинают говорить раньше, чем ходить), их уровень интеллекта соответствует норме или даже превышает ее. Тогда как дети с синдромом Каннера отстают в речевом развитии и имеют низкий интеллектуальный уровень. Кроме того, он обращал внимание на то, что синдромом Каннера страдают и мальчики, и девочки (девочки, правда несколько реже), а синдром Аспергера почти всегда поражает мальчиков. Если дети с синдромом Аспергера видят в родителях помеху, то дети с синдромом Каннера их вообще не замечают.

Объективности ради замечу, что к этому времени в литературе появились сообщения о расстройстве, похожем на ранний детский аутизм Каннера, у детей с шизофренией (в постприступном периоде) и описание аутистических расстройств, обнаруженных при некоторых обменных нарушениях, синдроме Ретта, туберозном склерозе, синдроме Х-ломкой хромосомы, фенилпировиноградной олигофрении и синдроме Дауна.

Российские исследователи, основываясь на накопленном клиническом материале о структуре аутизма, его клинике, об аутистическиподобных расстройствах хромосомного и обменного генеза и синдроме Ретта, в 1997 году разработали свою собственную классификацию аутизма в детстве. Выглядит эта классификация следующим образом:

I. Детский аутизм эндогенного генеза

1.1 Синдром Каннера (эволютивно-процессуальный, классический вариант детского аутизма).

1.2 Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный), в возрасте — от рождения до 12–18 месяцев.

1.3 Детский аутизм (процессуальный):

а) в возрасте до 3 лет (при ранней детской шизофрении, инфантильном психозе);

б) в возрасте 3–6 лет (при ранней детской шизофрении, атипичном психозе).

1.4 Синдром Аспергера (конституциональный).

II. Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы

III. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях (при синдроме Дауна, при синдроме Х-ломкой хромосомы, фенилкетонурии, туберозном склерозе и других видах умственной отсталости)

IV. Синдром Ретта (неуточненного генеза).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994), базирующейся на эволютивно-биологическом подходе, детский аутизм (к которому причислены синдром Каннера, аутистическое расстройство, инфантильный аутизм и инфантильный психоз), синдром Аспергера (причислены аутистическая психопатия и шизоидное расстройство) и синдром Ретта включены в рубрику «Общие (первазивные) расстройства развития».

Поиски истоков

Вслед за Каннером и Аспергером объяснить природу аутизма пытались многие. И объясняли — каждый на свой лад.

В. Rimland и С. С. Мнухин указали на возможную роль нарушения активирующих влияний со стороны образований ствола мозга.

Д. Н. Исаев и В. Е. Каган высказали предположение о значении нарушения лобно-лимбических функциональных связей в возникновении расстройства системы организации и планирования поведения.

В некоторых нейрохимических концепциях патогенеза аутизма обсуждалась вероятность обменных нарушений в структурах нейротрансмиттеров и патологии функционирования медиаторных систем мозга. К примеру, G. Lelord, основываясь на результатах обследования аутичных детей методом позитронной томографии, пришел к выводу, что развитие аутизма может быть обусловлено гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов и нарушением дофаминового обмена.

В. К. Сингх высказал предположение о ключевой роли аутоиммунности в патогенезе аутизма. И не просто аутоиммунности, а аутоиммунности, инициированной вирусами, которые, попадая в организм младенца, провоцируют продуцирование антител к миелину развивающегося мозга, что не самым благоприятным образом может сказаться на формировании нервных путей. Иногда настолько неблагоприятным, что возникшие изменения могут стать причиной пожизненных нарушений высших психических функций.

Чтобы проверить верность своей гипотезы, Сингх решил выяснить: отличаются ли у аутичных детей титры антител к пяти вирусам (вирусам кори, краснухи и паротита, цитомегаловирусу и вирусу герпеса человека шестого типа) от нормы, и если отличаются, то существует ли связь между аномальной вирусной серологией и аутоиммунностью к мозгу? Ученый выяснил, что абсолютно у всех обследованных аутистов был повышен только уровень антител к вирусу кори. Титры антител к остальным четырем вирусам у них были такими же, как и у здоровых детей. Причем у 90% аутистов были обнаружены антитела к одному из белков миелиновой оболочки. При изучении коревой моновакцины были обнаружены те же самые результаты.

Возможной причиной аномальной реакции на вирус кори и коревую вакцину Сингх считает «поврежденную иммунную регуляцию». Судя по неплохому эффекту иммуномодулирующей терапии при аутизме и по высокой встречаемости генов, ассоциированных с повышенной склонностью к аутоиммунным заболеваниям, его предположение не лишено оснований. Но, как подчеркивает сам автор аутоиммунной гипотезы, этого мало, нужны дополнительные исследования.

C позиций психоанализа аутизм рассматривается совершенно иначе — как следствие «эмоциональной холодности родителей». Прежде всего, матери. Симбиоз мать—младенец авторы концепции считают необходимым условием нормального психического развития. Отсутствие такового — источником «деструктивных переживаний», которые в конечном итоге и приводят к «столь глубокому психическому нарушению, как аутизм».

Авторы еще одной концепции — В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская и М. М. Либлинг — акцентируют внимание на расстройстве аффективной сферы ребенка. На их взгляд, вследствие биологической недостаточности с момента рождения у аутиста нарушается активное взаимодействие со средой (что проявляется в низком жизненном тонусе) и снижается порог аффективного дискомфорта в контактах с внешним миром (что проявляется в болезненных реакциях на обычные раздражители и в повышенной ранимости). В дальнейшем оба эти патогенетические фактора, действуя в одном направлении, с одной стороны, лишают ребенка возможности нормально взаимодействовать с внешним миром, с другой — способствуют «включению» защитных механизмов, позволяющих ребенку приспособиться к внешнему миру, установить с ним хотя и патологические, зато относительно стабильные отношения. Это в теории. На практике, по наблюдениям авторов концепции, нарушения взаимодействия с внешним миром выражаются по-разному: отрешенностью от окружающего, его отторжением, его замещением или сверхтормозимостью окружающим миром.

Причем в зависимости от характера и степени нарушений взаимодействия с внешним миром меняется клинико-психологическая картина заболевания и его прогноз.

Так, у детей I группы с аутистистической отрешенностью наблюдается «наиболее глубокая агрессивная патология, наиболее тяжелые нарушения психического тонуса и произвольной деятельности». Такие дети бездеятельны и полностью беспомощны. Они не разговаривают. Но нередко испытывают тягу к «нечленораздельным, аффективно акцетуированным словосочетаниям». У них нет аффективных форм защиты от внешнего мира — будь-то стереотипные действия, заглушающие неприятные впечатления от окружающего, или стремления к постоянству. Они не испытывают потребности в контактах и не способны овладеть навыками социального поведения.

При интенсивной психолого-педагогической коррекции у детей с аутичной отрешенностью можно сформировать элементарные навыки самообслуживания, письма, счета. И не более — адаптировать их к социуму практически невозможно. Даже в домашних условиях. «Здесь речь идет о раннем злокачественном непрерывном течении шизофрении, так называемой люцидной кататонии, часто осложненной органическими повреждениями мозга», — полагают исследователи.

Дети II группы с аутистическим отвержением окружающего активно борются с тревогой и многочисленными страхами с помощью стереотипий (к примеру, двигательных, проявляющихся прыжками, взмахами рук, перебежками): эмоционально насыщенные действия повышают их психологический тонус и притупляют неприятные ощущения, связанные с внешним миром.

Их поведение отличается манерностью и импульсивностью. Они плохо идут на контакт и в то же время испытывают потребность в постоянном присутствии матери. На вопросы они в лучшем случае отвечают односложно. В худшем — не отвечают вообще. Спонтанно у них вырабатываются только простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки и односложные речевые штампы-команды. Тем не менее, после соответствующей коррекции (правда, продолжительной) их можно подготовить к обучению в школе — в обычной или вспомогательной (что бывает реже).

Относительно нозологии исследователи высказываются так: скорее, шизофрения, но, возможно, и биохимическая энзимопатия, на данном уровне диагностики неопределяемая.

Дети III группы с аутистическим замещением намного лучше владеют речью и отличаются более высоким уровнем когнитивного развития. Они не столь сильно зависят от матери. Их защита от внешнего мира — патологические влечения и компенсаторные фантазии, нередко с агрессивной фабулой.

Относительно нозологии исследователи высказываются осторожно: «Здесь нельзя исключить вариант самостоятельной дизонтогении».

У детей IV группы со сверхтормозимостью окружающим миром на первом плане — неврозоподобные расстройства: чрезвычайная заторможенность, робость, пугливость и чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Они очень зависимы от матери. Но симбиоз этот не витальный, как у детей с аутистистическим отвержением, а эмоциональный, «с постоянным аффективным «заражением» от нее». При этом они часто «обнаруживают парциальную одаренность». Такие дети, как правило, обучаются в обычной школе (по большей части — после специальной подготовки).

При постановке диагноза детям со сверхтормозимостью, по мнению исследователей, следует проводить дифференцирование с синдромом Каннера (как самостоятельной аномалией развития) и реже — с синдромом Аспергера (как шизоидной психопатией).

R. Hobson, как и В. В. Лебединский с соавторами, ведущую роль в развитии аутизма отводит эмоциональным нарушениям. Вся разница в том, что по утверждению R. Hobson, подтвержденному экспериментальными данными, аутизм характеризуется врожденным отсутствием способности воспринимать и отвечать на эмоциональные проявления окружающих. По этой причине аутичный ребенок в раннем детстве не получает необходимого социального опыта, что, в свою очередь, приводит к неполноценности когнитивных структур.

Некоторые психологи коммуникативные проблемы аутичных детей объясняют нарушением способности к имитации мимики. Точнее, повреждением врожденной супрамодальной системы, объединяющей информацию зрительную с информацией проприоцептивной, поступающей с концевых образований чувствительных нервных волокон в скелетных мышцах, связках, суставных сумках. (Авторы концепции говорят о наличии подобной системы, исходя из того, что здоровый младенец уже через 36 часов после рождения способен распознавать выражения печали, счастья и радости и специфически имитировать их, в результате чего возникает «эмоциональное заражение, позволяющее ребенку идентифицировать взрослого как нечто похожее на него самого».)

U. Frith ведущую роль в развитии аутизма отводит нарушениям когнитивной сферы. Ее концепция основана на экспериментальных данных, указывающих на то, что аутизм — это не только сниженные возможности, но и специфические способности. (Аутичные дети с трудом справляются с тестами на запоминание предложений, классификацию лиц по эмоциональному выражению, узнаванию правильно ориентированных изображений и без каких-либо особых усилий запоминают не связанные по смыслу слова, воспроизводят бессмысленные звукосочетания, классифицируют лица по второстепенным признакам, узнают перевернутые и зашумленные изображения.) «Надстройку» — предположение, основанное на анализе этих данных, согласно которому и сниженные возможности, и необычные способности аутичных детей возникают по одной и той же причине — из-за «разбалансировки» в системе интеграции информации, не позволяющей свести разрозненную информацию в единую картину с общим контекстом. (По выражению U. Frith, аутизм освобождает от «контекстуального принуждения».)

Кстати сказать, U. Frith в соавторстве с A. Leslie и S. Baron-Cohen предложила еще одно объяснение аутизма под названием «The teory of mind».

Согласно этой теории, вследствие повреждения некого врожденного когнитивного механизма аутичные дети лишены фундаментальной человеческой способности — понимать намерения других людей, понимать, что у них есть свои убеждения и желания, которые в конечном итоге и определяют поведение. Другими словами, «ментальные состояния» окружающих находятся вне сферы их понимания, что, как вполне логично полагают авторы теории, препятствует развитию воображения, формированию коммуникативных и социальных навыков.

U. Frith, A. Leslie и S. Baron-Cohen разработали специальные тесты и апробировали их. Судя по результатам тестирования, большинство аутичных детей действительно не способны составить представление о «ментальных состояниях» других людей. Осталось всего-ничего: выяснить, что представляет собой «некий когнитивный механизм», фигурирующий в «The teory of mind», пожалуй, самой популярной теории последнего времени.

Литература

1. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1979.
2. Лебединский В. В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция.— М., 1990.
3. Лебединская К. С., Никольская О. С. Диагностика раннего детского аутизма.— М.: Просвещение, 1991.
4. Frith U., Leslie A., Baron-Cohen S. Does The autistic child have «The theory of mind» // Cjgnition.— 1985.— V. 5.
5. Башина В. М. Ранний детский аутизм // www.narod.autiat/ru
6. Frith U. Cognitive development end cognitive deficit //The Psychologist.— 1992.— 5.
7. V. K./Singh Autism, vaccines and immune reactions //Meeting on vaccines and autism, Washington, DC, USA, February 9, 2004.

Автор: Львова Л. В., канд. биол. наук

Источник: Журнал «Провизор»

Ранняя диагностика беременности: зачем, когда и как? Майоров М.В.

Certa amittimus, dum incerta petimus
(«Гонясь за сомнительным, мы упускаем верное», лат.)

Одним из основных поводов для посещения врача акушера-гинеколога является беременность. Как ее отсутствие, несмотря на страстное желание, так и предполагаемое наличие оной — желаемое или нежелаемое. В двух последних случаях врачу необходимо как можно раньше и точнее осуществить раннюю диагностику беременности.

Общеизвестно, что субъективные признаки (тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, увеличение в размерах и повышенная чувствительность молочных желез, извращения вкуса и пр.), а также имеющаяся задержка менструации, как и «вещие сны» (например, рыба в различном виде), далеко не всегда являются абсолютно достоверными симптомами «интересного положения».

Гинекологическое исследование, произведенное в ранние сроки беременности, также не всегда может помочь: небольшое увеличение и размягчение матки наблюдается, например, и в предменструальном периоде, а также при некоторых заболеваниях (аденомиоз, метроэндометрит, миома матки и др.).

Надежды, возлагаемые на ультразвуковое исследование (УЗИ), часто также не оправданны: визуализация эмбриона в ранние сроки его развития бывает весьма затруднительна.

В то же время, во многих случаях существует острая необходимость ранней диагностики беременности: для осуществления конкретных рекомендаций по ее сохранению, исключению влияния вредных факторов, соответствующей коррекции жизненных планов, режима питания, трудовой деятельности, сексуальной активности и прочих аспектов.

А посему методы ранней экспресс-диагностики в наши дни приобретают все большее распространение. Сегодня их используют не только в поликлиниках и стационарах, но и в домашних условиях.

Самыми популярными на отечественном рынке являются экспресс-тесты: одноступенчатые иммунохроматографические наборы для определения беременности. Они просты в использовании и достаточно достоверны; их преимуществом является конфиденциальность, быстрое получение ответа, возможность применения с первого дня задержки месячных.

Напомним, что диагностика беременности основана на определении содержания в моче хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), произведенная методом иммунохроматографического анализа. ХГЧ (гликопротеин с молекулярной массой около 46 кДа) начинает вырабатываться вскоре после зачатия; концентрация гормона в крови в течение первого триместра беременности постепенно возрастает. Гормон и продукты его распада выделяются с мочой. ХГЧ состоит из двух субъединиц: альфа и бета. Именно β-субъединица и используется для иммунометрического определения. Концентрация β-ХГЧ в моче достигает диагностического уровня на 1–2 дня позже, чем в сыворотке крови. Однако в практических условиях, особенно при проведении тестирования в домашних условиях, целесообразно проведение диагностики при задержке менструации не менее чем на 1–2 дня. Только при соблюдении этого параметра можно надеяться не только на высокую точность диагностики, но и на то, что женщина будет застрахована от необходимости искусственного прерывания беременности, если тест был ложноотрицательным и она не соблюдала нужный режим (отказ от применения тератогенных медикаментов, алкоголя и т. д.).

Сегодня экспресс-средства для диагностики беременности представлены тест-полосками, планшетными тестами (тест-кассеты), струйными тестами, резервуарными тестсистемами. Принцип работы тестов заключается в реакции между ХГЧ и реагентами тест-системы, которая проявляется в виде четкой цветной линии.

Бумажные тест-полоски

Это наиболее популярные тесты, что связано, в основном, с их дешевизной (от 2 до 6 грн). В этом случае реактивом пропитывается сама полоска, что иногда может привести к получению ложных результатов. Еще одним недостатком этого типа тестов считается необходимость сбора мочи в отдельную емкость.

Планшетные тесты (тест-кассеты)

С точки зрения врача, использование этих тестов предпочтительно для профессионалов. Тест-полоска находится внутри кассеты, а на лицевой стороне — два окошка: экспериментальное и контрольное. Эти тесты исключают недостатки, имеющиеся у тест-полосок.

Струйные тесты

Это системы с более сложным устройством, снабженным латексными частицами, к которым прикрепляется ХГЧ в случае его наличия в моче. Кроме того, имеется многоканальный волокнистый стержень, который направляет мочу к тестовой части. При использовании набора тест можно просто подставить под струю мочи.

Резервуарные тест-системы

Конструкция набора позволяет тестовой части самостоятельно впитать необходимое количество жидкости.

Чувствительность практически всех тестов для экспресс-диагностики беременности в домашних условиях составляет 20–25 мМЕ ХГЧ / мл. Существуют и более чувствительные (10 мМЕ ХГЧ / мл), предназначенные для низкого содержания ХГЧ, а это, в свою очередь, позволяет применять их уже на 7-й день беременности. Но в любом случае более правильно проводить тестирование на 2–3 день задержки менструации, поэтому такой фактор, как чувствительность (10 или 25 мМЕ ХГч / мл), теряет свою актуальность при выборе теста для диагностики в домашних условиях.

Следует помнить, что тесты для ранней диагностики беременности равнозначно дают положительный результат как при наличии маточной, так и эктопической (внематочной) беременности. В отдельных случаях могут иметь место ложноотрицательные результаты:

  • если тест проведен неверно (не соблюдены методические правила проведения, изложенные в прилагаемой инструкции);
  • тестирование проведено слишком рано, когда еще невысок уровень ХГЧ;
  • при употреблении большого количества жидкости, которая может разбавить мочу и как следствие — уменьшить в ней концентрацию ХГЧ.

В отдельных случаях возможен ложноположительный результат, когда ХГЧ продуцируется гормонально-активной опухолью (хорион-карцинома (хорион-эпителиома), пузырный занос, некоторые виды кист яичников) и при заболеваниях яичников, сопровождающихся их дисфункцией.

Диета, употребление алкогольных напитков и применение медикаментов обычно не влияют на результат анализа; исключением являются лишь лекарственные средства, содержащие в своем составе ХГЧ (прегнил, профази и др.).

При возникновении каких-либо «неясностей» рекомендуется повторение теста через несколько дней. В таких случаях целесообразно проведение контрольной диагностики медицинскими работниками.

Что касается выбора тестов в условиях аптеки, то, в первую очередь, следует обратить внимание на производителя и страну происхождения. Естественно, что если продукция произведена компанией, специализирующейся именно на выпуске различных тест-систем (не только для диагностики беременности), ее использование гарантирует более точный результат. Для многих женщин важным является сохранение конфиденциальности, поэтому ключевую роль в выборе теста играет отсутствие необходимости сбора мочи и тестирования в утреннее время. Результаты анализа этих фактов и рынка тестов Украины привлекли наше внимание к тестам «TEST FOR BEST» производства «Globalemed» (США), представляемой в Украине фирмой «Delta Medical». Тест-полоски, тест-кассеты и струйные тесты этого производителя отличают высокая точность, надежность, удобство применения и оптимальное соотношение цена — качество. Достаточно высокая чувствительность позволяет проводить диагностику не обязательно с утренней мочой, что очень удобно в практической деятельности.

Все это дает основания считать современные средства ранней диагностики беременности непременной принадлежностью не только каждого врачебного кабинета, но и весьма желательным компонентом содержимого аптечки любой женщины, ибо «Fortunam suam quisque parat» («Каждый сам находит свое счастье», лат.).

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Предопределенность? Львова Л. В.

Кто-то мелкие неприятности воспринимает как катастрофу. Кто-то легко справляется с трудными жизненными ситуациями. Кто-то впадает в депрессию. Кто-то на удивление стрессоустойчив. Для кого-то дети — обуза. Для кого-то — радость. Всякое в жизни бывает. А причина по большому счету одна и та же — отношения с матерью. Во всяком случае, так утверждают психоаналитики.

На пороге серьезных изменений

Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему.

Лев Толстой

…И, тем не менее, психотерапевты утверждают, что жизненный цикл любой семьи начинается со стадии добрачных отношений. Проходит через стадию конфронтации, стадию компромиссов, стадию зрелого супружеского холона*, стадию кризиса середины жизни (известную экспериментированием с независимостью) и заканчивается стадией «ренессанса» супружеских отношений. Сроки смены стадий не имеют четких временных рамок по той простой причине, что длительность любой из шести стадий во многом зависит как от личностных особенностей супругов, так и от внешних обстоятельств. Но в любом случае, по наблюдениям тех же психотерапевтов, оптимальные условия для зачатия (а в последующем и для гармоничного воспитания ребенка) создаются только в трех стадиях развития семьи — стадии компромиссов, стадии зрелого супружеского холона и стадии «ренессанса» супружеских отношений. Остальные периоды жизненного цикла семьи — стадия добрачных отношений, стадия конфронтации и стадия кризиса середины жизни — считаются неблагоприятными для зачатия.

Прежде всего из-за того, что на этих стадиях у потенциальных родителей достаточно высок риск развития психосоматических и нервно-психических расстройств. Да и отношения между супругами оставляют желать лучшего. А, как известно, конфликты между родителями имеют свойство проецироваться на ребенка и формировать у него нервно-психические или соматические расстройства. И это еще в лучшем случае.

В худшем — семья распадается, не выдержав неизбежной при рождении ребенка реорганизации супружеского холона.

Чтобы не допустить столь печальных последствий, еще до рождения ребенка семейству желательно пройти кратковременный, из 4–8 сеансов, курс психотерапии. При условии активного участия в сеансах будущих родителей, проходящих курс обучения приемам вербального (т.е. словесного) и гаптономического** общения со своим еще неродившимся ребенком, и этого самого неродившегося ребенка. Несколько необычные, на первый взгляд, сеансы способствуют эмоциональному принятию новорожденного, помогают мобилизовать все имеющиеся ресурсы супружеского холона, улучшить отношения между супругами и подготовить их к грядущим серьезным изменениям. Объективности ради стоит отметить, что это лишь одна из возможных моделей психотерапевтического вмешательства. Есть и другие.

К примеру, С. Фрайберг при построении модели психотерапии использовал гипотезу, согласно которой на отношения родителей с младенцем накладывает отпечаток их опыт общения с собственными родителями.

Поэтому вначале в процессе еженедельных часовых наблюдений за общением родителей и ребенка он проводил предварительную оценку их взаимоотношений. И уже после этого анализировал, что в общении родителей является «результатом трансформаций их собственных ранних объектных отношений».

С. Лебовиси работал иначе. В присутствии новорожденного записывал на видеопленку свои беседы с его родителями. А потом вместе с ними и коллегами-врачами просматривал ее, обращая внимание на то, как родители держат ребенка, перекладывают его, передают друг другу.

Просмотр фильма в отсутствии врача Лебовиси считал недопустимым. Полагал, что родителям следует помогать справиться с возможными тяжелыми потрясениями от увиденного. В чем именно заключалась эта помощь, можно понять на широко известном примере из практики Лебовиси.

Одна из его пациенток, увидев себя на экране, сказала: «В тот период я была не матерью, а учительницей». Лебовиси прокомментировал ее самоедство следующим образом: «Мамой она станет уже на третьей, и последней, консультации. Пусть виноватой, но мамой. Она осознает это превращение, вначале происходившее неосознанно, лишь на последней консультации. Очень важно, когда родители могут сказать это при ребенке и враче, после того, как он вместе с ними проанализирует видеофильм».

Критерий хорошего материнства

«Психическое здоровье ребенка, его отношение к миру и ощущение себя в этом мире определяются его взаимоотношениями с матерью, особенно в первые месяцы после рождения»,— утверждают психоаналитики.

Поначалу их уверенность базировалась исключительно на ретроспективных рассказах взрослых о своих детских переживаниях. Со временем, когда отношения «мать—дитя» — как на человеке, так и на приматах — начали изучаться путем непосредственного наблюдения, появились и прямые доказательства.

К примеру, Г. Лидделл весьма убедительно проиллюстрировал роль надлежащей материнской заботы в эксперименте с животными. Точнее, с детенышами-близнецами, один из которых вырос в нормальном контакте с матерью, а другой был отделен от нее. В дальнейшем отлучение от матери вылилось у него в чрезвычайно низкую, гораздо меньшую, чем у его более благополучного близнеца, сопротивляемость экспериментально вызванной травме.

Не менее убедительные доказательства получил и Рене Спитц, изучавший поведение малышей из двух разных приютов — в одном младенцев кормили очень хорошо, но практически не уделяли им внимания, в другом матерям-заключенным разрешали нянчить детей и довольно часто играть с ними. Сравнив свои наблюдения, он обнаружил, что в первом приюте дети развивались гораздо хуже, чем во втором. (Отставание в развитии Спитц объяснил «госпитализмом», т. е. жизнью без достаточной материнской ласки.) Более того, по его наблюдениям, дети, лишенные в младенчестве нормальной материнской заботы, нередко теряли в весе, становились плаксивыми, необщительными, уязвимыми для всяческих инфекций и даже могли умереть. (Такое состояние Спитц назвал «аналитической депрессией».)

По наблюдениям Д. Магагна, младенец, лишенный общения с матерью, перестает развиваться, поскольку все свои силы он «бросает» на борьбу с тревогой, охватившей его в отсутствии матери.

Джон Боулби, признанный авторитет по проблеме разлуки матери и ребенка, обнаружил, что ребенок, оторванный от матери, проходит три стадии — протеста, отчаяния и отрешенности. Вначале он сердится, что от него ушла мать. Потом теряет надежду на ее возвращение. В конце концов, его отчаяние переходит в отрешенность, и он перестает реагировать. По мысли Боулби, преждевременная разлука с матерью вызывает патологические формы скорби, схожие с теми, которые наблюдаются у более старших детей или взрослых. Произойдет это или нет, зависит от возраста ребенка, от длительности разлуки и от условий, в которых он оказывается, будучи оторванным от матери. Однако в любом случае — как при наличии психопатологии, так и при отсутствии таковой — способ, каким малыш реагирует на разлуку, предопределяет его взрослые реакции на утрату близких.

Но, судя по работам Девида Леви, к негативным последствиям приводит не только испытанный в младенчестве недостаток материнской любви. Не менее разрушительна для личности и другая крайность — удушающая любовь сверхзаботливых матерей, среди которых, по наблюдениям Леви, встречаются матери потакающие, разрешающие ребенку командовать и ни в чем его не ограничивающие, и матери властные.

Дети потакающих матерей остаются инфантильными до конца жизни. У детей властных матерей инфантилизм выражен слабее. Но они застенчивы, излишне покорны, постоянно тревожатся и чего-то страшатся, что тоже не способствует адекватному восприятию сложных жизненных ситуаций.

В общем, негативно сказывается на ребенке и разлука с матерью и недостаток материнской любви, и ее избыток. (Правда, непонятно, что для него хуже.)

В этой связи уместно вспомнить высказывание психоаналитика и одновременно педиатра Д. Винникотта о том, что «безупречная мать» ребенку ни к чему, ему необходима просто «достаточно хорошая мать». Особенно в первые недели и месяцы жизни, когда он начинает знакомиться с новым для себя миром.

В понимании Винникотта «достаточно хорошая мать» заботится о ребенке с любовью, а не только своевременно удовлетворяет его физиологические потребности. Мало того, забота о младенце доставляет ей удовольствие.

Со своей стороны ребенок «достаточно хорошей матери» приобретает хорошо сбалансированный опыт удовольствий и фрустраций, который пригодится ему при выстраивании модели с условным названием «Я—Мир». Начинается же все с того, что ребенок «по отдельности» осваивает качества матери, чтобы затем «собрать» их в целостный образ (по выражению психоаналитиков, материнский объект). На промежуточном этапе мать, еще не воспринимаемая как целостный объект, представляется ребенку воплощением внешнего мира со всеми его отрицательными и положительными свойствами. Соотношение «хороших» и «плохих» свойств, их предсказуемость и управляемость, под коей подразумевается удовлетворение собственных потребностей ребенка, — фундамент, на котором он строит модель под названием «Я—Мир». Но самое главное, что включение в эту модель «хороших» качеств матери обеспечивает оптимальное развитие личности ребенка. К такому умозаключению пришел Д. Винникотт. Г. Харлоу подтвердил справедливость выводов Д. Винникотта в опытах с тремя группами новорожденных обезьян, одна из которых выкармливалась настоящей матерью, а две другие — из бутылочек, привязанных к суррогатным матерям, проволочной и тряпичной. По его наблюдениям, наихудшей матерью оказалась проволочная мать: выкормленные ею детеныши имели больше всего эмоциональных нарушений. (Несмотря на то, что биологически пища полностью соответствовала необходимому рациону.) Малыши, выкормленные тряпичной матерью, хоть и развивались получше, но все равно отставали в развитии от сверстников, выкормленных настоящей обезьяной. И что характерно, отсутствие контакта с матерью для повзрослевшей самки оборачивалось отсутствием родительских чувств к собственному потомству.

Словом, и обезьяним детенышам для нормального развития удовлетворения физиологических нужд недостаточно. Им тоже нужна «достаточно хорошая мать» — с шерстью, за которую можно цепляться, с мягким теплым телом, которое способно покачиваться и к которому можно прижаться. Только при наличии у матери всех этих качеств детеныш, по утверждению Харлоу, может достичь состояния эмоционального комфорта, обеспечивающего его нормальное развитие.

Со временем введенное Г. Харлоу понятие эмоционального комфорта нашло применение в качестве критерия хорошего материнства. А Дж. Боулби использовал это понятие при создании теории привязанности, суть которой заключается в следующем.

В первый год жизни у ребенка формируется чувство привязанности к матери. От того, какой эта привязанность будет — прочной или непрочной,— зависит его отношение к миру и ощущение себя в этом мире. Сама же форма привязанности (прочная или непрочная) зависит от того, насколько комфортно ребенку, насколько хорошо мать заботится о нем, насколько физически и психологически мать доступна для него.

Более поздние исследования психоаналитического толка подтвердили правомочность умозаключений Боулби.

Судя по результатам этих исследований, качество привязанности окончательно формируется к двум годам, является устойчивой личностной характеристикой и может быть выявлено в любом возрасте. И у детей, и у взрослых привязанность во многом определяет устойчивость к стрессам и невротическим расстройствам. Качество привязанности влияет на формирование родительских и супружеских качеств, предопределяет стиль мотивации достижений и наличие «циклов непрочной привязанности» в семейной истории.

Без вины виноватые

Послеродовая депрессия — явление и так отнюдь не редкое — в последние годы встречается все чаще и чаще. От нее, как выяснил Raphael-Leff, не застрахованы ни «матери помогающие», ориентированные на естественные роды и рассматривающие ребенка как центр всей своей жизни, ни «матери регулирующие», ставящие во главу угла карьеру и рассматривающие ребенка как необходимую деталь своего имиджа. Разве что депрессия у них обусловлена разными причинами.

У «помогающей матери» депрессивное состояние порождается ощущением своей неспособности справляться с материнскими обязанностями. У «регулирующей матери» депрессия возникает, во-первых, из-за невозможности совместить карьеру с уходом за ребенком. И, во-вторых, из-за специфического взгляда на материнство. (Материнство для женщины такого типа ассоциируется с потерей своей личности и социального статуса.)

В представлении O’Hara склонность к постнатальной депрессии определяется иными факторами. На его взгляд, в группу особого риска входят:

  • женщины, у которых в семье были зафиксированы психопатологии;
  • женщины, которые либо самостоятельно воспитывают детей, либо после рождения ребенка остаются без поддержки мужа;
  • женщины, которые имеют негативный опыт беременности или родов.

Некоторые специалисты причину послеродовой депрессии усматривают в гормональных изменениях. (Хотя не секрет, что у некоторых женщин депрессия развивается через три года после родов.) Другие же считают, что толчком к возникновению депрессии может стать лишь совокупность факторов.

Как бы там ни было, очень часто женщина остается «один на один» со своим депрессивным состоянием. В лучшем случае врач может посоветовать «взять себя в руки, прекратить себя жалеть, побольше спать, поменьше волноваться и побольше радоваться рождению ребенка» или принимать антидепрессанты. Проку от таких советов, мягко говоря, мало. Здесь необходима помощь квалифицированного психотерапевта. Тем паче, что затянувшаяся депрессия не лучшим образом сказывается на ребенке.

Дело в том, что мать, испытывающая депрессию, не способна к невербальному общению, столь необходимому младенцу. Забота о ребенке не доставляет ей радости. Мать не понимает потребностей младенца. Она не подходит к ребенку, когда он плачет. Редко берет его на руки. Отказывается кормить ребенка грудью. (Бывает, что одна мысль об очередном кормлении доводит ее до обморока.) В свою очередь, ребенок, обделенный материнской заботой, теряет в весе, часто плачет и плохо засыпает. В последующем у него могут возникнуть трудности с выражением чувств, проявиться склонность к депрессии и состояниям повышенной тревожности.

К не менее печальным последствиям может привести и отказ матери от новорожденного — так называемый скрытый инфантицид.

Как и послеродовая депрессия, этот социальный феномен имеет постоянную тенденцию к росту. Как и в случае послеродовой депрессии, причины скрытого инфантицида до конца невыяснены. Хотя феномен неадекватного восприятия матерью своего нежеланного ребенка был обнаружен еще в начале прошлого века и с тех пор исследователи, пытаясь разобраться в его истоках, выдвигают самые разные предположения.

К примеру, по гипотезе Лебовиси искаженное восприятие новорожденного «связано с эмоциональным состоянием женщины, амбивалентно переживающей резкое расхождение между «идеальным» ребенком, о котором мечтала во время беременности, и ребенком реальным, обманувшим ее ожидания, ставшим для нее источником принуждения и страдания.

Жадаш, в принципе соглашаясь с предположением Лебовиси, отмечал, что по большей части такое восприятие свойственно одиноким матерям, отличающимся повышенной тревожностью, потребностью в благодарности и неосознанным чувством вины. Для них новорожденный ассоциируется со всем когда-либо испытанным злом и крахом личной жизни.

Саватье рассматривал проблему скрытого инфантицида иначе. Считая материнскую амбивалентность естественной, он полагал, что у невротических женщин двойственное восприятие ребенка может привести не только к его отвержению, но и к стремлению к «безупречному материнству». (Что, скажем прямо, для ребенка тоже не очень хорошо.)

Не отрицая роли личностных особенностей женщины в формировании неадекватного восприятия материнства, российские исследователи, тем не менее, предположили, что не менее важна и семейная история отказницы. Клинические наблюдения подтвердили верность этой гипотезы.

Прежде всего, в ходе исследований выяснилось, что отказница обычно происходит «из давно и глубоко нарушенной семьи». Семьи, в которой отсутствует четкая родительская позиция и существует традиция отказа от детей. Семьи, в которой она была лишена материнской любви. И это, пожалуй, самое главное. По мнению исследователей, именно отчужденность матери не позволила ей пройти через естественный процесс идентификации с матерью как на уровне психологического пола, так и при формировании материнской роли. Неудовлетворенная в детстве потребность в материнской любви мало того, что заблокировала ее личностный рост и сделала эмоционально зависимой от матери, она еще и не позволила отказнице самой стать матерью. (Залогом нормального материнского поведения, на взгляд авторов исследования, является идентификация женщины с собственной матерью, которая, как известно, происходит до пяти лет и затем на ее основе осуществляется эмоциональная сепарация.)

Не меньший интерес — особенно с точки зрения прогностической ценности — представляет и сравнительное изучение переживания беременности «благополучными» матерями и женщинами-отказницами.

Судя по результатам подобного рода исследований, симптомы беременности у отказниц либо вовсе отсутствуют, либо очень слабо выражены, либо, наоборот, выражены чересчур сильно и сопровождаются негативными эмоциональными переживаниями. У некоторых женщин шевеление ребенка вызывает просто неприятные ощущения. У некоторых — дело доходит до гипоэстезия или гиперэстезия шевеления плода. Причем результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что именно ощущения, связанные с шевелением ребенка, «характеризуют стиль переживания беременности и могут служить главным диагностическим критерием для выявления отклонений от адекватной модели материнства и проектирования индивидуально-ориентированного психологического вмешательства».

* холон — корень слова «hol» указывает на полноту и целостность, суффикс «on» означает часть или составляющую;
** метод гаптономии — это сочетание голосового воздействия с прикосновением к животу матери. Обычно руку прикладывают к тому месту, где чаще ощущается шевеление. Метод гаптономии начинают использовать в конце второго — начале третьего триместра беременности, т. е. после появления признаков первого шевеления плода.

Автор: Львова Л. В. канд. биол. наук

Источник: Журнал «Провизор»

Внутриматочная контрацепция: вчера и сегодня. Майоров М.В.

«Exitus acta prodat» («Действие поверяется результатом», из Овидия, лат.)

Во всех странах как цивилизованного, так и нецивилизованного мира проблемы регуляции рождаемости и планирования семьи весьма актуальны. По классическому определению ВОЗ, «планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Многочисленные научные исследования позволили выявить определенные группы риска, в которых беременность неблагоприятно влияет как на собственное здоровье женщины, так и на здоровье ее потомства. В частности, беременность до 20 и старше 40 лет является нежеланной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в 5 раз, а у первородящих в 15 (пятнадцать!) раз выше по сравнению с женщинами 20–29 лет. Роды с интервалами менее 2–2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к увеличению случаев перинатальной заболеваемости и смертности.

Прерывание беременности (искусственный аборт), как метод регуляции рождаемости, абсолютно неприемлем по целому ряду причин, среди которых не только морально-этические и религиозные, но и чисто медицинские: нередкое возникновение серьезных осложнений (воспалительные процессы гениталий, нейрогормональные нарушения, бесплодие и др.).

И. А. Мануилова (1983) рекомендует следующие принципы регуляции генеративной функции женщины: предупреждение беременности у женщин до 20 и старше 40 лет; соблюдение интервалов между родами не менее 2–2,5 лет; предупреждение беременности в группе высокого риска, обусловленного тяжелой экстрагенитальной патологией; профилактика аборта, особенно у первородящих.

Для реализации этих принципов используют контрацептивные средства. История их появления и использования уходит вглубь веков, но по-прежнему контрацептивы должны максимально удовлетворять следующим основным требованиям: достаточно надежно гарантировать от зачатия, быть удобными в применении, не оказывать вредного влияния на здоровье партнеров, действовать временно (обратимо) — т. е. с непременным условием полного и легкого восстановления детородной функции, не нарушать нормальное физиологическое протекание полового акта и не влиять отрицательно на его эмоциональноэтическую окраску, быть доступными по цене.

Современные контрацептивы можно классифицировать следующим образом: механические средства: а) применяемые мужчинами (презерватив, прерванный половой акт (не рекомендуемый метод!); б) применяемые женщинами: колпачки КР и «Кафка» (представляют, в основном, исторический интерес), внутриматочные средства (ВМС). химические средства (различные спермицидные растворы, шарики, свечи, глобули, таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия); биологические методы (метод лактационной аменореи, ритм-метод, календарный, температурный и др.); гормональная контрацепция (в основном, женская, однако, имеются отдельные работы и по мужской гормональной контрацепции); добровольная стерилизация (мужская — вазэктомия, женская — трубная окклюзия).

Одним из наиболее распространенных современных методов контрацепции является применение внутриматочной контрацепции в виде внутриматочных средств (ВМС), нередко традиционно именуемых «спиралью». Среди различных методов предупреждения нежелательной беременности внутриматочная контрацепция является наиболее популярной. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин в мире используют ВМС, которые уступают по популярности только оральным гормональным контрацептивам.

В 1909 году в немецком медицинском журнале была напечатана статья Рихарда Рихтера, в которой описывался случай практического применения противозачаточного внутриматочного средства (гибкого кольца диаметром 27 мм, сделанного из нитей шелкопряда).

20 лет спустя, в 1929 году, не упоминая о работе Рихтера, Эрнст Графенберг заявил, что единственный способ избежать восходящей инфекции, возможной при использовании маточных колец, — поместить устройство целиком в полость матки.

Первые ВМС, которые использовал Графенберг, были сделаны из одних шелковых нитей или нитей, окруженных «немецким серебром» (сплавом меди, никеля и цинка). Несмотря на успешное применение этих ВМС, предложение Графенберга встретило противодействие. Во-первых, во многих странах в те годы контрацепция не была законодательно разрешена. Кроме того, имевшая место в те годы в Европе вспышка опасной инфекции и отсутствие антибиотиков сформировали общественное мнение, которое препятствовало широкому распространению ВМС. Поэтому с 1934-го по 1959 год ВМС применялись нечасто.

В 1959 году израильский врач Оппенгеймер описал в американском журнале свой 20-летний опыт применения кольца Графенберга. В том же году Ишихама (Япония) опубликовал в Иокогамском медицинском бюллетене отчет об использовании кольца Отта (модификация кольца Графенберга), а также проанализировал опыт применения этих колец другими врачами. Оба исследователя зарегистрировали низкий процент возникновения беременности, отсутствие серьезных побочных эффектов и осложнений при применении ВМС. В 1962 году в связи с необходимостью пересмотра отношения к внутриматочной контрацепции была организована международная конференция. В ходе работы этой конференции был сделан вывод, что использование внутриматочных средств — безопасный и эффективный метод контрацепции.

В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Различают три поколения ВМС:

а) инертные ВМС — относятся к первому поколению ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S — петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений;

б) медьсодержащие ВМС — относятся ко второму поколению. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС, по сравнению с инертными, явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2–3 года. Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использовать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid;

в) гормонсодержащие ВМС относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции — ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей относятся Рrogestasert, «Мирена» и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образные устройства, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом данного вида ВМС является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Так, например, контрацептивная система «Мирена», помимо своего высокого контрацептивного эффекта, оказывает выраженное лечебное действие, например, при обильных менструальных кровотечениях и явлениях альгодисменореи. Эта контрацептивная система имеет Т-образный полиэтиленовый каркас, вокруг которого размещен цилиндр-контейнер, содержащий прогестин — левоноргестрел. Его суммарное количество (52 мг) обеспечивает надежную контрацепцию на протяжении 5 лет при ежедневной норме выделения в полость матки 20 мкг препарата.

Механизмы контрацептивного действия ВМС: механическое нарушение физиологической трансформации эндометрия, возникновение асептической воспалительной реакции на инородное тело, а у гормонсодержащих ВМС — подавление роста эндометрия, нарушение его этапов созревания, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки; на фоне гормонсодержащих ВМС эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов; под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации; лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов; добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект; ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно.

Трофобласт еще неполноценен, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации, увеличивает вязкость цервикальной слизи (на фоне гормонсодержащих ВМС) за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и Ig G, вследствие чего пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной; также отмечается подавление овуляции при использовании гормонсодержащих ВМС.

Показания к введению ВМС: кормящим женщинам, нуждающимся в контрацепции; рожавшим женщинам, не имеющим признаков инфицирования; женщинам, предпочитающим не использовать гормональные средства или темы, кто не должен их использовать (например, активные курильщицы старше 35 лет); женщинам репродуктивного возраста, имевшим роды в анамнезе, с малым риском инфекций половых путей и других заболеваний, передаваемых половым путем, при отсутствии патологии шейки матки.

Клинический протокол «Планирование семьи» (4) конкретно рекомендует применение ВМС рожавшим женщинам любого репродуктивного возраста, с любым количеством родов в анамнезе, имеющим избыточную массу тела, забывающим ежедневно принимать оральные контрацептивы, а также при наличии в анамнезе или в данное время нарушений кровообращения, особенно связанных с тромбозом, при артериальном давлении выше 160 / 100 мм рт. ст., мигрени, доброкачественных и злокачественных заболеваниях молочных желез (с. 340).

Противопоказания к применению ВМС:

а) абсолютные: кровотечения из половых путей неуточненного генеза; беременность, аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС); подозрение на рак женских половых органов; острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; отсутствие в анамнезе родов; подростковый период;

б) относительные: аномалии развития половой системы; миома матки; эндометриоз; инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см); деформация шейки матки; подозрение на гиперпластический процесс эндометрия; рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков; заболевания крови, анемия; тяжелые экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями); внематочная беременность в анамнезе; наличие двух и более половых партнеров (риск развития заболеваний, передаваемых половым путем), а также частая половая жизнь (более 5 раз в неделю), стеноз шеечного канала.

Побочные эффекты и осложнения: боли (3,6 %); нарушения менструального цикла: — гиперполименорея (3,7–9,6 %); воспалительные заболевания матки и ее придатков (1,6–10 %); экспульсия (2–16 %); беременность (1,1–1,8 %); перфорация матки (0,04–1,2 %).

Ограничения и недостатки метода: невозможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний; относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков, особенно у женщин с соответствующим анамнезом (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5–5 раз превышает таковую в общей популяции), увеличение общего объема менструальной кровопотери при применении негормональных ВМС (обычно на протяжении нескольких первых месяцев использования ВМС), не подходит женщинам с явлениями альгодисменореи и гиперполименореи, опасность перфорации матки (особенно, у много рожавших женщин и (или) при нарушениях техники введения контрацептива). Также внутриматочная контрацепция никоим образом не предохраняет от инфекций.

Перед введением ВМС необходимо бактериологическое обследование микрофлоры влагалища, так как при III – IV степени чистоты любые внутриматочные манипуляции допустимы только после предварительной санации. Также необходим анализ крови на гемоглобин (желательно, и на гематокрит). Уровень гемоглобина ниже 90 г / л и гематокрита ниже 27 % требуют выяснения причины и лечения анемии. Наиболее целесообразно введение ВМС в последние дни менструации при еще не полностью закрытом внутреннем маточном зеве, или сразу после окончания менструации, когда кровянистые выделения уже прекратились. В то же время имеются сведения о допустимости введения ВМС при полностью исключенной беременности в любые дни менструального цикла.

Существовавшие ранее рекомендации о введении ВМС непосредственно после окончания операции искусственного аборта в настоящее время во многом пересмотрены. Как показывает практический опыт, введение ВМС сразу после аборта значительно затрудняет диагностику возможных осложнений, а также не имеет «контрацептивного смысла», ибо половая жизнь до следующей после аборта менструации запрещается. Гораздо целесообразнее (и безопаснее!) ввести ВМС во время первой же наступившей менструации.

После проведенной манипуляции половая жизнь запрещается в течение ближайших 5–10 дней (до контрольного осмотра). При появлении вскоре после введения ВМС болей рекомендуется назначение НПВС (ибупрофен, парацетамол, диклофенак и др.), а также спазмолитиков (Но-шпа, Галидор). При обильных кровянистых выделениях — внутрь викасол, аскорутин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон). В дальнейшем гинекологический осмотр проводится регулярно, желательно каждые 3 месяца. Оптимальный срок пребывания в матке современных ВМС 5 лет; для некоторых моделей эффективность и безопасность гарантирована фирмами-производителями даже до 10 лет.

При использовании ВМС могут быть ситуации, когда необходимо срочно обратиться к врачу: определение ВМС во влагалище; сильные схваткообразные боли в животе; задержка менструации и появление болей на фоне задержки; менструация, переходящая в кровотечение; длительные и обильные менструации с развитием анемии, лихорадящее состояние и боли внизу живота.

В дальнейшем гинекологический осмотр проводится регулярно, желательно каждые 3 месяца. Оптимальный срок пребывания в матке современных ВМС-5 лет; для некоторых моделей эффективность и безопасность гарантирована фирмами-производителями даже до 10 лет.

Целесообразно привести фрагмент из ранее опубликованной нами работы «Врачебные монологи» (5). Нижеследующие рекомендации предназначены для пациенток.

«Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС).

Внутриматочная спираль (сокращенно ВМС) далеко не всегда имеет форму спирали, но часто так называется «по-старинке». Она вводится с противозачаточной целью врачом-гинекологом в условиях манипуляционного кабинета женской консультации после предварительного осмотра и исследования анализа выделений (мазка).

Введение чаще всего практически безболезненно и осуществляется во время менструации, благодаря чему достигаются две цели: во-первых, вы не беременны, даже в малом сроке, во-вторых, в этот период шейка матки слегка приоткрыта, что облегчает и упрощает данную процедуру. В некоторых случаях ВМС вводится сразу же после аборта или в течение первых 7 дней после него, если нет признаков инфекции.

После введения рекомендуется соблюдать следующий режим:

  • не поднимать тяжести, не принимать горячие ванны, не жить половой жизнью в течение 8– 10 дней;
  • принимать назначенные врачом лекарственные препараты (антибактериальные, спазмолитики, анальгетики и т. д.);
  • следить за характером выделений из влагалища (менструация может несколько затянуться) и тщательно осматривать прокладку, т. к. внутриматочный контрацептив в редких случаях может самопроизвольно выпасть. Если это останется незамеченным, не исключена возможность наступления беременности. Такую проверку прокладки (или тампона) обязательно следует проводить во время каждой менструации на протяжении всего периода использования ВМС;
  • через 8–10 дней после введения ВМС необходимо посетить врача для контрольного осмотра, во время которого врач, в случае необходимости, дополнительно укоротит нити ВМС («усики»), дабы они не мешали при половом акте.

Если у врача не будет к вам «претензий», можете начинать половую жизнь без дополнительных методов предохранения. Следующий осмотр обычно назначается через 1 месяц, а затем каждые 3–6 месяцев.

В ряде случаев у женщин, использующих внутриматочное средство, менструации становятся более обильными, и длятся дольше обычного. Если это вас будет беспокоить — обратитесь к врачу, который назначит соответствующие лекарственные средства.

При появлении каких-либо иных жалоб также следует посетить врача, не откладывая.

ВМС обычно вводится на 5 лет; иногда на более продолжительный срок. Имеются некоторые наблюдения, свидетельствующие о целесообразности нахождения ВМС в полости матки даже до 10 лет.

Вы можете всегда самостоятельно убедиться в наличии ВМС «на своем месте». Для этого следует осторожно ввести палец во влагалище, найти шейку матки (определяется как более твердое, по сравнению с окружающими тканями, образование, напоминающее «кончик носа») и прощупать свисающие «усики». При каких-либо сомнениях — срочно посетите врача.

В случае необходимости или желания женщины ВМС можно удалить в любое время, желательно (но не обязательно) во время менструации. Эта процедура практически безболезненна и производится в условиях женской консультации. При необходимости, врач назначает прием антибактериальных и других лекарственных препаратов.

После извлечения ВМС новую спираль целесообразно ввести через 1–2 месяца. Существуют отдельные рекомендации о допустимости введения нового внутриматочного контрацептива без перерыва — сразу же взамен удаленного.

Перед планированием удаления ВМС необходимо за 2–3 недели обратиться к гинекологу, чтобы сдать анализы на степень чистоты влагалища. В этом случае у вас будет время на проведение противовоспалительной терапии до удаления ВМС.

Беременность обычно наступает после извлечения ВМК в течение года у 90 % женщин. В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность, при наличии нитей ВМС следует удалить. Если нити ВМК не обнаруживаются и при этом диагностирована беременность, то ВМС не удаляют. Следует отметить, что не замечено увеличения частоты пороков развития или каких либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС».

При выборе оптимального метода контрацепции всегда следует помнить рекомендацию, изложенную в американском руководстве JHPIEGO: «Иногда самым опасным контрацептивом является его отсутствие».

Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.

Источник: КОНСИЛИУМ

Ребенок и его визуальное окружение. Львова Л. В.

Визуальное окружение современного ребенка изменилось. Главным образом, за счет появления новых издательских технологий, компьютерных игр и электронных игрушек. Что принесли с собой такие изменения? Этот вопрос волнует специалистов самых различных профилей — медиков, психологов, социологов. Не остались в стороне и сотрудники кафедры общей гигиены и экологии № 2 Харьковского государственного медицинского университета.

Не игра для ребенка, а ребенок для игры

В начале прошлого века, задолго то того, как патологическое пристрастие к игре назвали людоманией и стали считать болезнью, Зигмунд Фрейд описал страстного игрока как чрезвычайно брезгливого и чистоплотного человека, одержимого желанием настоять на своем и стремящегося во что бы то ни стало выиграть. Современный британский психолог Марк Гриффитс, описывая нынешних компьютерных людоманов, сделал акцент на побудительных мотивах. В его представлении эти самые мотивы различны у игроманов, играющих в сети группами, и игроманов-одиночек. Для первых главное — заслужить похвалу группы в случае победы. Вторыми движет желание «уйти» из реального, враждебного для них, мира.

Но какой бы ни была изначальная мотивация и те, и другие с одинаковым удовольствием погружаются в виртуальную реальность. Или, по выражению Джейрона Ланье, некий иллюзорный мир, создаваемый имитационной системой, способной формировать определенные стимулы в сенсорном поле человека и воспринимать его ответные реакции в моторном поле в реальном времени.

Для детей этот иллюзорный мир обладает удивительной притягательностью. Настолько сильной, что, по некоторым данным, многие 10–12-летние подростки имеют весьма солидный — исчисляющийся 4–6 годами — игровой опыт. Между тем длительное и регулярное пребывание в виртуальной реальности трудно назвать благотворным. Дети, по словам близких, испытывая постоянную потребность в игре, становятся «излишне раздражительными, вспыльчивыми». Настроение у них обычно плохое. (Причем без каких-либо объективных причин.) Улучшить его способны лишь два обстоятельства: предвкушение погружения и пребывание в виртуальности. После игры дети снова впадают в дурное расположение духа: для них реальный мир скучен, неинтересен и к тому же полон опасностей, что, кстати говоря, характерно лишь для компьютерной игромании. При любой другой зависимости удовлетворение потребности обязательно влечет за собой повышение тонуса.

Что касается возможных причин наблюдаемых отклонений в эмоциональной сфере игроков, то их, на взгляд некоторых специалистов, может быть несколько.

Во-первых, игрок, испытывая постоянную потребность в игре, не может полностью удовлетворить эту потребность. Во-вторых, в нем все время борются два начала — «хочу» и «надо». В конечном счете победа достается «хочу», что вызывает у игрока всплеск положительных эмоций. Но как только игра заканчивается и из мира виртуального ему приходится снова возвращаться во враждебный ему мир реальный, положительные эмоции тут же исчезают. В-третьих, игрок неадекватно относится к себе из-за несоответствия двух «Я» — «виртуального Я», ассоциирующегося с непобедимым компьютерным героем, не испытывающим никаких проблем с адаптацией, и «Я реального», плохо приспособленного к окружающей действительности. «Когда я встаю из-за компьютера и выхожу на улицу, мне не хватает оружия, которое есть у меня в игре. Без него я чувствую себя беззащитным, поэтому стараюсь побыстрее прийти домой и снова сесть за игру», — эти слова, пожалуй, точнее всего характеризуют диссонанс двух «Я». При этом многолетние наблюдения за игроками показывают, что чем больше времени они проводят в мире виртуальном, тем неуютнее им в мире реальном, тем более уязвимыми они становятся, тем больше возрастает их зависимость от игры. (Причем формирование игровой зависимости чаще всего происходит в подростковом возрасте.)

Судя по результатам обследования компьютерных игроманов с использованием методики САН (самочувствие, активность, настроение) и опросника личностной тревожности Спилберга, последствия психологической зависимости от игры печальны: депрессия и высокий уровень тревожности. Мало того, игромания, как выяснилось, препятствует нормальному личностному развитию. Длительное пребывание в виртуальном мире при отсутствии компьютерной игровой зависимости приводит к аналогичным последствиям. Правда, менее выраженным.

Столь же неутешительны и результаты, полученные харьковскими исследователями при изучении кратковременного (примерно 45-минутного) воздействия виртуальной реальности. Участниками эксперимента стали школьники, не имеющие отклонений со стороны зрительной системы. Исследования проводились с использованием различных по жанру компьютерных игр: ролевой игры «Doom2», изначально предназначавшейся для подготовки американских морских пехотинцев, и двух неролевых игр — аналитической игры, стимулирующей формально-логическое мышление, «Lines99» и игры конвейерного типа «Тетрис». Из трех использованных игр две — «Doom2» и «Тетрис» — имели навязанный ритм.

Как выяснилось в ходе эксперимента, игровой процесс (независимо от того, в какую игру играли дети — «Doom2», «Lines99» или «Тетрис») всегда отличался высокой плотностью (Проще говоря, дети от начала до конца играли с неослабевающим вниманием.) По мнению специалистов, именно «напряженная деятельность высокой плотности» способствовала развитию утомления и приводила к формированию донозологических нарушений.

В частности, при игре в «Doom2» у детей отмечались изменения со стороны зрительной системы в виде спазма аккомодации, нарушения бинокулярного зрения и миопизации глаз. Кроме того, у них наблюдались изменения психологического статуса, проявлявшиеся в значительном нервно-эмоциональном напряжении и стрессовых состояниях. Вследствие повторяющихся однообразных движений возникали нарушения тонкой координации мышц кисти. Две другие игры вызывали аналогичные изменения. Характерно, что дети на изменения в своем состоянии внимания не обращали — игра полностью поглощала их. Но самое любопытное, что после игры, наряду с возрастанием тревожности, снижением работоспособности и самооценки, у детей отмечалось повышение активности и настроения. (Образно выражаясь, негативное влияние на психику компьютерная игра «умело маскировала» внешней привлекательностью.)

Исходя из полученных результатов, исследователи пришли к выводу, что даже кратковременный контакт с компьютерными играми может привести к формированию донозологического состояния. Механизм развития донозологии, на их взгляд, является полиэтиологичным (донозологические сдвиги вызывают различные по виду компьютерные игры) и в то же время монопатогенетичным (наблюдаемые изменения однотипны). При этом наиболее значимыми, по их мнению, являются зрительные нарушения: изменения зрительного анализатора «запускают» механизм нарушений. Да и потом, с присоединением негативных сдвигов психологического и адаптационного статуса, «зрительные нарушения продолжают играть первостепенную роль, как бы замыкая порочный круг».

Книга и читатель: два взгляда на проблему

Взгляд первый — социологический

Есть люди, которые любят читать. Есть и такие, которые читают крайне мало или не читают вообще. Их можно условно разделить на две категории: категорию «функционально неграмотных» и категорию «слабых читателей».

Первая категория, по определению ЮНЕСКО, включает людей «в значительной мере утративших навыки чтения и письма и неспособных к восприятию короткого и несложного текста, имеющего отношение к повседневной жизни».

Таких людей, «утративших навыки чтения и письма», в конце прошлого века в развитых странах насчитывалось немало: в Германии — четыре миллиона, во Франции — 20% трудоспособного населения, в Канаде — четвертая часть населения.

Среди функционально неграмотных было много эмигрантов. Но были и коренные жители. Было немало изгоев общества. Но были и вполне успешные люди. Были люди, не закончившие средней школы. Но были и люди с университетскими дипломами. Объединяло всю эту разношерстную публику одно: все они в той или иной степени были ограничены в культурном развитии.

Портрет среднестатистического «слабого читателя» выглядел несколько иначе. У «слабого читателя» отсутствовала постоянная привычка к чтению, поскольку ни его жизненные обстоятельства, ни его профориентация формированию этой привычки ни в коей мере не способствовало. По этой причине чтением он себя не обременял — читал от случая к случаю. В основном по необходимости, а не удовольствия ради. Круг его общения обычно ограничивался людьми малочитающими, беседами на литературные темы не увлекающимися.

Формирование «слабого читателя», как и «функционально неграмотного» человека, по утверждению специалистов, начиналось в раннем возрасте. Точнее, вскоре после того, как ребенок приобретал навыки чтения и письма. Скука и утомление, овладевающие ребенком при чтении, различные ошибки и потеря ритма — верные признаки развития вторичной неграмотности и, как следствие, отсутствие интереса к чтению.

В развитых странах резкий спад интереса к чтению у детей и подростков впервые был зафиксирован в 80-х годах. В следующем десятилетии роль чтения стала еще меньшей. Иллюстрация тому — социологические исследования, показавшие, что:

  • во Франции каждый четвертый подросток в 1992 году за три месяца не прочел ни одной книги (в 1988 году таких подростков было меньше на 7%);
  • каждый второй подросток воспринимал чтение как труд, требующий немалых усилий, и лишь один из десяти проявлял желание почитать в свободное время;
  • в Англии дети по мере взросления читали все меньше и меньше; школьников перестали интересовать романы Ч. Диккенса и В. Скотта, которые традиционно входили в круг детского чтения;
  • в Германии каждый третий подросток плохо читал и также плохо писал; на первом месте у детей СМИ (и особенно телевидение), чтение — на втором;
  • в Японии юные горожане на досуге предпочитали смотреть телевизор, играть в компьютерные игры, листать комиксы или журналы; дошкольники ежедневно просиживали у телевизора по несколько часов.

В Украину «кризис чтения» пришел лет на пятнадцать позже, чем в развитые страны. Сегодня, судя по опросам школьников, проведенных кафедрой общей гигиены и экологии № 2 Харьковского государственного медицинского университета, 8% детей вообще не читают, у остальных чтение сводится, главным образом, к штудированию учебников. У большинства детей чтение ассоциируется с тяжелым трудом, а компьютерные игры и просмотр телепередач — с отдыхом.

Социологи такое времяпрепровождение считают потенциально опасным, поскольку чтение, на их взгляд, «формирует качества духовно зрелого, просвещенного, культурного и социально ценного человека». Ведь точно установлено, что человек читающий, в отличие от человека нечитающего, может видеть проблему в целом, выявлять противоречия и связь явлений, более адекватно оценивать ситуацию и быстрее находить правильные решения. К тому же он легче идет на контакт, приятен в общении, самостоятелен в суждениях и поведении. Не говоря уже о большем объеме памяти, активном творческом воображении и лучшем владении речью.

Взгляд второй — медицинский

По данным все той же кафедры общей гигиены и экологии № 2, многие детские книги, школьные учебники и учебные пособия не соответствуют гигиеническим требованиям. При этом их низкая удобочитаемость обусловлена, главным образом, занижением величины шрифта, изменением длины строки и увеличением количества использованных гарнитур. На втором месте после нарушений показателей, характеризующих шрифт и набор, стоит использование некачественной бумаги. (Некачественная бумага ухудшает качество печати и затрудняет чтение.) Но как бы там ни было, неудобочитаемые тексты вынуждают зрительную систему ребенка задействовать адаптационно-компенсаторные механизмы, что нередко заканчивается истощением и срывом этих самых механизмов. В итоге у ребенка могут возникнуть донозологические нарушения, проявляющиеся снижением работоспособности, изменением психологического статуса и ухудшением зрения. Причем выраженность и характер наблюдаемых изменений определяется возрастом ребенка. (Выявлять уже имеющиеся донозологические сдвиги и оценивать степень возможного влияния параметров оформления стандартизованной печатной продукции на здоровье и работоспособность детей и подростков позволяет способ, разработанный сотрудниками кафедры и защищенный декларационным патентом Украины.) В то же время при чтении книг, оформленных в соответствии с гигиеническими требованиями, ребенок быстро адаптируется к зрительной нагрузке и сохраняет оптимальную работоспособность.

Кстати, новый вариант «Гигиенических требований к печатной продукции» тоже был разработан на кафедре по заданию МЗ Украины.

В основу его легли шесть гигиенических принципов регламентации, сформулированные харьковскими гигиенистами:

  • учет возрастных анатомо-физиологических особенностей детского организма и введение возрастной предназначенности регламентируемой продукции;
  • приоритет обеспечения минимального напряжения органов и систем детского организма и максимального зрительного восприятия;
  • установление оптимальных параметров оформления детской издательской продукции, обеспечивающих ее максимальную визуальную безопасность;
  • интегральная и комплексная оценка, предполагающая использование эргономических, психологических и других подходов при выработке гигиенического заключения о характере воздействия на организм;
  • использование, в случае необходимости, натурной апробации продукции;
  • использование методик исследовательского и нормативного прогнозирования для оценки характера влияния продукции на организм.

Такой подход, несомненно, оправдал себя. Хотя бы потому, что в предложенных нормативах, пожалуй, впервые учтены возрастные особенности детей. В частности, дошкольников. (Требования к книгам, рассчитанным на этот возраст, отличаются наибольшей жесткостью.)

Особенности визуального окружения

По данным кафедры общей гигиены и экологии № 2 Харьковского государственного медицинского университета, самым популярным видом визуального развлечения детей и подростков на сегодняшний день является телевидение. Второе по популярности место занимают электронные развлечения. Для городских детей характерно увлечение персональным компьютером и видеоиграми. Для сельских — игровыми приставками и электронными игрушками типа «Тетрис». Многие развлекаются подобным образом регулярно. Некоторые — даже ежедневно. Такое времяпрепровождение специалисты оценивают как визуальную агрессию. Агрессию, которая зачастую приводит к снижению зрительных параметров относительно возрастных нормативов, ухудшению функций аккомодации и конвергенции. (Для оценки состояния зрительной системы и с целью прогнозирования донозологических зрительных расстройств, возникающих в результате визуальной агрессии, авторы исследования предлагают использовать метод визоконтрастометрии.) Однако зрительными нарушениями дело не ограничивается. Визуальная агрессия имеет и другие негативные последствия. В частности, исследователям удалось доказать существование достоверной связи между нарушениями гинекологического (или урологического плана), наличием жалоб, характерных для психических и неврологических расстройств, и частотой просмотра телепередач. Кроме того, была выявлена достоверная корреляция между временем, проводимым ребенком у телевизора, и наличием признаков гиповитаминозов, астенических состояний, психических и неврологических расстройств. А среди «ежедневных» телезрителей было обнаружено много индивидов с жалобами на головную боль и слезотечение. (Гораздо больше, чем среди тех, кто смотрел телевизор эпизодически, от случая к случаю.) И еще одно. Чрезмерное увлечение электронными развлечениями, по сути, означает отказ от активного отдыха, т. е. гиподинамию, вследствие чего его можно расценивать как фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Надо заметить, что негативное влияние способны оказывать не только электронные развлечения. Как выяснилось, длительность времени, затрачиваемого на приготовление домашних заданий, напрямую коррелирует с наличием признаков психических расстройств и жалобами нефрологического характера. Но вернемся к электронным развлечениям.

В процессе исследования и в развитие изложенных выше гигиенических принципов на кафедре была разработана схема прогностической оценки электронных игровых устройств, в основу которой легла методика альтернативной экспертной оценки.

Такой подход дает возможность использовать в анализе качественные и количественные показатели, формулировать альтернативные вопросы по принципу «наличие—отсутствие», «соблюдение—несоблюдение», что, в свою очередь, позволяет достаточно полно оценивать любое игровое устройство, вводить в экспертную систему не только стандартные нормативные показатели, но и результаты апробационных исследований, психологические и эргономические параметры. В конечном итоге это дает возможность определить интегральный критерий — так называемый «индекс безопасности», в чем-то напоминающий критерий удобочитаемости, используемой при оценке печатной продукции для детей.

Автор:Львова Л. В., канд. биол. наук

Источник: Журнал «Провизор»

Аскорбинка и другие. Котина Е.

Фолиевая кислота (точнее, ее активная форма, тетрагидрофолиевая кислота) помогает ферментам переносить одноуглеродные фрагменты. Без такого перемещения блоков «молекулярного конструктора», в частности, уридин в составе ДНК не мог бы превратиться в тимин. (Именно поэтому противораковые лекарства блокируют реакцию образования тетрагидрофолата, тем самым останавливая удвоение ДНК и деление клеток опухоли.) Синдром ее нехватки — анемия, потеря веса, общая слабость. Фолиевая кислота содержится в зелени, печени, дрожжах и в мясе. Умеренная форма недостаточности фолиевой кислоты — по некоторым оценкам, самая распространенная в мире.

Зато дефицит биотина и витамина В12, так же, как пантотеновой кислоты и пиридоксина, у людей встречается редко. Биотин (раньше его называли витамином Н) наряду с пантотеновой кислотой участвует в переносе группы СОО-, например, при образовании оксалоацетата из пирувата. (Эта реакция обратная той, что входит в цикл трикарбоновых кислот, — звено противоположно направленной цепочки, накопления живой тканью глюкозы с затратой энергии.) К счастью, этот витамин широко распространен и хорошо усваивается. Исключение связано с яйцами: биотин содержится в их желтках, а в белках есть антидот к нему — авидин, белок, препятствующий всасыванию биотина. При употреблении в пищу сырых яиц биотин желтков не идет впрок. Но в вареном яйце денатурированный авидин теряет способность связывать биотин, поэтому, если человек не питается одним гоголь-моголем, биотиновая недостаточность ему вряд ли угрожает.

Витамин В12, или цианкобаламин, помимо сложности своей структуры замечателен тем, что содержит кобальт. Его не синтезируют ни растения, ни животные, а только некоторые виды микроорганизмов — в том числе, обитающие в кишечнике человека. (Так что можно лишь с натяжкой утверждать, что витамин В12 не вырабатывается в нашем организме!) Но если он не всасывается из кишечника, у человека начинается злокачественная анемия, которую лечат инъекциями витамина В12. Все не так страшно, поскольку печень человека умеет запасаться этим витамином в количествах, которых хватает на несколько лет. Он ассистирует в реакциях, связанных с переносом алкильной, карбоксильной, гидроксильной или аминогруппы на соседний атом углерода.

Витамин С — один из самых знаменитых. Взять хотя бы историю его изучения, связанную с великими географическими открытиями. Французская экспедиция на Ньюфаундленд в середине XVI века; кругосветное путешествие Магеллана; покорение Арктики и Антарктики — с этого начинаются рассказы о том, как человечество искало средство от цинги.

Такое средство находили не раз и не раз забывали. Французы на Ньюфаундленде, как писал участник экспедиции Жак Картье, вылечились напитком из коры и листьев сассафраса лекарственного. В 60-х годах XVIII века Джеймс Линд установил, что морякам, страдающим цингой, помогает диета с лимонным соком. А вообще-то одно из первых описаний этой болезни (под названием кровавого илеоса) встречается у Гиппократа: «Изо рта скверно пахнет; десны отделяются от зубов; из ноздрей вытекает кровь. Иногда на ногах развиваются язвы; одни заживают, другие появляются. Цвет черен. Кожа истончается. Больной не расположен ни ходить, ни трудиться». И лекарство отец медицины рекомендовал вполне адекватное: листья дикого огурца и мед в разных видах (последнее, видимо, в качестве общеукрепляющего).

Рисунок 1. Формулы водорастворимых витаминов
a_15_01_small

Рисунок 2. Формулы жирорастворимых витаминов

a_15_02_small1

Так или иначе, до XX века эффективных противоцинготных средств не было. Аскорбиновую кислоту выделили из лимонного сока лишь в 1932 году. Зато во второй половине века ее прославил на весь мир крупнейший американский биохимик Лайнус Полинг, страстно пропагандировавший сверхдозы аскорбинки как средство и от инфекционных болезней, и от преждевременного старения, и даже от рака. Казалось бы, к концу века про витамин С мы узнали все: но не тут-то было!

Аскорбатион участвует в качестве кофактора в гидроксилировании — фермент присоединяет к молекуле ОН-группу, а аскорбат при этом окисляется до дегидроаскорбата. Именно эта реакция важна для синтеза соединительной ткани у позвоночных: при окислении пролина до оксипролина в белке коллагене. А коллаген — это кожа, кости, зубы, сосуды, сердце, стекловидное тело глаза… Остановка этой реакции приводит к прекращению регенерации всех этих тканей, что как раз и дает цингу. Полинг также указывал, что аскорбат способствует превращению лизина в карнитин, который необходим для мышечных сокращений (отсюда быстрая утомляемость при дефиците витамина С), а также участвует в гидроксилировании вредных веществ. Повышение иммунитета, противовоспалительный и прочие чудодейственные эффекты аскорбинки не раз наблюдались в экспериментах, однако тут еще много простора для детальных исследований.

Привычное заклинание мам и врачей: «Ешь фрукты и овощи, в них витамины» — в первую очередь относится к аскорбиновой кислоте. Больше всего ее в цитрусовых, помидорах, ананасах, а если выбирать что дешевле — то в смородине и капусте, особенно квашеной. Но в отличие ранее от большинства витаминов, о которых шла речь, ее почти нет в мясе, яйцах, рыбе, совсем нет в высушенных зернах злаков. К тому же витамин С разрушается при термообработке. У многих животных аскорбиновая кислота синтезируется в организме, но у человека — увы. Видимо, наши предки не страдали от мутаций в соответствующих генах, поскольку никогда не испытывали дефицита витамина С — ведь растительность занимала основное место в их рационе. Но цивилизация и тут все переменила…

К витаминам причисляют также биофлавоноиды, или витамины Р, или капилляроукрепляющие витамины — рутин, гесперидин, катехины. Они активны в присутствии аскорбинки и часто содержатся в тех же продуктах, что и она (например, в смородине). Известный всем препарат аскорутин — это как раз и есть аскорбинка плюс рутин.

Жирорастворимые витамины — A, D, Е, К — имеют несколько примечательных особенностей. Во-первых, они могут давать серьезные осложнения, если их принимать в больших дозах. Водорастворимые витамины выводятся из организма с мочой, если их доза избыточна, а с жирорастворимыми этот фокус не проходит. Известны случаи, когда полярники умирали от гипервитаминоза А, съев печень белого медведя. Дело в том, что печени позвоночных животных в холодных арктических районах накапливают особенно много этого витамина.

Во-вторых, все жирорастворимые витамины (кроме группы D) представляют собой полимеры изопрена, того самого, из которого получается каучук. Хорошо видны изопреновые мономеры в молекуле витамина А и его предшественника пигмента β-каротина, который придает оранжевый цвет и полезные свойства обыкновенной моркови (а также многим другим желтым фруктам и овощам, от абрикосов до перцев и батата). Витамины А (ретинол, от retina — «сетчатка глаза») и А2 содержатся в печени рыб: первый — у морских, второй — у пресноводных.

Альдегид витамина А, ретиналь, в комплексе с белком опсином дает родопсин, содержащийся в зрительных палочках. При хронической нехватке в питании витамина А и каротина у человека начинается ксерофтальмия (сухость глаз) и ксеромаляция (избыточное образование кератина в коже и роговице глаз). Такие страшные заболевания характерны для слаборазвитых тропических стран, а в более развитых чаще встречаются ранние стадии, сопровождающиеся снижением остроты ночного зрения. Причина его — в недостатке родопсина. Считается также, что недостаток витамина А уменьшает устойчивость тканей к инфекциям. На всякий случай еще раз напомним: гипервитаминоз А приводит к существенно более тяжелым последствиям, чем гиповитаминоз, так что принимать витаминные препараты следует строго по указаниям на этикетке. А лучше всего — есть больше морковки, она гипервитаминоза не дает.

Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже человека и животных из неактивного предшественника под действием ультрафиолетового света, он содержится также в печени рыб. В печени и почках человека D3 гидроксилируется в два этапа, и получается гормон 1,25-дигидроксикальциферол, который регулирует кальциевый обмен. Симптом нехватки — рахит у детей, а у взрослых — остеомаляция. Особенно неприятные последствия нехватка витамина D3 может вызвать у немолодых женщин и будущих мам. Жутковатая примета «плюс один ребенок — минус один зуб», к несчастью, биохимически оправдана: развивающийся плод для своего роста использует кальций из организма матери, а отражается это в первую очередь на зубах. Чтобы такого не случилось, не забывайте гулять, а для надежности — принимайте витамины, только опять же не переборщите. Витамин D2 (эргокальциферол) получают в промышленных масштабах, облучая ультрафиолетом эргостерол дрожжей. А что касается воспетого детскими поэтами рыбьего жира — сейчас не XX век, можно купить его в виде гелевых капсул, так что знаменитого вкуса даже и не почувствуете.

Дефицит витаминов Е и К наблюдается крайне редко. В группу витамина Е входят α-, β- и γ-токоферол; особое значение имеет первый из них. Токоферолы содержатся в растительных маслах, много их в любимых диетологами семенах пшеницы. Да и в самом обычном рационе их содержание, как правило, не бывает меньше нормы. При недостатке его у животных, помимо шелушения кожи и утомляемости, развивается стерильность. Этот витамин часто прописывают беременным, хотя до сих пор не ясно, за счет чего он влияет на репродуктивную функцию. Но вреда от этого уж точно нет: даже в больших дозах он не так опасен, как другие жирорастворимые витамины. Вероятно, токоферол защищает липиды клеточных мембран от окисления и разрушения.

Витамин К, как и В12, синтезируют бактерии кишечника. Если нарушено его всасывание, то нарушается свертывание крови. Этот витамин входит в состав фермента, который навешивает карбоксильную группу на «хвост» нескольким остаткам глутаминовой кислоты в белке протромбине. Только после этого он превращается в тромбин — активный фермент, способный, в свою очередь, превратить фибриноген в фибрин. Не будет витамина К — не остановится кровь после пореза. Поэтому его прописывают новорожденным, больным до и после операции на печени или желчном пузыре. К1, или филлохинон (с более короткой изопреноидной цепью), обнаружен у растений, менахинон К2 — у животных.

На этом кончается очень краткий перечень витаминов и их биохимических свойств — и начинаются настоящие проблемы. Например, как физиологи определяют суточные дозы потребления витаминов и какие дозы самые «правильные»? В чем разница между дорогими и дешевыми витаминными препаратами? Может ли современный человек так организовать свое питание, чтобы все необходимые витамины получать с пищей? Чего мы еще не знаем о реакциях с их участием?.. Не знаем многого. Но о том, что знаем, полезно вспоминать каждый день — в столовой, в магазине, на кухне у холодильника. Не так уж трудно поджарить кусок печенки вместо сосиски и приготовить салатик. Особенно летом.

По материалам журнала «Химия и жизнь — XXI век»
Автор: Котина Е.
Источник: Журнал «Провизор»

Большое имя маленькой таблетки. Кириченко И.

В 1961 году художник-сюрреалист Сальвадор Дали нарисовал для испанской компании, принадлежащей семье Бернат, логотип леденца на палочке. Леденец назывался Chupa Chups… Именно так началась история одного из самых великих «брэндов» современности.

Сотворение брэнда

Брэнд (от английского слова «brand» — «клеймо») — это не просто зарегистрированный товарный знак — это знак известный, успешный, имеющий обширный круг постоянных потребителей. Популярность брэнда предполагает его известность и употребление значительным числом людей. Чем больше людей знают брэнд и испытывают к нему определенное, положительное отношение, тем больше этот брэнд стоит. Так, например, стоимость столетнего брэнда «Cocа-Cola» сегодня превышает бюджеты целого ряда европейских государств.

Великий брэнд способ­ствует продажам товара, создавая эмоциональную связь с его потребителями, и обеспечивает равновесие между функциональными и эмоциональными преимуществами.

Так, «имидж» лекарственного препарата складывается из многих составляющих, основными из которых являются его эффективность и безопасность, подтвержденные результатами клинических исследований и временем.

Принимая во внимание многообразие представленных на рынке лекарственных средств, фармацевтические компании стараются привлечь внимание потребителей к своим препаратам, составляя для них оригинальные торговые названия. Для того чтобы гарантировать уникальность избранного названия, компании-производители регистрируют его в виде товарного знака (торговой марки).

Основной задачей товарного знака является идентификация (товара, производителя, владельца товарного знака). Поэтому процесс создания успешного торгового названия имеет большое коммерческое и юридическое значение.

Для того чтобы товарный знак стал брэндом, он должен создавать в сознании потребителей определенный образ. С другой стороны, это также «гарантия» производителя предоставлять потребителю товар (или услугу) определенного постоянного качества, присущего изделиям данной фирмы. Это качество характеризуется набором определенных свойств и характеристик.

В качестве одного из самых популярных фармацевтических продуктов можно назвать НО-ШПУ — лекар­ственное средство для лечения острых и хронических спазмов гладких мышц, а также спастической боли. Компания «Санофи-Синтелабо» приводит такой любопытный факт: если выложить цепочку из маленьких желтых таблеток с надписью «SPA», которые были проданы в мире за последние 40 лет, то этой цепочкой можно опоясать Земной шар 5 раз.

А другая, синяя таблетка под названием «Виагра», стала своего рода национальным героем США и символом времени — недаром кандидат в президенты США Р. Доул в своем выступлении назвал ее «нашим маленьким синим другом».

То есть брэнд — это не просто товарный знак — это целый понятийный ряд, который включает в себя имидж компании-производителя товаров, маркированных этим знаком, это также рекламоспособность определенного товарного знака и волны воспоминаний и ассоциаций, которые вызывает данное торговое название.

Так, всемирный брэнд «Мерседес» — простое название и скромный значок — вызывают у среднестатистического потребителя целую гамму чувств: надежду, ожидание, целеустремленность, уверенность.

Таким образом, брэнд — это совокупность как материальных, так и нематериальных категорий, которые формируют у потребителя положительный имидж товара или услуги и/или компании-производителя и вызывают желание приобрести товар с конкретным обозначением, сделав этот выбор из многообразия других предложений [4].

Его основными элементами являются:

  • права интеллектуальной собственности (права на товарный знак, фирменное наименование, изобретения, полезные модели, объекты автор­ского права, ноу-хау — все то, что имеет отношение к данному товару);
  • патентная политика фирмы по созданию объектов интеллектуальной соб­ственности и их коммерциализации;
  • принятая маркетинговая стратегия и рекламная политика, которая включает в себя фирменный стиль, сервисное обслуживание, позиционирование товарного знака на рынке (место продукта, маркированного этим знаком, в сознании потребителя) [4, 5].

Как и каждый товарный знак брэнд должен выполнять следующие функции:

1. Индивидуализации товаров путем их выделения из массы однородных или схожих товаров. Для выполнения этой функции название должно быть характерным, то есть отличаться от названия самого продукта или области его применения.
2. Указания на источник происхождения продукта. Под источником, естественно, подразумевается предприятие. Таким образом, продукты, маркированные одним обозначением, можно считать произошедшими из одного источника.
3. Указания на определенное качество. Это значит, что конкретное обозначение должно использоваться для товаров, качество которых постоянно. Реализация этой функции не является гарантией высокого качества маркированных товаров. Это лишь указание на то, что такие товары должны иметь качество, с самого начала создавшее данному наименованию определенную репутацию.
4. Функция рекламирования. Благодаря связи между товарами и знаками, последние дают обществу информацию о товарах, помогают владельцам обеспечить и сохранить спрос на их продукцию.

Но не всякий товарный знак способен стать брэндом. Наличие у производителя удачного товарного знака гарантирует будущий успех, но определяет его не полностью. Необходимо развивать инструменты маркетингового «микса», знаменитую концепцию четырех «P»: товар (product), цена (price), распределение (place), продвижение (promotion).

Последняя составляющая базируется на так называемом позиционировании знака — как его потребители должны воспринимать, т. е. акцент на то, кем (каким потребителем) и как марка должна восприниматься (какие эмоции вызывать, какие мотивы задевать). То есть это должна быть оригинальная стратегия, обязательно отличная от стратегии конкурентов, с учетом возможностей современной рекламы.

Самой дорогостоящей является «раскрутка» индивидуальных брэндов. Маркетологи называют капиталовложения в индивидуальные знаки — потенциальные брэнды — «инвестициями в будущее, весьма разорительными в настоящем». Например, создание нового брэнда в профессиональном маркетинговом агентстве стоит от $30-70 тыс. в зависимости от товарной категории и ориентации нового брэнда (на местный или национальный рынок). У мировых агентств цены — от $100-500 тыс. В идеале компания, владелец брэнда, должна сотрудничать с брэндинговым агентством не только на начальном этапе маркетинговых исследований и креативного оформления, но и все время его существования.

В реализацию этих проектов вкладываются средства, полученные за счет продаж уже известных и хорошо продаваемых препаратов. Такие затраты оправда­ны тем, что они формируют для препарата нишу, во многом независи­мую от соотношения цен с конкурирую­щими препаратами. При этом особо важной является проверка охраноспособности товарного знака, так как запускать дорогостоящий механизм формирования брэнда можно только в полной уверенности, что не будет нарушения чужих исключительных прав на избранный знак. В противном случае все потраченные на него усилия, день­ги и время будут потеряны.

Увы, это суровая реальность современного фармацевтического рынка, на котором все чаще разгораются настоящие войны за товарные знаки — известные и не очень. И положение дел усугубляется тем, что механизм урегулирования подобных споров у нас только отрабатывается.

В качестве названий лекарственных препаратов — индивидуальных мировых брэндов — можно привести уже упомянутые НО-ШПУ, Виагру, а также Зантак, Ципролет, Кавинтон, Фестал, Эссенциале, Рулид, Баралгин, Аспирин и др. Правда, взгляд патентных ведомств некоторых стран на последний товарный знак неоднозначен: например, Роспатент счел, что этот знак потерял различительную способность и стал «общественным достоянием».

Таким образом, индивидуальные брэнды при всех сво­их достоинствах басно­словно дороги и позволить себе подобную «роскошь» могут только фармацевтические гиганты.

Поэтому многие фармацевтические фирмы используют так называемые

Зонтичные брэнды

Многие фирмы-производители лекарственных препаратов включают в их названия частицы международного непатентованного названия и элементы наименования фирмы: приставки «бай», «риво», «тева», «гексал» и др. Например, ципробай — ципрофлоксацин фирмы Bayer. Этот процесс и называется созданием зонтичных брэндов, или корпоративным брэндингом. Такую стратегию используют многие дженериковые компании мира. Так, немецкая фирма «Ратиофарм» не без ее помощи стала одним из ведущих дженериковых производителей в мире. Зонтичные названия — наибо­лее экономичный способ создания «образа» компании-производителя (успех любого из препаратов «зонтичной серии» увеличивает также и популярность остальных препаратов той же фирмы). Они дают возможность выводить на рынок большее число дженериков, чем то, которое фирма способна одновременно активно продви­гать (наличие МНН в названии позволяет врачам и провизорам узнать еще никому не известный препарат). В последнее время по этому пути идут ведущие украин­ские и российские производители, препараты-дженерики которых можно узнать по приставкам «КМП», «Фармак», «Дарница», «акри», «веро», «ICN», «нижфарм». Особенно удачной и фантазийной можно назвать идею Борщаговского ХФЗ — серия «Ліки медведика Бо». Создание такого яркого и органичного образа сразу резко позиционирует препараты данного предприятия, выделяя их из «серой массы» безликих МНН. Именно неразличимость ле­карств, выпускаемых просто под МНН, подталкивает производителей к демпингу и, как следствие, снижению качества препаратов.

Таким образом, брэндинг продукции позволяет:

1. выделить товар среди других;
2. придать товару «образ», сфокусировав сознание потребителей на нем, и «войти в доверие» к потребителям;
3. ускорить продажи товара, увеличить объемы продаж;
4. аккумулировать в брэнде вложенные в рекламу деньги.

У зонтичных и индивидуальных брэндов есть свои «плюсы» и «минусы». Так, зонтичные брэнды в сознании по­требителя недостаточно сильно отлича­ются от МНН и не обеспечивают должным образом формирования своей рыночной ниши. Индивидуальные же брэнды невероятно дороги.

Но у нас есть еще и свои,
Советские брэнды

История развития нашего общества неразрывно связана с так называемыми «советскими» торговыми марками — в то время почти все население СССР лакомилось «Докторской» колбасой и конфетами «Белочка», курило сигареты «Прима» и «Ява», стирало порошком «Лотос», чистило зубы пастой «Жемчуг», любимейшим из напитков было пиво «Жигулевское», универсальным лекарственным средством — «Анальгин», а свободное от работы время граждане СССР проводили в очередях за этими продуктами.

Товары с одинаковыми популярными наименованиями выпускались на разных предприятиях, которые находилось в равных условиях. Рецептуры, технологию, стандарты, названия и даже макеты упаковки спускались из центра. В основном их разрабатывали соответствующие отраслевые министерства и научно-исследовательские институты. Преимущество спроса над предложением, отсутствие реальной конкуренции между производственными предприятиями препятствовали их развитию в области товарной политики. Каждое из них вносило свою частицу в раскручивание того или иного «брэнда». Их названия стали неотъемлемой частью культуры, вплелись в человеческие судьбы и воспоминания. Поэтому советские марки — золотой фонд отечественного бизнеса (по оценкам специалистов ориентировочная стоимость некоторых из них составляет ~ $ 50 000 000).

Но с точки зрения законодательных норм они являются не марками, а сортами. Их рецептуры почти с начала использования зарегистрированы в ГОСТах и могли быть использованы любым предприятием. В те времена завод-производитель определенного товара теоретически имел возможность зарегистрировать его название в качестве товарного знака. Однако владелец такого «знака» хотя формально и имел право, но не мог диктовать условия использования этого знака другим производителям. Регистрация товарных знаков в советские времена была необходимой для двух целей:

1. не допустить их регистрацию на территории СССР иностранными лицами и иметь дополнительное препятствие по предотвращению импорта продукции под этими торговыми названиями, то есть таким образом защитить отечественного производителя;
2. для обеспечения условий регистрации этих знаков за рубежом на имя государственного посредника, поскольку товарный знак не может быть зарегистрирован на имя государства [6].

Такое положение было адекватным экономическим отношениям того времени, основанным на единой государственной собственности и высокоцентрализованном административном планировании и управлении экономикой.

«Ностальгическую» ценность советских марок быстро осознали не только их давние производители, но и компании, не имеющие никакого отношения к их созданию.

Подобного рода ситуации, когда определенное обозначение добросовестно использовалось несколькими производителями, а оказалось зарегистрированным на одно лицо, уже стали нормой. К сожалению, положения действующего Закона «Об охране прав на знаки для товаров и услуг» не всегда пригодны для разрешения подобных ситуаций, поскольку, например, далеко не большую часть регистраций таких товарных знаков можно признать недействительными вследствие утери знаками различительной способности и преобразования их в видовые названия. Кроме того, если даже имел место коллективный характер использования такого торгового названия, это не может быть препятствием для его регистрации в качестве товарного знака на имя одного из производителей или любого другого лица в соответствии с п. 4 ст. 6 Закона в связи с тем, что эксперты ГП «Украинский институт промышленной собственности» не имеют специальной базы данных для установления этого факта. Поэтому большинство обозначений регистрируются как знаки для товаров и услуг на основании лишь приоритета представленной заявки.

Таким образом, назрела необходимость в создании законодательного механизма, который предусматривал бы цивилизованное использование советских торговых марок их давними производителями. Трудность разработки подобного документа состоит в том, что мировой практики решения этой проблемы нет — в силу капиталистического пути развития Запада.

И все-таки лидерство на рынке определяется не количеством проданных упаковок, а эффективностью той или иной марки лекарственного препарата. Сегодня наши предприятия находятся в начале длительного и сложного пути формирования истинно «народных марок». И успех будет сопутствовать тем производителям, которые «вооружились» стратегической идеей сочетания качества, эффективности и рациональной цены с активным позиционированием своих товаров на фармацевтическом рынке.

Литература

1. Закон Украины от 15 декабря 1993 г. «Об охране прав на знаки для товаров и услуг», с изменениями и дополнениями.
2. Правила составления, подачи и рассмотрения заявки на выдачу свидетельства Украины на знак для товаров и услуг: Приказ Госпатента Украины №116 от 28.07.95 г., с изменениями, внесенными приказом Госпатента Украины №72 от 20.08.97 г.
3. Андрощук. Г. О., Кириченко І. А. Реєстрація назв лікарських препаратів як товарних знаків // Вісник фармакології і фармації.— 2002.— № 8.
4. Генри Чармэссон. Торговая марка.— Санкт-Петербург: Питер, 1999.
5. Федько В. П. Товарный знак.— М.: ПРИОР, 1998.
6. Мещеряков В. А. «Стоит ли урегулировать проблему товарных знаков на лучшие советские товары, производимые в настоящее время в России?» Сайт фирмы «Городисский и Партнеры»: новости, статьи, публикации.

Автор: Ирина Кириченко, научный сотрудник НИИ интеллектуальной собственности Академии правовых наук Украины, судебный эксперт по вопросам интеллектуальной собственности МЮ Украины

Источник: Журнал «Провизор»

Фолиевая кислота и беременность: мировой опыт. Сорокина И.В.

Фолиевая кислота (витамин Вс, или витамин В9) принадлежит к витаминам группы В. Ее значение для беременных женщин невозможно переоценить, так как метаболиты фолиевой кислоты принимают участие в синтезе ДНК.

Фолиевая кислота защищает нерожденного ребенка от развития уродств, таких как «открытая спина» («spina bifida») и «анэнцефалия» («anencephaly»), иначе говоря — от развития дефектов нервной трубки (ДНТ), которые поражают головной и спинной мозг. Ежегодно в США рождается около 2500 детей с такими уродствами.

У новорожденных с анэнцефалией не развивается мозг. Они рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. У детей, которые страдают «spina bifida», наблюдаются повреждения позвоночного столба разной тяжести — сколиоз, паралич, недержание мочевого пузыря и кишечника. При соответствующем уходе такие дети могут дожить до взрослого возраста, но, как правило, они нуждаются в протезах и растут умственно отсталыми.

Кроме недостатка фолиевой кислоты существуют следующие факторы риска ДНТ:

семейная история; развитие ДНТ во время предыдущей беременности;
использование некоторых противосудорожных препаратов;
большой избыточный вес;
принятие горячих ванн на ранних стадиях беременности;
лихорадка на ранних стадиях беременности;
диабет.

Любая женщина, имеющая такие факторы риска в своем анамнезе, прежде, чем планировать беременность, должна проконсультироваться с врачом.

Ученые впервые задумались о связи между врожденными уродствами и питанием в 50-х годах нашего века. Частота уродств всегда была выше среди детей низкого социально-экономического уровня, а также у детей, рожденных зимой и ранней весной.

В 1991 г. британские исследователи обнаружили, что прием прописанных врачом доз фолиевой кислоты на 72% снижает риск развития ДНТ у тех женщин, у которых были осложнены предыдущие беременности. Рекомендованные Обществом акушеров и гинекологов Канады и Канадским колледжем медицинской генетики дозы фолиевой кислоты для женщин, у которых предыдущие беременности были осложнены ДНТ, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендованные дозы фолиевой кислоты для снижения риска ДНТ (Kанада)
Риск развития ДНТ Рекомендованная доза
Средний уровень риска 0,4–0,8 мг/день
Повышенный риск
1. Предыдущая беременность с ДНТ 0,8–5 мг/день
2. Родственник (живущий или умерший) с ДНТ 0,8–5 мг/день
3. Женщины с эпилепсией, принимающие препараты вальпроевой кислоты или карбамазепин 0,8–5 мг/день
4. Женщины с инсулинзависимым сахарным диабетом, которые не контролировали его до зачатия 0,8–5 мг/день

Недавние исследования в Венгрии показали, что частота первого развития ДНТ снижается у женщин, которые принимали поливитаминные препараты, содержащие 0,8 мг фолиевой кислоты.

Основная опасность ДНТ заключается в том, что они возникают на очень ранних стадиях беременности, когда большинство женщин еще не знает о том, что они беременны. Нервная трубка эмбриона формируется на 16–28 день после зачатия. Поэтому чрезвычайно важно начать профилактический прием фолиевой кислоты приблизительно за 1 месяц до момента зачатия и продолжать его в течение первого триместра беременности. Поскольку больше половины всех беременностей являются незапланированными, женщинам настоятельно рекомендуется профилактический прием.

Нормальный сбалансированный рацион не обеспечивает рекомендованной дневной нормы витамина В9. Содержание фолиевой кислоты в различных продуктах приведено в таблице 2.

Таблица 2. Содержание фолиевой кислоты в продуктах питания
Продукты Объем порции Kоличество фолиевой кислоты (мг) % от дневной нормы (0,4 мг)
Печень цыпленка 770 193
Хлопья для завтрака, обогащенные фолиевой кислотой 0,5–1,5 стакана 100–400 25–100
Говяжья печень, тушеная 217 54
Чечевица, приготовленная 0,5 стакана 180 45
Спаржа 0,5 стакана 132 33
Шпинат, приготовленный 0,5 стакана 131 33
Бобы 0,5 стакана 78–128 20–32
Томатный сок 1 стакан 48 12
Брюссельская капуста 0,5 стакана 47 12
Апельсины 1 среднего размера 47 12
Kапуста брокколи, приготовленная 0,5 стакана 39 10
«Fast food» большое количество 38 10
Зародыши пшеницы 2 38 10
Белый хлеб, обогащенный 1 кусочек 38 10

Женщины, планирующие беременность, могут получать рекомендованное количество витамина В9 следующими путями:

увеличить употребление фруктов, темно-зеленых листовых овощей, сухих бобов и других продуктов — природных источников фолата;
употреблять в пищу продукты (хлопья для завтрака), обогащенные фолиевой кислотой;
принимать моно- или поливитамины, в состав которых входит фолиевая кислота (такие как «Ундевит»).

В 1992 г. служба общественного здоровья США рекомендовала всем женщинам детородного возраста (15–45) лет, способным забеременеть, принимать 0,4 мг фолиевой кислоты в день, чтобы снизить риск развития ДНТ в случае беременности. Такая же норма рекомендована детям старше 4-х лет и взрослым мужчинам. Для беременных женщин, по рекомендации FDA (США), дневная норма повышается до 0,8 мг. По данным статистики, на сегодняшний день в США большинство женщин от 19 до 50 лет употребляет в среднем 0,2 мг фолиевой кислоты в день.

В природе витамин В9 существует в виде фолата и находится в зеленых лиственных овощах, бобах, спарже, цитрусовых, цельных зерновых. Из животных продуктов им богата печень.

Опубликованные в 1996 г. данные сообщают, что синтетический витамин В9 (фолиевая кислота) усваивается организмом человека лучше, чем природный аналог (фолат). Однако механизм явления пока неясен и требуются дополнительные исследования.

С января 1998 г. в США вступили в силу регуляторные меры по обогащению фолиевой кислотой продуктов питания. Производители обязаны прибавлять 0,43–1,4 мг фолиевой кислоты на фунт обогащенной продукции. К таким продуктам относятся мука, хлеб, рис, макаронные изделия, крупы и булочки. Порция такого продукта должна обеспечивать 10% дневной нормы фолиевой кислоты с соответствующими обозначениями на этикетке. Не подлежат обогащению продукты из цельных зерновых, так как они богаты природными фолатами.

Такие нормы установлены с тем, чтобы ежедневное употребление фолиевой кислоты не превышало 1 мг (за исключением случаем, когда это специально назначено врачом). Слишком высокие дозы фолиевой кислоты могут вызывать побочные эффекты. У пациентов, которые страдают эпилепсией и принимают противосудорожные препараты, могут участиться приступы. Фолиевая кислоты маскирует симптомы В12-дефицитной пернициозной анемии у пациентов, испытывающих недостаток цианокобаламина, тогда как неврологические нарушения прогрессируют. Чаще это случается у пожилых людей.

Несмотря на то, что экспериментальные и клинические исследования показали, что витамин В9 является жизненно необходимым для нормального развития ребенка, прежде чем принимать препараты фолиевой кислоты любая женщина должна проконсультироваться с врачом.

Автор: Сорокина И.В., кандидат химических наук

Источник: Журнал «Провизор»

Четыре задачи горя. Сидорова В.Ю.

Горе – это реакция на утрату значимого объекта, части идентичности или ожидаемого будущего. Общеизвестно, что реакция на утрату значимого объекта – специфический психический процесс, развивающийся по своим законам. Суть этого процесса универсальна, неизменна и не зависит от того, что именно утратил субъект. Переживание горя всегда протекает одинаково. Различаются только его длительность и интенсивность, которые зависят от значимости утраченного объекта и от особенностей личности горюющего человека. Было предпринято множество попыток описать процесс течения горя формальным образом, чтобы облегчить практическую работу с ним.
Вначале горе пытались описать как череду последовательно сменяющих друг друга стадий. Число стадий у разных авторов колебалось от четырех до двенадцати. Предполагалось, что психотерапевт помогает клиенту двигаться от стадии к стадии. Однако, как оказалось, стадии не имеют четких границ и иногда уже прожитая стадия дает рецидивы на стадиях более поздних. Кроме того, иногда некоторые стадии отсутствовали или бывали так плохо выражены, что их не удавалось отследить и соответственно проработать. К тому же, проявления горя на всех стадиях очень индивидуальны, следовательно, часто оставалось неочевидным, на что должны быть направлены усилия психотерапевта. Все это делало практическое применение этих описаний процесса горя трудным и неудобным.
В последнее время широкое распространение получил новый взгляд на работу с горюющим клиентом, предложенный Дж. Вильямом Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остается самой популярной среди людей, работающих с утратой. Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с горем, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому запросу.
Ворден предложил вариант описания реакции горя не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении горя. Эти задачи по сути схожи с теми задачами, которые решает ребенок по мере взросления и отделения от матери. Ворден считает этот подход наиболее удобным для клиницистов и наиболее близким к теории Фрейда о работе горя.
Ворден полагает, что хотя формы течения горя и их проявления очень индивидуальны, однако неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть направлено внимание терапевта. Задачи горя неизменны, поскольку обусловлены самим процессом, а формы и способы их решения индивидуальны и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи горя решаются субъектом последовательно. Это удобно для диагностики, так как понять, какая психологическая задача решена, а какая – нет, намного проще, чем определить плохо выраженную стадию горя. Кроме того, поскольку понятно, что есть решение данной задачи, понятно, куда должен быть направлен психотерапевтический процесс.
Если задачи горя не будут решены горюющим человеком, горе не будет развиваться дальше и стремиться к завершению, следовательно, могут возникнуть проблемы в связи с этим даже через много лет. Реакция горя может блокироваться на любой из задач, и за этим может стоять разный уровень патологии. Остановка реакции на этапе решения каждой из задач горя имеет определенную симптоматику.
В этой статье я хотела бы сделать краткое изложение четырех задач, которые должен решить горюющий, сделанное в основном по фундаментальной книге Вордена «Консультирование и терапия горя» на примере реакции на смерть близкого человека. Этот пример наиболее развернуто иллюстрирует реакцию утраты, и важно помнить, что любая реакция утраты будет всегда развиваться сходным образом по содержанию, разнится лишь длительность и интенсивность. Формы же проявления процесса сугубо индивидуальны.
Итак, очевидно, что невозможно начать переживать потерю до тех пор, пока сам факт утраты не будет признан. Таким образом, первая задача – признание факта потери.
Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение чувства, будто ничего не случилось. Поэтому прежде всего нужно признать факт утраты, осознать, что любимый человек умер, он ушел и никогда не вернется. В этот период, так же, как потерявшийся ребенок ищет мать, человек машинально пытается войти в контакт с умершим – машинально набирает его телефонный номер, «видит» среди прохожих на улице, покупает ему продукты и т.д. Это поведение «поиска», описанное Боулби и Парксом, направлено на восстановление связи. В норме это поведение должно сменяться поведением, направленным на отказ от связи с умершим близким. Человек, который совершает описанные выше действия, в норме спохватывается и говорит себе: «Что я делаю, ведь он (она) умер». Нередко встречается противоположное поведение – отрицание (denial) произошедшего. Если человек не преодолевает отрицания, тогда работа горя блокируется на самых ранних этапах. Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но как правило, включает в себя либо отрицание факта потери, либо ее значимости, либо необратимости.
Отрицание факта потери может варьировать от легкого расстройства до тяжелых психотических форм, когда человек проводит несколько дней в квартире с умершим, прежде чем замечает, что тот умер. Гардинер и Притчер описали шесть таких случаев как крайние формы психотической реакции на смерть.
Чаще встречающаяся и менее патологичная форма проявления отрицания была названа английским автором Горером мумификацией. В таких случаях человек сохраняет все так, как было при умершем, чтобы все время быть готовым к его возвращению. Например, родители сохраняют комнаты умерших детей. Это нормально, если продолжается недолго, таким образом создается своего рода «буфер», который должен смягчить самый трудный этап переживания и приспособления к потере. Но если такое поведение растягивается на годы, переживание горя останавливается и человек отказывается признать те перемены, которые произошли в его жизни, «сохраняя все, как было» и не двигаясь с места в своем трауре, – это проявление отрицания. Еще более легкая форма отрицания, когда человек «видит» умершего в ком-нибудь другом – например, овдовевшая женщина видит мужа в своем внуке. «Вылитый дедушка». Такой механизм может смягчить боль потери, но редко удовлетворяет вполне – внук все-таки не дедушка, а если «он продолжает жить в детях», то с ними (детьми) все равно не вступишь в такие же отношения, как с покойным. И в конце концов эта ситуация заканчивается принятием реальности потери.
Другой способ, которым люди избегают реальности потери, – отрицание значимости утраты. В этом случае они говорят что-то вроде «мы не были близки», «он был плохим отцом» или «я по нему не скучаю». Иногда люди поспешно убирают все личные вещи покойного, все, что может о нем напомнить, – это поведение, противоположное мумификации. Таким образом пережившие утрату оберегают себя от того, чтобы столкнуться лицом к лицу с реальностью потери. Те, кто демонстрирует такое поведение, относятся к группе риска развития патологических реакций горя.
Другое проявление отрицания – «избирательное забывание». В этом случае человек забывает что-то, касающегося покойного. Например, клиент Горера, мужчина лет 35, потерявший отца в пятнадцатилетнем возрасте, не мог вспомнить его внешность, даже рост или цвет волос. После успешно проведенной терапии горя он вспомнил внешность отца, прожил все связанные с утратой чувства и смог вернуться к нормальной жизни.
Третий способ избежать осознания потери – отрицание необратимости утраты. Ворден приводил пример из своей практики – женщина, потерявшая при пожаре мать и двенадцатилетнюю дочь, два года твердила вслух, как заклинание: «Я не хочу, чтобы вы умирали». Она говорила это так, как будто ее близкие еще не умерли и она этим заклинанием может сохранить их жизнь. Другой пример, когда после смерти ребенка родители утешают друг друга – «у нас будут другие дети и все будет хорошо». Подразумевается – мы заново родим умершего ребенка и все будет, как было. Другой вариант этого поведения – увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим нормальна в первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если эта надежда становится устойчивой – это ненормально. У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другая картина мира. Тогда нормой будет критичное отношение горюющего к происходящему, он понимает, что в этой жизни уже никогда не будет вместе с покойным и воссоединится с ним только, прожив свою жизнь в этом мире так, как ее должен прожить добрый христианин или добропорядочный мусульманин. Это ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.
Вторая задача горя, по Вордену, состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.
Если горюющий не может почувствовать и прожить боль потери, которая есть абсолютно всегда, она должна быть выявлена и проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например, через психосоматику или расстройства поведения.
Паркс писал: «Если горюющий человек должен испытывать боль утраты для того, чтобы работа по преодолению этой утраты была сделана, тогда все, что позволяет избегать или подавлять эту боль будет продлевать срок траура». Реакции боли индивидуальны и не все испытывают боль одинаковой силы.
У горюющего часто нарушается контакт не только со внешней реальностью, но и с внутренними переживаниями. «Вроде ничего не чувствую, даже странно», «Я думал, это бывает иначе, какие-то сильные переживания, а тут – ничего». Боль утраты ощущается не всегда, иногда утрата переживается как апатия, отутствие чувств, но она должна обязательно быть проработана.
Выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от сильной боли и чувств горюющего, они не знают, что с этим делать и сознательно или бессознательно сообщают ему: «Ты не должен горевать». Это невысказанное пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными психологическими защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности процесса горя. Иногда это даже выражается следующими словами: «Я не должна о нем плакать» или «Я не должен горевать», «Сейчас не время горевать». Тогда проявления горя блокируются, эмоции не отреагируются и не приходят к своему логическому завершению.
Избегание выполнения второй задачи достигается разными способами. Это может быть отрицание (negation) наличия боли или других мучительных чувств. В других случаях это может быть избегание мучительных мыслей. Например, могут допускаться только позитивные, «приятные», по выражению Вордена, мысли об умершем, вплоть до полной идеализации. Это тоже помогает избежать неприятных переживаний, связанных со смертью. Возможно избегание всяческих воспоминаний о покойном. Некоторые люди начинают с этой целью употреблять алкоголь или наркотики. Другие используют «географический способ» – непрерывные путешествия или непрерывную работу с большим напряжением, которое не позволяет задуматься о чем-нибудь, кроме повседневных дел. Я знаю случай, когда человек пошел на работу в день смерти своей матери при том, что он был лектор. Такая публичная работа не дает возможности расслабиться ни на секунду. То же он сделал в день похорон, причем специально попросил перестроить расписание. Это было очень целенаправленное поведение, позволяющее избежать переживаний, связанных со смертью матери. Паркс описывал случаи, когда реакцией на смерть была эйфория. Обычно она связана с отказом верить в то, что смерть произошла и сопровождается постоянным ощущением присутствия усопшего. Эти состояния обычно нестойкие. Боулби писал: «Раньше или позже все, кто избегает чувств, связанных с переживанием горя, ломаются, чаще всего впадая в депрессию». Одна из целей терапевтической работы с утратой – помочь людям решить эту трудную задачу горевания, открывать и проживать боль, не разрушаясь перед ней. Ее нужно прожить, чтобы не нести через всю жизнь. Если этого не сделать, терапия может понадобиться позже и возвращаться к этим переживаниям будет более мучительно и трудно, чем сразу пережить их. Отсроченное переживание боли труднее еще и потому, что если боль утраты переживается спустя значительное время, человек уже не может получить того сочувствия и поддержки от окружающих, которые обычно оказываются сразу после потери и которые помогают справиться с горем.
Такое охранительное поведение имеет свои причины, и с ними нужно работать отдельно до начала работы с чувствами. Необходимо выяснить причины, по которым человек избегает переживаний, связанных с болью утраты, и сначала проработать их. Например, работать со страхом перед тяжелыми чувствами. В других случаях необходима смена стереотипа поведения, связанного с возникшим ранее запретом на открытое проявление чувств, или нужно понять, как быть с сопротивление окружающих, которым некомфортно находиться рядом с человеком в остром горе.
Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это наладка окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он лишается определенного уклада жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена и жизнь организована на новый лад.
Организация нового окружения означает разные вещи для разных людей, в зависимости от тех отношений, в которых они были с умершим, и от тех ролей, которые умерший играл в их жизни. Паркс писал: «Во всяком горевании не всегда ясно, что представляет собой утрата. Потеря мужа, к примеру, может означать, например, – или не означать – потерю сексуального партнера, компаньона, бухгалтера, садовника, шута и т.д., в зависимости от тех ролей, которые обычно выполнял муж». Горюющий может осознавать или не осознавать те роли, которые усопший играл в его жизни. Даже если клиент не осознает эти роли, терапевту нужно для себя наметить, что клиент потерял и как это может быть восполнено. Иногда стоит проговаривать их с клиентом. Часто клиент спонтанно начинает делать это сам во время сессии. Моя клиентка после смерти матери, чувствуя себя очень беспомощной и незащищенной, стала рассуждать – а что я утратила? Ласковое слово, взгляд, голос, прикосновение – да, это невосполнимо. Но очень многое из того, что делала для меня мама и что давало чувство защищенности, я могу делать для себя сама. Я могу научиться шить – мать ее обшивала, – я могу научиться себе готовить и создавать себе комфортные условия, когда я приду с работы – раньше мать встречала ее с ужином, – например, ужин может быть с утра поставлен в микроволновку и останется только нажать кнопку. Это так помогло в нашей работе, что я стала использовать это как упражнение с другими клиентами. Горюющий должен приобретать новые навыки. Семья может оказать поддержку в их приобретении. Ворден приводил в пример свою клиентку, молодую вдову. Ее покойный муж относился к тому типу людей, которые склонны принимать на себя всю ответственность за происходящее и самостоятельно решать все проблемы. Жена жила с ним «как за каменной стеной». Муж делал для нее все. После его смерти вдова замкнулась и, не зная как взаимодействовать со внешним миром и решать возникающие за пределом семейного мирка проблемы, практически отказалась от социальной активности. Но когда один из ее детей начал плохо вести себя в школе, потребовались ее встречи с сотрудниками школы и социальными работниками. Волей-неволей ей пришлось преодолеть свое внутреннее сопротивление и выйти из дома во внешний мир. Она научилась взаимодействовать с сотрудниками школы, решила возникшую проблему, и это дало ей необходимый опыт и чувство, что трудности такого рода преодолимы. Часто у горюющего вырабатываются новые способы преодоления возникших трудностей и перед ним открываются новые возможности, так что происходит переформулирование факта потери в нечто, имеющее также позитивный смысл. Это частый вариант успешного завершения третьей задачи. Например, моя клиентка, потерявшая мать, с которой находилась в очень тесной симбиотической связи, однажды сказала: «Мама умерла, и теперь я начала жить. Она не позволяла мне стать взрослой, а теперь я могу строить свою жизнь, как мне хочется. Мне это нравится».
Кроме утраты объекта, некоторые люди одновременно переживают чувство утраты себя, собственного Я. Последние исследования показали, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты себя. Работа с таким клиентом должна быть много шире, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.
Горе часто приводит человека к сильному регрессу и восприятию себя как беспомощного, неспособного справляться с затруднениями и неумелого, как ребенок. Попытка выполнять роли умершего может провалиться, и это ведет к еще более глубокому регрессу и повреждению самооценки. Тогда приходится работать с негативным образом себя у клиента. Это требует времени, но постепенно, опираясь на становящийся более позитивным образ себя, клиент научается успешно действовать в тех областях жизни, столкновения с которыми ранее избегал.
Сохранение пассивной, беспомощной позиции помогает избегать одиночества – друзья и близкие должны помогать и участвовать в жизни человека, пережившего утрату. В первое время после трагедии это нормально, но в дальнейшем начинает мешать вернуться к полноценной жизни. Иногда неприспособленность к изменившимся обстоятельствам и беспомощность обслуживают семью. Другие члены семьи должны сплотиться в заботе о ком-то, по кому утрата ударила сильнее всего, и только благодаря этому чувствуют себя сильными и состоятельными. Или сохраняется статус кво – семье не приходится менять образ жизни. Например, дедушка умер после долгой болезни. Пока он болел, в семье сложился определенный образ жизни, включающий уход за больным, и такое положение дел по каким-то причинам всех устраивает. В этом случае семья начинает инвалидизировать овдовевшую бабушку, причем с лучшими намерениями. «Ты пережила такую трагедию. Зачем тебе работать, мы будем тебя содержать».
Последняя, четвертая задача – это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. В первых работах Ворден формулировал эту задачу как «изъятие эмоциональной энергии из прежних отношений и помещение ее в новые связи». Однако позже он отказался от этой формулировки, во-первых, из-за некоторой ее механистичности и во-вторых, из-за того, что многими она понималась как исчезновение эмоционального отношения к умершему близкому человеку. Поэтому Ворден счел необходимым пояснить, что решение четвертой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Эмоциональное отношение к умершему должно перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжать жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.
Многие неверно понимают эту задачу и поэтому нуждаются в терапевтической помощи для ее решения, особенно в случае смерти одного из супругов. Людям кажется, что если их эмоциональная связь с умершим ослабнет, то тем самым они оскорбят его память и это будет предательством. В некоторых случаях может возникать страх того, что новые близкие отношения могут тоже закончиться и придется снова пройти через боль утраты – такое бывает особенно часто, если чувство потери еще свежо. В других случаях выполнению этой задачи может противиться близкое окружение, например, начинаются конфликты с детьми в случае новой привязанности у овдовевшей матери. За этим нередко стоит обида – мать для себя нашла замену умершему мужу, а для ребенка нет замены умершему отцу. Или наоборот – если кто-то из детей нашел себе партнера, у овдовевшего родителя может возникать протест, ревность, чувство, что сын или дочь собирается вести полноценную жизнь, а отец или мать остается в одиночестве. Часто выполнению четвертой задачи мешает романтическое убеждение, что любят только раз, а все остальное – безнравственно. Это поддерживается культурой, особенно у женщин. Поведение «верной вдовы» одобряется социумом. По гарвардским исследованиям горя только 25% пожилых вдов вступало в повторный брак, немного больше процент молодых вдов и вдовцов. И это при том, что 75% разведенных вступают в повторный брак.
Выполнение этой задачи прерывается запретом на любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием возможности вновь столкнуться с утратой близкого человека. Все эти барьеры как правило сопровождаются чувством вины.
Признаком того, что эта задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, часто бывает ощущение, что «жизнь стоит на месте», «после его смерти я не живу», нарастает беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать возникновение ощущения, что можно любить другого человека, любовь к усопшему не стала от этого меньше, но после смерти, например, мужа, можно любить другого мужчину. Что можно чтить память погибшего друга, но при этом придерживаться мнения, что в жизни могут появиться новые друзья. Ворден в качестве примера приводит письмо девочки, потерявшей отца, написанное матери из колледжа: «Есть другие люди, которых можно любить. Это не значит, что я люблю отца меньше».
Момент, который можно считать завершением траура, неочевиден. Некоторые авторы называют конкретные временные сроки – месяц, год или два. Ворден считает, что нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться переживание утраты. Ее можно считать завершенной тогда, когда человек, переживший потерю, сделает все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого Ворден считает способность направлять большую часть чувств не усопшему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это уже печаль спокойная, «светлая». Работа горя завершена, когда тот, кто пережил утрату вновь способен вести нормальную жизнь, он чувствует себя адаптированным, когда есть интерес к жизни, освоены новые роли, создалось новое окружение и он может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.
Автор:  Сидорова В.Ю., психолог-психотерапевт, член Общества семейных консультантов и психотерапевтов, Европейской ассоциации психотерапии и Международной ассоциации семейной терапии.

Откуда берутся дети. Богданова Н.В.

Пришло лето и у наших малышей, наконец, появилась возможность поиграть голышом на пляжном песочке. Пока они играют у воды, подставив солнцу голые попки, но затем их внимание приковывает нечто, до сих пор невиданное. Двухлетняя малышка с удивлением рассматривает играющего рядом голыша, затем с беспокойством спрашивает у мамы: «А у меня не такая пися? Когда я вырасту, у меня будет такая же?»  Голыш, в свою очередь, посматривает на девочку, испытывая что-то похожее на смесь жалости и превосходства, его очень интересует: где это малышка умудрилась потерять свою «штучку». Вид загорающих взрослых также порождает множество вопросов: «Почему у дядей на теле такое множество волосиков, а у теть нет?» Зато у мамы и других женщин есть грудь, притягивающая заинтересованные взгляды маленьких мальчиков и вызывающая зависть и тревогу у девочек. А тут еще неподалеку расположилась молодая женщина с большущим животом: «Почему у тети вырос такой живот? Она что очень много ест? А-а, ребеночек. И вон у того пузатого дяди тоже ребеночек! Нет? Почему?» Чтобы шквал подобных вопросов не застал Вас           врасплох, постарайтесь заранее сформулировать свои ответы, тогда Вам не придется пускаться в путаные объяснения или спасаться бегством.  Очень важно признать за детьми право задавать вопросы, касающиеся разницы полов, сексуальной жизни, и право получать правдивые ответы от своих родителей. Вряд ли кто-нибудь сделает это тактичнее, тоньше, разумнее, чем Вы. Ребенку стоит убедиться в том, что эта тема не  вызывает у Вас стыда, смущения, гнева, что Вы не считаете его слишком маленьким и неготовым к тому, чтобы разговаривать с ним о таких «взрослых вещах».
Как удовлетворить  детское любопытство? Не вдаваясь в подробности, но и не скрывая главного. Какими словами называть половые органы? Вопрос, кстати, немаловажный, потому что здесь родительская фантазия не знает удержу: в ход идут названия фруктов и овощей, птички, краники, ключики. Одна моя знакомая объяснила своей дочурке, что у нее есть попка задняя и передняя.
Дети очень нуждаются в наших точных и простых объяснениях,  потому что вопросы, оставленные без ответов, вынуждают ребенка придумывать собственные объяснения, которые обычно бывают далеки от истины, и вызывают у ребенка опасения и страхи. Не бойтесь рассказать ребенку слишком много, он усвоит ровно столько, сколько в состоянии переварить. Когда малыш подрастет, он обратиться к Вам за дополнительными разъяснениями.

Малыши-голыши.

Малыши просто обожают быть голенькими, это всем известно. Стоит только посмотреть на малыша, которого освободили от одежды и подгузников – воздушные ванны для него – огромное удовольствие. Ребенок может предстать голышом перед гостями, ему еще не знакомо чувство стыда. До полутора-двух лет и речи быть не может о запретах, связанных с телом. Но после двух лет, когда круг общения ребенка расширяется, появляется интерес к сверстникам, наступает время вводить некоторые ограничения и правила. Надо постепенно, доступным для малыша образом объяснить ему, что нужно закрывать дверь туалета, не ходить голым при посторонних, то есть научить его оберегать свое личное пространство и не вторгаться в личное пространство других.
Например, дети часто просятся в туалет к родителям, и не только потому, что не хотят остаться в одиночестве перед закрытой дверью, но и потому, что испытывают любопытство. Такой интерес вполне объясним и законен, поскольку  малышу важно знать, что происходит с его родителями, когда они пропадают из поля зрения. А также ребенок всегда готов учится чему-то новому, а Вы для него  основной образец для подражания. Ведь для маленького ребенка  один из способов усвоения нового – имитация  действий родителей. Поэтому обязательно нужно удовлетворить любопытство малыша, но в то же время четко установить границы дозволенного. Это очень важно, так как ребенок почувствует свои границы лишь тогда, когда Вы обозначите собственные.
Постепенно надо научить ребенка с уважением относится к личной жизни родителей, объяснить ему, что в их жизни есть моменты, которые не имеют к нему отношения, а касаются лишь только  мамы и папы. Ребенок не должен становиться свидетелем сексуальных отношений родителей. Он не в состоянии понять значения происходящего, эти сцены могут испугать его, потому что зачастую воспринимаются им как насилие, борьба.  Если ребенок случайно увидел по телевизору откровенную эротическую сцену, обязательно объясните ему, что так взрослые выражают свою любовь друг к другу, что в этом нет агрессии и принуждения.
В 2-3 года ребенок начинает проявлять активный интерес к своим половым органам.  В этом возрасте малыш активно познает свое тело, прислушивается к ощущениям, которые вызывают прикосновения одежды, падения, объятия. Он уже знает что такое «колюче», «тесно», «жестко», а также насколько приятны прикосновения мягкого или пушистого, легкая щекотка или нежные поглаживания.  Ребенок интересуется не только своими половыми органами, но и половыми органами своих сверстников и делает интереснейшее открытие: он узнает о том, что люди разнополы. Маленькая девочка понимает, что у нее нет пениса, и она не может писать стоя, как братик. Мальчик сравнивает себя с девочками и мамой и задумывается о том, вырастет ли у него грудь и сможет ли он рожать детей. Рассказывая ребенку о половых различиях,  подчеркните равную значимость полов, чтобы у ребенка не возникало фантазий о том, что у него чего-то не хватает, что он что-то потерял.  Начните беседу с того, мальчики и девочки устроены по-разному, и подчеркните, что пол дан на всю жизнь и мальчики, когда вырастут, станут мужчинами, как папа, а девочки, женщинами, как мама. Дети довольно часто не уверены в том, какой у них будет пол, когда они станут взрослыми.
Объяснить ребенку строение половых органов мальчиков и девочек можно примерно так: «Ты мальчик, у тебя есть пенис и два маленьких шарика, два яичка. Когда ты вырастешь, в них появятся  маленькие, похожие на головастиков, сперматозоиды. Они нужны для того, чтобы у тебя, когда ты будешь взрослым, и у твоей жены родились детки. А ты – девочка, у тебя есть  влагалище, матка и яичники. Матка находится в животике, она похожа на мешочек, в котором сможет расти и развиваться ребеночек до тех пор, пока ему не придет время появится на свет».
Ваши правдивые объяснения про разницу между мужчиной и женщиной могут столкнуться с собственной теорией малыша. Например, многие мальчики думают, что у девочек тоже есть пенис, только совсем маленький, но со временем он обязательно вырастет. В этом нет ничего удивительного, дети часто предпочитают свои фантазии  реальности.  Через какое-то время ребенок усвоит Ваши объяснения, это станет уже его собственным знанием.

Деликатная тема.

Почти все маленькие дети занимаются мастурбцией, это совершенно нормально. Хотя для многих людей слово «мастурбация» до сих пор связано с чем-то унизительным и стыдным. Ребенок, исследуя свое тело, находит чувствительные точки, отзывающиеся приятными ощущениями. Не стыдите ребенка,  не акцентируйте на этом внимание, но обязательно объясните ему, что не надо заниматься этим при посторонних, за столом, или где-то еще.

Откуда берутся дети?

К 3-4 годам большая часть детских вопросов касается зачатия. Ребенку важно знать, откуда он взялся. Он понимает, что было время, когда его не было, и его появлению предшествовало нечто, о чем он совершенно не осведомлен. Поэтому он задает вопросы о своем происхождении и об отношениях, которые связывают его родителей. «А где я был до рождения?» «Папа – твой любовник?» «Откуда выходит ребеночек?» Отвечая на подобные вопросы, начните с рассказа о том, как Вы познакомились, расскажите о чувствах, которые испытывали. Понятие «любовь» должно стать центральным в Вашей истории. Сделайте акцент на том, что ребенок является плодом любви и нежности мамы и папы. Рассказывая о том, как происходит зачатие, Вы можете призвать на помощь образы и сравнения, а также воспользоваться иллюстрациями из детской энциклопедии. Рассказ может быть таким:  «Когда мужчина и женщина любят друг друга, они решают жить вместе. У них появляется общий дом, который они обустраивают, создают уют. Вскоре они начинают подумывать о ребенке. Ты уже знаешь, что мужчина и женщина устроены по-разному, и у них есть органы, которые называются половыми. Они и служат для того, чтобы у мамы и папы мог появиться ребенок. Когда мужчина и женщина любят друг друга, они целуются и ласкают друг друга. Это им очень нравится, это  приятно. Они хотят зачать ребенка, и из папиного пениса исходит жидкость, в которой находится множество малюсеньких, подвижных «головастиков» – сперматозоидов. Эта жидкость попадает во влагалище (в маленькую щелочку мамы). В маминой матке, небольшом мешочке с толстыми стенками, находится круглая  «клеточка» – яйцеклетка. Когда один из маленьких «головастиков» встречается с «клеточкой» мамы, они сливаются, и из них появляется совсем маленький ребеночек, который в течение девяти месяцев растет у мамы в животе. Ему там уютно и безопасно. Когда ребенок готов появится на свет, он выходит наружу через щелочку в мамином теле, которая в это время становится шире, чтобы он мог через нее пройти».
Подобные объяснения вполне доступны для понимания ребенка, и на довольно долгое время его интерес и любопытство будут удовлетворены. Если по каким-либо причинам Вы считаете, что время или место не подходят для разговоров о сексуальной жизни, Вы вправе отложить объяснение, сказав ребенку, что Вам нужно время подумать и выбрать более подходящий момент. Но не стоит уклоняться от разговора, ведь тогда Ваш малыш может подумать, что по каким-то причинам интересоваться сексуальными вопросами нехорошо. Если Вы чувствуете себя неловко, предложите ребенку вместе посмотреть иллюстрированную детскую энциклопедию, посвященную этим вопросам.

Мы поженимся, когда я вырасту?

В возрасте 3 лет дети вступают в генитальную фазу психо-сексуального развития, и у них формируется так называемый «эдипов комплекс». Эдипова фаза обычно длится с 3 до 6 лет. Каждый человек в своем развитии проходит через эту фазу.  Схематично это выглядит так: ребенок начинает конкурировать с родителем своего пола, видит в нем соперника и мечтает жениться на родителе противоположного пола. В этот период ребенок чувствует некоторую враждебность по отношению к родителю своего пола и одновременно винит себя за это, ведь он любит обоих родителей. Нужно объяснить ребенку, что он не может жениться на одном из родителей и обратить его внимание на ровесников противоположного пола, сказав, что когда ты вырастешь, то полюбишь кого-то  своего возраста, вы сможете пожениться и завести детей. Смысл этого периода: ребенок учится выстраивать более зрелые отношения и в семье и за ее пределами, учится взаимодействовать с обоими родителями. От того насколько Вы будете готовы помочь своему ребенку пройти эту стадию развития будут во многом зависеть и  его дальнейшие отношения с противоположным полом и выбор партнера.

7 ошибок, которых следует избегать:
1. Отказ от ответа.
Даже если вопросы малыша Вас смущают, не стоит уходить от ответа. Возьмите тайм-аут, продумайте свои объяснения, посоветуйтесь с психологом или приобретите детскую энциклопедию соответствующей тематики. Ребенок не должен чувствовать себя виноватым и покинутым, оставшись наедине со своими вопросами. Его любопытство совершенно естественно и связано с развитием, потребностью познавать мир и себя в этом мире.
2. Читать ребенку статьи из медицинской энциклопедии.
Не стоит забрасывать ребенка научными терминами и представлять весь процесс сугубо механическим. В медицинских справочниках нет ни слова о чувствах, желаниях, эмоциях, удовольствии. Дети совсем не ждут от Вас настолько исчерпывающих, сухих и сложных объяснений. Ребенку необходимо получить ответ в простой и доступной форме, сформулированный специально для него, услышать Ваши слова, а не обезличенный текст.
3. Ребенка просвещает родитель противоположного пола.
Когда ребенок задает вопросы о сексуальной жизни, будет лучше, если на них будет отвечать родитель его же пола. Если же такой возможности нет, это может какое-то доверенное лицо его пола.  Почему? Когда ребенок начинает осознавать свою половую принадлежность, то, как правило,  девочки идентифицируют себя с мамой, а мальчики с папой. Этот механизм помогает детям в дальнейшем правильно позиционировать себя в обществе в качестве мужчины или женщины. И  ребенку, особенно когда он станет старше, будет гораздо удобнее обратиться с интимными вопросами к родителю одного с ним пола.
4. Ничего не объяснять, если ребенок не задает вопросов.
Ребенок может не говорить на сексуальную тему не потому, что не испытывает интереса. Напротив, его интерес может быть слишком сильным и тревожащим, он может испытывать смущение, которое мешает задать волнующие его вопросы. Часто ребенок не задает вопросы, когда чувствует нежелание взрослых разговаривать с ним на такие серьезные темы. Важно помнить, что ребенок в возрасте 3-5 лет нуждается в том, чтобы с ним говорили о жизни, любви и смерти.
5. Форсирование событий.
Нежелательно рассказывать ребенку о том, что он еще не готов воспринимать и понимать. До двух лет не нужно начинать разговоры о сексуальной жизни. Это возраст для других вопросов, ведь ребенок только начинает ориентироваться в мире и человеческих отношениях.
6. Касаться слишком сложных и серьезных тем.
Рассказывая о рождении ребенка, не стоит описывать подробности и говорить о том, с какой болью и трудностями связаны роды. Нет необходимости объяснять ребенку, что такое кесарево сечение. Также не нужно углубляться в то, что связано с половым актом: эрекция, позы и т.д. Вашему ребенку вполне достаточно будет узнать, что он появился на свет, потому что мама и папа полюбили друг друга, и что врач помогал маме во время родов.
7. Избегание тем сексуального насилия.
Предупредить ребенка о возможных опасностях совершенно необходимо, конечно, без страшных подробностей и запугивания. Ребенок должен знать о том, что нельзя  никуда уходить  с незнакомыми людьми, даже если они ласковы с ним и предлагают конфеты.  Обязательно надо сказать малышу, что его тело принадлежит только ему и никто не имеет права его трогать. Скажите ребенку, что если кто-то трогал его, это не должно быть секретом, надо обязательно рассказать об этом родителям.

Автор:  Богданова Наталия Владимировна – детский психолог, психоаналитик, член Российского психологического общества. Сотрудник центра реабилитации и коррекции детей и подростков и журналов “Счастливые родители” и “Мой ребенок”.

Источник: Институт гармоничного развития и адаптации “Игра”

50 фактов из отчета о здоровье человечества

Общая ситуация со здоровьем в мире и основные тенденции ее развития
(1955—2025)

Население

1. В 1955 году население земли составляло 2,8 миллиарда человек, сегодня — 5,8 миллиарда. Население будет увеличиваться примерно на 80 миллионов человек в год и к 2025 г. составит около 8 миллиардов.
2. В 1955 году 68% людей проживали в сельской местности, а 32% — в городах. В 1995 это соотношение было 55% (сельская местность) к 45% (города). К 2025 г. 41% будет жить в сельской местности и 59% — в городах.
3. В 1997 году ежедневно рождалось около 365000 детей и умирало примерно 140000 человек, что давало естественный прирост в 220000 человек населения в день.
4. В настоящее время население земли состоит из 613 млн детей до 5 лет, 1,7 млрд детей и подростков от 5 до 19 лет, 3,1 млрд взрослых от 20 до 64 лет и 390 млн человек старше 65 лет.
5. Доля пожилых людей, нуждающихся в поддержке, по отношению ко взрослым людям в трудоспособном возрасте, возросла с 10,5% (1955) до 12,3% (1995), а к 2025 г. она составит 17,2%.
6. В 1955 г. на каждые 100 человек в возрасте до 20-ти лет приходилось 12 человек старше 65. К 1995 г. соотношение старые/молодые стало 16/100. К 2025 г. оно составит 31/100.
7. Доля молодых людей (до 20 лет) в составе всего населения к 2025 г. уменьшится с 40% до 32%, несмотря на то, что общее их число возрастет до 2,6 млрд, т. е. на 252 млн.
8. Число людей старше 65 лет к 2025 г. вырастет с 390 млн до 800 млн и составит 10% от общего населения.
9. К 2025 г. ожидается увеличение пожилого населения в развивающихся странах, особенно в Азии и Латинской Америки, на 300%.
10. Во всем мире количество детей до 5 лет будет увеличиваться всего на 0,25% в год, в то время как количество пожилых людей — на 2,6%.
11. Среднее число детей на каждую женщину фертильного возраста в 1955 г. было равно 5, в 1995 г. упало до 2,9, а к 2025 г. достигнет 2,3. В 1955 г. было всего 3 страны, в которых количество детей на одну женщину было меньше 2,1; к 2025 г. таких стран станет 102.

Ожидаемая продолжительность жизни

12. Средняя продолжительность жизни, ожидаемая при рождении, В 1955 г. равнялась 48 годам; в 1995 г. она составила 65 лет, а к 2025 г. достигнет 73 лет.
13. Согласно прогнозам, к 2025 г. ни в одной стране предполагаемая продолжительность жизни не будет меньше 50 лет.
14. Сегодня более 50 млн человек живут в странах, где ожидаемая продолжительность жизни меньше 45 лет.
15. Более 5 млрд человек в 120 странах мира предположительно могут прожить 60 лет.
16. Около 300 млн человек живут в 16-ти странах, где ожидаемая продолжительность жизни уменьшилась за период 1975—1995.
17. Тысячи людей, рожденных в этом году, проживут весь ХХI век. Например, если в 1950 г. во Франции было лишь 200 человек, достигшие столетнего возраста, то, по прогнозам, к 2050 г. это число должно достигнуть 150000, т. е. за 100 лет оно должно увеличиться в 750 раз.

Возрастные характеристики смертности

18. В 1955 г. 40% всех умерших составили дети до 5 лет, 10% — дети и подростки от 5 до 19, 28% — взрослые от 20 до 64 и 21% — люди старше 65.
19. В 1995 г. только 21% всех смертей приходился на детей до 5 лет, 7% — на возрастную группу 5—19, 29% — на взрослых от 20 до 64 и 43% — на людей старше 65 лет.
20. К 2025 г. 8% смертей будет приходится на возрастную группу до 5 лет, 3% — от 5 до 19, 23% — от 20 до 64 и 63% — свыше.

Основные причины смертей

21. В 1997 г. общее число умерших в мире составило 52,2 млн. Из них 17,3 млн стали следствием инфекционных и паразитарных заболеваний; 15,3 млн — циркуляторных болезней; рак стал причиной 6,2 млн смертей. Респираторные заболевания (в основном, хронические заболевания легких) — 2,9 млн; а 3,6 млн смертей произошли в результате родовых травм.
22. Среди инфекционных заболеваний, ставших причиной смерти, ведущее место занимают острые респираторные инфекции (3,7 млн), туберкулез (2,9), диарея (2,5 млн), СПИД (2,3 млн) и малярия (1,5—2,7 млн).
23. Основную часть циркуляторных заболеваний с летальным исходом составили коронарные заболевания сердца (7,2 млн), цереброваскулярные заболевания (4,6 млн) и другие заболевания сердца (3 млн).
24. Основные раковые заболевания с летальным исходом: рак легких (1,1 млн), рак желудка (765000), рак ободочной и прямой кишки (525000), рак печени (505000), рак груди (385000).

Здоровье младенцев и маленьких детей

25. За последнее время были достигнуты существенные успехи в уменьшении смертности среди детей до 5 лет. В 1997 г. число смертей составило 10 млн, а в 1955 оно равнялось 21 млн.
26. В 1955 г. из 1000 младенцев умирало 148, в 1995 — 59, по прогнозам на 2025 г. это число составит 29. Показатель смертности среди детей до 5 лет равен соответственно 210, 78 и 37 на 1000 живых новорожденных в те же годы.
27. Ожидается, что в 2025 г. количество смертей среди детей до 5 лет будет составлять 5 млн, из них 97% будут приходиться на развивающиеся страны, а основной причиной будут инфекционные заболевания, такие как пневмония и диарея (в сочетании с плохим питанием).
28. Каждый год рождается 24 млн детей с недостатком веса. Существует большая вероятность, что они умрут в раннем возрасте, а те, кто выживет, будут страдать от различных заболеваний, от задержки роста. И во взрослой жизни их также ожидают проблемы.
29. В 1995 г. 27% (168 млн) детей до 5 лет весили меньше нормы. Показатель смертности среди таких детей в 5 раз выше, чем у детей с нормальным весом.
30. Около 50% смертей среди детей до 5 лет связаны с плохим питанием.
31. По крайней мере 2 млн смертей в год среди детей до 5 лет можно было предотвратить при помощи вакцинации. Большинство смертей можно предотвратить другими способами.

Здоровье детей и подростков

32. Одна из самых больших опасностей, подстерегающих детей и подростков в XXI веке,— распространение СПИДа и ВИЧ. В 1997 — 590000 детей до 15 лет были инфицированы этим вирусом. Эта болезнь может свести на нет основные достижения в детском здравоохранении за последние 50 лет.
33. Переход из детской во взрослую жизнь будет отмечен для многих такими потенциально опасными для жизни «атрибутами посвящения» как насилие, преступность, наркотики, алкоголь, дорожные происшествия и заболевания, передающиеся половым путем. Наибольшему риску подвержены те, кто живет в бедных городских районах.
34. Количество молодых женщин в возрасте от 15 до 19 лет увеличится с 251 млн в 1995 г. до 307 млн в 2025 г.
35. В 1995 г. молодые женщины в возрасте от 15 до 19 лет родили 17 млн детей. Т. к. население продолжает расти, эти цифра уменьшится всего лишь до 16 млн в 2025 г. Беременность и деторождение в подростковом периоде означают повышенный риск для здоровья как матери, так и ребенка.

Здоровье взрослых

36. Инфекционные заболевания будут по-прежнему преобладать в развивающихся странах. С развитием экономики в этих странах будет увеличиваться количество незаразных заболеваний. Это произойдет в многом из-за того, что в таких странах люди будут перенимать «западный» стиль жизни со всеми сопутствующими факторами риска: курением, пищей с высоким содержанием жиров, тучностью и недостатком двигательной активности.
37. В развитых странах преобладающими останутся незаразные заболевания. За последние несколько десятилетий сердечные заболевания и инсульт стали реже приводить к смертельному исходу, в то время как количество смертей от рака увеличилось.
38. В 1997 г. около 1,8 млн взрослых скончались от СПИДа, и, скорее всего, эта цифра будет увеличиваться еще в течение нескольких лет.
39. Случаи заболевания диабетом среди взрослых будут отмечаться в два раза чаще (143 млн в 1997 г. и 300 млн в 2025 г.), это произойдет из-за недостатков в диете и других факторов, относящихся к образу жизни.
40. Рак останется одной из основных причин смертей во всем мире. Только одна треть больных раком может рассчитывать на исцеление, при условии раннего обнаружения и при наличии эффективного лечения.
41. До 2025 г. в развивающихся странах опасность заболевания раком будет возрастать, а в промышленных странах — сохраняться на прежнем уровне и даже снижаться.
42. Количество случаев рака легких и рака толстого кишечника, а также связанных с этими заболеваниями смертей будет увеличиваться, что в большой мере объясняется пристрастием к курению (в первом случае) и недостатками в питании (во втором). Увеличится количество смертей от рака легких среди женщин во всех развитых странах, зато рак желудка, в общем, станет менее распространенным заболеванием благодаря улучшениям в консервации продуктов, позитивным изменениям в диете и уменьшению числа связанных с этим инфекций.
43. Ожидается, что заболеваемость раком шейки матки в развитых странах понизится благодаря скринингу. В развивающихся странах эта заболеваемость в четыре раза выше. Возможно, появится вакцина, которая поможет улучшить положение и в развитых, и в развивающихся странах.
44. Заболеваемость раком печени уменьшится благодаря иммунизации против вируса гепатита В.
45. Во всем мире каждый год умирают более 15 млн взрослых людей от 20 до 64 лет. Большинство этих смертей можно предотвратить.
46. 585000 молодых женщин ежегодно умирают во время беременности и родов. Большинство этих смертей можно предотвратить. Чем больше беременностей, тем выше риск для женщины. В Европе умирает лишь 1 из 1400 беременных, в Азии — одна из 65, а в Африке — одна из 16.

Здоровье пожилых людей

47. Рак и заболевания сердца в возрастной группе 70—75 лет встречаются гораздо чаще, чем в любой другой. Люди старше 75 лет более подвержены нарушениям слуха, зрения, подвижности и умственной деятельности.
48. Более 80% смертей по причине циркуляторных заболеваний приходятся на возрастную гурппу старше 65. Во всем мире циркуляторные заболевания являются основной причиной смерти или недееспособности людей старше 65 лет.
49. Данные по Франции и США говорят о том, что рак груди уменьшает ожидаемую продолжительность жизни женщины на 10 лет, в то время как рак предстательной железы уменьшает продолжительность жизни лишь на год.
50. Риск развития слабоумия старше 60 лет. Эта болезнь женщинам угрожает больше, чем мужчинам, из-за их большей продолжительности жизни.

Источник: Журнал «Провизор»

Как научить детей хранить секреты. Богданова Н.В.

Иногда малыши могут поставить нас в смешное, а порой и неловкое положение, заявляя на публике то, что не стоило делать достоянием гласности. Коронный номер: произнести во всеуслышание фразу, сказанную папой себе под нос, или воспроизвести бабушкину любимую поговорку про незваных гостей неожиданно нагрянувшим родственникам.  Как же объяснить ребенку, что не все, что он слышит в кругу семьи, стоит повторять при посторонних? Как показать ему разницу между тем, что он может произнести  вслед за Вами, и тем, что не предназначено не только для других, но и для него самого?
«Куда ты лезешь, ослеп?» – невозмутимо произносит малютка, сидящая на заднем сидении, а между тем тепло, и окна в автомобиле открыты.  Эта реплика не осталась незамеченной, и папа, смущенно улыбаясь, поспешно уезжает. Когда впоследствии Анюте пытаются объяснить, что так говорить не следует,  она отвечает, что «папа всегда так говорит», и с этим трудно спорить.  Аня, искренне, не желая никого обидеть, произнесла то, что не раз слышала от папы. Дети не видят никаких препятствий для того, чтобы воспроизвести то, что слышали от нас в подобной ситуации. Им пока не понятно, что некоторые фразы взрослые произносят в расчете на то, что не будут услышаны. В таких ситуациях можно объяснить ребенку, что когда мы из-за чего-то сердимся, то иногда нам требуется произнести какие-то слова, но не для других, а для себя, чтобы выразить свою злость.
Часто, дети с замечательной непосредственностью пересказывают окружающим истории из нашей личной и семейной жизни. Воспитательницы, друзья и родители друзей порой выслушивают забавнейшие откровения наших чад. Эта болтливость порой беспокоит, но  на самом деле ребенок не хочет Вас огорчить. Все, что малыш  видит и слышит дома, для него часть его жизни, и, рассказывая о вас, он, таким образом, говорит о себе. Ребенок уверен: все  происходящее в семье имеет к нему отношение, идет ли речь о финансовом положении  или о сложностях между мамой и бабушкой. Ничто не ускользает от внимания детей, не тешьте себя иллюзией, что взрослая жизнь им непонятна и неинтересна. Внимательно следите за тем, что говорится в кругу семьи. Критикуя в присутствии ребенка свекровь, Вы можете задеть чувства ребенка, ведь он обожает бабушку. Жалуясь на мужа лучшей подруге, Вы также рискуете нарушить равновесие ребенка, ему важно знать, что его папа «самый-самый».  Дети необыкновенно восприимчивы по отношению к нам, нашему эмоциональному состоянию, и даже погрузившись в игру или мультики, все слышат и запоминают. Иногда пересказывая, не слишком понятные им разговоры другим взрослым, они ожидают реакции на свой рассказ. Таким образом, бессознательно, они пытаются понять, что происходит и как к этому относится.  Также, это может быть попыткой привлечь к себе внимание, особенно если в семье происходят тревожащие ребенка события. Рождение братика, болезнь кого-то из близких, переезд -  все это может вызвать у ребенка желание найти собеседника. Иногда он может начать рассказывать о чем-то при Вас, чтобы обратить Ваше внимание на волнующие его темы. Возможно, он чувствует себя недостаточно включенным в жизнь семьи, и нуждается в том, чтобы Вы объяснили, с чем связаны те или иные события, и сказали ему о том, что Вам понятны его переживания и тревоги.
Неосторожное слово вылетело, и от Вас ждут извинений? Не ругайте ребенка, ведь он повторяет Ваши слова, извинитесь вместо него, разделите с ним ответственность за создавшуюся ситуацию. Спокойно обсудите с ним происшедшее, когда останетесь наедине. Объясните, что иногда, не желая того, мы можем огорчить людей, сказав лишнее – иногда нужно промолчать. Если Вы узнали, что ребенок рассказывает окружающим о Вашей личной жизни, объясните ему, что это касается только членов семьи. Скажите ребенку,  что если он хочет поделиться какими-то семейными событиями с друзьями или воспитателем, то ему стоит посоветоваться с Вами. Даже если Вы сердитесь или испытываете неловкость, не обвиняйте его, а попытайтесь выяснить, почему ребенку было важно рассказать о том или ином событии. Возможно, чтобы поразить приятелей, привлечь внимание воспитательницы, или вызвать жалость у родителей друга.  Постарайтесь  не слишком бурно реагировать на «откровенность» ребенка. Если  он поймет, что его слова и поступки имеют силу, он может повторить опыт с единственной целью – спровоцировать Вас. Если же высказывания ребенка Вас позабавили, не давайте ему понять, что он сказал что-то смешное. Ему наверняка захочется продолжить в том же духе, чтобы порадовать Вас. Когда на семейном сборище четырехлетняя Алина заявила: «У моей тети большие сиси!» – все конечно посмеялись. Но маме уже было не до смеха, когда девочка целую неделю повторяла это каждому встречному.
Не говорить что-либо из вежливости – слишком сложное правило для трех – четырехлетнего ребенка. Только со временем он научится понимать, что можно рассказывать, а что не стоит. Ведь и взрослые не всегда умеют быть деликатными. И в присутствии детей порой выдают секреты об их личной жизни. Часто взрослые, обсуждая детей, жалуются на них или выражают обеспокоенность тем, что ребенок чего-то не умеет или не знает, таким образом, раня его и лишая поддержки. Представьте себе, какое острое чувство стыда испытывает ребенок, когда Вы рассказываете соседке, что он описался прошлой ночью или что Вы до сих пор кормите его с ложки. Сложно будет научить ребенка уважению к личной жизни близких, не проявляя уважения к его жизни. Если Вы хотите рассказать о чем-то в присутствии ребенка, спросите его, не будет ли он против, что некоторые подробности о нем узнает кто-то еще. Старайтесь не ранить его самолюбие неосторожными замечаниями. Для ребенка трех–четырехлетнего возраста важно гордится своими достижениями, чувствовать себя умелым, а Ваши критические высказывания могут лишить его инициативы. Кроме того, в этом возрасте социальные связи ребенка расширяются – он идет в детский сад, где у него постепенно сформируется свой круг общения, свой мир. Именно в это время важно показать ему, что существуют границы между домашним и внешним мирами.
Ребенку еще трудно понять, для чего нужно хранить секреты, ведь если он обладает каким-нибудь важным знанием, ему обязательно нужно  им со всеми поделиться. Необходимость сохранять какую-то информацию в «запечатанном» виде вызывает такое сильное волнение, что с ним трудно справиться. Ведь и нам взрослым знакомо ощущение, когда нас так и распирает  от захватывающей новости.  Найдите для ребенка повод «потренироваться» в хранении секретов, он обязательно должен быть связан с положительными эмоциями, каким-то радостным событием. Близится папин день рождения, и он вместе с Вами выбирает подарок? Воспользуйтесь этой возможностью и научите его хранить секреты.  «Ты уже достаточно большой, и я доверяю тебе». «Твой папа любит сюрпризы, поэтому важно хранить секрет». Таким образом, Вы дадите ребенку почувствовать свою значимость, и он будет очень горд, что Вы доверили ему тайну.
Обязательно объясните ребенку, что существуют вещи, которые нельзя утаивать, о которых совершенно необходимо рассказать родителям. Опасные игры во дворе, школьный рэкет, сексуальное или физическое насилие. Ребенок должен знать, что имеет право говорить об этом, даже если ему сказали, что это секрет.

Автор:  Богданова Наталия Владимировна – детский психолог, психоаналитик, член Российского психологического общества. Сотрудник центра реабилитации и коррекции детей и подростков и журналов “Счастливые родители” и “Мой ребенок”.

Источник: Институт гармоничного развития и адаптации “Игра”

Моя жена беременна. Петровский В.А., Бороденко-Петровская М.В.

«Классические» девять месяцев ожидания… Пожалуй, самое трудное — наполнить их чем-то, что позволило бы прожить их легко. но нет ли в этих словах — «прожить легко» — какого-то особого, чисто мужского, эгоизма? в свое оправдание, должен сказать, что в тот период, когда женщина вынашивает ребёнка, жизнь мужчины может стать просто невыносимой.

Вот какие перемены Вы можете заметить в женщине.

Капризы, обидчивость («ты меня совсем не видишь», «ты обо мне не заботишься», «ты не внимателен ко мне», «как ты можешь меня оставлять одну», «я одна никуда не пойду», «я никого не хочу видеть», «смени рубашку», «меня раздражает твоё хождение туда-сюда» …).

Бесконечные жалобы на самочувствие («тошнит», «кружится голова», «слабость», «потливость», «болит спина», «болят ноги» и т.д.).

Уход внимания от вашей собственной персоны.

Изменение сексуальности жены (если потребность в контактах растет, не факт, что это вам непременно понравится — могут включиться «мужские мысли»: что если так будет всегда? смогу ли соответствовать? «если не я, то кто же?»; если потребность жены в интимной близости снизилась — что происходит нередко – это также может травмировать). Заметим, что Ваша избранница изменилась телесно. Вы видите, осязаете, обоняете что-то незнакомое. Что происходит с вашим собственным влечением при этом? Кроме того, нет ли у вас страха навредить жене и ребенку во время контакта?

Интеллект. Внимание. Воля. Всё это у вашей жены изменилось. Многие женщины теряют остроту и логичность высказываний. Не могут сосредочиться на ваших «бесценных» мыслях. Сфера интересов сужается до бесконечных обсуждений с подругой особенностей собственного состояния (и, возможно, вашей невнимательности).

Сентиментальность, ранимость, — словом, бесконечная «Санта-Барбара»…

Для того, чтобы совладать со всем этим, необходимо… что?

Давайте разберемся как раз в этом вопросе.

Общее решение вытекает из ответа на вопрос, кто будет рожать ребенка: вы или она? (иначе говоря, кому труднее?).

Так как ответ очевиден, то, на языке психологии, мы предлагаем вам идентифицироваться (то есть отождествиться в мыслях и чувствах) с вашей женой. Разумеется, это вам ничем не грозит, рожать всё-таки будет жена, а не вы…

Но, впрочем, что нам выдумывать. Давайте спросим, что она реально чувствует, как воспринимает себя и всё происходящее.

СЛОВо ЖЕНЩИНЕ: «Моё тело уже не принадлежит мне. Временами возникает впечатление инкубатора, где растёт новая жизнь. с её собственными законами, которым я должна подчиниться. Я не чувствую себя ответственной за эти капризы, потому что не я их «заказываю», а мой ребёнок проявляет характер (между прочим, это ты там внутри меня, дорогой, так что жалуйся на себя…). Мои подруги могут меня понять и пожалеть. «Список» страхов: меня тошнит — не потому ли, что ребенок неправильно развивается? мне нельзя нервничать, не дай Бог, подхватить вирус - и ребенок будет умственно неполноценным; я должна контролировать свои движения, чуть ли не каждое: не поворачиваться резко, ничего не поднимать — может быть выкидыш, и вообще я чувствую себя абсолютно беспомощной… Я не имею права делать то, что всегда делала (мыть пол, стоять согнутой над ванной, стирая, поднимать старшего ребенка, выкладываться не только в сексе, но и в приготовлении еды для тебя). Всё это – для тебя внутри меня, а ты — снаружи – потерпи уж, пожалуйста… Не жалуйся на нехватку внимания, не ревнуй к ребенку, — нелепо ревновать к себе самому!

…Где та свобода, которая была мне всегда свойственна? в конце концов, прежде я могла всегда «взбрыкнуть», сказать «да» или «нет», намекнуть мужу на свою привлекательность и ценность в глазах других мужчин. Я чувствую себя никому не нужной, не испытываю потребности кого-то завоевывать. Между прочим, бывают случаи и похуже (для тебя): подруги рассказывали мне, что именно в это время их «сумасшедшее» желание на фоне беременности было причиной супружеской неверности.

Интеллект, внимание, воля — всё это делится на два. Вторая «часть» уходит к нашему ребенку и всецело принадлежит ему. Почему-то сейчас вспомнилось: «два пишем, один в уме». Он один у меня в уме. Все думы о нём. Так что ты имеешь основание считать, что я «поглупела».

Из-за чувства беспомощности и стеснения свободы, любая задержка твоя на работе, любой слишком долгий телефонный разговор с сотрудницами заставляют меня чувствовать себя совершенно покинутой, брошенной. Брошенной вдвойне — каково мне одной, да еще с ребенком?!»

Сентиментальность? Что ж удивительного? Я всё больше и больше превращаюсь в своего ребёнка, становлюсь им. Проверяя твое отношение ко мне, пытаюсь понять, как ты будешь относиться к ребёнку.

Два волшебных правила «от психологов».

Первое правило: быть в постоянном диалоге с женой. Постараться дать выговориться, постоянно спрашивать её о внутренних ощущениях и переживаниях (примерный сценарий такого общения мы привели выше). Важно именно выспрашивать, не опасаясь быть навязчивым; поверьте, вашего внимания все равно будет мало – оно так же «делится на двоих».

За такими разговорами и девять месяцев проплывут быстрее. Ребенок станет не разделительным, а связующим звеном.

Второе правило: как можно скорее, вместе с женой, включиться в «переговоры» с ребенком. Есть два варианта сознания беременной женщины. «Я беременна, и это как болезнь, которую надо пережить». Или – «у меня есть ребёнок, живущий во мне». Оказывается, вторая «теория», присущая сознанию женщины, способна творить чудеса. Только один пример: ребёнок матери, которая сразу думает о нём как о личности (разговаривает с ним, договаривается — «мы покушаем», «мы погуляем», «чего тебе хочется») — в чреве матери начинает двигаться на месяц (!) раньше, чем тот, мать которого говорит о себе «Я беременна».

…Как-то первенец подошел к беременной матери и попросил открыть рот. Потом приблизил лицо, заглянул туда и крикнул: «Эй, малыш, как ты там?». Гениальное начало общения! Как говорят, «устами младенца…»

Источник: http://petrowskiy.ru/

Рожать или не рожать мужчине? Петровский В.А., Бороденко-Петровская М.В.

Речь пойдет, конечно, не об этом, а о том, присутствовать ли на родах жены.

Прежде чем принять решение, задумайтесь над следующими вопросами:

Вы действительно хотите присутствовать на родах, или же это – дань моде? Может быть, вас убедили, что именно так, не иначе, вы сможете испытать «те самые чувства», которые якобы отличают настоящую любовь к ребенку? Между тем, исследования показывают, что отцы, не принимавшие участие в родах, психологически отнюдь не проигрывают тем, кто имел такой опыт, — их контакт с детьми ничуть не менее прочен и зависит от многих других факторов. Кстати сказать, Вы сами наверняка появились на свет Божий вне присутствия вашего отца на родах. Вы полагаете, что это отразилось на ваших взаимоотношениях с ним?

Вы разделяете мнение, что «присутствие на родах» укрепляет брак, доказывает чувство к жене; вы действительно верите в это? Если данное убеждение — главная причина вашей решимости, примите во внимание и другую точку зрения. Никаких гарантий для счастливого супружества тут нет. Так что, пожалуй, не стоит идти на подобные «жертвы» «во имя настоящего и будущего».

Вы совершенно уверены, что ваши сексуальные отношения с женой после «личного участия» в родах сохранятся или даже выиграют, — ведь правда? Что ж, прекрасно! Мы верим, что так и есть. Некоторые мужчины, впрочем, считают иначе. Вот что отмечает один из них: «Я наблюдал роды, и это было абсолютно чем-то прекрасным. Однако, мне кажется, что вид нашего ребенка, выходящего из влагалища жены, погасил во мне сексуальное влечение». Вам, разумеется, было бы интересно узнать, что думают по этому поводу врачи. Они утверждают, что подобное мнение ошибочно (послеродовое ослабление сексуального влечения к жене — если это происходит — объясняют хронической усталостью, недосыпанием, страхом, что ребенок проснется с плачем при первых ваших ласках, страхом поранить жену, прежде чем ее тело полностью заживёт, наконец, полной физической и психической поглощенностью новорожденным). Вы совершенно согласны с таким мнением врачей?

Вами движет только одно - помочь жене? Или может быть влечет тайна, таинство, то что лежит «за семью печатями»? Вы хотели бы все эти печати сорвать? Уверены ли вы в том, что эмоциональная цена, которую вы при этом заплатите, глубоко оправдана?

Может быть, вы всё еще медлите с ответом на главный вопрос: присутствовать или не присутствовать? Решение всё откладывается и откладывается, а час «C» приближается… Ничего удивительного! Вы поступаете как многие отцы, — вам необходимо поглотить всю существующую информацию о родах (из книг, отзывов знакомых, разговоров с гинекологом и т.п.), чтобы почувствовать себя вполне подготовленным. Даже акушеры, которые ассистировали при тысяче родах, могут испытывать внезапную потерю уверенности в себе перед родами собственного ребенка. Опросы показывают, что 70% отцов боялись, что роды будут ужасными, описывали их негативно, ожидая кошмарных эмоций… Впрочем, пройдя испытание, они характеризовали свои ощущения в положительных тонах.

Итак, вы совершенно уверены, что ваше решение имеет единственную причину: быть рядом с женой, поддерживать ее, и это желание совпадает с желанием вашей жены. В этом случае вообразите, что роды уже начались и вы уже сейчас находитесь рядом с женой. Можете воспользоваться некоторыми советами, хорошо проверенными на практике:

Вы — не на экзамене на аттестат мужественности. Не стремитесь получить «отлично» по следующим «дисциплинами»: выдержка, сноровка, знание специальных методик (например, релаксации, дыхания, массажа), способность сострадания, прилежание и т.п. Будьте собой, пусть она просто чувствует, что вы рядом.

Ваша жена - не экзаменуемая. Принимайте все её реакции как должное, следуйте во всём за ней. Не жалейте для нее слов признания и похвалы, — вы восхищаетесь ею!

Ужас на вашем лице — не лучшее, чем можно успокоить вашу жену. Эмоции, которые она «прочитает» на вашем лице могут усилить ее собственный страх. Но если вы будете насильственно или, того хуже, «непринужденно», улыбаться в ответ на её страдание, то это только усугубит его.

Не чувствуйте себя сконфуженным, если не знаете, что делать. Медики должны подсказать. А ваши слова любви – могут стать лучшей анастезией.

Вы — зеркало того, что происходит с нею. Рассказывайте. Например: «Вот появилась головка. Она мохнатенькая (лысенькая, черненькие или беленькие волосики), показалась на палец и т.д.» Однако не стоит слишком много болтать, если вы чувствуете, что лучше успокоит взгляд или прикосновение. Помните: никто кроме вас не способен дать вашей жене столь нужное ей ощущение контакта. Поддерживайте контакт постоянно: это, по крайней мере, отвлекает от боли.

Будьте как юный пионер «всегда готовы» взять дитя на руки (если, конечно, акушер вам предложит это). Пусть в восприятии матери навсегда запечатлеется достойный кисти Рафаэля образ «папы с младенцем на руках».

На радостях в первую очередь обнимите жену (а не, например, акушерку, которой вы бесконечно признательны…).

P.S. …Так или почти так написано в книгах, таков опыт консультирования людей, принимающих еще не ставшее традицией решение «быть вместе» в этот судьбоносный момент.

но у читателя может возникнуть вопрос, по крайней мере к одному из авторов – мужу: ну а сами-то вы как? «рожали вместе» или – как все? Признаюсь: как все. Точнее, как большинство представителей «сильного пола», появившихся на свет.

«Ну а почему, собственно, «как все»? — спросит читатель. — Почему не в ногу с прогрессом?»

Отвечаю: даже если бы я располагал (а это пока не так) вполне убедительными статистическими данными (медицинскими, психологическими, социологическими) и обширной клинической практикой, доказывающей, что отцу не место в приемной роддома (забыть ли мне часы ожидания, проведенные там?!), а аккурат в родильном отделении, рядом с женой, — даже в этом случае, я, скорее всего, отказался бы от участия в данном эксперименте. Для меня этот триллер с женой в главной роли слишком серьезен. Я не хочу быть ни зрителем, ни соучастником.

Мне говорят: «задним числом» понравится. Но нет ведь правил без исключения, а вдруг это роковое исключение из правил — именно я?!

«и всё-таки, это нерационально. Столько аргументов «за», вы же сами их привели…»

«Да, нерационально! а кто вам сказал, что психологи – рациональные люди?»

Источник: http://petrowskiy.ru/

Манка небесная, или все о кашах. Сазонова А.

Так сложилось, что сказку о волшебном горшочке с вкусной кашей, которой объедался весь город, я, будучи в нежном возрасте, не понимала. В детском саду таких, как я, сажали за самый дальний столик. Пока другие уплетали за обе щеки завтрак, затем обед, отправлялись на прогулку, видели третий сон, снова ели, я вяло ковырялась в утренней манке, пробуравливая глубокие скважины в застывшей массе. Отказ от еды ни в коей мере не был саботажем! Просто единственной кашей, которую я могла проглотить без слез, была гречневая. Кто знает, почему?..

К счастью, большинство детишек не страдают «кашефобией» и поглощают этот продукт с аппетитом. И правильно: каши — неиссякаемый источник хорошо усваиваемых углеводов, минеральных веществ, витаминов группы B, необходимой организму клетчатки и растительных белков.

Во времена Древней Руси «пригожими к здравию» считались каши из круп «ячных, гречневых, овсяных и пшена сорочинского». Мудрый народный опыт точно определял, какая каша к какой работе подходит, и силы можно было рассчитать заранее, насытившись гречкой или ячменем. Наши предки верили в то, что с упрямым человеком «каши не сваришь», а коли дела принимали неожиданный оборот, кричали: «Вот каша заварилась!». Крупа для славян-земледельцев издавна символизировала дом, семейный очаг, была предметом преклонения и уважения: невест осыпали зерном, новорожденного встречали сладкой кутьей, а в память об усопших варили поминальную. В сказках каша — званый гость на празднике, непременный атрибут достатка. В общем, наша еда. А исконно славянскими можно считать три основных каши — из пшена, ячменя и проса. Пшено еще в XX веке варили, отцеживали и приправляли медом. Рис появился только в XVII веке с востока, а гречка была завезена из Византии.

«Мели, мели, меленка!»

Каши популярны и по сей день. Однако крупы различаются по набору минеральных веществ и подходят для детишек разного возраста. Рекомендуется начинать прикорм с гречневой, кукурузной и рисовой каш, а потом вводить овсянку, манку, перловую и пшенную каши. Кстати, гречневая, овсяная, рисовая каши, сваренные на воде, более ценны, чем манная, пшенная и перловая.

Любимица детишек — гречневая каша — богата растительными волокнами, отличный источник железа. Ее минеральные вещества и растительные белки, жиры, крахмал, витамины отлично усваиваются. Причем малышам лучше давать продел (дробленую крупу) — он немного отшлифован и, хотя потерял в процессе обработки некоторые полезные элементы, усваивается лучше ядрицы.

Манная каша долгое время являлась основой прикорма. Именно этот продукт теперешние родители пробовали первым после маминого молока и тертого яблочка. Манка в меньшей степени источник клетчатки и углеводов, чем, к примеру, гречка или рис. Зато богата крахмалом, растительным белком и прекрасно воздействует на пищеварение. Медицина активно использует манку для диетического питания послеоперационных больных. В последнее время манка подвергается «гонениям», и детям младше 2 лет питаться ею не рекомендуют. Есть мнение, что содержащаяся в ней кислота «съедает» кальций и способствует развитию рахита. Однако пока это только лишь мнение.

В любимом блюде высокородных англичан больше, чем в других, белка и растительных волокон, улучшающих пищеварение. Незаменимые аминокислоты и жиры, калий, фосфор, медь, цинк, магний — все это родная не только английскому, но и нашему сердцу овсянка. Еще один плюс — витамин E. Не зря овсяную кашку и мюсли за детишками подъедают мамы: полезно! Овсяная каша хорошо усваивается, но для карапузов предпочтительнее не цельнозерновые каши (очень модное веяние), а хлопья «Геркулес», которые специально пропаривают, измельчают для лучшего заваривания и усвоения.

Кукуруза богата крахмалом, железом, витамином PP и углеводами, необходимыми для энергетических нужд организма. В то же время в ней не встретишь кальция и фосфора, как в гречке. Кукуруза нейтральна для детского кишечника, в отличие от «закрепляющего» риса. Но есть один существенный недостаток — крупу надо долго варить.

После 6 месяцев ребенку можно давать каши из проса. Пшенная каша вкусная, особенно с молочком и маслом. Правда, увлекаться «пшенкой» не стоит, а раз в неделю — вполне. Делают это чудо-блюдо, насыщенное фосфором, клетчаткой и железом, из ячменя. Недостаток — плохо переваривается, поэтому кормитесь сами, а малышей до года не потчуйте.

Гипоаллергенный рис — это источник углеводов, но минеральных веществ в нем гораздо меньше, чем в гречке. Рисовая каша спасет при послаблениях — отлично «закрепляет». А чтобы не спровоцировать запор, кормите рисом ребенка (после 6 месяцев) не часто, чередуя его с другими кашами.

Кашу варила — деток кормила

Диетологи советуют чередовать крупы, готовить каши, смешанные из трех-пяти злаков — так задействуются практически все полезные свойства круп. Вообще, каша — уникальный продукт: вашей фантазии воистину есть где развернуться. В процессе варки в каши можно добавлять по вкусу овощи, фрукты, орехи, сухофрукты, замороженные ягоды. Обычный геркулес сдабривают черносливом, изюмом, курагой и орешками, свежей смородиной, клубникой, вишней или яблоками, рисовая каша вкусна с сухофруктами, а пшенная — с курагой и бананами. Кстати, такие пищевые добавки устраняют один недостаток, которым обладают некоторые крупы: помогают усваивать кальций. Удачным считается сочетание гречневой каши с молоком, печенью, овсяной — с молоком, пшенной — с яйцом или тыквой.

Приготовление каш несложно: крупу перебирают, промывают сначала теплой водой, затем горячей. Геркулес, манку варят, как есть. Воду или молоко доводят до кипения, добавляют соль, масло, всыпают крупу и варят, помешивая. Когда крупа впитывает всю воду, помешивание прекращают, кастрюлю накрывают крышкой, и на слабом огне доводят до готовности. Можно готовить рассыпчатую, вязкую и жидкую кашку. Рассыпчатые каши лучше варить на воде, а молоко добавлять после, чтобы оно не теряло биологическую ценность белков. В приготовлении каши важна пропорция: соотношение круп к жидкости должно составлять в овсяной каше — 1:2,5, гречневой —1:2, пшенной и рисовой — 1:3, манной 1:5.

Вари, горшок, по правилам!

Варить ли каши на пару, на молоке, на воде, добавлять ли сахар, покупать ли быстрорастворимые (инстантные) каши — вот далеко не полный перечень вопросов, волнующих новоиспеченных родителей.

Для первого знакомства лучше всего подойдут 5–8% молочные кашки (1 чайная ложка крупы на 100 мл жидкости). Вводят каши постепенно: в первый день на завтрак — одну чайную ложку, во второй — две-три, и так доводят до 100 г к концу недели. Готовят каши на «половинном», разбавленном пополам с водой молоке, со второго года жизни — на цельном. При аллергии каши готовят на овощных отварах или просто на воде. Некоторые «молочные» мамы добавляют свое молоко для вкуса. Кашка для младенцев должна быть пюреобразной, немного пресной, а сахара кладите поменьше или исключите его вовсе. Детям раннего возраста предпочтительнее давать каши из измельченной гречневой, рисовой, кукурузной крупы. Эти злаки не просто полезны для малыша, но и безопасны, так как не содержат особый белок — глютен.

Глютен содержится в оболочке зерна (много в манной крупе), нередко способствует развитию у малышей серьезнейшего заболевания — целиакии. Причиной этой напасти служит клейковина, а первые признаки — раздражительность, капризы, слабость и жидкий обильный стул, с большим количеством слизи (пеленки плохо отстирываются). Непереносимость глютена среди малышей встречается довольно часто, поэтому промышленность выпускает специальные безглютеновые продукты из злаков — каши, печенья, хлопья.

Варить или не варить?

Сегодня рынок заполнен готовыми сухими кашами с различными вкусовыми добавками. Каши эти делятся на молочные — «просто добавь воды» — и безмолочные, требующие разведения специализированным молоком. Важно помнить различие (молочные или безмолочные) и правильно их готовить. Дорогие мамы, читайте этикетку внимательно! В практике зафиксированы случаи пищевых аллергий, вызванных кулинарными изысками родителей. Если каша молочная (и это написано на упаковке), то разводить ее нужно водой! Добавлять молоко не надо — вы только навредите ребенку. Если молока в каше нет, то ее готовят с молочной смесью или грудным молоком.

Каши различают и по способу приготовления: инстантные и требующие термической обработки. Растворимые молочные каши, немного пресные или наоборот сладкие, предназначены для детей в возрасте до двух лет, потом лучше варить обычные. Несомненные плюсы — удобство, экономия времени на готовке. Некоторые злаки, которые трудно развариваются — рожь, ячмень, кукуруза — после промышленной обработки легко превращаются во вкусную кашу-малашу. Минусы каш для детского питания, приготовленных по новейшим технологиям, тесно связаны с промышленной переработкой, в процессе которой некоторые полезные свойства натуральных каш теряются. Этот недостаток, впрочем, вполне компенсируется обогащением минералами и витаминами, а порой оборачивается достоинством. Готовые детские каши проверены на гербициды, инсектициды, тяжелые металлы.

В нашей далеко не идеальной экологической обстановке это гарантия безопасности. Всемирная организация здравоохранения позаботилась о кашеварах, и к «злачной» продукции предъявляются особые требования. Хорошая каша содержит минеральные вещества, селен, йод, биотин; присутствует указание на возраст, с которого следует вводить данный прикорм. Минимум вкусовых добавок, сахара и соли. А отсутствие соевой и молочной основы — большой плюс.

Автор: Сазонова Алена

Источник: Журнал «Провизор»

Советы молодым родителям. Петровский В.А., Бороденко-Петровская М.В.

Гамлетовский сомнения, поделенные на двоих: быть или не быть ребёнку – сегодня, послезавтра, когда?.. Усложним вопрос. Вы, глава семьи, уже всё решили. Сегодня… (жаль, ждать аж девять месяцев), но вот жена… Обсудим. Вы — это лишь «половина» будущего ребенка, — хочется ли Вам, что бы он был ребёнком «наполовину»? Вы думаете, с какого времени начинается воспитание ребенка. С З-х лет? с 2-х? с одного года? Говорят, с «нуля». Но это неверно. Оно начинается, как минимум, за год до зачатия. Мать психологически готовит свой организм к «сосуществованию» с Вашей «частью» внутри. Именно поэтому важно, чтобы беременность была не только не случайной, но и желанной, психологически подготовленной. Поэтому мы не станем подсказывать Вам, как настоять на своём.

Предположим, Вам это даже удалось. То есть Вам удалось преодолеть внешнее сопротивление будущей матери. Вашей жене может даже показаться, что Вы ее убедили. Да и вам так кажется (помните пушкинское, сказанное, правда, совсем по другому поводу: «Ах, обмануть меня не трудно, я сам обманываться рад»?). Но всё-таки: ее желание иметь ребенка только внешнее, а ребенок-то будет расти внутри… Есть целая область исследований, показывающих как страдает нежеланный ребенок внутри матери и как искажается его физическое развитие внутри матери (тут и выкидыши, и разные формы интоксикации матери, и запаздывающее начало движений плода, и преждевременные роды и т.п.). НО! — Вы решили. Будем отталкиваться от этого.

Первый шаг, который Вы должны сделать, это понять мотивы нежелания Вашей жены иметь ребенка. Говорим понять, а не осудить, разоблачить, отвергнуть причины. Вы именно слушаете, что она говорит. Небольшой эксперимент. Не заглядывая в начало нашего повествования, перескажите самому себе, а еще лучше запишите, какие мысли были высказаны нами только что. Задание может показаться Вам чрезвычайно простым… Однако, попробуйте. Почти уверенны, кое что всё-таки будет упущено. Вам может показаться это несущественным? но для авторов, как, впрочем, и для Вашей жены, когда она рассказывает Вам о своём, может быть упущенное и является самым важным.

Итак: выслушайте! Не перебивая, не оценивая, не истолковывая. Лучше всего повторите про себя ее аргументы, а еще лучше: повторите вслух — чтобы она убедилась, что Вы её услышали. Пусть будет знаком для Вас лёгкий кивок головы, или движение в вашем направлении – даже ей самой незамеченные. Это будет «зеленый свет» для Вас.

Сигнал, что психологически Вы ведете себя грамотно. Дайте выговорится ей полностью.

Второй шаг. Отступите. Скажите, что аргументы столь серьёзны, что Вы должны над ними подумать. Не выкладывайте десятки «но», рождающиеся на каждое её слово (кстати сказать, это самое трудное!). Предупредите жену заранее, что хотели бы с ней поговорить, например, завтра. Если жена заговорит первая, — пойдите ей навстречу. Теперь Вы можете рассказать о тех чувствах, которые переполняли Вас, когда Вы слушали её и думали над её словами. Ваши повествование не должно прозвучать как обвинение. Именно сейчас Вы можете выразить своё желание иметь ребёнка достаточно эмоционально. Пусть жена почувствует, насколько для Вас это серьёзно. Попросите её не отвечать Вам сразу, — вернуться к этому разговору, когда она захочет и будет готова говорить снова. Если она всё-таки начнёт отвечать тут же (многие женщины импульсивны), уговорите, чтобы она подумала, как это прежде сделали Вы…

Последний шаг. Эмоциональные карты раскрыты. Начинается поиск конструктивного решения. На каждый, ранее высказанный, аргумент жены, у Вас подготовлено не менее двух вариантов продуктивного решения проблемы. Если она боится материальных трудностей, Вы показываете, как Вы намерены их решить; если она хочет учиться или думает о карьере, предложите способы, как она может добиться этого же, имея ребенка (готовы ли заработать деньги на хорошую няню (нет?! — тогда чего стоит Ваше желание иметь ребёнка прямо сейчас?); если она боится, что пострадает её фигура, изменится внешность — убедите её, что женщина меньше подвержена изменениям, рожая в молодые годы; если она боится утратить свободу, ей хочется увидеть мир, вести светский или «тусовочный» образ жизни, скажите, что Вы мечтаете как можно раньше приобщить ребенка именно к этому образу жизни… Ваше желание иметь ребенка действительно сильное, и Вы найдете способ разрешить проблему.

Если жена всё-таки продолжает стоять на своем, у Вас в запасе есть еще один «ход». Спросите жену, как она собирается решить проблему, которую поставили Вы. Ведь она думала об этом, не правда ли?..

Ну, а если жена хочет ребенка, убеждает Вас, а Вы еще не готовы? Всё то же самое, но в обратном порядке? Нет! Всё то же самое, но в том же порядке. Выслушайте ее ещё раз!

Источник: http://petrowskiy.ru/

Легкая любовь для второго ребенка? Мануковская Е.В.

Когда мы слышим от старшего ребенка: «Мама, ты меня не любишь!!! Ты любишь его больше!!!», у нас останавливается дыхание, сердце перестает биться на доли секунды от боли, от обиды, от кажущейся несправедливости…

Неужели с появлением второго ребенка, мы перестаем любить первого? Неужели это правда? Нет, это не так. Весь секрет в том, что второго ребенка любить легче. Только и всего.

Прежде чем говорить о любви ко второму ребенку, предлагаю посмотреть, что же предшествовало его появлению. Какие страхи, сомнения, испытания выпали на долю родителей, пока в семье не появился второй ребенок.

Появление первенца

В доме появляется малыш. Ему все рады. Одновременно все – или почти все – относятся к нему, как к фарфоровой статуэтке. Мама, как правило, никого не подпускает к ребенку. Папа постепенно убеждается, что ему брать малыша на руки противопоказано – все равно «что-то не так сделаю». Дом довольно быстро наполняется не только радостными мгновениями, но и минутами сомнений, страхов, неуверенности. Почему?

Потому что молодым родителям кажется, что они не справятся с собственным малышом. Бабушкам кажется, что молодежь неопытна – что, разумеется, является правдой – и им необходимо помогать во всем: наставлять на путь истинный, контролировать каждый их шаг и каждый вздох, иначе они малыша просто «угробят». И это уже правдой не является. Но, тем не менее, продолжает оставаться «любимым» заблуждением бабушек.

В семье начинаются конфликты. И все из-за одного маленького человеческого существа. «Не так кормишь грудью!», «Не тот прикорм вводишь!», «Недостаточно долго гуляешь с ребенком!». Этот этап в семейных отношениях, наверное, самый сложный. Все адаптируются к новому члену семьи, к новой ответственности. Конфликтные ситуации неизбежны. И все же именно они воспитывают маму. Как? В этот период она учится быть мамой со всем спектром навыков, необходимых для этой «работы»:

- учится терпению и ответственности за другого человека,
- учится самостоятельно принимать сложные решения,
- вспоминает, как можно играть с ребенком, черпая забытые воспоминания из собственного детства,
- учится сплачивать вокруг себя и ребенка остальных членов семьи, одновременно помня о своих желаниях.

И, конечно же, многому другому, чему необходимо научиться, чтобы семья стала кругом близких людей, а не превратилась в змеиное гнездо…

Наиболее выгодные условия для обучения:
Жить своей семьей – мама, папа и малыш – радуясь редкому появлению бабушек – не чаще 1-2 раз в неделю. Чем больше трудностей вы решаете тесным семейным кругом, не вынося «сор из семьи», тем крепче будут ваши отношения. Чем больше вы будете рассказывать друг другу о страхах и сомнениях, стараясь разобраться с ними без обвинений и взаимных обид, тем быстрее вы приблизитесь к вершинам семейного счастья.

Неизбежны и перепады настроения – от любви к ненависти. Мамы обычно испытывают чувство вины за свои эмоции: «Мой ребенок! Мой замечательный малыш! Как я могла ударить его по заду за крик?! Я – отвратительная мать, я не имею права так орать на него, да еще и поднимать руку!»

Чтобы утешить вас, скажу, что подавляющее большинство матерей испытывают такие чувства к своему ребенку. И к себе тоже. Необходимо время, чтобы привыкнуть к мысли, что вы уже не одна, что все эти трудности не закончатся завтра – они будут продолжаться. И выход, на самом деле, только один – принять ситуацию такой, какая она есть, и научиться видеть в ней светлую сторону.

А чувство вины… Оно непродукивно. Оно ничего не дает и ни в чем не помогает. Оно разрушительно. Чем больше вы будете себя «пилить», тем хуже будете к себе относиться. И тем сложнее вам будет создать комфортные условия в семье, принять и полюбить своего ребенка.

Как я уже сказала, период адаптации не будет длиться вечно. Вот, наконец, малыш пополз, потом пошел и заговорил. Он не требует столько заботы, как в самые первые дни своего появления на свет. Немного успокоились бабушки, или молодые родители все-таки сумели показать себя мудрыми и быстро обучающимися. Пройдены или проработаны основные страхи по поводу ребенка. Лучший лекарь – время – все расставил по своим местам, доказав бабушкам, что родители в состоянии справиться с ребенком, а маме и папе – что они вполне пригодны для того, чтобы называться «родителями». В семье наступил мир или временное перемирие. Оно продлится до второго ребенка. И откроет новую страничку взаимоотношений в семье «первенец-второй ребенок-родители».

Вторая беременность

Неважно кем принимается решение родить второго ребенка. Конечно, в идеале оно должно приниматься на семейном совете, чтобы малыш был желанным и чувствовал это всем сердцем, еще находясь в мамином животе. Главное, чтобы решение родить было. Причем было принято, в первую очередь, мамой. Иначе комплекс недолюбленности, ненужности остается у ребенка на всю жизнь, нанося психологические травмы и во взрослом возрасте. Причем, наносит до тех пор, пока человек сам не разберется с этими страхами и нежелательным появлением на свет. Или пригласит на помощь психолога.

В качестве иллюстрации – описание депрессии у нежеланного ребенка, которому уже давно «за…»

«Однажды мама в очередной раз делилась, как ей тяжело, и я спросила, почему она меня родила. Я вторая девочка в семье с разницей в 3,5 г, а ответом мне было, что беременность вовремя не обнаружили, и вот пришлось ей рожать, для меня это был шок!!! Я сразу почувствовала себя нежеланным гостем на этом празднике жизни. Я до сих пор чувствую себя лишней, ненужной, создающей проблемы всем. Поэтому вопрос, зачем я здесь поднимается достаточно часто. Я себя стесняюсь что ли, когда мне говорят комплементы (независимо какого рода) мне приятно, но не более, ведь у меня-то о себе другое мнение, я не люблю себя, я не принимаю себя, я не даю себе право на существование, тем более счастливое, я как будто несу повинность, отбываю «срок», а он все никак не кончается…»

Чтобы этого не произошло – думаю, мало кто из нас желает своему ребенку душевных страданий – стоит следить за тем, что думаете и говорите во время беременности и после рождения о том, почему ребенок появился на свет. Душевные шрамы остаются на всю жизнь…

Но не все так грустно. Очень многие родители ждут и первого, и второго малыша с нетерпением. Скоро он должен появиться на свет! Чем «наполнена» в эти дни голова мамы?

Увы, самыми распространенными страхами являются:
- я не смогу любить второго также как первого!
- первому ребенку будет доставаться мало внимания и любви, и он начнет чувствовать себя нелюбимым, а мне не хватит на двоих ни сил, ни времени!
- я не справлюсь, вот и муж относится ко мне совершенно не так, как в первую беременность!

Как правило, все эти страхи не имеют под собой почвы. Хотя бы потому, что все ощущения, впечатления, трудности, радости и заботы еще впереди. И мы не можем прожить их заранее. Мы можем только верить в том, что сил, любви и заботы будет ровно столько, сколько понадобится. Можно также и подстраховаться заранее – поискать няню или договориться о помощи с подругой, соседкой и, конечно же, с бабушкой. Хотя и не готова утверждать, что это лучший вариант.

Конечно же, есть и реальные предпосылки для таких страхов. Взять хотя бы такой: «Муж не будет мне помогать, мне придется все тянуть самой, я превращусь в «рабыню Изауру»…» И основывается он на том, что муж, действительно, относится к жене по-другому. Почему?

Давайте поставим себя на его место. Жена ждет второго ребенка. В принципе, ничего нового. Опыт рождения ребенка уже был, ожидания уже не новы. Давайте подумаем, чем может быть занята голова мужа? Наверняка, тем, чтобы заработать деньги на второго малыша. Он думает, как он и его семья будут жить, когда появится малыш. Конечно, он может выслушать жалобы и страхи любимой женщины, но разве ему до них? Ведь в его семье пополнение и расходы лягут на его плечи в то время, когда мама будет занята детьми.

Наиболее выгодные условия для протекания второй беременности:
Беременность – не болезнь. Чем меньше вы будете жалеть себя, стараясь сделать свою жизнь максимально активной, тем легче вы родите. Чем меньше вы будете рассчитывать на помощь и заботу окружающих во время беременности, тем легче вам будет справляться со вторым ребенком. Чем внимательнее вы будете относиться к мужу во время беременности, тем меньше конфликтов у вас будет в первые месяцы после рождения, когда вам просто некогда будет обратить внимание на супруга.
Еще один страх, который хотелось бы развеять. «Первому ребенку будет доставаться мало внимания и т.д.» Рассказывайте ему о появлении второго малыша, делитесь своими ощущениями, объясняйте, как изменится жизнь, что вы все вместе будете делать, куда и как ходить гулять, создавайте легкие, яркие, радостные образы, в которых обязательно будут присутствовать оба ребенка.
Все то, что вы запланируете, можно будет успешно реализовывать почти сразу после родов.

Появление второго малыша

Долгожданный момент настал. В семье прибавление. На первых порах вам могут понадобиться помощники, особенно если вы ведете активный образ жизни и не хотите от него отказываться. Идеально подойдет нянечка, которая не будет «учить жизни», а станет профессионально выполнять незатейливые обязанности сиделки, пока вы будете заниматься другими делами. Например, старшим ребенком, которому как воздух теперь будет требоваться ваше внимание.
Уже с первых дней вы с удивлением обнаружите, что стоит вам положить малыша на колено для кормления, на второй ноге уже пристраивается старший ребенок. Он начинает капризничать и плакать, что, казалось бы, давно осталось позади. Он мямлит и издает странные звуки, похожие на плач грудничка. Ну что ж, пора догадаться, что это дает о себе знать ревность. Старшему ребенку хочется быть таким же маленьким и беспомощным, чтобы то количество заботы, которое вы дарите младшему брату или сестричке, было отдано ему.

С этого момента будьте внимательны. Любые признаки ревности будут свидетельствовать о том, что вы недодали тепла своему старшему отпрыску. Вот самое простое правило, которое используют миллионы родителей по всему миру:
Уединитесь где-нибудь со старшим ребенком. Это может быть комната или угол в доме. А может быть трава парка, на которой удобно лежать и играть вдвоем. Посвятите это время себе и ребенку. На самом деле, для полного погружения в отношения достаточно от 20 минут до часа. Внимательно слушайте то, что он вам рассказывает, не отвлекайтесь, старайтесь дать то, что ему так нужно – тепло и внимание. Как только словесный поток иссякнет и ребенок вскочит, чтобы побегать и попрыгать, значит, дневную норму материнской заботы он уже получил. И на сегодня приступов ревности уже не будет.

Отношения с детьми во многом зависят от того, насколько качественно – а не количественно – родители готовы делиться своим вниманием и временем. От того, насколько внимательно они будут относиться к потребностям ребенка. От того, насколько честны будут друг с другом.

Наиболее выгодные условия для первых месяцев со вторым малышом:
Желательно включить папу в процесс общения с детьми. Если он до сих пор не научился обращению с грудничками, то самое время начать. Мама в этот момент не только отдохнет, но и позанимается со старшим ребенком. Мамино внимание новорожденному достанется в любом случае: кормление, укладывание, больной животик – все это будет в основном мамина забота. Рассчитывайте на силы своей семьи в отношениях с детьми – мама, папа, дети. Любовь и забота со стороны бабушек – ценный дар ребенку. Поэтому не стоит превращать его в ежедневную рутинную залюбленность.

Гармонизация отношений

Большинство страхов и сомнений, связанных с появлением малыша, было пережито с первенцем. В жизни наступает момент обучения другому – не менее ценному навыку – равному распределению родительской любви для нескольких детей.
Почему это может быть сложно? Потому что малыши активно требуют внимания и заботы. Если их потребности не удовлетворены, они громко кричат об этом. Им пока неведомы слова и обходные маневры. Они занимают активную жизненную позицию, которую трудно проигнорировать. К тому же внешний вид – маленький, хрупкий – а также временное отсутствие взрослых навыков – хождение, умение говорить – буквально вынуждает взрослых обращать на них больше внимания. Но не стоит путать любовь и удовлетворение физический потребностей. Это разные вещи. Но, тем не менее, именно они в глазах старшего ребенка служат показателем родительской любви.

Если бы вам задали вопрос: «Кого из двоих детей вы любите больше?», что бы вы ответили? Наверняка, озадачились: как это кого? Разумеется, одинаково! Но как ваша любовь выглядит в глазах детей?
Учитесь смотреть на свои отношения со вторым (третьим) ребенком глазами старших детей. «Мама, ты его никогда не наказываешь!» – с горечью говорит старший сын, глядя, как вы хватаете тряпку и вытираете пролитое молоко за малышом. «Конечно, он же маленький, и не может этого сделать сам», – оправдываетесь вы. Но разве это важно для старшего ребенка? Для него важно, что его отчитывают и наказывают, а младшему брату или сестричке все сходит с рук.

Учитесь относиться к детям одинаково.
- Если вы наказываете за шалости одного, значит, наказывайте и другого.
- Гладя по головке одного, погладьте и другого.
- Если вы просите помочь старшего, дайте и младшему ребенку задание по его силам. Как только он начнет ходить, то уже сможет переносить мелкие предметы, вытирать за собой лужи и подбирать осколки разбитых вещей.
- Если вы укладываете младшего спать в свою кровать, то иногда кладите и старшего. Пусть и он почувствует, что мама готова помнить о его потребностях.
- Если вы любите сюсюкать с младшим, спросите, хотел бы старший обниматься с вами почаще, нужны ли ему ваши поцелуи. Если да, целуйте и обнимайте его чаще, чтобы он не начал выражать свой протест более утонченным способом – приступами ревности, болезнями, необоснованной агрессией.

Так почему же младшего ребенка любить легче? Потому что родителям проще заботиться, чем любить. Ведь забота – это в первую очередь, удовлетворение физических потребностей – помыть, обнять, убрать, одеть, накормить. В то время как любовь – гораздо шире. Это еще и уважение желаний взрослеющего ребенка, попытка увидеть в нем личность, которая может смотреть на мир совсем по-другому. И иногда в этом взгляде полно слез. Почаще заглядывайте ему в глаза, и вам многое станет ясно.

Автор: Мануковская Екатерина Владимировна – психолог

Источник:  Сайт вопрос и ответов ЗАЧЕМ

Побочное действие диуретиков. Штрыголь С. Ю.

С. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков


Первые высокоактивные диуретические препараты появились около 80 лет назад, когда случайно было обнаружено мочегонное действие соединений ртути, применяемых для лечения сифилиса. Ввиду высокой токсичности морально устаревшие ртутные мочегонные сегодня уже не используются. Современные диуретики различных групп, создаваемые в течение последних 40 лет, относятся к числу наиболее широко применяемых в работе практического врача средств.

Основной эффект мочегонных средств — усиление почечной экскреции ионов натрия, а вслед за ним и воды — прежде всего нашел применение для преодоления ретенции натрия и воды, для устранения отечного синдрома [1, 4, 6, 7]. Оказывая влияние на электролитный и водный баланс, объем циркулирующей крови и сосудистый тонус, диуретики особенно часто используются как антигипертензивные средства. В контексте темы настоящего сообщения необходимо подчеркнуть, что неудобный для пациента мочегонный эффект в этих случаях, по справедливому замечанию Г. А. Глезера [1], оказывается нежелательным.

Кроме того, мощные диуретики, особенно петлевые и осмотические, благодаря усилению почечной экскреции ксенобиотиков находят применение для лечения отравлений водорастворимыми веществами. Петлевые диуретики используются при острой и хронической почечной недостаточности. Наряду с хорошо известной эффективностью ацетазоламида при глаукоме и эпилепсии, гидрохлортиазида при несахарном диабете, все большее внимание привлекают к себе такие непривычные пока для фармакологов и врачей области применения экстраренальных эффектов мочегонных препаратов, как лечение синдрома бронхиальной обструкции (петлевые диуретики), муковисцидоза (амилорид), онкологических заболеваний (этакриновая кислота). Этакриновая кислота, фуросемид и гидрохлортиазид обладают выраженной противовоспалительной активностью, ацетазоламид эффективен при горной болезни, а также у пациентов с синдромом ночного апноэ, мозжечковой атаксией, психозами [2, 4].

Однако ведущей сферой применения мочегонных средств остается сердечно-сосудистая патология, особенно артериальная гипертензия и недостаточность кровообращения с отечным синдромом. Следует отметить, что наряду с эффективным влиянием диуретиков на патогенетические звенья этих заболеваний имеет значение и фармакоэкономический аспект — рассматриваемые препараты дешевле многих других лекарств.

Но применение диуретиков нередко сопровождается побочными эффектами, которые прежде всего касаются водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов, мочевой кислоты. Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое — при использовании петлевых диуретиков. Их анализу и посвящено настоящее сообщение.

1. Нарушения водного баланса

Эти нарушения легко обратили на себя внимание сразу, как только началось широкое клиническое применение диуретиков и их использование здоровыми людьми для уменьшения массы тела.

Дегидратация. Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид) и тиазидовые (гидрохлортиазид), могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается объем циркулирующей крови. Клинически это проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, особенно ночью и по утрам. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту.

Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза.

Для коррекции необходимо отменить диуретики, повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Гипергидратация — менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек.

Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

2. Нарушения электролитного баланса

Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени — индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, по данным разных авторов, обычно колеблется в пределах 5-50%, а при лечении гидрохлортиазидом — от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг — у 31%, а 100 мг — у 54% (цит. по [1]). При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Наиболее часто гипокалиемия возникает у женщин и пожилых больных. Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (нефротический синдром, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с глюкокортикостероидными препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе.

Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.

Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия), особенно при уровне калия менее 3 ммоль/л. Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма.

Коррекция гипокалиемии заключается прежде всего в назначении препаратов калия (предпочтительно панангин, аспаркам), а также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов [3, 8]. Возможно использование калийсберегающих диуретиков. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л) может развиваться при лечении калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид). По данным [1], гиперкалиемия регистрируется у 9-10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции, а также сахарным диабетом, при котором нередко снижается активность РААС, что способствует ретенции калия. Обычно ее выраженность невелика (около 6,0-6,1 ммоль/л) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7,5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков.

Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови.

Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков, внутривенном введении раствора глюконата кальция. Для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство показано использование концентрированных растворов глюкозы в сочетании с инсулином. В наиболее тяжелых случаях показан гемодиализ.

Гипомагниемия (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто — у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение объема циркулирующей крови, альдостеронизм).

Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния, которые содержатся в уже упомянутых препаратах панангине, аспаркаме.

Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25-30% случаев обусловлена приемом диуретических препаратов. Наиболее часто она наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже — петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция антидиуретического гормона (АДГ) и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

Для развития гипонатриемии при фармакодинамическом взаимодействии диуретиков с другими препаратами имеет значение способность барбитуратов, трициклических антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, многих противоопухолевых препаратов повышать секрецию АДГ, а также усиление влияния АДГ на почки на фоне сахароснижающих препаратов — производных сульфонилмочевины (хлорпропамид и др.). Поэтому при сочетании диуретиков с перечисленными препаратами, а также с вазопрессином или окситоцином риск гипонатриемии возрастает.

Гипонатриемия развивается наиболее легко у больных с недостаточностью кровообращения, при быстром устранении массивных отеков, в условиях малосолевой диеты.

Клинические проявления гипонатриемии нечетки. Может обратить на себя внимание уменьшение объема мочеотделения. Для коррекции гипонатриемии необходимо прежде всего ограничить потребление воды. Отмена диуретика и повышение количества поваренной соли в рационе тоже позволяют нормализовать уровень натрия, но эти меры опасны из-за утяжеления течения основного заболевания. Поэтому можно рекомендовать следующий комплекс мер: уменьшить дозу мочегонного препарата, ограничить потребление воды и назначить соли калия. Кроме того, в последнее время появилась возможность использовать демеклоциклин, относящийся к группе так называемых акваретиков — препаратов, тормозящих действие АДГ на собирательные трубки. В случаях, когда гипонатриемия сформировалась на фоне надпочечниковой недостаточности, следует дополнительно назначить препараты глюкокортикоидов или минералокортикоидов.

Гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке крови превышает 150 ммоль/л) может изредка встречаться при длительном лечении маннитолом, когда выводится большое количество гипоосмотической мочи, преимущественно теряется вода и в меньшей степени — натрий. Она сопровождается внеклеточной гипергидратацией — жаждой, тахикардией, повышением артериального давления. Возможны психомоторное возбуждение, судороги, в наиболее тяжелых случаях — коматозное состояние.

Для коррекции гипернатриемии целесообразно ограничить пищевое потребление солей натрия, применять внутрь или внутривенно изотонический раствор глюкозы (при отсутствии олигурии).

Гипокальциемия (уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л) особенно типична для применения петлевых диуретиков и связана как с повышением почечной экскреции, так и с гипомагниемией, поскольку при ней ослабляется влияние паратгормона на почки и на кости.

Проявляется гиперкальциемия в виде парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног, прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT.

Для лечения используют диету, содержащую большое количество солей кальция (капуста, салат, молочные продукты), витамин D, соли кальция, паратиреоидин.

Гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 3 ммоль/л) встречается нечасто. Ее развитие могут вызывать тиазидовые диуретики, которые снижают почечную экскрецию кальция и усиливают влияние паратгормона на кости. Обычно гиперкальциемии сопутствует гипофосфатемия. Клинические проявления гиперкальциемии — тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R.

Для коррекции гиперкальциемии из рациона исключаются продукты, богатые кальцием — сыр, масло, молоко, яйца. Используется введение изотонического раствора хлорида натрия, так как натрий уменьшает реабсорбцию кальция в канальцах, применяются петлевые диуретики, усиливающие почечную экскрецию кальция.

Следует отметить, что свойство тиазидовых мочегонных уменьшать почечную экскрецию кальция благоприятно при остеопорозе.

Дефицит цинка могут вызывать главным образом тиазидовые диуретики, особенно у пациентов с исходно низким его уровнем в организме (при циррозе печени, сахарном диабете). Клинически он проявляется в основном в виде снижения обоняния и вкусовой чувствительности, у мужчин возможна эректильная дисфункция. При подозрении на данный вид побочного действия целесообразно определить концентрацию цинка в крови, в волосах, ногтях. Для коррекции необходимо назначение препаратов, содержащих цинк.

3. Нарушение обмена фосфатов

Эти побочные эффекты диуретиков проявляются повышением экскреции фосфатов с мочой и гипофосфатемией — снижением их концентрации в крови до уровня менее 0,7-0,8 ммоль/л. Наиболее характерна гипофосфатемия для ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламид). При этом нарушается сократимость миокарда и скелетных мышц, возможны парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы.

Для коррекции рекомендуется пища, богатая фосфатами (яйца, мясо, бобовые, молочные продукты), используются глицерофосфат кальция, витамин D. В тяжелых случаях применяется внутривенное введение интралипида, в 1 л которого содержится 16 ммоль фосфатов.

4. Нарушение обмена мочевой кислоты

Гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в крови выше 0,42 ммоль/л у мужчин и выше 0,36 ммоль/л у женщин) могут вызывать тиазидовые диуретики, реже — препараты петлевого действия и ингибиторы карбоангидразы. Группу риска составляют пациенты с артериальной гипертензией, с исходно нарушенным пуриновым обменом. Механизм данного побочного эффекта сложен. Первичную роль играет, видимо, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, снижение скорости клубочковой фильтрации; на этом фоне диуретики способствуют повышению проксимальной реабсорбции уратов, что тормозит их экскрецию. Кроме того, не исключается способность фуросемида стимулировать синтез мочевой кислоты.

У пациентов с гиперурикемией возможно развитие приступов подагры, но чаще боли в суставах отсутствуют. К тому же гиперурикемия является фактором риска развития ИБС. Поэтому необходим контроль уровня уратов в крови, особенно при длительной диуретической терапии.

Для коррекции нарушений обмена мочевой кислоты, кроме диеты, рекомендуется применять гипоурикемические средства, например, аллопуринол. Представляют интерес и такие новые препараты, как тикринафен и индакринон. Они структурно близки к этакриновой кислоте, обладают антигипертензивным эффектом, не повышая уровень уратов в крови.

5. Нарушения липидного обмена

Наиболее типичны неблагоприятные сдвиги липидного обмена для тиазидовых диуретиков, особенно при длительном применении. Они проявляется в виде гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии. Механизм этих нарушений связан с перераспределением холестерина между фракциями липопротеидов с накоплением его в атерогенных фракциях (низкой и очень низкой плотности), повышением синтеза холестерина в печени и торможением катаболизма липидов, отчасти связанным со снижением активности липопротеиновой липазы.

Эти нарушения дозозависимы, чаще встречаются у пожилых пациентов, у женщин в менопаузе. Даже после отмены диуретиков гиперхолестеринемия, атерогенная дислипопротеидемия нередко сохраняются в течение нескольких месяцев.

Рассматриваемый побочный эффект, как и гиперурикемия, может нивелировать положительное терапевтическое значение тиазидовых диуретиков как гипотензивных средств, поскольку означает повышение риска атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярных нарушений. Поэтому пациентам, получающим тиазидовые мочегонные, важно придерживаться гипохолестериновой диеты. Для коррекции гиперхолестеринемии, атерогенной дислипопротеидемии можно рекомендовать препараты солей магния и калия [8], а при комбинированной гипотензивной терапии — блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

От других диуретиков выгодно отличается отсутствием существенного влияния на липидный обмен индапамид.

6. Нарушения углеводного обмена

Данный вид побочного действия также наиболее типичен для тиазидовых диуретиков. Не только длительное, но и кратковременное их применение способно дозозависимо вызывать нарушение толерантности к углеводам и гипергликемию. Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина.

Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта. Как и в отношении липидного обмена, меньшим негативным влиянием на метаболизм углеводов обладает индапамид, который можно применять даже при сахарном диабете (кроме наиболее тяжелых случаев).

7. Нарушения кислотно-щелочного состояния

Сдвиги кислотно-щелочного баланса встречаются при использовании различных мочегонных средств. Так, петлевые, тиазидовые, тиазидоподобные диуретики могут вызывать метаболический (гипохлоремический) алкалоз, поскольку почки выводят хлориды в значительно большей мере, чем бикарбонаты. Выраженность алкалоза обычно невелика, клиническая манифестация отсутствует и специального лечения не требуется. Но при тяжелых заболеваниях сердца, дыхательной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени алкалоз требует коррекции, для которой применяется хлорид аммония или хлорид калия.

Метаболический ацидоз в типичных случаях вызывает ацетазоламид и очень редко — калийсберегающие (спиронолактон) и осмотические диуретики. Механизм ацидотического действия ацетазоламида обусловлен уменьшением проксимальной реабсорбции бикарбоната вследствие ингибирования карбоангидразы, усилением в этих условиях синтеза аммиака. В случае калийсберегающих диуретиков снижение реабсорбции бикарбоната связано с гиперкалиемией.

Для предупреждения этого вида побочного действия необходимо соблюдать режим назначения ацетазоламида — 1 раз в сутки, лучше с интервалами через день для восполнения потерь бикарбоната. Коррекция ацидоза достигается применением бикарбоната натрия, трисамина.

Необходимо отметить, что ацидоз, вызываемый ингибиторами карбоангидразы, может привести к развитию остеопороза.

Со свойством ингибиторов карбоангидразы вызывать метаболический ацидоз связано такое противопоказание, как тяжелая дыхательная недостаточность. Не следует длительно сочетать ацетазоламид с калийсберегающими мочегонными из-за риска тяжелого ацидоза [7].

7. Эндокринные нарушения

Эти дозозависимые виды побочного действия характерны для длительного лечения спиронолактоном и объясняются его структурным сходством со стероидными гормонами. Данный препарат у 30-50% пациентов-мужчин может вызывать гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию. У женщин возможно нарушение менструального цикла.

Для предупреждения данных побочных эффектов необходимо при назначении спиронолактона учитывать наличие соответствующей фоновой патологии у пациента. После отмены препарата происходит постепенное восстановление нарушенной функции.

8. Нарушение выделительной функции почек, азотемия

Данное побочное действие возможно при длительной диуретической терапии главным образом мощными препаратами в высоких дозах. Его развитие облегчается при резком ограничении потребления поваренной соли, что способствует активации РААС, дегидратации, гиповолемии. Компенсаторное повышение реабсорбции ионов натрия в этих условиях сопровождается и усилением реабсорбции мочевины, а при дальнейшем снижении клубочковой фильтрации экскреция мочевины, креатинина продолжает уменьшаться.

Для коррекции данного побочного эффекта требуется отменить диуретики, восполнить объем внутрисосудистой жидкости.
9. Ототоксическое действие

Этот вид побочного действия проявляется в виде снижения слуха, вестибулярных нарушений и характерен для петлевых диуретиков, особенно для этакриновой кислоты. Механизм связан с прямым повреждающим влиянием диуретических препаратов на внутреннее ухо, нарушением ионного баланса в эндолимфе. Группу риска составляют больные со сниженной выделительной функцией почек, беременные женщины.

Для предупреждения ототоксического эффекта недопустимо сочетать петлевые диуретики с аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин и др.), а внутривенное введение рассматриваемых мочегонных препаратов не должно быть быстрым.

10. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Диуретики способны вызывать снижение аппетита, тошноту и рвоту, запоры или (чаще) поносы, связанные, по-видимому, с нарушением ионного транспорта в кишечнике. Эти побочные эффекты наиболее типичны для этакриновой кислоты. Ацетазоламид может вызывать нарушение секреции соляной кислоты в желудке в связи с ингибированием карбоангидразы, причем данный эффект сохраняется несколько дней после отмены диуретика.

Г. А. Глезер [1] указывает на возможность развития острого панкреатита при использовании тиазидовых мочегонных, связывая его с нарушениями липидного обмена, рассмотренными нами выше.
11. Аллергические реакции

Мочегонные препараты не относятся к числу наиболее аллергоопасных, однако тиазидовые диуретики, фуросемид, ацетазоламид (реже другие препараты) могут вызывать крапивницу, аллергический васкулит. Они обычно встречаются при повышенной чувствительности к сульфаниламидам. С учетом возможности перекрестной аллергии для их профилактики необходим учет аллергологического анамнеза перед назначением мочегонных.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важнейшими и наиболее частыми видами побочного действия диуретических препаратов являются подробно рассмотренные нарушения водно-электролитного баланса, обмена липидов, углеводов, азотистого обмена. Реже встречаются другие проявления побочных эффектов. Кроме подробно рассмотренных в настоящем сообщении, к их числу относятся, например, тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия (они описаны при использовании тиазидовых диуретиков), гиперхромная анемия (возможна при лечении триамтереном — птеридиновым соединением, структурно близким с фолиевой кислотой и способным конкурентно тормозить превращение фолиевой кислоты в ди- и тетрагидрофолиевую); нарушения со стороны ЦНС в виде инсомнии, головокружений, депрессии, парестезий (при применении ингибиторов карбоангидразы); у новорожденных — открытие боталлова протока после назначения фуросемида (по-видимому, этот эффект обусловлен усилением действия простагландинов).

По числу побочных эффектов среди мочегонных препаратов лидируют тиазидовые диуретики. Как уже отмечалось, все шире используемый в последнее время тиазидоподобный диуретик индапамид выгодно отличается метаболической нейтральностью и относительно нечастыми проявлениями побочного действия, главным образом в виде тошноты, кожной сыпи (5-7% случаев), крайне редко — ортостатической гипотензии.

Тщательный учет противопоказаний и возможных неблагоприятных лекарственных взаимодействий, лабораторный контроль показателей, нарушение которых возможно при назначении диуретиков, являются мерами повышения безопасности применения мочегонных препаратов.

Литература

1. Глезер Г. А. Диуретики: Руководство для врачей.— М.: Интербук, 1993.— 532 с.
2. Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту: Підручник-довідник.— Харків, 2002.— 480 с.
3. Жидоморов Н. Ю., Штрыголь С. Ю. Влияние фуросемида на внутрипочечную гемодинамику и выделительную функцию почек в зависимости от солевого режима // Экспер. и клин. фармакол.— 2002.— Т. 65, № 3.— С. 22-24.
4. Зверев Я. Ф., Брюханов В. М. Фармакология и клиническое использование экстраренального действия диуретиков.— М.: Мед. книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.— 256 с.
5. Лебедев А. А., Кантария В. А. Диуретики.— Куйбышев, 1976.— 207 с.
6. Лебедев А. А. Фармакология почек.— Самара, 2002.— 103 с.
7. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.— С.-Пб.: Фолиант, 1998.— 496 с.
8. Штрыголь С. Ю. Исследование модуляции фармакологических эффектов при различных солевых режимах. Автореф. дис…. докт. мед. наук.— М., 2000.— 37 с.

Автор: Штрыголь С. Ю. , доктор мед. наук, профессор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Источник: Журнал «Провизор»

Легко ли быть родителем подростка? Мануковская Е.В.

«Это нужно пережить. Это неизбежно. К такому периоду в жизни своих детей приходит каждый», – говорят родители подростков. Но так ли это? Неужели, действительно, этот период настолько ужасен? Неужели его нельзя предотвратить? Неужели к нему невозможно подготовиться и прожить его легко, с удовольствием, с интересом?

Вчера

Обратимся к недалекому прошлому, когда наши дети лежали поперек кроватки, начинали ползать и ходить, разговаривать и доказывать миру, что «я сам». Вот тогда и нужно было начинать «воспитание подростка». А начинать, как обычно с себя. Что нужно делать?

- Право на ошибку. Чего бы ни пытался делать ребенок, расслабьтесь и позвольте ему экспериментировать. Вот он карабкается по крутой лестнице, у вас сжимается сердце, но сдержите себя и позвольте ему самому совершить свои ошибки и падения. Поверьте, страшного ничего с ним в этом случае произойти не может. Ребенок – не дурак. Он делает только то, на что его хватает сегодня. Он совершает свою маленькую победу, чтобы завтра сделать новый бросок.

А этот несется сломя голову по льду, по которому взрослый человек идет еле-еле (так поступает мой младший сын). Сначала я тряслась и кричала: «Егор, тут лед!» Потом перестала. За дорогу от дома до остановки он падает несколько раз, поднимается и снова бежит, останавливается, несколько секунд дышит как паровоз и снова марш-бросок.

Дети делают кучу дел, и наша задача оставлять за ними право на ошибку. Это их жизнь. Они пришли на Землю, чтобы прожить ее самостоятельно. Мы же пытаемся это сделать за них, оберегая и защищая.

- Доверие. Ребенок сам знает, чего он хочет. Вы замечали, что ребенок говорит «Я хочу!», а взрослый «Я НЕ хочу!»? Думали, почему так происходит и к чему приводит впоследствии? Вам остается только учиться доверять его желаниям. Если они вам непонятны, выяснить причины этих «хочу». Этого вполне достаточно для того, чтобы убедиться, что «просто так» ребенок ничего делать не будет. А если есть причина поступка, то почему не совершить подвиг во имя своего ребенка – довериться ему?!

- Это его жизнь. Увы, дело обстоит именно так. Как бы нам ни хотелось считать, что мы нужны ему как воздух, это неправда. Или правда до определенной степени. Мы нужны ему (ей) ровно столько, пока у него есть в нас потребность. А потребность его – это наша любовь. По большому счету, это все, что ему нужно.

Представьте, что перед вами чужой ребенок. Или вообще взрослый человек. Будете вы навязывать ему свою помощь, защиту, советы, будете контролировать его поступки, подстилать соломку, исправлять его промахи? Нет? Почему? Ведь именно так вы поступаете со своим ребенком! Вы скажете: это же мой ребенок! И что? Значит, вы цепь, которая накрепко привязала его? Значит вы кнут, который готов одергивать его в любой нужный вам момент? Значит вы рабовладелец, который имеет право сделать со своим рабом все, что пожелает?

Вы, как родитель, можете многое, очень многое. Но прожить жизнь за своего ребенка – не в состоянии. И если вдруг соберетесь это сделать, то совершите самое серьезное преступление против своего чада.

- Ответная благодарность. Пока ребенок маленький, мы не ждем от него благодарности. Он бросается нам на шею, обнимая и целуя. Чем старше он становится, тем больше благодарности мы ждем от него. Он же, по нашему глубокому убеждению (которое я склонна назвать глупостью), должен понимать, ЧТО мы делаем для него, ЧТО мы делаем РАДИ него. Да ничего он вам (и мне в том числе) не должен! Мы делаем все это, потому что САМИ так хотим. И ребенок тут совершенно ни при чем. И вот тут мы, наконец, добрались до подросткового возраста.

Сегодня

Так как все-таки следует вести себя родителям с подростками? Все выше сказанное в равной степени относится к родителям детей любого возраста. С одним маленьким отличием. У родителей малышей еще есть временная фора для экспериментов. У подростковых родителей ее нет. Увы:((

Итак. Доверять, перестать контролировать, заботиться, перестать считать, что перед вами маленькие детки, принять, наконец, что дети – самостоятельные взрослые личности со своим правом распоряжаться собственной жизнью. Перестать их тыкать носом в недостатки, невыполненные обещания, оплошности. Замечайте то, что сделано хорошо, и не акцентируйте внимание на том, что сделано плохо. Перечитайте Курдюмова. Он прекрасно пишет об этом.

И, наконец, открыв рот, чтобы прочитать нотацию, сделать замечание, поучить жизни, сосчитайте мысленно до 10, посмотрите на себя, можно в зеркало, и задайте себе вопрос: я идеальна (идеален)?

А теперь закройте рот и помолчите.

Завтра

Принять такие вещи нелегко. Мало того, если маленький ребенок подчинялся вашим требования, то повзрослевший будет делать все наоборот, усугубляя и без того сложную для родителей задачу. Но я знаю: вы справитесь. Справитесь, потому что я верю в вас, потому что в вас верят ваши дети – самые лучшие и прекрасные создания на свете.

Формируя уважительное отношение к своему чаду, не вламываясь в его жизнь, как слон в посудную лавку, вы создадите такой мощный задел на будущее, о котором даже не мечтали. Кроме навыков: самостоятельность, умение брать на себя ответственность, принимать решение и т.д., вы получите огромную сыновью благодарность. Дети станут вашими друзьями. Хотите вы таких отношений? Тогда начинайте прямо сейчас. И не важно, сколько лет детям. Менять себя, дорогие мои родители, никогда не поздно.

Автор: Мануковская Екатерина Владимировна – психолог

Источник:  Сайт вопрос и ответов ЗАЧЕМ

Как вырастить настоящего мужчину. Богданова Н.В.

Кто тот сказочный великан, который без устали носит малыша на плечах? Кто мастер на все руки, кто ответит на любые вопросы, научит ездить на велосипеде и смастерит лук со стрелами? Конечно же, папа, только папа!
Малыш не отходит от папы, они что-то обстоятельно обсуждают и, судя по всему, отлично понимают друг друга. Ведь они, отец и сын, вместе идут на рыбалку. Как только малыш узнал о предстоящем походе, он тут же начал собираться в дорогу: разыскал свои резиновые сапожки и поставил их возле двери. На следующий день рыболовы встали пораньше и отправились в путь, обещая маме вернуться с уловом. Малыш важно вышагивает рядом с папой, они как настоящие друзья. День, который они проведут вдвоем, станет важным моментом в их отношениях: он сблизит их и сделает еще дружнее.

У нас хорошо получается то, что мы умеем. Мы часами готовы говорить о своих увлечениях. И конечно, сердце каждого отца наполняется радостью и гордостью, если сын разделяет его интересы. Будьте уверены, если папа увлекается автомобилями – его маленький сынишка сможет без запинки произнести «Ламборджини», тыча пальчиком в станицу журнала.

Наш папа знает толк в рыбалке. Он с удовольствием проведет свободный денек у воды, глядя на поплавок. А сегодня у него особый день, он отправляется на рыбалку вместе с сыном. Отныне он обрел внимательного и благодарного собеседника, с которым можно обсудить качество снастей, вкусовые пристрастия рыбы, поделиться своими наблюдениями и надеждой на хороший улов.

Одно из величайших наслаждений отцовства в приобщении собственного сына к тому, чем увлекаешься сам. Привить вкус к своему любимому занятию, научить его всему, что умеешь и знаешь – самый короткий путь к сближению с сыном. Для малыша отец почти «божество». В его глазах он всемогущ и неуязвим, он может все: ответить на все вопросы, решить любые проблемы. Он главный заступник и утешитель.
На берегу реки только папа знает, где лучше всего обосноваться, как обращаться с наживкой и закидывать удочку. Сын не сводит с отца внимательного и восхищенного взгляда, и старательно подражает всем его движениям. В этот день папа – «король рыбалки» и еще долго будет для него таковым. Все дети нуждаются в идеальном образе отца, чтобы развиваться и взрослеть. Этот образ могущественного, доброго и прекрасного короля помогает ребенку чувствовать себя в безопасности, справляться со своими тревогами. А главное он знает, что, находясь рядом с отцом, подражая ему, он постепенно из маленького мальчика превратиться во взрослого и сильного мужчину. Не удивляйтесь тому, что маленькие дети видят в нас совершенство и не воспринимают такими, какие мы есть. Это нормально, и лишь с годами для них проступят наши реальные черты, наши слабости и недостатки.

А пока, поплавки тихонько качаются в воде, и малыш, молча и сосредоточенно, смотрит на них, периодически бросая испытующие взгляды на отца: «Замечает ли папа, какой отличный из меня получается рыболов». Но в два с половиной или три года ребенок еще не готов к длительному сосредоточению и неподвижности. Несмотря на горячее желание делать все как папа, он в состоянии просидеть смирно 5 – 10 минут, не больше. Затем он начнет вертеться, попросит пить, или захочет побултыхать ножками в воде.

Как всегда малыш будет задавать массу вопросов, чтобы справиться с потоком новых впечатлений. Его интересует абсолютно все: движение воды, проплывающие мимо лодки, удивительные сверкающие стрекозы и смешные водомерки. Вам пригодятся все Ваши знания в области естественных наук и физики. Благодаря вопросам сына Вы заново откроете для себя то, чему давно перестали удивляться и даже замечать. И возможно, неожиданно для себя, замечтаетесь, глядя на мелькание мальков на мелководье. Правда, ненадолго, потому что малышу срочно надо узнать «Почему вода в реке не соленая?» или «Почему эти стрекозы летают как будто приклеенные друг к другу?» Если какой-нибудь вопрос поставил Вас в тупик, смело признайтесь в этом ребенку. Но обязательно скажите ему, что по возвращении поищете ответ в книгах и постараетесь удовлетворить его любопытство. И когда дома Вы уютно устроитесь в кресле, откроете энциклопедию и разберетесь в стадиях превращения головастика в лягушку и в особенностях репродукции у стрекоз – это станет отличным завершением чудесного дня, проведенного вдвоем.

К трем годам дети осознают свою половую принадлежность, и мальчики начинают идентифицировать себя с отцом. Чем больше Вы будете проводить времени с подрастающим сыном, тем более у него будет реальных примеров того, как поступают мужчины в тех или иных ситуациях, какие качества им присущи. Мама может лишь объяснить мальчику, каким должен быть мужчина, как он себя должен вести. Это затрудняет идентификацию, так как сын воспринимает тот образ мужчины, который есть у мамы, и старается соответствовать ему. Мама должна быть для мальчика воплощением женского образа, носителем женских черт. Это поможет ему осознать свою мужественность.

Папа для ребенка не просто родной человек, наделенный теми или иными чертами, а образец мужчины, символ мужественности, мужского начала. Благодаря той символической функции, которую он выполняет, отец помогает малышу составить представления о себе самом и об окружающих. Вы – проводник, который поможет ему совершить переход от малыша на маминых руках к мальчику. Во время совместных походов Вы сможете пережить чудесные моменты и дать почувствовать сыну, что вы – мужчины.

Чтобы ребенок действительно чему-то научился.
- Чтобы на рыбалке малыш чувствовал себя уверенней, проведите дома наглядный урок, объясните ему назначение тех или иных приспособлений, скажите как они называются.
- Заранее продумайте, что малыш сможет делать самостоятельно, а что ему не по силам, чтобы не отбить у него всякий интерес к новому занятию.
- Не стоит превращать рыбалку в назидательный урок и перегружать малыша различными сведениями. Будет лучше, если у ребенка будет возможность оценить прелесть неожиданных открытий.
- Предоставьте ребенку возможность максимально проявить инициативу. Его интерес к происходящему станет заметно выше.

Советы мамам:
- Позвольте Вашим мужчинам самостоятельно собрать необходимые вещи и провизию для пикника.
- Перед выходом обязательно проверьте, взял ли папа воду для питья.
- Незаметно положите в собранный рюкзак сменную одежду для малыша: она может пригодиться.
- Не забудьте солнцезащитный крем, средство от комаров и что-нибудь дезинфицирующее, на всякий случай

Автор:  Богданова Наталия Владимировна – детский психолог, психоаналитик, член Российского психологического общества. Сотрудник центра реабилитации и коррекции детей и подростков и журналов “Счастливые родители” и “Мой ребенок”.

Источник: Институт гармоничного развития и адаптации “Игра”

Если ребенок не отпускает маму… Богданова Н.В.

Каждый раз, когда Вы собираетесь уходить, Ваше чадо начинает горько и безутешно плакать. Для большинства мам это настоящее испытание, которого хочется избежать любыми способами. Какие чувства испытывает ребенок, заливая потоками слез прихожую, пока мы поспешно одеваемся? Как его успокаивать: утешать или ругать, оставаться или уходить? А главное, как помочь ему безболезненно переносить наше отсутствие?

Чаще всего бурно реагируют на уход малыши, которые большую часть времени проводят с мамой. В семьях, где маму на короткое время, но регулярно, подменяет кто-то из родных, маленький довольно быстро привыкает какое-то время обходиться без нее. Хотя иногда бывает, что малыш, еще вчера спокойно отпускавший маму, вдруг начинает протестовать против ее ухода.

Что же испытывает ребенок, наблюдая за Вашими сборами? Какие чувства вызывает у него Ваш уход? В силу своего эгоцентризма, все, что происходит в семье, маленький ребенок, воспринимает в непосредственной связи с собой. Ему пока трудно понять, что какая-то часть маминой жизни не связана с ним, что у нее есть что-то свое. Поэтому малыш может связать мамин уход, например, с тем, что он недостаточно хорошо себя вел, и таким образом его наказывают.

Чтобы Ваше отсутствие не вызывало негативную реакцию, уходя куда-нибудь ненадолго, в магазин или парикмахерскую, обязательно скажите малышу куда Вы идете и через какое время вернетесь. Даже если Вы считаете, что ребенок слишком мал для такой информации, Ваши слова удивительным образом успокоят его и помогут дождаться Вашего возвращения. Особенно важно заранее позаботится о том, чтобы ребенок был в состоянии спокойно переносить Ваше отсутствие, если Вы собираетесь выходить на работу.

Маленький ребенок чутко реагирует на проявления Ваших чувств, поэтому важно, чтобы Вы были уверены в человеке, с которым его оставляете. Если Вы знаете, что о малыше хорошо позаботятся, Ваше спокойствие и уверенность, помогут ему справиться с тревогой. Хорошо если у ребенка есть любимая игрушка или вещица: зайчик, машинка, платочек, она послужит ему утешением в Ваше отсутствие, символизируя Вашу часть, неотлучно находящуюся с ним. Не уходите тайком, в надежде, что это будет менее болезненно для ребенка, таким образом, Вы облегчаете расставание только себе. Ребенок, обнаружив Ваше отсутствие, может решить, что Вы его бросили или просто исчезли. Обязательно улыбнитесь ему и скажите что-нибудь ласковое перед тем, как уйти, ему важно знать, что мама любит его и думает о нем независимо от того, рядом она сейчас или нет.
Крик для маленького ребенка – магический способ, с помощью которого он получает то, что ему нужно. И если Вы задерживаетесь всякий раз, когда он кричит, он будет повторять этот «фокус», чтобы добиваться желаемого результата. Следует ли из этого, что не нужно задерживаться? Нет, потому что ребенку действительно нужно, чтобы его утешили, и он заявляет об этом как умеет. Для чувства безопасности ребенка важно, чтобы его нужды в заботе и любви удовлетворялись.

Но также, в силу должен вступить принцип реальности, Вы можете ненадолго остаться, но при этом четко обозначьте временные рамки: «Я побуду с тобой пять минут, а потом пойду». Таким образом, Вы покажете малышу, что для вас важны его чувства и желания, не поддерживая при этом его иллюзию всемогущества, отказом от собственных намерений.

Ребенок может почувствовать себя покинутым, не только когда Вы уходите, но и если Вы «забыли» о нем, заговорившись с подругой или соседкой. Он может расстроиться или испугаться, начать плакать и нетерпеливо тянуть Вас за руку, чтобы вернуть Вас себе. Это нормальная реакция для ребенка между 6 и 18 месяцами. Во время разговора с «чужаками», которые «отнимают» Вас у ребенка, дотрагивайтесь до него, погладьте по голове, поглядывайте на него почаще, чтобы показать ему, что Вы рядом. Не игнорируйте ребенка и не упрекайте его в том, что он Вам мешает, это только усилит его переживания. Для него то, что Вы рядом, но при этом недоступны, непонятная и пугающая ситуация. Ребенку важно чувствовать непрерывность вашей связи с ним.

Некоторые дети испытывают тревогу в связи с отсутствием мамы лишь время от времени. В раннем детстве важные этапы в развитии сменяют друг друга с необыкновенной быстротой, и каждый скачок в развитии предваряется усилением беспокойства. Ребенок стремительно растет, развивается, исследует вселенную, но в какой–то момент испытывает потребность вернуться в теплые мамины объятия, уютные и безопасные, чтобы почерпнуть в них уверенность и энергию для новых «вылазок» в большой мир. Поэтому когда ребенок вдруг начинает вести себя «как малыш», чаще всего это означает, что он вскоре порадует Вас новым достижением. Не упрекайте ребенка, что он стал вести себя как маленький, проводите с ним больше времени, чаще обнимайте и целуйте его, играйте с ним, все это усилит его чувство защищенности. Например, игра в прятки поможет ребенку понять, что если Вас нет – это не страшно. Вы уходите – и вновь появляетесь. Он боится, а затем радуется. С каждым разом он боится все меньше. Когда он подзарядится Вашей любовью, почувствует Вашу готовность принимать не только его сильные, но и слабые, нуждающиеся в заботе стороны, он вновь сможет отправиться на встречу новым открытиям.

Автор:  Богданова Наталия Владимировна – детский психолог, психоаналитик, член Российского психологического общества. Сотрудник центра реабилитации и коррекции детей и подростков и журналов “Счастливые родители” и “Мой ребенок”.

Источник: Институт гармоничного развития и адаптации “Игра”

Сложные детские вопросы о жизни, любви и смерти. Богданова Н.В.

В возрасте от трех до шести лет детей начинают занимать важнейшие вопросы человеческого существования: вопросы жизни, любви и смерти. Парадоксально, но, похоже, дети задаются подобными вопросами значительно чаще, чем мы, взрослые, в нашей обыденной жизни. Любовь и смерть – это то, что всерьез волнует сейчас Ваших маленьких философов, и обсуждения столь серьезных тем Вам не избежать. Наверняка, некоторые вопросы смутят Вас или покажутся чересчур откровенными, но важно понимать, что именно сейчас закладываются основы миропонимания ребенка и Ваши объяснения действительно значимы для него. Сталкиваясь с какими-либо событиями, связанными с рождением, любовными переживаниями, болезнями, смертью, ребенок испытывает смятение, не находя объяснений тому, что происходит с ним и его близкими. Ему важно знать, что родители разбираются в этом, и способны разумно и просто ответить на тревожащие его вопросы.

Когда я вырасту, я женюсь на маме (выйду замуж за папу)!
Большинство детей в возрасте от трех до шести лет делают подобное заявление одному из родителей. Такое убеждение может возникнуть у ребенка в процессе проживания эдиповой ситуации. В этот период ребенок, как правило, испытывает влечение к родителю противоположного пола, в то же время чувствуя враждебность по отношению к родителю своего пола, которого воспринимает как соперника.
Ответ здесь должен быть однозначным: нет. Исключите всякую двусмысленность: для нормального эмоционального развития Вашего ребенка необходимо, чтобы он примирился с реальным положением дел. Скажите ему, что Вы его очень любите, и знаете, как он любит Вас, но жениться на маме или выйти замуж за папу он (она) не может. Это запрещено во всех странах мира. Нельзя выйти замуж за брата или дядю, жениться на сестре или тете и т.д. Но не стоит вдаваться в подробности, вряд ли Ваше чадо заинтересуют рассуждения о дурной наследственности в кровосмесительных браках. Поскольку сейчас его волнует возможность безраздельного владения родителем противоположного пола. Объясните ребенку, что его мама и папа из разных семей, не связанных родственными узами, покажите фотографии бабушек и дедушек. Скажите ребенку, что, повзрослев, он тоже встретит кого-то, с кем сможет создать семью и завести детей. У него будет огромный, практически неограниченный выбор. Вряд ли этот оптимистичный вывод утешит Вашего ребенка – но по крайней мере, Вы затронете важную тему, о которой он сможет подумать позже.

Почему у меня нет «краника»?
Увидев голого мальчика, девочка сразу заметит разницу в анатомии. Но, скорее всего, она удивится не тому, что у мальчика есть «краник», а тому, что у нее его нет. И может воспринять отсутствие у себя столь заметной части тела, как изъян, недостаток. Необходимо пояснить девочке, что у нее есть свои половые органы, устроенные иначе, чем у мальчика и поэтому выглядят они по-другому. Объясните, что ее половые органы не так хорошо видны, потому что они «спрятаны». Но она сможет убедиться в наличии, дотрагиваясь до себя во время мытья. Если подобный «экскурс» не удовлетворит ее интерес к собственному строению, предложите ей рассмотреть себя в зеркале.

Почему у девочек нет «краника»?
Маленькие мальчики, также могут воспринять половой орган девочки, как ущербный или утраченный. Вы можете дать приблизительно такой же ответ, как и на предыдущий вопрос: у девочек есть свои половые органы, но они выглядят по-другому. Одно из отличий как раз в том, что они не так заметны.

Почему мы не похожи?
Так устроены и люди, и животные: есть два пола – мужской и женский. Мальчик становится мужчиной, а девочка – женщиной. Именно разница между полами позволяет им заниматься сексом и обзаводиться детьми. Разница полов в основном анатомического характера, когда люди взрослеют, она проявится еще сильнее. Например, у мужчин появляется растительность на лице и теле, у женщин – грудь.

А зачем нужна пиписька?
На этот вопрос можно ответить просто. Женщинам, как и мужчинам, половые органы нужны для того, чтобы производить на свет детей. Кроме того, есть еще одна функция: мочеиспускание.

Два мальчика (или две девочки) могут пожениться?Если Ваш сын объявляет, что хочет «жениться» на своем друге (или же Ваша дочь собирается « выйти замуж » за подружку) – это не означает, что речь идет о гомосексуальности. Скорее всего, решение пожениться возникло из глубокой дружеской привязанности. А женитьба может означать для детей возможность быть вместе и никогда не расставаться. Объясните ребенку, что друзьям не нужно связывать себя узами брака, и что дружеские отношения не менее крепкие.

Что такое «заниматься любовью»?
Многим современным детям знакомо выражение «заниматься любовью», которое заменило более старомодные и целомудренные. Впрочем, какое бы выражение ни употребил ребенок, скорее всего его больше интересуют вопросы половой жизни, а не зачатия.
Скажите ребенку, что «заниматься любовью», как видно из самой фразы, означает то, чем занимаются любящие друг друга люди. Когда люди влюблены, они испытывают желание как можно чаще касаться друг друга, обниматься и целоваться. «Занимаясь любовью», они предпочитают быть без одежды, потому что так они могут доставить друг другу наибольшее удовольствие. Известный психоаналитик Франсуаз Дальто нашла удачную формулировку: она объясняла детям, что для того, чтобы вспыхнул свет, нужно воткнуть вилку в розетку. «Заниматься любовью – это то же самое, и это приносит много света и тепла тем, кто этим занимается».

А вы занимаетесь любовью?
Детям часто трудно представить, что их родители имеют сексуальные отношения. Не уклоняйтесь от ответа, скажите ребенку, что вы занимаетесь этим, потому что любите друг друга. Именно так вы зачали его, как повсюду в мире родители зачинают своих детей. Но хотя дети и появляются в результате «занятий любовью», это происходит далеко не каждый раз! Прежде всего любовью занимаются для того, чтобы доставить и получить удовольствие.

А мне тоже можно?
Да, но не сейчас. Дети не могут это делать. Но когда ты вырастешь ты встретишь кого-то к кому испытаешь нежные чувства, вы захотите быть вместе, и тогда ты тоже сможешь заниматься любовью.
Обязательно подчеркните, что оба человека должны быть согласны на близость. Ни один человек не вправе принуждать другого к сексу, особенно если речь идет о взрослом и о ребенке. Любой ребенок знает, что принуждение несовместимо с удовольствием. Дайте понять ребенку, что он может и даже должен противостоять любой попытке взрослого склонить его к близости. Говоря об этом лучше обойтись без лишних подробностей и запугивания, но важно подчеркнуть, что он обязательно должен рассказать Вам, если кто-то попытается принуждать его к каким – либо действиям. Ребенок должен твердо помнить, что он может отказаться от всего, что ему неприятно.

Целоваться не противно?
Нет, влюбленные целуются, потому что хотят этого, это доставляет им удовольствие. Так они проявляют свои чувства, свою нежность. Родители и дети тоже целуют друг друга, выражая свою привязанность и любовь, но они это делают иначе, более сдержано.

Почему мне нельзя спать с вами?
Потому что спальня – это комната, отведенная для родителей. Объясните ребенку, что днем вы с удовольствием проводите с ним время. Но после того, как он лег спать, вам нужно побыть одним.
Конечно, такой ответ не порадует вашего малыша. И то, что вы без него хорошо проводите время, не утешит его, а скорее вызовет раздражение. Но ему придется примириться с таким положением вещей, это один из этапов взросления, и его нужно пройти. Объясните ребенку, что каждому человеку важно уметь проводить какое–то время в одиночестве, и что однажды это перестанет его огорчать. Старайтесь не позволять ребенку без необходимости нарушать ваше уединение: ему нужно научиться отпускать вас.

Что вы делаете в вашей комнате?
Вы обнимаетесь, разговариваете, делитесь друг с другом какими-то важными вещами. Если ваше чадо уже знает что означает выражение «заниматься любовью», вы можете сказать ему, что занимаетесь этим, когда остаетесь наедине. Возможно, ребенок сочтет, что это нечестно, что какая-то часть жизни родителей не имеет к нему отношения. Но может быть его немного успокоит мысль, что придет и его черед выдворять детей из спальни! Когда-нибудь он сам будет родителем и захочет проводить время с любимым человеком, пока дети спят.

Где я был до того, как оказался в твоем животике?
Хороший вопрос! Трудно объяснить ребенку то, что и взрослый человек не очень хорошо себе представляет: он был ничем. Он не существовал.
Расскажите малышу, что до своего рождения он был маленькими частицами тела папы и мамы. Когда родители решили, что хотят ребенка, их частички встретились друг с другом и соединились.

Как я вышел из животика?
Ребенку будет легче вас понять, если, рассказывая о том, как появляются дети, вы будете показывать ему соответствующие картинки. Существует множество книг на эту тему, они хорошо иллюстрированы и предназначены специально для самых маленьких детей.
Обратите его внимание на то, что природа разумно все предусмотрела. С тех пор, как на земле появились люди, все они рождаются одним и тем же способом, и так будет всегда. Не стоит рассказывать невероятные и страшные истории о родах (например, «живот разрезают, как серому волку из « Красной Шапочки»). Ребенка не слишком интересует, «как вообще бывает»: он хочет знать, как появился на свет именно он.
Расскажите ему как он на самом деле появился на свет.
Как он торопился, выбираясь наружу, или наоборот, никуда не спешил. Как он закричал в первый раз, какой он был маленький и какой чудесный. Как вы впервые взяли его на руки и приложили к груди. Как вы были счастливы – и вы, и его папа.

Дозируйте информацию. Если вы снимали роды на видеопленку, еще рано показывать ему этот фильм! Излишне натуралистичная сцена родов только напугает малыша. Позже он сам выберет подходящий момент для того, чтобы сверить свои представления с реальностью. А пока достаточно показать ему красивые фотографии, на которых видно, как много радости его рождение принесло родителям – ребенку это важно знать.

Когда я вырасту, я тоже буду мамой (или папой)?
Да, если захочешь. Объясните ребенку, что в его организме уже есть все необходимое для того, чтобы позже стать папой или мамой. Поэтому он сможет завести детей, вместе с тем или той, кто захочет этого так же как он. Он сам будет решать, хочет ли иметь ребенка – как в свое время это решили вы.

И я тоже когда-нибудь состарюсь?
Да, как и все люди. Мы растем, взрослеем и старимся. Каждый проходит через все жизненные этапы. В один прекрасный день нам столько же, сколько нашим родителям; затем столько, сколько было бабушке и дедушке. Но это происходит постепенно: детство, юность, зрелость и старость сменяют друг друга и он не пропустит ни одного этапа.
Если он спросит вас о том, что будет после старости, не бойтесь сказать ему, что по окончании жизненного цикла человек умирает, и он тоже умрет. Возможно, что именно это ваш ребенок и хочет узнать.

Старые люди всегда болеют?
Некоторые пожилые люди остаются в отличной форме, другие постепенно слабеют. Это зависит от очень многих вещей. Возможно, у вашего чада возникнет своя версия того, почему одни бодры и телом, и душой, а другие – не очень. Конечно, « механизм » со временем изнашивается. Но даже в преклонном возрасте можно любить жизнь и наслаждаться ею. Задавая подобные вопросы, ребенок пытается представить себе, какими будут его родители когда состарятся, а возможно, задумывается и о « закате » своей жизни..

Что такое «умереть»?
Большинству родителей тяжело говорить об этом со своими детьми. Мы бы предпочли, чтобы ребенок как можно позже задумался о конечности жизни. Но для ребенка совершенно естественно интересоваться столь важными вещами, о существовании которых он раньше и не догадывался. Некоторые дети задают этот вопрос, если не стало кого-то из близких. Некоторые, таким образом, выражают свою тревогу за родителей. Все дети надеются на то, что родители всегда будут рядом. Кроме того, каждый ребенок уже немного знаком со смертью: раздавленный жук на дорожке, опадающие листья. Понемногу он начнет видеть сходство между увяданием природы и старением человека.
Если вы ясно и спокойно скажете, что смерть неизбежна, ребенку будет легче с этим смириться. Напротив, если вы будете избегать этой темы, он, скорее всего, начнет беспокоиться. Люди умирают, когда их жизнь заканчивается. Его жизнь только начинается. Лучше избежать витиеватого объяснения, что умереть – это «уснуть вечным сном». Такая формулировка может встревожить ребенка и лишить его сна. Как тут уснешь, если можно не проснуться!

Когда умирают, это навсегда?
Малыши готовы верить в то, что умерший человек может ожить. Они совершенно не удивляются, когда чудесным образом возрождается главный герой мультика. Да и сами они сотни раз «убивали» друг друга, играя в «войнушку», а затем вставали на ноги.
В реальной жизни смерть необратима, мы больше не увидим человека, который от нас ушел. Теперь этот человек будет жить только в нашей памяти, в нашем сердце.

Вы умрете раньше меня?
Конечно, ваш ребенок боится потерять вас, вашу любовь, ему трудно представить, что когда–нибудь он сможет обходиться без вас. Вам придется сказать ему, что скорее всего именно так и будет, и это нормально: люди более старшего возраста умирают раньше молодых. А вы-то уж точно старше его – ведь вы его родители. Но это случится еще не скоро! Вы еще не достигли конца вашей жизни, и надеетесь провести еще много радостных дней, месяцев и лет в его обществе.

А маленькие дети тоже умирают?
Страх смерти тревожит большинство детей. Почти все детские страхи лишь отражение боязни небытия. Но как бы то ни было, вам придется признать, что иногда такое действительно случается. В естественном распорядке жизни бывают исключения. Несчастные случаи, болезни, войны приводят к преждевременной смерти, и дети также могут оказаться в числе жертв.

Что случается с человеком после смерти?
Обычно этот метафизический вопрос возникает позже всех остальных. Ребенок составил себе представление о жизненном цикле человека, и теперь заинтересовался вопросом, на который мы не можем дать «научный» ответ.
Объясните разницу между телом и душой. О том, что происходит с телом, нужно честно рассказать: его зарывают в землю или сжигают (перед тем как умереть, человек сам решает, как его будут хоронить).
Что касается души, лучше чтобы ваши объяснения были связаны с верованиями, которых придерживаются в вашей семье. Когда ребенок вырастет, он сможет сформировать собственное мнение о загробной жизни или ее отсутствии. А пока ему важно знать, что вы имеете об этом некоторое представление и готовы с ним поделиться.
Кроме того, подчеркните, что как бы то ни было, после смерти человек остается жить в памяти и сердцах людей, которые его помнят.

Небольшой урок анатомии
Если ваши объяснения не удовлетворили любопытство ребенка, касающееся строения и роли половых органов, вы можете показать ему картинки из специализированной детской энциклопедии. Мальчик сможет увидеть, что в мужском половом органе находится канал, заканчивающийся дырочкой. Через нее он делает пи-пи, а позже через нее будет выходить семя, служащее для рождения малышей. Вы даже можете сказать ему, что оно будет производиться в яичках. Девочка узнает о том, что у нее есть два маленьких отверстия: одно, чтобы делать пи-пи, а другое связано с рождением ребенка.

Тяжелая болезнь в семье
Для любого человека, независимо от его возраста, труднее всего переживать событие, оставаясь в неведении. Обычно, родители оберегают своих детей от негативной информации, будучи уверенными, что они не замечают печальных перемен. Ребенок чувствует сильную тревогу, оставаясь «отрезанным» от событий происходящих в семье. Он не получает возможности адаптироваться к тяжелой ситуации, принять ее, мобилизовать все свои способности, чтобы быть готовым перенести испытание.
Если кто-то из членов семьи тяжело болен, необходимо подготовить малыша к возможному фатальному исходу. Сказать ему, что никак не удается победить болезнь. Утешьте его, говоря, что, несмотря на боль, ему удастся достойно встретить это.

Помочь ему пережить горе
Вы не сможете скрыть от ребенка смерть близкого, даже если он не сразу заметит его отсутствие, он обязательно почувствует ваше состояние. Видя вас расстроенными, он может подумать, что именно он причина вашей печали. Лучше сразу сообщить малышу о том, что случилась, и если он спросит, то и о причине смерти. Возможно, реакция ребенка покажется вам «прохладной». Это не бесчувственность, ему сложно осознать реальность этого события. К тому же у маленького ребенка еще нет опыта «горевания», он не знает, как проявляется скорбь. И если вы стараетесь быть при нем сдержанными, не показываете слез, он сочтет, что принято выражать горестные чувства именно так. Не скрывайте свою печаль, чтобы ребенок мог горевать вместе с вами. В одиночестве ему будет гораздо тяжелее переживать отсутствие близкого человека . Не накладывайте табу на эту тему, напротив, говорите о нем, вспоминайте вместе – это поможет малышу принять смерть близкого.

Автор:  Богданова Наталия Владимировна – детский психолог, психоаналитик, член Российского психологического общества. Сотрудник центра реабилитации и коррекции детей и подростков и журналов «Счастливые родители» и «Мой ребенок».

Источник: Институт гармоничного развития и адаптации «Игра»

Осторожно: орущая мамаша! Мануковская Е.

Поводом для сегодняшней статьи послужила прочитанная и перечитанная мной повесть Павла Санаева «Похороните меня за плинтусом». И хотя речь в ней идет не о злой мамаше, а о безумной бабушке, я как-то нехотя, со скрипом, с глубоким нежеланием и чувством совершеннейшей необходимости относила к себе некоторые очень неприятные эпизоды книги.:((( Делала выводы, так сказать. Не буду цитировать и пересказывать. Книга стоит того, чтобы прочитать ее взахлеб, поплакать, попереживать и задуматься. О чем? Не знаю, о чем задумаетесь вы, а вот что мне приходило в голову.

Взгляд ребенка

Дети воспринимают этот мир, взрослых, находящихся рядом с ними, заботу о себе, слова, поступки совершенно не так как мы. Их взгляд порой диаметрально противоположен нашему. Мы готовы бросить к их ногам мир, свою жизнь, свое свободное время, интеллект. А им нужно совсем немного: наша любовь и… наш спокойный голос. Другими словами – чтобы мы на них не орали…

Мы не видим себя со стороны, когда повышаем голос на родное создание любого возраста. Мы не видим своих вспыхивающих безумных огнем глаз, искривленного лица, скрюченных пальцев, злобы, льющейся из нас потоком, не слышим жутких слов и выражений, извергаемых наших прелестным мамским ротиком…

Зато нас видит наш ребенок. И видит нас именно такими: злыми, орущими, неуверенными в себе, страшными и несущими в себе страх. В эти минуты он получает заряд страха на всю жизнь, от которого потом долго будет «отмываться», избавляться сам, с помощью психологов и любимых людей.

Что видим мы?

Сжавшееся в комочек создание, мечтающее только об одном: скорее бы все это закончилось! Глаза, наполненные страхом и слезами…

Разумеется, мы все это видим. Видим, но ничего не меняем. Почему?

Во-первых, потому что страх ребенка… доставляет удовольствие:(( К сожалению, именно так. Иначе бы мы этого не делали. В свое время, в детстве, мы получили свою порцию обид и страха. Потом, взрослея и будучи катастрофически недолюбленными, мы снова и снова обжигались, боялись, падали, ошибались, накапливая обиды и страхи. Появившееся дитя стало объектом для сливания негатива, ощущения власти над слабым существом. Увы.

Разумеется, мы не делаем этого специально. Разумеется, мы возмутимся, услышав заявление о получаемом удовольствии. Но Закон Вселенной гласит (вольная трактовка): «Повторяющиеся жизненные ситуации приносят удовольствие, иначе бы они не повторялись».

Во-вторых, менять тяжело. Чтобы изменить ситуацию, нужно посмотреть на себя со стороны, ужаснуться, простить себя, принять себя, полюбить себя. Я думаю, мы это можем сделать. Поехали?

Менять себя нелегко, но возможно

Первый шаг. Необходимо увидеть себя в момент ора. Да-да, это нелицеприятное существо со скрюченными пальцами, кроме содрогания ничего не вызывающее. Увидели? Не нужно ничего прибавлять к этому образу, он и так достаточно неприятный. А теперь: стоп!

Второй шаг. Примите себя такой, какая есть. Ни в коем случае не обвиняйте себя. Не ищите себе оправданий. Не пытайтесь искать виноватых в своем окружении. Вы такая, потому что на данный момент выбираете быть именно такой. Будем считать, что до сего момента вы просто не знали, как вести себя по-другому.

Третий шаг. Сейчас, когда вы смотрите на себя, не жалея и не обвиняя. Когда осознанно отодвинули эмоции и трезво глядите на ситуацию, самое время задать вопрос: а почему я, собственно говоря, ору? Неужели причиной моего ора стали именно поступки самого дорогого на свете существа? Кто, чьи мысли, поступки, страхи являются истинной причиной ора? Подумали? Ответили? Теперь мой любимый вопрос: ЗАЧЕМ я ору? Или другими словами: Чего именно я добиваюсь своим нынешним ором? Я только так могу изменить ситуацию? Я считаю этот способ самым эффективным?

Четвертый шаг. Надеюсь, вы давно перестали орать, извинились перед малышом или подростком (возраст не важен), ответили на вопросы и сделали выводы. Очень важно: не давайте себе клятв и обещаний, не берите повышенных обязательств, не пытайтесь быть идеальной мамой. Если вы все это на себя взваливаете, значит, не простили себя. Увы. Вполне достаточно видеть себя со стороны в момент ора. Учитесь останавливать себя. С каждым разом будет получаться все лучше. Ор просто потеряет всякий смысл.

Мнение ребенка

Для ребенка смысла в вашем повышенном голосе нет изначально. Он просто не понимает, почему вы вдруг из любимой, ласковой, доброй мамочки вдруг превратились в мигеру. В подавляющем большинстве случаев для ребенка неясен смысл вашего преображения. Он не в силах (до определенного возраста) посмотреть на мир сквозь призму ваших страхов и комплексов. «Вот я играю, и вот ты начинаешь орать», – думает малыш, мысленно обращаясь к матери. То есть орете вы именно для себя. И это еще одна веская причина с этим делом завязывать.

И еще. Спросите у своего ребенка о ваших недостатках, что ему в вас не нравится, почему происходит вот так, что можно сделать. Вы услышите очень интересные вещи. Вот, к примеру, фраза моего младшего сына Егора: «Мамочка, не надо извинятся и говорить, что ты меня любишь. Ты лучше не ори». После этих слов моя иллюзорная уверенность, что можно поорать, а потом извиниться, резко пошатнулась:))))

Напоследок

Вы скажите, что у вас не так? Я не только рада, я счастлива, что ваш ребенок растет в спокойной обстановке, наполненной светом и любовью, что громкие звуки в вашем доме слышны не просто редко, а очень редко, что ребенок имеет право голоса, а вы прислушиваетесь к нему, когда он чем-то недоволен. Но, увы, в подавляющем большинстве случаев это не так.

Кстати, результаты понижения голоса просто потрясающие. Вы начнете слышать своего ребенка, прислушиваться к нему, а он к вам. Мир, покой и любовь поселятся в вашем доме, а разве не это называется счастьем?

Автор: Мануковская Екатерина Владимировна – психолог

Источник:  Сайт вопрос и ответов ЗАЧЕМ

Школьная успеваемость или жизнь взаймы

Как это ни прискорбно, нет однозначного ответа на вопрос: «Как повысить успеваемость ребенка?» А нет его, потому что нет единой причины неуспеваемости, этих причин много, но именно их понимание позволит найти пути преодоления этой проблемы. Чаще всего и родители, и педагоги связывают проблемы обучения с уровнем интеллектуального развития. Отсюда и вопросы: «Почему он плохо учится, ведь совсем не дурак?» В действительности же, ребенок может плохо учиться, потому что ему не хватает сил, или потому что у него снижены интеллектуальные способности, или ему неинтересно, или это невротический симптом, или просто назло маме. И в каждом случае помощь ребенку будет различной. Серьезное и подробное освещение того, каким образом это делать, невозможно в пределах одной статьи, поэтому акцент мы сделаем на основных причинах школьной неуспеваемости и на том, как с самого начала обучения предупредить это явление.

Сейчас, как никогда, родители и учителя озабочены вопросами успеваемости детей. Любой родитель беспокоится о будущем своих детей, это нормально, и это родительский долг – подготовить ребенка ко взрослой и самостоятельной жизни. Но в условиях экономической нестабильности тревога родителей выросла до невероятных размеров. Часто родители думают, что хорошая успеваемость в школе – это гарантия поступления в ВУЗ и, как следствие, панацея от всех бед, которые ждут ребенка во взрослой жизни. Безусловно, хорошая успеваемость – это в большой степени вероятность того, что молодой человек хорошо устроится в жизни, но все же это всего лишь вероятность, а не гарантия. Примером тому многочисленные истории из жизни, когда троечники более успешны во взрослой жизни, чем отличники.

Вот реальный пример. Мария, которой сейчас 18 лет, в школе была круглой отличницей и активно принимала участие в общественной жизни школы, была любимицей учителей, и все как будто бы говорило о том, что эту девочку ждет блестящее будущее. На самом деле, сейчас жизнь Марии очень сложна. Она страдает от расстройства, которое называется нервная булимия, у нее нет друзей, учеба в ВУЗе идет с огромными трудностями (временами она просто не ходит на занятия без какой-либо объективной на то причины), периодически она находится в состоянии депрессии. Жизнь Марии, этой очень симпатичной и умной девушки, пронизана страданием. Да, она умеет отлично учиться в организованной и привычной среде, но жить как самостоятельный взрослый человек она не умеет, и поэтому она болеет и страдает. И таких примеров очень много.

Как это можно объяснить? Это случаи, когда отличная учеба является невротическим симптомом родителей и ребенка. То есть ребенок учится вместе и для родителей, а не потому, что ему самому это нужно и интересно. Как правило, эти дети очень сильно связаны с родителями, они испытывают огромную (чаще всего неосознаваемую) эмоциональную зависимость от родителей, почти такую же сильную, как зависимость младенца от матери. И пока не разорвана связь родителей и ребенка, он учится отлично, как только эта связь разрывается, прекращается и отличная учеба. Кстати, в ходе психотерапии Марии стало явным ее огромное страдание по поводу того, что мама ее не любит и интенсивная потребность, чтобы мама любила. Конечно, это не значит, что мама действительно ее не любила или не любит, просто Мария так ощущает их отношения. Она была отличницей для мамы. Кто-то скажет: «А что здесь плохого?» Плохо здесь то, что девушка так и не научилась жить для себя, а не для мамы, и то, что в жизни почти невозможно получать только пятерки, а другого способа ощущать, что ты любима (а именно это для нее важнее всего) Мария не знает. И от других людей она, сама того не осознавая, ждет безусловной материнской любви.

Тревога родителей является полем сражений, где происходят драматические поединки между огромным стремлением родителей дать ребенку хорошее образование, стремлением ребенка жить (не только обучаться в школе, но и просто жить) и стремлением педагогов удовлетворить свои профессиональные амбиции. Не зря именно в последние 10-15 лет мы видим огромный рост всевозможных образовательных и «развивающих» программ и учреждений для детей самого разного возраста, где ребенка обучают математике, иностранным языкам и т.д., начиная чуть ли не 2 лет. Как известно, спрос рождает предложение. Тревога родителей – это пространство для манипуляций специалистов, которые обучают, лечат и развивают детей. Тревога родителей превращает ребенка в объект, в который нужно загрузить много-много знаний и умений, и никто не думает о том, что ребенок рождается не для того, чтобы быть отличником, а для того, чтобы проживать свою собственную жизнь. Жизнь, в которой наряду с учебой есть еще игра, друзья, общение, удовольствие.

И получается, что родители ставят ребенка перед выбором: либо хорошо учиться, либо хорошо жить. Слава Богу, многие дети, став подростками, выбирают второе, но это тоже неполноценно, надо уметь и учиться тоже. Самое главное в школе – это не накачать ребенка всевозможными знаниями, а научить его учиться и ориентироваться в отношениях.

И все же, никто не станет отрицать, как важно помочь ребенку не просто учиться, а учиться хорошо. Смысл в том, что фанатизм (и родительский, и педагогический) здесь не уместен. Мы уже поняли, что отличная успеваемость может быть невротическим симптомом, но и неуспеваемость тоже может им быть.

Как помочь ребенку преодолеть неуспеваемость? Как избежать этой проблемы? Чтобы ответить на эти вопросы, рассмотрим, что же такое обучение вообще. Собственно, в ходе этого рассмотрения мы и будем находить ответы.

Обучение – это деятельность, и ее эффективность зависит от нескольких основных составляющих: ресурсов, мотивации и удовлетворения. Начнем с ресурсов. Что касается учебы, то здесь мы говорим о состоянии соматического здоровья или нездоровья ребенка, его интеллектуального развития и психического развития. Конечно, это все взаимосвязанные вещи, но для упрощения изложения, мы рассмотрим их несколько раздельно.

Ресурсы.

Понятно, что соматически нездоровый ребенок имеет меньше шансов хорошо учиться. Многие соматические заболевания астенизируют ребенка, то есть ему попросту не хватает сил и энергии полноценно участвовать в процессе обучения, он быстро утомляется и истощается. И родителям необходимо учитывать этот фактор, выбирая школу и программу, по которой ребенок будет обучаться. Особая статья – это органические поражения центральной нервной системы. Эти поражения в разной степени влияют непосредственно на интеллектуальные способности ребенка, и, соответственно, на успеваемость в школе. Поэтому, если Ваш невропатолог говорит о наличии у ребенка подобной патологии, особенно очень выраженной, то ради Бога, не требуйте от ребенка невозможного: либо подберите ему адекватную его способностям программу обучения и педагогов, либо не ждите блестящих успехов и не наказывайте ребенка без разбора за их отсутствие – иначе через несколько лет хлопот не оберетесь. Адекватность выбора школы и программы – это во многом залог и хорошего самочувствия ребенка, и его успеваемости.

Интеллектуальный уровень ребенка – следующий фактор успеваемости. Что такое интеллект? Это общая способность к познанию и решению проблем, а также это система всех познавательных способностей: ощущения, восприятия, памяти, представления, мышления, воображения. Известно, что в целом люди имеют средний интеллектуальный уровень, часть обладает высоким и очень высоким интеллектом, а часть низким и очень низким. Это к вопросу о том, во сколько лет идти в первый класс, какую школу и программу обучения выбрать. Действительно, есть очень развитые дети, которые способны успешно учиться с шести лет и по очень сложным программам, более того, многие такие программы и создавались в расчете на этих детей. Но нужно быть реалистами: большинство детей не готовы идти в школу с шести лет (многие и в семь-то не готовы) и им очень тяжело учиться по сложным программам. Это не говорит о том, что с детьми что-то не в порядке или они отстают в развитии, совсем нет. Это говорит о том, что каждый ребенок развивается в своем темпе, не существует жестких возрастных норм, все они условны. То есть, в конце концов, к окончанию начальной школы все поймут, как решать уравнение с одним неизвестным, но одному ребенку это понятно уже в первом классе, а второму станет понятно в третьем, хотя и тот и другой ребенок имеют нормальный интеллект, различается лишь скорость его развития. Поэтому, если Вы выбираете для своего ребенка престижную школу с очень высокими требованиями к интеллектуальному уровню развития (проще говоря, учиться там очень тяжело), то, пожалуйста, убедитесь, что Ваш ребенок «потянет» это обучение, иначе проблемы и с успеваемостью, и с самочувствием, и с отношениями Вам гарантированы.

Интеллектуальный уровень ниже нормы называется умственной отсталостью (разной степени выраженности). В этом случае жестоко требовать от ребенка хорошей успеваемости по общей программе, ребенок нуждается в специализированном обучении (которое, кстати, при грамотной его организации и просвещении родителей позволит адаптировать ребенка настолько, насколько это возможно).

Теперь о психическом развитии. Разумеется, при наличии психического заболевания почти всегда хорошая успеваемость невозможна. Здесь мы говорим о психически нормальных детях. Что такое нормальный уровень психического развития? Конечно, этому вопросу можно посвятить отдельную книгу, настолько он обширен. В целом же, это общая адекватность и эмоционально-волевая зрелость ребенка. То есть, ребенок может жить, заниматься разными видами деятельности и общаться, не испытывая слишком большой тревоги. Это и внутренняя способность ребенка справляться со стрессами и напряжением, посильными для его возраста. В противном случае ребенок будет реагировать различными психическими симптомами (в обиходе называемыми психологическими проблемами), в том числе и успеваемость будет страдать. Таким образом, в этом случае помощь психотерапевта или психолога – это путь преодоления неуспеваемости.

Безусловно, в жизни невозможно четкое деление причин плохой успеваемости, не всегда можно выделить преобладание либо органического компонента, либо интеллектуального, либо собственно психологического. Часто бывает, что у одного ребенка мы видим несколько причин плохой успеваемости.

Иногда при наличии сохранного интеллекта, ребенок производит впечатление умственного отсталого. Исследование таких детей показало, что они неосознанно затормаживают свое мышление в целом. Это особенно характерно для детей, переживших или переживающих жестокое обращение (не только физическое), переживших что-то, что невозможно помнить и осознавать без тотального, уничтожающего ощущения боли и ужаса. В этом случае торможение интеллектуальных функций – это пусть и неадекватный, но все же способ ребенка справиться со страданием. Часто педагоги и психологи не подозревают о подобных вещах, и таких детей определяют в коррекционные классы внутри школ (я бы назвала их резервациями) или даже в спецучреждения.

Вообще, говорить о психических ресурсах ребенка сложнее, чем о ресурсах биологических и интеллектуальных. И здесь вопрос в том, как связана способность ребенка успешно осваивать обучающую программу с уровнем тревоги, которую испытывает ребенок большую часть времени. Эта связь далеко не однозначна. Понятно, что любое событие (даже пустяковое) вызывает в нас некую реакцию, как-то беспокоит и тревожит. Каждый из нас способен выдерживать определенный уровень тревоги без особенного ущерба для жизни в целом. Для каждого человека этот уровень индивидуален. То есть одни дети могут хорошо учиться, испытывая даже очень большую тревогу, а другие дети, даже при маленьком уровне тревоги будут дезорганизованы и не способны осваивать учебную программу. Если Ваш ребенок слишком тревожен и чувствителен (а это зависит от разных причин, в том числе и от тревожности самих родителей), то ему будет очень сложно учиться в условиях погони за отличными оценками. К счастью, хороший психолог или психотерапевт может помочь снизить уровень тревожности ребенка.

Ресурсы ребенка (биологические, интеллектуальные и психологические) в целом можно определить, как его потенциальные и актуальные возможности обучения и адаптации. И эти возможности родители просто обязаны соотносить со своими амбициями в отношении ребенка, что на практике происходит очень редко. Соответствие ресурсов ребенка и запросов родителей – это волшебный ключик, которым открываются многие тайны школьной неуспеваемости.

Мотивация.

Если ресурсы ребенка можно определить словом «Могу», то его желание учиться, можно определить словом «Хочу». Любой ребенок сначала учится для мамы и папы, для воспитателя и учителя. Пройдет много времени и немало разных событий, прежде чем он начнет учиться для себя. Но этот качественный переворот должен произойти, иначе в подростковом возрасте, когда главная задача ребенка заключается в психологическом отделении от родителей, хорошая учеба (если она была) растает, как закономерно тает в этом возрасте авторитет родителей и учителей для подростка. Если психологического разделения не произошло (как в случае с Марией), то учеба начнет страдать в момент физического разделения (отъезд на учебу в другой город). То есть, мы говорим о двух видах мотивации: учусь для мамы и учусь для себя.

Что нужно делать, чтобы в конце концов ребенок мог учиться для себя? Для этого важно не убить в ребенке стремление изучать мир, интересоваться миром, что изначально присуще каждому маленькому человечку. Помните, есть возраст почемучек, когда ребенок задает вопросы обо всем на свете? Вот здесь-то и можно очень прочно закрепить естественное желание ребенка узнавать новое и изучать все, что его окружает. Как? Отвечая на его вопросы, исследуя вместе с ним камушки, жуков и другие безумно интересные для него предметы. И не бойтесь, что Ваши ответы будут не совсем верными, всегда можно и даже нужно эти ответы поискать вместе с ребенком. Дело не в ответах и не в камушках и жуках, как таковых, дело в том, что именно в этом возрасте закрепляется способность и желание искать ответы на свои вопросы, и, как следствие, умение прикладывать усилия, чтобы эти ответы получить. И ребенок нуждается в Вашей помощи, ему необходимо Ваше внимание, Ваше время, Ваш опыт и Ваш интерес к нему.

Как правило, большинство детей хотят идти в школу, но уже в первом классе многие из них понимают, что получили они не совсем то, чего хотели. И наиболее травматичным для ребенка переживанием являются его школьные оценки. Хоть и существует положение, согласно которому в первом классе оценок ставить нельзя, но учителя повсеместно его нарушают. И даже в саду ребенку уже выставляют оценки. А ведь ребенок в этом возрасте еще не способен понять разницу между оценкой его навыков и оценкой его в целом, как человека. Каждая двойка воспринимается ребенком как оценка его как плохого ребенка. Это не задание плохо выполнено, это я плохой. Ну так уж устроена незрелая психика маленького ребенка. А примерьте этот опыт на себя: вы устраиваетесь на важную работу и каждый раз, когда Вы допускаете какой-то промах, у Вас возникает мучительное ощущение: «Я плохой человек». Захочется Вам продолжать работу? Поэтому, пожалуйста, помогите ребенку понять, что двойка, тройка, четверка и пятерка относятся не к нему как к личности, а к конкретному заданию. Помогите разобрать, за какие конкретные ошибки снижена оценка, что нужно доделать, чтобы исправить ситуацию.

И это еще один вопрос – вопрос отношения к ошибкам. Важно научить ребенка не бояться и уметь их исправлять. Ведь не бывает жизни без ошибок и промахов, и вопреки известной поговорке, учимся мы только на своих ошибках. А вот сможет ли ребенок использовать этот опыт, зависит от Вас. Если вы сформируете отношение к тройке как к катастрофе, то в дальнейшей жизни ребенок будет ужасно бояться сделать что-то не так, как надо, он будет упускать шансы, потому что ощущение возможного предстоящего провала будет сопровождать любое его действие. И, соответственно, не будет желания пробовать новые пути, использовать новые возможности. Это так называемый синдром отличников: лучше никак, чем посредственно. И действительно, существуют достоверные статистические данные: троечники устраиваются в жизни гораздо лучше, чем отличники, потому что они не боятся пробовать и ошибаться, потому что их желание (мотивация) делать что-либо, сильнее страха сделать это плохо.

Мотивация ребенка напрямую связана с результатами учебы. Здесь так же, как и у взрослых: хочется делать то, что нравится и получается, а то, что не нравится и не получается, делать не хочется. Поэтому важно чтобы программа обучения не была слишком сложной, но и не слишком легкой – и в том, и в другом случае ребенок теряет интерес к учебе.

Удовольствие от учебы

Мотивация очень тесно связана с вопросом, получает ли ребенок удовольствие от своей учебы или нет. Удовольствие зависит от многих показателей: безопасно ли ребенку в школе, способен ли он контролировать и себя, и окружающую обстановку (и каким образом), может ли преодолевать трудности и препятствия, получает ли он восхищение от родителей и учителей, как он воспринимает это восхищение, способен ли вступать в конкурентные отношения с одноклассниками.

Мы неизбежно получаем удовольствие, когда занимаемся любимым делом. Важно сформировать у ребенка интерес к школе и к учебе. На практике же ребенка уже с детского сада воспитатели (под предлогом формирования мотивации) начинают пугать школой, как Бабой Ягой. А как можно сделать что-либо хорошо и тем более получить от этого удовольствие, если очень боишься?

Важна и общая способность ребенка испытывать удовольствие от чего бы то ни было. Понаблюдайте, что происходит с ребенком, когда он получает долгожданные игрушки и подарки. Это заставляет его светиться изнутри и сохранять приятные ощущения надолго, или почти сразу же после этого ребенок снова начинает тосковать и просить все новые и новые подарки? Способен ли Ваш ребенок переживать удовольствие вообще? Если нет, то и от учебы удовольствия не будет, будет что угодно: страх, боязнь наказания, желание доказать, что он самый лучший, потребность соответствовать родительским ожиданиям, но не удовольствие.

Вот из этих слагаемых и состоит секрет хорошей успеваемости: хочу, могу и нравится учиться. Проблемы начинаются там, где выпадает какое-либо звено. Хочу, но не могу – это проблемы ресурсов ребенка (если не помочь ребенку, то дальше будет: не могу и не хочу, то есть, начнет страдать мотивационный компонент). Могу, но не хочу – это проблемы мотивации, если упустить, через какое-то время это будет уже и проблема ресурсов (прежде всего интеллектуальных в широком смысле). Могу, хочу, но не буду – это сигнал родителям, что в отношениях что-то не так.

Если у Вашего ребенка все более или менее в порядке со здоровьем, с интеллектуальными способностями и нет явных психологических проблем («ребенок как ребенок»), то неуспеваемость, скорее всего, является сигналом: что-то не в порядке в семейных отношениях, чаще всего в отношениях родителей и ребенка. Посредством плохой учебы ребенок хочет что-то Вам сказать, привлечь Ваше внимание. Часто, не имея других способов, ребенок таким образом выражает свои чувства к родителям.

Вернусь к началу статьи. Почему родители так озабочены успеваемостью детей, почему пытаются с пеленок учить ребенка читать (есть такой метод: показывать младенцу карточки с буквами), почему навязывают ребенку непосильную ношу сложнейших обучающих программ? Потому что для многих родителей успешность и отличная учеба – это синонимы, или, по крайней мере, родители считают отличную учебу условием успешности в жизни вообще.

На самом деле успешность зависит не от количества пятерок в аттестате, а от умения общаться, находить общий язык с разными людьми, от умения самостоятельно планировать свое время и распределять усилия, от общей способности ориентироваться в жизненных ситуациях, от понимания, чего я хочу или не хочу, от способности справляться с тревогой, от умения ставить собственные цели и самостоятельно их добиваться, от способности вступать в конкурентные отношения с другими, то есть от того, чему отчасти можно научиться в школе, но это не называется школьной успеваемостью и не оценивается в пятерках.

Но родители как будто не понимают этого и практически с рождения обеспечивают ребенку режим марафона за достижениями, особенно, если в собственной жизни достижений негусто. Давно уже не секрет, что родители, отдавая ребенка в престижную школу или требуя от него только отличных оценок, руководствуются совсем не заботой о будущем ребенка. Отнюдь нет. То есть сознательно, конечно, любой родитель скажет: «Это для его же (ребенка) блага». На самом же деле, глубоко в душе у родителей ярким и ненасытным огнем горит желание, чтобы его сын или дочь воплотили в жизнь нереализованные родительские амбиции. Обломки разрушенных родительских надежд питают этот жадный огонь. Как сказала одна моя знакомая: «Огромное число родителей, не осознавая того, пытаются посредством пятерок детей исправить жирную «двойку», которую им самим жизнь поставила». И чем более неудавшейся кажется собственная жизнь, тем больше вероятность, что жизнь ребенка окажется жизнью взаймы. Но вот вопрос: можно ли быть счастливым, проживая чужую жизнь? Можно ли быть счастливым, день за днем реализуя чужие мечты, воплощая чужие замыслы, удовлетворяя чужие желания? И дело не в том, хорошие или плохие эти мечты, замыслы, желания, чувства, дело в том, что они чужие. Безусловно, дети таких родителей часто добиваются больших высот, но они редко бывают счастливы. По той простой причине, что переживание счастья возможно только в своей, а не в чужой жизни.

Источник: Психоаналитический центр на Карповке

Советы родителя себе. Петровский В.А.

Расставьте знаки препинания в заголовке там, где сочтете нужным. Я заранее согласен. Вас только и делают, что воспитывают. Кому ни лень. Врачи. Педагоги. Психологи. Психиатры. Журналисты. Все они, надо думать, знают гораздо лучше, чем вы – как это делается. Все они, врачи, педагоги, психологи, психиатры, журналисты… родители получше Вас будут. А нижеподписавшийся автор, уж точно, самый лучший родитель. А если – не лучший, зачем он родителей воспитывает?!

Увы! Не лучший! И родителей я не воспитываю. Родители вы хорошие. И сейчас я хочу поговорить с вами вовсе не о своих собственных (и не собратьев своих по профессии) выдающихся достижениях, а об ошибках – своих. Вот такая будет антиреклама профессору воспитания по официальному статусу. Некоторые из этих ошибок – я исправил. А некоторые – уже не исправишь…

Обучение: педагогическое лихачество. Прошло лет двадцать пять с тех пор. А вот помню, и простить себе не могу. Психологический, так сказать, эксперимент. Решил обучить свою 3-х летнюю дочь читать. В голову пришла потрясающая идея. Представляете: Скорочтение! Для самых маленьких!!. Особый метод собственного производства!!! Разрезал лист бумаги на несколько полосок и на каждой большими печатными буквами начертал по одному слову: АПЕЛЬСИН, ЯБЛОКО, ЛИМОН… Подозвал свою дочь, показал слово «ЯБЛОКО» и сказал: «Это – «яблоко». Принеси мне из кухни яблоко». Она принесла. Я положил его яблоко рядом с полоской «ЯБЛОКО». Потом показал листочек со словом «ЛИМОН», произнес: «Это – «лимон», принеси из кухни лимон. Она принесла и положила рядом с полоской и т.д. и т.п. Потом – о радость! – мне было достаточно просто показать слово, написанное на полоске, и моя дочь сразу же приносила мне заказанный фрукт. Сверх того! – я мог сказать ей: «Принеси листочек “АПЕЛЬСИН”», и она с восторгом приносила мне из другой комнаты нужное слово. «Ура! Я научил ребенка читать (опознавать) слово сразу! Не по буквам!! И даже не по слогам!!!» Но тут же возникло сомнение: ведь слова у меня разной длины: «лимон» содержит 5 букв, «яблоко» – 6 букв, а «апельсин» – 8. Что если моя дочь реагирует именно на длину, а не на буквенный состав слова? Снова нарезал полоски, написал слова одинаковой длины: «ВИЛКА», «ЛОЖКА», «НОЖИК», и полностью повторил эксперимент. И что же вы думаете? Снова удача! Э, думаю, штука серьезная, надо разобраться в чем дело. Слово – это ведь не просто набор букв, это буквы в определенном порядке. Так вот, на что именно реагирует моя дочь: на буквенный состав слова, или (и) на порядок этих букв в слове?» И я продолжаю экспериментировать: слово «вилка» переписываю наоборот: «аклив» и предлагаю принести «это» из кухни. И тут – шок. Моя дочь что-то не очень бежит исполнять просьбу, как-то медлит, уходит в нерешительности, берет в кухни что-то наобум… Даю ей «слово» «акжол» и всё повторяется… Вот ведь дела, думаю… Если бы эту проблему с «порядком» обошли, стали бы дальше осваивать буквы как знаки фонем (стали бы различать «лук» и «люк» и т.п.). Словом, как в одном анекдоте, «жаль, еще столько идей было (вот бы все перепробовать)!» Последствия: они ничуть не смешны. Хотя проблем с учебой не было, а даже наоборот, по рекомендации учителей перевели сразу из первого класса в третий, интерес к чтению дочь стала проявлять только к пятому классу школы. А до этого читать – ну ни в какую! Значит произошел срыв! Уже много позже я прочитал у одного из своих почтенных коллег: не сталкивайте «лбами» два приема работы с информацией, пока каждый из них полностью не освоен. А иначе – сшибка, остановка развития, шаг назад, а не подъем вверх… Итак: первый СОВЕТ СЕБЕ: экспериментируя, вовремя остановись… Обучение, исследовательский азарт и родительские амбиции – всё это вещи несовместимые.

Воспитание: «педагогическая система превыше всего!» Эпизод еще более ранний. Дочь только-только научилась подниматься и стоять в манежике, держась руками за бортик. Сейчас утро. Я и мама легли поздно, и, как всегда, нам хочется «доспать»… А дочка уже поднялась. Просится к нам… Нам хочется поваляться в постели, но с ней это как-то не очень получится (моментально садится верхом, тянется ручками к волосам и проверяет прочность их прикрепления к темени; я и мама этого не переносят). Девочка плачет, и мы бы, конечно, взяли ее к себе, не такие уж мы эгоисты… НО – представления о «правилах воспитания» не позволяют (сейчас не важно, кто автор подобных правил, какой вклад внесли в нее сами родители и т.п.). Важно, что в данном случае мы отстегиваем свою интуицию и чувства, чтобы поступить «правильно». Девочка плачет – мы не берем ее к себе. Если бы она могла говорить, она бы сказала нам: «Мне плохо одной! Я не могу без вас! Возьмите меня к себе! Я плачу, я кричу, я умолю вас! Что я еще могу сделать, чтобы вы услышали меня?! Неужели вы не видите, как мне плохо без вас?!» Но мы не слышим всех этих слов. Наши чувства во власти рассудка. Рассудок – во власти системы. А педагогическая система запрещает нам взять ребенка к себе. Между тем, система эта проста, как апельсин. Рассуждения – примерно такие: она – плачет. Положим, мы идем ей навстречу. Она, таким образом, добивается своего – слезами… Закрепляется связь: «Если я захочу, чтобы они (родители) сделали «по моему», я буду плакать и они сделают всё что угодно». Ну уж нет! – говорят друг другу родители. Нас такой подход не устраивает. Чем раньше она поймет, что «слезами ничего не добьешься», тем лучше… Вот и лежим, одеревенев, рядышком, слушаем, «несгибаемые родители», как она плачет, «сострадаем» ей, ни живы, ни мертвы, говорим шепотом, мол, надо всё это выдержать, перетерпеть, переждать… Служим «системе»… И всё это я как сейчас помню, а ведь прошло столько лет, более четверти века!… «Ну… и…» – скажет читатель, собственно, к чему это всё привело? Что за беда случилась потом? Какая-нибудь психологическая драма, какие-то отклонения в развитии ребенка? Честно говоря, на вопрос, каким образом именно этот случай повлиял на развитие ребенка, я не могу ответить… Да и методов таких, которые могли бы измерить эффект подобной родительской доблести – нету… Кроме того, я искренне горжусь своей дочерью. Я восхищаюсь ей. У нее много друзей.. У нее прекрасный муж. Она воспитывает сына. Она закончила Московский Университет. Мы хорошо понимаем друг друга… И вроде бы, зачем вспоминать об этом маленьком эпизоде, мгновении ее и моей жизни, о том, что, должно быть, давно уже стерлось в ее памяти? И всё-таки – приходится вспоминать, хотя бы уже потому, что в памяти у людей ничего не стирается. Переживания детства сохраняются навсегда и могут исподволь давать о себе знать самым непредсказуемым, а иногда вполне известным и предсказуемым образом, отражаясь на чувстве доверия к миру или доверии к себе, своим силам… Если бы вы обратились сейчас не только к моим знаниям, но и к моей интуиции – той самой, которая была выключена, принесена в жертву «системе» тогда, тем утром, если бы вы спросили ее, не отразилось ли описанное событие на жизненном самоощущении моей дочери в последующие годы, интуиция сказала бы: «Да, отразилось…» А если бы вы спросили, почему моя интуиция «думает» так, она бы ответила: «Мне совесть подсказывает это!» Итак, второй по счету Совет самому себе: доверяй интуиции, чувствам, не превращайся в раба системы. Дополнительная рекомендация: хорошо быть покритичнее в восприятии «педагогических рекомендаций», особенно, начинающихся со слов «никогда» и «всегда». И последняя рекомендация – не верить тем, кто считает, что любовью можно испортить.

«Переговорный процесс с ребенком»: «пусть баобаб подрастет». У меня есть еще одна дочь, сейчас она уже совсем взрослая, скоро ей исполняется четыре года! Но мои воспоминания относятся к более раннему ее возрасту. И речь здесь также пойдет об ошибке. Но если раньше я говорил об ошибках, допущенных в обучении и воспитании, то сейчас – о том, что происходит между взрослыми и детьми, когда они просто находятся вместе, сосуществуют. Заметим, я имею в виду такие моменты, когда родители не ставят перед собой какой-нибудь педагогической цели, например, научить играть в детское домино или, положим, «воспитать щедрость» в форме непонятной ребенку готовности – в духе кавказского гостеприимства – отдавать на прощание гостю, тоже ребенку, свои собственные самые любимые игрушки. Рассмотрим – на моем примере – «ошибки переговоров» с ребенком в совершенно бытовой ситуации. Вот моё наблюдение за собой за собой в общении с дочерью. Смотрю телевизор. Дочь тихонько подходит к телевизору и нажимает на кнопку «выкл». Я говорю (спокойно): «Включи!» Дочери – не до меня. Просьбу мою как бы не слышит. Я снова (нервно): «Включи!» Не включает. Выдерживаю паузу, сверлю глазами, говорю жестко: «Ну-ка включи!» Дочь убегает. Я негодую. Встаю с кресла. Подхожу к телевизору. Включаю сам… И тут она быстро подходит, и жмет «выкл». Ну уж теперь я взрываюсь всерьез… И дочка видит «страшного папу».

Анализ: я с самого начала знал, чем всё закончится. Просто не хотел об этом думать. Мне было, по сути, лень исправлять положение дел сразу самому (извлечь себя, свое грузное тело, из глубокого мягкого кресла, одолеть три шага до телевизора, защитить кнопку от посягательств, и наконец переключить внимание моей двухгодовалой дочки на что-то другое. В действительности, мне надо было как следует разозлиться. Чтобы иметь силы встать с кресла и поставить заслон. Последствия: мне приходится основательно потрудиться, чтобы установить с ребенком контакт, расхлебывая тот эпизод (ребенок избегает меня).

Перед нами одна из «игр», невольно разыгрываемых родителем. Я назвал ее: «Пусть баобаб растет». Взрослый, видит, что ребёнок начинает делать «что-то не то» или «не так». Это взрослого раздражает, но он сдерживается. Он смотрит на ребенка и думает, когда же тот образумится. Или же начинает вяло отговаривать ребенка, «давая ему шанс» обойтись без родительского наставления. По сути, он откладывает вмешательство, предчувствуя его неизбежность. То есть, вместо того, чтобы пресечь это действие сразу, «на корню», он дожидается, пока действие оформится, «подрастет», а дальше – «и тут уж ничего не поделаешь!» – принимается корчевать его с корнем… Взрослого можно понять: чтобы «воспитывать», необходимо здорово «запустить процесс»…

Вместо подобных «игр» (сначала игнорирование, а потом борьба с последствиями), нужно действовать решительно: как можно скорее определить для себя, возможно ли допустить это действие, или, может быть, стоит отвлечь от него, или же недвусмысленно запретить; а, приняв решение, следовать ему бесповоротно. Насколько это осуществимо – тут дело в «энергии действия» взрослого, его способности мгновенно принимать и осуществлять решения.

Итак, варианты поведения в описанном конкретном случае:

Вариант 1. Если мне не так уж важна передача, дать ребенку наиграться с кнопкой, а может быть даже «возглавить» этот процесс.

Вариант 2. Не дожидаться, «пока дойдет», «пока баобаб подрастет», а сразу же, даже если ребенок «не слышит», выполнить своё желание самостоятельно (не перепоручая его двухлетке).

Третий Совет себе: будь взрослее ребенка.

P.S. Думаю – не все из наших читателей знают, что некоторые психологи-консультанты и психотерапевты стараются придерживаться принципа: «Не давайте советов!» Другие профессионалы думают иначе: советы – дают! В данном случае автор этой статьи предпочитает не вступать в дискуссию. Однако не сомневаюсь: как те, так и другие всё-таки согласятся с ним в том, что каждый способен и, временами, должен давать советы себе.

Автор: Петровский Вадим Артурович, эксперт в области трансактного анализа, доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент РАО, заведующий лабораторией персонологии развития Института развития дошкольного образования РАО, профессор кафедры психологии личности МГУ им. М.В. Ломоносова, профессор Московского психолого-педагогического университета, профессор ГУ Высшая школа экономики.

Источник: http://petrowskiy.ru/

Детская агрессия. Мой любимый маленький тиран. Поветкина В.Н.

«Каждый может разозлиться – это легко. Но разозлиться настолько, насколько нужно и по той причине, по которой нужно, – это дано не каждому»
Аристотель

Если ваш ребенок стал вдруг драчливым, причиняет боль другим детям или взрослым, угрожает, грубит, не торопитесь делать выводы по поводу его агрессивности, не спешите «принимать меры». Вначале понаблюдайте за ребенком, попытайтесь понять, что стоит за детской агрессией

Причины детской агрессии

Родителям не стоит бояться детской агрессии. Нет ничего ужасного, когда она проявляется в ответ на какие-то внешние события. Любой из нас в ответ на конфликтную ситуацию, несправедливое отношение, опасность, обиду и нескрываемую враждебность может стать агрессивным. Разница заключается лишь в том, что взрослый может управлять своими эмоциями и конструктивно их выражать. Ребенок же ещё не может регулировать свое поведение социальными нормами и волевыми усилиями.
Ребенок бурно выразит свое недовольство, не заботясь о том, как он при этом будет выглядеть в глазах окружающих его взрослых. Он начинает визжать, кричать, кидаться на пол… Родителям бывает стыдно за такое поведение сына или дочери, они пытаются «сражаться», чтобы добиться победы: упрашивают, ругают, кричат, шлепают…Результат этого «сражения» – детская агрессия.
В 3 года агрессивное поведение ребенка – это скорее всего его протест против власти взрослых. И после наказания детская агрессия лишь возрастает. Теперь ребенок будет делать все «назло».
Если Вы не выдержите и сдадитесь, то ребенок быстро поймет, каким способом у него получилось добиться желаемого результата, и стиль такого поведения закрепиться у него надолго.
К 4-5 годам ребенок уже способен контролировать свои эмоции, учитывая социальные нормы, он уже понимает, как можно себя вести, а как нельзя.
После 5-6 лет агрессивное поведение ребенка – это уже специфическая форма его взаимоотношений с другими людьми.

Можно выделить несколько основных причин детской агрессии:
Борьба за внимание
Если ребенок не ощущает со стороны родителей нежности, любви, ласки, то он мечтает хоть каким-то способом привлечь к себе внимание. Кроме того, агрессивным поведением ребенок может проверять искренность родительской любви. Он хочет, чтобы его любили со всеми его недостатками. А нередко родительская любовь носит оценочный характер: «Ты хорошо себя вел, таким я тебя люблю» или «Ты сегодня подрался с Петей, я не люблю тебя».

Обида на родителей
Будучи не в силах высказать свою обиду на родителей, дети начинают вести себя агрессивно. Причины детской агрессии могут быть разными: появление младшего ребенка в семье, развод родителей, появление отчима, отлучение ребенка от семьи (положили в больницу, отправили к бабушке), невыполненное обещание, несправедливое наказание…

Неуверенность в себе
Часто бывает, что ребенок, чувствуя себя ненужным, бестолковым, начинает вести себя агрессивно. В этом случае детская агрессия выступает как защитная реакция.
Однократные попытки агрессивного поведения, пожалуй, встречаются у каждого ребенка. И только от родителей зависит, превратится ли эта попытка в закономерное поведение или исчезнет, не оставив и следа.

Что провоцирует детскую агрессию

В раннем детстве один из главных путей познания окружающего мира – подражание. Малыш стремится во всем подражать своим родителям. Если вы кричите на него, бьете, он отвечает вам тем же, считая, что такое поведение дозволено.
Чрезмерно строгие наказания вынуждают ребенка скрывать свой гнев в присутствии родителей, но он может проявлять жестокость в других ситуациях. Например, приходя в песочницу и обижая младших детей.

Беспомощность родителей, уступчивость, отсутствие рамок и границ при воспитании также способствует возникновению неконтролируемой детской агрессии. Родители должны быть тверды и решительны в своих требованиях и запретах. В противном случае ребенок будет манипулировать вашими слабостями.
Устанавливая какой-либо запрет или ограничение, стоит сказать ребенку: «Я тебя люблю, но я не разрешаю тебе брать спички».

Советы родителям
• Прежде всего попробуйте выяснить, что же является истинной причиной агрессивного поведения вашего ребенка.
• Принимайте ребенка таким, какой он есть, со всеми недостатками. Чаще говорите ему о том, что любите его.
• Обсудите с ребенком его эмоции. Расскажите, что все люди иногда злятся и сердятся. Это нормально. Научите, как можно выразить свой гнев, не причинив вреда другому человеку и окружающим предметам.

Для этого можно использовать следующие приемы:
«Подушка злости»
Можно взять подушку, коврик, боксерскую грушу. Объяснить ребенку, что когда он очень сердит и ему хочется подраться, он может побить эту подушку, «отдав» ей всю свою злость.

«Бумажка в кармане».
Если ребенок постоянно грубит, дерется, то можно договориться с ним, что в следующий раз, как только ему захочется на перемене с кем-то подраться, он порвет на мелкие кусочки или скомкает бумагу, которая всегда лежит у него в кармане.

Автор: Поветкина Вера Николаевна - детский и подростковый психолог, член Ассоциации Детских Психиатров и Психологов. Автор научно-популярных статей, консультант психологических теле- и радиопроектов («Наше ВСЁ!», «Детский городок»).

Источник: NEROLI.RU

Побочные эффекты ноотропных средств

Последние 30 лет ознаменованы все более широким применением ноотропных средств. Термин «ноотропный препарат» (от греч. noos — мышление, разум; tropos — стремление) был предложен в 1972 г. С. Giurgea (Джурджеа) для обозначения средств, оказывающих специфическое активизирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулирующих обучение, память и умственную деятельность, повышающих устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающих кортико-субкортикальные связи. Ноотропы также называют нейрометаболическими церебропротекторами, а в англоязычной литературе нередко используется термин cognitive enhancer — «усилитель когнитивных функций».

Прототипом данной группы является пирацетам, синтезированный Strubbe (фармацевтическая фирма UCB, Бельгия) в 1963 г. и первоначально исследовавшийся в качестве антикинетического препарата. Лишь через несколько лет выяснилось, что пирацетам облегчает процессы обучения и улучшает память, но, в отличие от классических психостимуляторов, не вызывает таких побочных эффектов, как речевое и двигательное возбуждение, истощение функциональных возможностей организма при длительном применении, привыкание и пристрастие. На основании этих исследований С. Giurgea был выделен новый класс препаратов — ноотропы — в классификации психотропных средств.

Ноотропная концепция стала крупнейшим вкладом в развитие психофармакологии как в прикладном, так и фундаментальном отношении. В короткий срок было создано значительное количество препаратов, которые применяются прежде всего для коррекции нарушенных мнестических функций, а также при снижении уровня жизнедеятельности, возникающем при многих заболеваниях и экстремальных воздействиях. Ноотропы показаны и при нарушениях адаптации и умственной деятельности при старении, включая пресенильную и сенильную деменцию. Как подчеркивает M. Windish, деменция занимает особое место в перечне показаний, поскольку в индустриально развитых странах все более важной проблемой является быстрое увеличение пожилой части популяции и рост частоты заболеваний, ассоциированных с возрастом.

Кроме того, ноотропы используются при расстройствах мозгового кровообращения, интоксикациях (в том числе алкогольных), абстинентном синдроме, депривации сна, утомлении, астенических и депрессивных состояниях после черепно-мозговых травм и нейроинфекций, а также для коррекции побочных эффектов психофармакотерапии (при лечении нейролептиками, антидепрессантами, психостимуляторами). В детской практике ноотропные средства применяются для лечения церебрастении, энцефалопатии, интеллектуальной недостаточности, нарушений, формирующихся у недоношенных детей в результате внутриутробной гипоксии и других повреждающих воздействий.

Особенностью ноотропов является возможность их использования не только больными, но и здоровыми людьми в экстремальных ситуациях для снятия психического утомления, улучшения умственной работоспособности.

В целом ноотропные препараты характеризуются относительно низкой токсичностью и сравнительно нечастым развитием нежелательных эффектов. По данным О. А. Громовой, последние наблюдаются немногим более чем у 5% пациентов, но широкое применение этих препаратов требует систематизации знаний их побочного действия. Однако прежде необходимо остановиться на вопросах классификации ноотропных средств.

К ноотропам относятся многочисленные препараты с различным химическим строением и механизмами действия. Уже одно это обстоятельство затрудняет их классификацию. Кроме того, для ряда препаратов улучшение памяти является ведущим фармакологическим эффектом (их иногда относят к «истинным» ноотропам, как, например, пирацетам и его аналоги). Для большинства средств ноотропное действие является лишь одним из компонентов фармакодинамики. Так, многие ГАМК-ергические препараты наряду с ноотропным обладают анксиолитическим, седативным, противосудорожным, миорелаксирующим, антигипоксическим эффектами (предлагаются даже такие термины, как «ноотропоподобное средство», «транквилоноотроп» и т. д.). Ноотропный эффект может быть связан с улучшением мозгового кровообращения (винпоцетин, ницерголин и другие церебровазоактивные препараты). Такие поливалентные препараты иногда обозначают как «нейропротекторы».

Наиболее полную классификацию средств с ноотропной активностью (около 100 препаратов) приводят Т. А. Воронина и С. Б. Середенин (1998). Их основные группы представлены в таблице.

Таблица. Основные препараты с ноотропным действием

Группа Препараты
Производные пирролидона (рацетамы) Пирацетам, анирацетам, прамирацетам, оксирацетам, этирацетам, нефирацетам и др.
Препараты, усиливающие холинергические процессы Амиридин, такрин, глиатилин
ГАМК-ергические препараты Гамма-аминомасляная кислота, пантогам, пикамилон, фенибут, натрия оксибутират
Глутаматергические препараты Глицин, мемантин
Нейропептиды и их аналоги Семакс, церебролизин
Антиоксиданты и мембранопротекторы Меклофеноксат, мексидол, пиритинол
Препараты гинкго билоба Билобил, танакан, мемоплант
Блокаторы кальциевых каналов Нимодипин, циннаризин
Церебральные вазодилататоры Винпоцетин, ницерголин, инстенон

Пирролидоновые производные

Рассмотрение побочных эффектов ноотропных препаратов начнем с исторически первой группы — пирролидоновых производных, или рацетамов. Сегодня получено более 1500 веществ подобного строения, но в лечебной практике применяется лишь около 12 препаратов. Поликомпонентный механизм их действия включает не только активацию энергетического обмена, усиление синтеза РНК, белка, фосфолипидов, облегчение холинергической передачи, но и улучшение кровообращения в головном мозге.

Основным и наиболее часто применяемым представителем данной группы является пирацетам. Его побочные эффекты отмечаются редко и главным образом — у психически больных. К числу таких эффектов относятся головокружение, тремор, нервозность, повышенная раздражительность. Возможны нарушения сна — преимущественно бессонница, реже сонливость. В связи с риском нарушений сна не следует принимать пирацетам на ночь. В единичных случаях при применении пирацетама отмечается сексуальное возбуждение. Иногда имеют место диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе. У больных пожилого возраста изредка возможно обострение коронарной недостаточности. В подобных случаях рекомендуется уменьшить дозу или прекратить прием препарата.

Пирацетам противопоказан при острой почечной недостаточности, беременности (особенно в I триместре), кормлении грудью (на время лечения прекращают), в грудном возрасте (до 1 года). Согласно данным, обобщенным А. П. Кирющенковым и М. Л. Тараховским, Г. В. Ковалевым, влияние пирацетама и многих других ноотропных средств на плод изучено недостаточно, хотя экспериментальные данные указывают на отсутствие эмбриотоксичности и тератогенности. Очевидно, необходимы углубленные исследования, в том числе выяснение возможных отдаленных последствий длительного влияния пирацетама на внутриутробный плод. В то же время имеются указания на положительный эффект высоких доз пирацетама (до 3-10 г) при дистресс-синдроме у новорожденных (препарат вводили роженицам внутривенно).

Относительными противопоказаниями, связанными с побочными эффектами пирацетама, являются состояния психомоторного возбуждения (маниакального, гебефренного, кататонического, галлюцинаторно-параноидного, психопатического). Необходима особая осторожность при решении вопроса о назначении пирацетама пациентам с повышенной судорожной готовностью, а также при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы с выраженной артериальной гипотензией. Имеются указания на нецелесообразность назначения препарата детям, страдающим сахарным диабетом, при наличии в анамнезе аллергических реакций на употребление фруктовых соков, эссенций и т. п. При лечении пирацетамом в гранулах рекомендуется исключать из рациона сладости.

Препараты, усиливающие холинергические процессы

В настоящее время данная группа ноотропов развивается наиболее бурно, поскольку именно с ней связан прогресс в лечении болезни Альцгеймера. Применение классических препаратов пирролидонового ряда при этом заболевании обычно приносит лишь временный эффект, вслед за которым может наступить быстро прогрессирующее снижение памяти и интеллекта. Поскольку механизмы мнестических нарушений при болезни Альцгеймера связаны в основном с дефицитом холинергической передачи в головном мозге, применение усиливающих ее препаратов приносит наибольший положительный эффект. Ведущее место сегодня занимают антихолинэстеразные препараты, а именно амиридин и такрин. Они способствуют накоплению ацетилхолина благодаря угнетению разрушающего его фермента холинэстеразы.

Амиридин обладает не только центральным, но и периферическим холинопозитивным действием. Поэтому к числу его относительно нечастых побочных эффектов относятся гиперсаливация, тошнота, рвота, усиление перистальтики, диарея, брадикардия. Кроме того, препарат может вызывать головокружение.

Противопоказан амиридин при гиперчувствительности пациента, а также при заболеваниях, когда усиление холинергической передачи связано с риском ухудшения состояния: эпилепсии, экстрапирамидных и вестибулярных расстройствах, стенокардии, брадикардии, язвенной болезни. К тому же амиридин нельзя назначать при беременности и кормлении грудью.

У такрина известно больше побочных эффектов. По частоте преобладают атаксия (дискоординация движений, неустойчивость), анорексия (потеря аппетита), спастические боли в животе, диарея, тошнота, рвота, а также гепатотоксическое действие. Реже встречаются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия или тахикардия, нарушения сердечного ритма, артериальная гипер- или гипотензия), гиперсаливация, ринит, потливость, кожная сыпь, отеки стоп и лодыжек, обмороки. В единичных случаях отмечаются бронхиальная обструкция (затруднение дыхания, ощущение сдавления в грудной клетке, кашель), изменения настроения и психики (агрессивность, раздражительность), экстрапирамидные расстройства (тугоподвижность и дрожание конечностей), обструкция мочевыводящих путей (затруднение мочеиспускания).

Перечень противопоказаний к назначению такрина довольно велик. Наряду с повышенной чувствительностью к данному препарату или другим производным акридина он включает бронхиальную астму, артериальную гипотензию, брадикардию, синдром слабости синусового узла, эпилепсию, травмы головы с потерей сознания, повышение внутричерепного давления (в этом случае облегчается развитие судорожного синдрома), обструкцию желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, нарушения функции печени (даже в анамнезе), болезнь Паркинсона и симптоматический паркинсонизм, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антагонистами антихолинэстеразных средств являются м-холиноблокаторы. Однако применение последних для коррекции побочных эффектов нельзя считать оправданным, поскольку блокада холинорецепторов в головном мозге усугубляет мнестические нарушения при болезни Альцгеймера. Целесообразно подбирать такие дозы антихолинэстеразных средств, которые хорошо переносятся пациентами.

Другой подход к усилению холинергической передачи связан с увеличением синтеза медиатора ацетилхолина. Таким механизмом действия обладает глиатилин (холина альфосцерат). В организме он расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин используется на синтез ацетилхолина, а глицерофосфат — на синтез фосфатидилхолина нейрональных мембран. В отличие от антихолинэстеразных препаратов, глиатилин почти лишен побочных эффектов. Может вызывать тошноту, связанную, по-видимому, с активацией дофаминергической передачи и при необходимости устраняемую противорвотными препаратами (метоклопрамид и др.). Крайне редко регистрируются аллергические реакции на глиатилин. Противопоказан он при индивидуальной повышенной чувствительности, не рекомендуется применять при беременности и лактации.

ГАМК-ергические препараты

Механизмы ноотропного эффекта, оказываемого ГАМК-ергическими веществами, связаны как с усилением энергетических процессов в головном мозге (активация ферментов цикла Кребса, повышение утилизации глюкозы клетками мозга), так и с улучшением церебрального кровотока, его ауторегуляции. ГАМК-ергический компонент присущ и механизму действия пирацетама, который можно рассматривать как циклический аналог ГАМК.

Гамма-аминомасляная кислота (аминалон, гаммалон) обычно переносится хорошо. Лишь иногда возможны такие побочные эффекты, как чувство жара, бессонница, тошнота, рвота, диспептические расстройства, колебания артериального давления (в первые дни лечения, связаны с вазоактивными свойствами ГАМК), повышение температуры тела. При уменьшении дозы эти явления обычно быстро проходят. Противопоказан данный препарат при гиперчувствительности к нему.

При использовании пантогама (гопантеновой кислоты) возможны аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, кожная сыпь), исчезающие с отменой препарата. Противопоказан пантогам при тяжелых острых заболеваниях почек, а также в I триместре беременности.

При назначении пикамилона, который преимущественно интенсифицирует метаболический шунт ГАМК, возможны раздражительность, возбуждение, ощущение тревоги, головокружения, головная боль, легкая тошнота. В этих случаях нужно уменьшить дозу. Изредка встречаются аллергическая сыпь и зуд кожных покровов, требующие отмены препарата. Противопоказаниями, наряду с индивидуальной непереносимостью, являются острые и хронические заболевания почек.

Фенибут в связи с усилением тормозных ГАМК-ергических процессов может вызывать такое побочное явление, как сонливость при первых приемах. Иногда отмечаются аллергические реакции. Противопоказан при индивидуальной непереносимости, печеночной недостаточности.

Натрия оксибутират, сочетающий ноотропное, антигипоксическое, гипотермическое, седативное, снотворное, наркозное действие, оказывает побочные эффекты чаще всего при быстром внутривенном введении. Препарат способен вызывать двигательное возбуждение, судорожное подергивание конечностей и языка, известны даже случаи остановки дыхания. Поэтому необходимо медленное введение натрия оксибутирата в вену. Во время выхода из наркоза возможно двигательное и речевое возбуждение. При использовании в высоких дозах иногда вызывает тошноту и рвоту. У отдельных больных отмечается сонливость в дневное время. При длительном применении больших доз препарата может развиться гипокалиемия (корректором данного побочного эффекта являются калия хлорид, аспаркам, панангин).

Противопоказаниями к применению натрия оксибутирата являются гипокалиемия, миастения (в связи с миорелаксирующим свойством), эпилепсия, тяжелая артериальная гипертензия, эклампсия, белая горячка. Не следует назначать его при глаукоме. В связи с гипноседативным эффектом оксибутират натрия нельзя применять в дневные часы лицам, работа которых требует быстрой физической или психической реакции.

Глутаматергические препараты

Глутаматергической системе принадлежит одна из важных ролей в реализации синаптической пластичности и высших интегративных функций мозга, включая процессы обучения и памяти. Поэтому она интенсивно исследуется как мишень для фармакологического воздействия. Глутамат является возбуждающим нейромедиатором, глутаматные рецепторы (в частности, NMDA-рецепторы), как свидетельствуют накапливающиеся данные, вовлечены в механизмы нарушения памяти при различных заболеваниях ЦНС.

Глицин, представляющий собой заменимую аминокислоту и влияющий на глициновый сайт NMDA-рецептора, хорошо переносится и практически лишен побочных эффектов. Данный препарат можно считать противопоказанным лишь при индивидуальной непереносимости.

Мемантин — неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов — наряду с ноотропным эффектом обладает нейропротективным действием, способен корригировать двигательные нарушения при различных поражениях головного и спинного мозга. Препарат может вызывать ряд побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. К их числу относятся головокружение, беспокойство, в том числе двигательное, ощущение усталости, тяжести в голове. Кроме того, иногда возможна тошнота. Противопоказаниями к назначению мемантина являются спутанность сознания и тяжелые нарушения функции почек, поскольку при этом замедляется экскреция препарата.

Нейропептиды и их аналоги

Пептидергическое направление коррекции памяти также является перспективным. Разрабатывается значительное количество препаратов данной группы, многие из которых, очевидно, скоро появятся на фармацевтическом рынке. Остановимся на двух препаратах — семаксе и церебролизине.

Семакс является синтетическим аналогом адренокортикотропного гормона, однако лишен гормональной активности. Этот препарат, применяемый интраназально, проявляет ноотропное и адаптогенное действие. Препарат отличается хорошей переносимостью, сведения о его побочных эффектах отсутствуют. Противопоказан семакс при беременности, грудном вскармливании, острых психотических состояниях.

Церебролизин представляет собой комплекс нейропептидов (15%) с молекулярной массой не более 10000 дальтон, свободных аминокислот (85%) и микроэлементов (О. А. Громова, 2000), полученных из головного мозга молодых свиней. Более 20 лет он применяется как нейропротектор и ноотроп. В последнее время доказано, что нейропротекторная активность церебролизина связана в основном с пептидной фракцией. Препарат обладает мультимодальным действием — повышает интенсивность энергетического обмена, синтез белков в головном мозге, проявляет антирадикальную, мембранопротекторную и нейротрофическую активность, тормозит высвобождение возбуждающих аминокислот (глутамата), улучшает мозговой кровоток.

Церебролизин демонстрирует хорошую переносимость. Его побочные эффекты встречаются нечасто и представлены повышением температуры тела (пирогенная реакция), которая наблюдается главным образом при быстром внутривенном введении. Поэтому внутривенно вводить препарат необходимо капельным способом.

Противопоказан церебролизин при острой почечной недостаточности, в I триместре беременности, при судорожных состояниях, включая эпилепсию, аллергических диатезах. Необходимо отметить, что данный препарат является одним из немногих высокоэффективных нейропротекторов, которые можно использовать в нейропедиатрической практике и даже назначать новорожденным.

Рассматривая церебролизин, следует остановиться и на таком содержащем нейропептиды гидролизате головного мозга, как церебролизат. Последний нельзя считать аналогом церебролизина ни по составу, ни по фармакотерапевтической эффективности и безопасности. Церебролизат, получаемый из мозга взрослых коров, содержит высокомолекулярные нейропептидные фракции. Он несет потенциальную опасность в связи с возможностью переноса вируса губчатой трансмиссивной энцефалопатии коров («бешенства» коров), который вызывает у человека неизлечимое нейродегенеративное заболевание — болезнь Якоба-Крейцфельда. Церебролизат нельзя вводить в вену, а при внутримышечном введении он часто вызывает выраженное раздражение. Назначение церебролизата детям недопустимо.

Антиоксиданты и мембранопротекторы

Свободно-радикальные процессы, повреждающие мембрану нейронов, принимают участие в базисных механизмах нарушений синаптической пластичности, процессов памяти и обучения. Многие ноотропы обладают поликомпонентным механизмом действия, включающим и антирадикальные свойства. Тем не менее, особенно выраженное антиоксидантное действие оказывают такие препараты, как мексидол, меклофеноксат, пиритинол.

С 1993 г. в клинике применяется мексидол, содержащий остаток янтарной кислоты и обладающий выраженной ноотропной и нейропротекторной активностью. Наряду с антиоксидантным и мембранопротекторным действием (ингибирование процессов свободно-радикального оксиления, активация супероксиддисмутазы, липидрегулирующие свойства) он повышает интенсивность мозгового кровотока, тормозит агрегацию тромбоцитов, модулирует ГАМК-, бензодиазепин- и холинергическую передачу. Препарат характеризуется хорошей переносимостью и редкостью побочных эффектов, к которым относятся тошнота, сухость во рту, сонливость (последняя — главным образом при использовании высоких доз). Противопоказан мексидол при острых нарушениях функции печени и почек. В эксперименте не выявлено эмбриотоксического, тератогенного, мутагенного действия препарата.

Меклофеноксат (церутил) также переносится хорошо, лишь изредка вызывая нарушения сна (поэтому не рекомендуется принимать препарат позднее 16 часов), беспокойство, незначительные боли в области желудка, изжогу, повышение аппетита. В единичных случаях возможны аллергические кожные реакции. Особенностью меклофеноксата является способность обострять психотическую симптоматику (бред, галлюцинации, при которых препарат противопоказан), а также способствовать возникновению страха и тревоги. Не рекомендуется назначать препарат при выраженном состоянии беспокойства и возбуждения. Что касается беременности, то при наличии строгих показаний меклофеноксат может быть использован.

Пиритинол (пиридитол, энцефабол), являющийся удвоенной с помощью дисульфидного мостика молекулой пиридоксина (витамина В6, обладающего антигипоксическим действием), лишен витаминной активности. Он проявляет выраженные ноотропные свойства в сочетании с антидепрессивным и седативным действием, являясь малотоксичным препаратом. К сравнительно нечастым побочным явлениям относятся тошнота, головная боль, бессонница, раздражительность, у детей — психомоторное возбуждение, нарушение сна. В подобных случаях дозу препарата уменьшают, не назначают его в вечерние часы. Кроме того, в отдельных случаях возможны снижение аппетита, изменение вкуса, холестаз, повышение уровня трансаминаз, головокружение, утомляемость, лейкопения, боли в суставах, плоский лишай, кожные аллергически реакции, выпадение волос.

Противопоказан пиридитол при выраженном психомоторном возбуждении, судорожных состояниях, включая эпилепсию, выраженных нарушениях функции печени, почек. К противопоказаниям относятся также изменения состава крови (лейкопения), аутоиммунные заболевания, непереносимость фруктозы (для пероральной суспензии).

Препараты гинкго билоба

Стандартизированные экстракты реликтового голосеменного растения гинкго билоба (билобил, мемоплант, танакан и др.) содержат композицию флавоноидов, в частности аментофлавона и гинкгетина, флавоновых гликозидов, дитерпеновых лактонов и алкалоидов. Наряду с этими компонентами в исследованиях О. А. Громовой с соавт. в составе экстракта гинкго (билобила) обнаружены нейроактивные элементы — магний, медь, марганец, селен, выявлена высокая активность супероксиддисмутазы.

Эти препараты обладают комплексом ценных фармакологических свойств, оказывая антиоксидантное действие, усиливая энергетический обмен в головном мозге, повышая чувствительность м-холинорецепторов к ацетилхолину, ослабляя активацию NMDA-рецепторов, уменьшая отек головного мозга, улучшая реологические свойства крови и микроциркуляцию. Обычно экстракты гинкго, разрешенные к безрецептурному отпуску, обладают хорошей переносимостью — частота побочных эффектов, как сообщает О. А. Громова, составляет около 1,7%. Эти единичные случаи проявляются в виде самостоятельно проходящей диспепсии, еще реже — в виде головной боли и кожной аллергической сыпи.

Однако мало известен и не включен в справочники такой побочный эффект препаратов гинкго, как геморрагии. В обзоре А. В. Астаховой, обобщающем данные клинических наблюдений, приводятся случаи внутричерепных кровоизлияний и послеоперационных кровотечений после лапароскопической холецистэктомии. По-видимому, эти осложнения связаны с эффектом гинкголидов, ингибирующих фактор активации тромбоцитов и уменьшающих их агрегацию. Риск развития кровотечений возрастает у хирургических больных, которым рекомендуется прекратить прием препаратов гинкго минимум за 36 часов до операции. Очевидно, следует избегать сочетания этих препаратов с различными антитромботическими средствами (антиагрегантами, антикоагулянтами, фибринолитиками), поскольку они способны повысить риск геморрагий. Также нецелесообразно применение препаратов гинкго, в том числе в составе различных пищевых добавок, у пациентов с тромбоцитопенией, тромбоцитопатиями.

Противопоказаны препараты гинкго при индивидуальной гиперчувствительности. Не рекомендуется их назначение при беременности и лактации, а также в детском возрасте.

Блокаторы кальциевых каналов

В механизмах нарушения памяти, ишемических повреждений и апоптоза нейронов большую роль играет увеличение внутриклеточной концентрации кальция. В связи с этим блокаторы кальциевых каналов, преимущественно улучшающие мозговой кровоток и применяемые при церебральной ишемии, обладают и собственно ноотропным эффектом, механизм которого остается не до конца выясненным. Среди многочисленных «антикальциевых» препаратов наибольшую тропность к церебральным сосудам и ноотропный компонент фармакодинамики демонстрируют нимодипин и циннаризин. Сравнительно хорошая переносимость блокаторов кальциевых каналов объясняется большой широтой их терапевтического действия.

Эффективность нимодипина у пациентов с деменцией подтверждена как минимум в 15 контролируемых клинических испытаниях. В отличие от острой церебральной ишемии и субарахноидальных кровоизлияний, когда нимодипин используют инъекционным путем, при деменции препарат применяется в таблетках. Спектр его побочных эффектов довольно широк. По частоте лидируют снижение артериального давления (в связи с системной вазодилатацией) и головокружение. Кроме того, препарат может вызывать диспепсию, головную боль, нарушения внимания и сна, психомоторное возбуждение, ощущение жара и покраснение лица, потливость, реже — тахикардию, тромбоцитопению, ангионевротический отек и кожную сыпь.

Нимодипин противопоказан при беременности и лактации, тяжелых нарушениях функции печени, отеке головного мозга. Большой осторожности требует решение вопроса о назначении препарата пациентам с пониженным артериальным давлением, повышением внутричерепного давления. Нельзя применять нимодипин во время работы лицам, профессия которых связана с необходимостью высокой концентрации внимания (водители и др.)

Необходимо учитывать, что различные гипотензивные препараты усиливают гипотензивный эффект нимодипина, а β-адреноблокаторы, кроме того, потенцируют отрицательное инотропное действие и в сочетании с нимодипином способны декомпенсировать работу сердца.

Циннаризин (стугерон) является популярным препаратом, улучшающим мозговое кровообращение и обладающим ноотропными и вестибулопротекторными свойствами, а также антигистаминной активностью. При хорошей переносимости он способен иногда вызывать такие побочные эффекты, как сухость во рту, сонливость, головная боль, экстрапирамидные нарушения, увеличение массы тела, диспепсия, холестатическая желтуха, аллергические реакции (несмотря на антигистаминное действие). У некоторых женщин при длительном лечении циннаризином имеет место полименорея, поэтому в таких случаях целесообразно отменять его в дни менструаций.

Противопоказания, за исключением индивидуальной непереносимости, не установлены. Сонливость, сухость во рту и желудочно-кишечные расстройства не требуют отмены циннаризина, обычно достаточно уменьшить дозу препарата. Поскольку циннаризин преимущественно расширяет сосуды головного мозга и мало влияет на другие сосудистые бассейны, в терапевтических дозах он практически не снижает артериальное давление, но у пациентов с выраженной гипотензией рекомендуется принимать препарат в уменьшенной дозе. По-видимому, следует осторожно подходить к назначению циннаризина больным с паркинсонизмом, поскольку есть риск усиления экстрапирамидных нарушений. При использовании препарата целесообразно избегать вождения автомобиля, поскольку возможна сонливость со снижением внимания.

Церебральные вазодилататоры

Препараты данной группы обладают различными механизмами и многогранными нейро- и психофармакологическими эффектами. Их ноотропное действие, как уже отмечалось, во многом является следствием улучшения мозгового кровообращения, хотя возможны и другие пути его реализации. Так, винпоцетин (кавинтон) способен блокировать NMDА-рецепторы, ингибировать кальциевые и натриевые каналы, угнетать фосфодиэстеразу цАМФ, увеличивать нейрофизиологический параметр long-term potentiation (долговременной потенциации), что указывает на повышение пластичности нейрональной передачи.

Винпоцетин (кавинтон), получаемый из малого барвинка, применяется уже около 30 лет. Он почти не вызывает побочных эффектов. В отличие от алкалоида барвинка девинкана, винпоцетин лишен седативного действия. Обычно при его применении сохраняется уровень бодрствования и параметры системной гемодинамики. Иногда отмечается временное снижение артериального давления в связи с вазодилатацией и барорефлекторная тахикардия. Поэтому парентеральное введение препарата противопоказано при тяжелом течении ишемической болезни сердца и нарушении сердечного ритма. Кроме того, кавинтон противопоказан при беременности. Нежелательно его сочетание с гепарином, поскольку возрастает риск кровотечений.

Применение α-адреноблокатора ницерголина может сопровождаться разнообразными побочными эффектами, но их частота невелика. Необходимо отметить, что с увеличением продолжительности курса лечения они встречаются реже. Чаще других встречается эритема, ощущение жара с покраснением кожи лица, утомляемость, нарушения сна, уменьшение аппетита, тошнота, повышение кислотности желудочного сока и боли в животе (купируются антацидами), диарея. Реже отмечается ортостатическая гипотензия (в связи с риском которой после инъекционного введения ницерголина пациент должен некоторое время лежать). Возможно усиление эффектов гипотензивных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов и алкоголя.

Противопоказаниями к применению ницерголина являются кровотечения, недавно перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, выраженная брадикардия, беременность и кормление грудью. Нельзя сочетать данный препарат с другими α-адреноблокаторами, а также с β-адреноблокаторами во избежание усиления неблагоприятных эффектов со стороны системы кровообращения.

Инстенон, являющийся комбинацией трех компонентов — гексобендина, этамивана и этофиллина, в последнее время привлекает внимание не только как корректор мозгового кровообращения, но и как препарат с собственно ноотропными свойствами. По сравнению с предыдущими цереброваскулярными препаратами он несколько чаще проявляет побочное действие, особенно при внутривенном введении. Частота их возникновения составляет около 4%. Возможны выраженное снижение артериального давления, тахикардия, головные боли вследствие повышения внутричерепного давления, неприятные ощущения в области сердца, гиперемия лица. Поэтому внутривенное введение должно быть только капельным и очень медленным (в течение 3 часов), а появление указанных симптомов требует прекращения инфузии. При внутримышечных инъекциях и тем более при использовании таблеток побочные эффекты проявляются реже. Необходимо учитывать способность инстенона усиливать антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты, что чревато геморрагическими осложнениями.

Препарат противопоказан при эпилепсии, повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг. При беременности и лактации допустимо использовать его только по строгим показаниям.

В завершение обзора побочных эффектов наиболее часто применяемых ноотропных препаратов необходимо подчеркнуть, что их профилактика и коррекция, учет противопоказаний и неблагоприятных лекарственных взаимодействий врачами и провизорами являются важным резервом повышения безопасности фармакотерапии.

Литература

1. Астахова А. В. Побочные эффекты компонентов БАД. Предостережения в отношении их использования в пред- и послеоперационном периодах // Безопасность лекарств. Экспресс-информация.— 2002.— № 1.— С. 16-23.
2. Воронина Т. А., Середенин С. Б. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы // Экспер. и клин. фармакология.— 1998.— Т. 61, № 4.— С. 3-9.
3. Воронина Т. А., Гарибова Т. Л., Островская Р. У., Мирзоян Р. С. Поликомпонентный механизм действия новых веществ с ноотропным и нейропротективным действием // 3-я Междунар. конф. «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам».— Суздаль, 2001.— С. 41.
4. Громова О. А. Нейрометаболическая фармакотерапия / Под ред. член-корр. РАМН Е. М. Бурцева.— М., 2000. — 85 с.
5. Громова О. А., Скальный А. В., Бурцев Е. М., Авдеенко Т. В., Соловьев О. И. Структурный анализ ноотропов природного происхождения // «Человек и лекарство»: Материалы 7-го Российского конгресса.— М., 1998.— С. 330.
6. Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологiя на допомогу лiкарю, провiзору та студенту.— Харкiв, 2002.— 480 с.
7. Елинов Н. П., Громова Э. Г. Современные лекарственные препараты: справочник с рецептурой.— СПб: Изд-во «Питер», 2000.— 928 с.
8. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Вып. 1. Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему.— М.: РЦ «Фармединфо», 1996.— 316 с.
9. Кирющенков А. П., Тараховский М. Л. Влияние лекарственных средств на плод.— М.: Медицина, 1990.— 272 с.
10. Ковалев Г. В. Ноотропные средства.— Волгоград: Ниж.-Волжск. кн. изд-во, 1990.— 368 с.
11. Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1536 с.
12. Лиманова О. А., Штрыголь С. Ю., Громова О. А., Андреев А. В. Цереброваскулярные, ренальные эффекты билобила и его влияние на металлолигандный гомеостаз (клинико-экспериментальное исследование) // Экспер. и клин. фармакология.— 2002.— Т. 65, № 6.— С. 28-31.
13. Машковский М. Д. Лекарственные средства.— Харьков: Торсинг, 1997.— Т. 1.— С. 108-109.
14. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств.— М., 2002.— 1520 с.
15. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России.— М.: АстраФармСервис, 2002.— 1488 с.
16. Фармакологія: Підручник / І. С. Чекман, Н. О. Горчакова, В. А. Туманов та ін.— К.: Вища школа, 2001.— 598 с.
17. Windisch M. Cognition-Enhancing (Nootropic) Drugs. Brain mechanisms and psychotropic drugs.— New York London Tokyo, 1996.— P. 239-257.

Авторы: Штрыголь С. Ю., доктор мед. наук, профессор, Кортунова Т. В.,  канд. фарм. наук, доцент,  Штрыголь Д. В., канд. мед. наук, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Источник: Журнал «Провизор»

Открытие, перевернувшее медицину. Львова Л. В.

В 2005 году Нобелевской премии в области физиологии и медицины были удостоены австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен за открытие двадцатилетней давности. Замечательное и неожиданное, как говорится в пресс-релизе, опубликованном на сайте Нобелевской премии, показавшее, что гастрит и язва желудка или двенадцатиперстной кишки являются результатом инфекции, вызванной бактерией Helicobacter pylori.

История «замечательного и неожиданного открытия»

Впервые небольшие спиралевидные бактерии, чем-то напоминающие спирохеты, были обнаружены на слизистой оболочке желудка еще в начале прошлого века. Примерно тогда же возникло предположение о том, что этиологическим агентом язвы желудка может быть какой-то микроорганизм. Но то, что этот микроорганизм есть ничто иное, как спирохетоподобная бактерия, выяснилось много позже — около двадцати лет назад.

В начале 80-х австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен заново открыли пресловутые бактерии. Потом получили их в культуре. Потом — за неимением подходящей экспериментальной модели — прибегли к самозаражению (и заработали гастрит). Потом показали, что носителями этой бактериальной инфекции являются абсолютно все больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, более 75% больных с язвой желудка, 90% больных с гастритом, и что эта же бактерия «причастна» к развитию аденокарциномы желудка и В-клеточной лимфомы низкой степени злокачественности с локализацией в желудке.

В результате в середине 90-х — сначала в США, и а затем и в странах Европейского Союза — были разработаны рекомендации по лечению гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. К тому времени «заново открытые» бактерии получили название Helicobacter pylori, отразившее их форму и излюбленное место обитания (в переводе с латыни helix — «спираль», pyloris — «привратник»).

Краткая характеристика спирохетоподобной бактерии

Сегодня Helicobacter pylori принято относить к числу «безусловно патогенных бактерий». Но, по мнению некоторых исследователей, хеликобактер может вести себя не только как патоген, но и как комменсал* или даже симбионт — в зависимости от обстоятельств.

* Комменсал — организм, живущий за счет другого организма, не причиняя ему вреда.

Как происходит передача и распространение Helicobacter pylori пока не совсем понятно.

Предположительно, хеликобактерная инфекция передается от человека к человеку. Как полагают ученые, в основном фекально-оральным или орально-оральным путем. (В пользу фекально-орального механизма передачи свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, проведенных в развивающихся странах. В пользу орально-орального пути — наличие хеликобактера в желудочном соке, зубном налете и слюне.)

Ятрогенный перенос возбудителя хеликобактерной инфекции от пациента к пациенту при использовании контаминированного инструментария тоже возможен. Но этот механизм не столь распространен: по имеющимся данным, частота ятрогенного инфицирования Helicobacter pylori — 4 случая на 1 тыс. эндоскопических процедур при частоте инфекции среди обследованных пациентов около 60%.

Единственным природным резервуаром Helicobacter pylori является слизистая оболочка желудка человека. Во всяком случае, на сегодняшний день пока не доказано, что приматы, кошки, мухи и простейшие действительно являются резервуарами хеликобактера, как то предполагают некоторые ученые.

Как бы там ни было, но хеликобактерная инфекция — явление распространенное: в развитых странах она поражает от 25% до 50% населения, в экономически отсталых странах — до 80–90% населения. Непонятно, почему в развивающихся странах первичное инфицирование Helicobacter pylori происходит преимущественно в детском возрасте. (Главным образом, после трех лет, хотя иногда антитела к хеликобактеру обнаруживаются у новорожденных, что указывает на возможность заражения в период внутриутробного развития плода.) В развитых странах хеликобактер поражает, главным образом, взрослых.

Судя по результатам многих исследований, частота инфицирования Helicobacter pylori возрастает:

  • при низком социально-экономическом уровне общества;
  • при большой скученности людей и плохих санитарных условиях;
  • при несоблюдении элементарных норм гигиены.

Кроме того, хеликобактерная инфекция чаще встречается у медицинских работников, имеющих дело с инфицированными больными или инструментарием, используемым при их обследовании. Ни пол, ни особенности питания, ни курение, ни прием алкоголя на частоту инфицирования не влияют.

Язвенная болезнь у инфицированных развивается редко, рак желудка — еще реже. По большей части инфекция протекает бессиптомно. По другим сведениям, у каждого второго инфицированного развивается та или иная гастродуоденальная патология.

Скорее всего, гастродуоденальными заболеваниями «сфера действия» Helicobacter pylori не ограничивается. Не исключено, что она может способствовать развитию кожных, кардиоваскулярных и иммунологических заболеваний. Подтверждением тому могут служить зафиксированные случаи регрессии заболеваний (той же болезни Шегрена, к примеру) после успешной эрадикации хеликобактера.

При язвенной болезни адекватная эрадикационная терапия значительно снижает частоту ежегодных рецидивов: при дуоденальных язвах — с 75% до 3,5%, при язвах желудка — с 65% до 5,7%. Помимо язвенной болезни, антихеликобактерная терапия показана при хеликобактерных гастритах (в случае наличия эрозий), раке желудка, включая послеоперационный период, и В-клеточных лимфомах низкой степени злокачественности. (В последнем случае после эрадикации у 90% больных происходит полная регрессия опухоли.)

В то же время, когортное исследование, выполненное в Германии, показало, что полная эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки значительно (в 4,5 раза) повышает риск развития рефлюкс-эзофагита. Возможно, из-за прекращения выработки аммиака с помощью уреазы хеликобактера. Возможно, вследствие повышения веса тела или за счет изменения моторики желудка и пищевода. Результаты, полученные германскими учеными, нашли подтверждение и в других исследованиях. Осталось получить убедительные доказательства предположения о возможных причинах рефлюкс-эзофагита. Впрочем, в доказательствах нуждается не только это предположение. Требуются они и другому, «почти апокалиптическому предположению», о том, что увеличение случаев аденокарциномы пищевода, наблюдаемого в последние годы в западных странах, может быть обусловлено уменьшением распространенности хеликобактерной инфекции. (Аденокарцинома пищевода обычно развивается у больных с метаплазией слизистой пищевода, вызванной обратным забросом соляной кислоты из желудка в нижний отдел пищевода.) Однако на данный момент специалисты считают, что «это интересное, но слишком умозрительное предположение не должно повлиять на клиническую практику, потому что наличие Helicobacter pylori — хорошо известный фактор риска развития рака».

Надо сказать, что Helicobacter pylori — единственный представитель желудочной микрофлоры, способный колонизировать (т. е. заселять, причем надолго) слизистую оболочку желудка: остальные бактерии, попадая в желудок, либо сразу же погибают, не выдержав действия кислой среды, либо незамедлительно перемещаются в кишечник.

Уникальные «колонизаторские» способности хеликобактера во многом обусловлены его высокой мобильностью: благодаря спиралевидной форме и наличию мощных жгутиков он может очень быстро проникать внутрь спасительного слоя вязкий слизи. Но колонизация вряд ли бы состоялась, если бы не чрезвычайно высокая уреазная активность бактерий. Настолько высокая, что в присутствии мочевины бактерии остаются жизнеспособными на протяжении полутора часов при рН 2,0*. И что особенно интересно, в отличие от всех прочих уропатогенных бактерий — кишечной палочки, протея, клебсиеллы, провиденций, морганеллы, — Helicobacter pylori имеет в своем распоряжении не только внутриклеточную, но и внеклеточную уреазу. Для того, чтобы фермент очутился на поверхности бактерий, некоторым из них приходится «пожертвовать своей жизнью», зато результат того стоит. Во-первых, поверхностная уреаза связывает антитела к Helicobacter pylori, после чего комплекс уреаза-антитело благополучно удаляется с клеточной поверхности, а свободная уреаза занимает свое прежнее место. Во-вторых, уреаза действует как токсин. (Ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, способны повреждать эпителий слизистой оболочки желудка.) И, в-третьих, уреаза, активируя моноциты и нейтрофилы, выступая в качестве аттрактанта лейкоцитов, стимулируя секрецию цитокинов, образование окиси азота и радикалов кислорода, усиливает воспалительный процесс.

* Под воздействием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием двуокиси углерода и аммиака, нейтрализующего водородные ионы.

Словом, уреаза — активный участник практически всех стадий процесса инфицирования. Что касается стадии «заселения», то для ее успешного завершения одной уреазы мало. В этом исследователи единодушны. Разногласия начинаются, когда речь заходит о количестве белков. Некоторые ученые в качестве претендентов на эту роль называют два белка, другие — один.

Но в любом случае «поселиться» на новом месте — это, как говорится, полдела. Чтобы реализовать свой патогенный потенциал, бактериям еще нужно там «закрепиться».

Helicobacter pylori делает это с помощью адгезинов, взаимодействующих с эпителиальными клетками желудка, используя в качестве рецепторов остатки сиаловых кислот и остатки фукозы люис-антигенов, а также сульфогруппы гликопротеинов, гликолипидов и фосфолипидов. Кроме того, бактерия наделена способностью «прилипать» к белкам соединительной ткани — коллагену, ламинину, витронектину — и проникать внутрь эпителиальных клеток. Возможно, за счет продукта гена ice A, который она начинает вырабатывать при контакте с эпителиальной клеткой. Предполагается, что этот самый продукт обладает цитотоксическими свойствами. Не исключено, что в качестве цитоксина выступает и один из поверхностных белков, участвующий в превращении плазминогена в плазмин. И совершенно точно известно о связи цитотоксичности с продуктом гена VacA, провоцирующим вакуолизацию эпителиальных клеток за счет образования пор в их цитоплазматических мембранах. Не вызывают сомнений и цитотоксические свойства белка, кодируемого геном CagA. Вот только непонятно, каким именно образом реализуются эти самые цитотоксические свойства.

Точно лишь одно: все гены, так или иначе связанные с вирулентностью Helicobacter pylori, сосредоточены в одном сегменте хромосомы — так называемом «островке патогенности». И поскольку нуклеотидный состав «островка патогенности» сильно отличается от нуклеотидного состава остального генома, вполне возможно, что хеликобактер пилори когда-то «позаимстовал» его у какого-то микроорганизма, а «позаимствовав», встроил свою хромосому.

Как бы то ни было, но маркерами «островка патогенности» на сегодняшний день являются гены VacA и CagA. По наличию этих генов все штаммы хеликобактера делятся на два типа: как правило, штаммы первого типа (VacA- и CagA-позитивные) выделяются в Европе, США и Австралии. А штаммы второго типа (VacA- и CagA-негативные) — в Юго-Восточной Азии. В некоторых случаях штаммы обоих типов выделяются у одного и того же человека. Возможно, в результате суперинфекции, а может, и в результате высокой нестабильности генома Helicobacter pylori. По логике вещей, постоянный обмен генами между штаммами «выгоден» для хеликобактера пилори. Хотя бы потому, что помогает бактериям лучше приспосабливаться к тому или иному «хозяину» и обрести устойчивость к химиопрепаратам. По крайней мере, к некоторым.

Но вернемся к факторам вирулентности.

К таковым, помимо выше перечисленных белков, относятся еще и липополисахариды бактериальных клеток, в боковых цепях которых присутствуют эпитопы, похожие на эпитопы люис-антигенов слизистой желудка и лейкоцитов «хозяина». Причем похожие настолько, что антитела, образующиеся в процессе инфицирования Helicobacter pylori, не различая «кто есть кто», вступают в борьбу не только с «чужаками», но и со «своими» (т. е. люис-антигенами «хозяина»). Борьба со «своими» приводит к хорошо известным последствиям: образованию иммунных комплексов и — в конечном итоге — появлению повреждений в тканях «хозяина».

Столь же тесно с аутоиммунными реакциями связаны и белки теплового шока Hsp А и Hsp В, отвечающие за правильность сборки других белков. Однако, каким образом реализуется эта самая связь, непонятно, как непонятны и многие другие детали болезнетворности Helicobacter pylori. Пока сценарий патогенного действия хеликобактера известен лишь в общих чертах. По тому же сценарию бактерии «действуют» и в двенадцатиперстной кишке: как недавно выяснилось, у каждого третьего взрослого с гиперацидным гастритом эпителий дуоденума претерпевает метаморфозу, превращаясь в эпителий, свойственный желудку, что весьма благоприят­ствует заселению дуоденума Helicobacter pylori, «специализирующегося» исключительно на колонизации желудочного эпителия.

Особенности национальной терапии

Широкомасштабные бактериологические исследования, проведенные в развитых странах, свидетельствуют о непрерывном росте штаммов Helicobacter pylori, резистентных к препаратам, используемым в схемах эрадикации. Особенно в последние годы, особенно к нитромидазолам и несколько в меньшей степени к кларитромицину: по некоторым данным, более 30% штаммов Helicobacter pylori устойчивы к нитромидозалам и более 15% — к кларитромицину.

В Украине широкомасштабное изучение резистентности Helicobacter pylori не проводится. У нас дело ограничивается разрозненными исследованиями, свидетельствующими о высокой распространенности резистентности.

Так, судя по результатам одного из исследований, каждый третий больной с дуоденальной язвой, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, невосприимчив к одному или даже нескольким антибактериальным препаратам. Полирезистентность (в основном, к метронидазолу и кларитромицину) имела место в каждом третьем случае. По количеству резистентных штаммов в лидеры вышел метронидозал (27,8%), второе место занял кларитромицин (18,9%), третье и четвертое места разделили тетрациклин (4,2%) и амоксициллин (3,1%).

Характерно, что у «резистентных» больных гораздо чаще наблюдалась высокая обсемененность бактериями, интенсивное воспаление и более выраженная атрофия. Кроме того, у них были обнаружены микротромбозы вблизи язв, что указывало на местное нарушение системы гемостаза. О нарушении системы гемостаза свидетельствовало и значительное повышение гематологических показателей.

Обнаруженные особенности были учтены при разработке схемы эрадикации хеликобактерной инфекции: помимо амоксициллина и ингибитора протонной помпы рабепразола, обеспечивающего повышение рН и тем самым создающего оптимальные условия для работы антибиотиков, в нее был включен синтетический антибактериальный препарат фурализодон в сочетании с ингибитором фибринолиза апротинином.

Сравнение предложенной схемы со стандартной схемой антихеликобактерной терапии рабепразолом, амоксициллином и кларитромицином показало, что вне зависимости от используемой схемы симптомы обострения заболевания купировались на третий день лечения. Через неделю после начала терапии снижалась кислотность желудочного содержимого (до рН более 4,5–5). К тому же, оба варианта лечения в равной мере способствовали стиханию воспаления и заживлению язв. Единственное, что выгодно отличало предложенную схему лечения, — высокая (порядка 90%) эрадикационная эффективность в отношении резистентных штаммов, поскольку стандартная терапия приводила к эрадикации только в 53,3% случаев.

Кстати, о стандартах.

Врачи западноевропейских стран при лечении хеликобактерной инфекции руководствуются рекомендациями второго Маастрихтского консенсуса, что неудивительно: «Рекомендации Маастрихтского консенсуса составлены специалистами Западной Европы и ориентированы на материальные и технические возможности западных стран».

Для Украины, где возможностей не в пример меньше, единственный выход — использовать эти самые рекомендации дифференцированно, «учитывая особенности региона». Другими словами, при выборе схемы лечения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим (или почти не вызывающим) резистентности. К таковым, судя по немногочисленным исследованиям, относятся препараты висмута, амоксициллин и тетрациклин.

Препараты висмута славятся цитопротекторными свойствами и способностью подавлять адгезию Helicobacter pylori к желудочному эпителию, потенцировать действие антибиотиков, нарушать структуру и метаболизм бактерий. Амоксициллин известен свой кислотоустойчивостью, малым числом побочных реакций, совместимостью практически со всеми антибактериальными средствами (за исключением тетрациклина) и, предположительно, способностью препятствовать развитию вторичной резистентности к макролидам. Применение тетрациклина тоже позволяет решить проблему резистентности, но токсичность препарата делает его менее привлекательным в сравнении с препаратами висмута и амоксициллином.

Руководствуясь этими соображениями, винницкие исследователи решили проверить «действенность» двух стандартных схем эрадикации, рекомендуемых вторым Маастрихтским консенсусом, «в местных условиях».

Первый вариант терапии включал амоксициллин + ингибитор протонного насоса (лансопразол) + макролид (азитромицин). Второй — амоксциллин + коллоидный субцитрат висмута + тинидазол или фуразолидон, если нитроимидазолы назначались ранее. Причем во вторую схему с целью устранения кислотозависимых симптомов был дополнительно включен блокатор Н2-рецепторов фамотидин, антихеликобактерной активностью не обладающий.

Как показали исследования, при хеликобактерассоциированных заболеваниях обе схемы терапии обеспечивают одинаково высокий уровень эрадикации Helicobacter pylori (первая — 88,9%, вторая — 88,2%). Но при одном условии: антисекреторная фармакотерапия должна контролироваться рН-метрией (точнее, суточным рН-гастромониторингом) с целью коррекции дозы при сниженной чувствительности к фамотидину. Судя по тому, что у каждого четвертого пациента, пролеченного по второй схеме, чувствительность к фамотидину была снижена, явление это достаточно распространенное.

Какой метод лучше?

Определить наличие Helicobacter pylori в биоптате можно гистологическими и микробиологическими методами или с помощью уреазных тестов.

В последнем случае чаще всего используются либо приготовленные ex temporo растворы мочевины — в воде, 50%-ном этаноле или фосфатном буфере — с кислотно-основным индикатором, либо коммерческие серийные тесты (к примеру, Де-Нол-тест), содержащие кислотно-основной индикатор. (При гидролизе мочевины уреазой хеликобактера пилори образуется аммиак, который защелачивает среду, в результате чего меняется окраска индикатора.)

Коммерческие тесты высокочувствительны и высокоспецифичны. (Чувствительность того же Де-Нол-теста составляет 95%, специфичность — 96%.) Некоммерческие тесты отличаются столь же высокой специфичностью, но гораздо меньшей чувствительностью, поскольку в качестве индикатора в них используется феноловый красный с высоким рН перехода от 6,8 до 8,4. К тому же, их проведение требует намного больше времени в сравнении с более дорогостоящими коммерческими тестами.

Новый уреазный тест на основе твердого пористого гигро­скопического волокнистого носителя, разработанный недавно в Санкт-Петербурге, сравнительно недорог. Благодаря применению индикатора с несколько меньшим значением перехода (от 6,0 до 7,6), он позволяет зафиксировать в реакционной среде меньшее количество аммиака, а значит, и меньшее количество уреазы. По чувствительности и специфичности он не уступает Де-Нол-тесту. К тому же, его применение сокращает время исследования до трех минут. (Для сравнения: при использовании Де-Нол-теста исследование занимает час, а при использовании некоммерческих тестов — сутки.)

Еще одно несомненное достоинство нового урезного теста — возможность дальнейшего использования биоптата для гистологического, бактериологического или бактериоскопического исследования. (Обладая капиллярными свойствами, твердый носитель, не окрашивая и не меняя структуры самого биоптата, просто абсорбирует из него жидкость.)

В западных странах для первичной диагностики хеликобактерной инфекции, оценки результатов эрадикационной терапии и выявления повторного инфицирования в последние годы широко применяется уреазный дыхательный тест — простой, неинвазивный, обладающий высокой (около 99%) чувствительностью и стольже высокой специфичностью. В Украине дыхательный тест тоже используется, но по ряду причин (как объективного, так и субъективного характера) только в некоторых медицинских учреждениях.

Суть этого метода состоит в следующем.

Вначале пациент принимает внутрь небольшое количество мочевины, меченной радиоактивным изотопом углерода. После чего в выдыхаемом им (т. е. пациентом) воздухе определяется количество двуокиси водорода, содержащей радиоактивный изотоп углерода.

Объективности ради стоит заметить, что при всех своих неоспоримых преимуществах дыхательный уреазный тест имеет один существенный недостаток — высокую стоимость. По этой причине многие зарубежные специалисты считают, что для подтверждения результатов эрадикационной терапии его следует использовать «при лимфоме желудка, осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также после резекции желудка при раннем раке». Во всех остальных случаях, по их мнению, вопрос о применении теста нужно решать индивидуально.

Что касается прогноза течения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, то здесь уреазные тесты бессильны. В этом случае оправдано применение других методов:

  • метода полимеразной цепной реакции, позволяющего получить информацию о генетических особенностях штаммов Helicobacter pylori (в частности, об «островке патогенности»);
  • иммуноферментного анализа сыворотки, позволяющего выявить наличие антигенов к CagA-белку Helicobacter pylori;
  • Western-blot, позволяющего определить полный серологический профиль, выявить и дифференцировать оба типа Helicobacter pylori, а также отличить текущую инфекцию от ранее перенесенной.

Обоснованием целесообразности применения любого из трех методов может служить, во-первых, доказанная на клиническом и экспериментальном материале более выраженная способность штаммов I типа (т. е. штаммов, продуцирующих цитотоксины СagA и VacA) Helicobacter pylori стимулировать апоптоз — запрограммированную гибель клеток в краях язв, тем самым затрудняя их заживление. Во-вторых, достоверные данные о том, что у носителей штаммов I серотипа гораздо чаще развивается атрофический гастрит, возрастает риск развития выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, значительно увеличивается риск развития язвенной болезни и рака желудка.

Естественно, прогностические возможности методов различаются. Но, судя по результатам, полученным российскими исследователями, незначительно.

Кстати, по мнению тех же исследователей, изучение «островка патогенности» методом полимерной цепной реакции поможет объяснить «особенности клинического течения инфекции и причины длительного персистирования Helicobacter pylori в организме больного».

Автор:  Львова Л. В., к. биол. наук

Источник: Журнал «Провизор»

История врачебного костюма. Кузина Н.

Костюм является… самым важным признаком, по которому мы можем судить о привычках, обычаях и образе жизни каждого человека…
О. Уайльд

Белый халат – это неотъемлемая часть профессионального костюма представителя самой гуманной профессии – врача. Но когда и кто предложил именно белый халат, шапочку, а позже другие виды медицинского костюма? В поисках ответа на этот вопрос, мы убедились в том, что не так уж легко найти полную информацию об истории врачебного костюма. Сведения скупы и разноречивы.

Известно, что во время эпидемий римские врачи для посещения больных облекались в особого покроя длинные платья. Лица их были закрыты, чтобы они не вдыхали заразы. На нос был надет – длинный клюв, наполненный благовонными веществами. В руках, облаченных в перчатки, они держали длинную палку, которой указывали, чем больной должен пользоваться и что принимать. Этим они ограждали себя от заразы и могли, не подвергая свою жизнь опасности, оказывать больным требуемую помощь. По всем улицам Рима бегали одетые таким образом врачи, вид которых был до того страшен, что дети обращались от них в бегство.

Похожий костюм носили врачи Европы во время эпидемий чумы, но с некоторыми дополнениями.

Птичьего вида облачение из кожи покрывало врача с головы до пят; полагали, что такое одеяние способно защитить от заразы. В большой клюв клали приятно пахнущие травы для фильтрации заразы, передающейся по воздуху; в жезле был ладан, который, как думали, может защитить от нечистой силы. Даже отверстия для глаз, в которые вставляли стеклянные линзы, были защищены.

В средневековой Европе существовала строгая профессиональная и социально-правовая градация между врачами, которые получали медицинское образование в университетах и занимались только лечением внутренних болезней, и хирургами, которые научного образования не имели, врачами не считались и в сословие врачей не допускались. Между врачами и хирургами шла неустанная борьба. Соответственно, костюмы врача, представлявшего официальную медицину того времени, и ремесленника-хирурга значительно отличались. Первые были обличены в дорогие мантии, украшенные драгоценными камнями. Знаменитый целитель и алхимик Парацельс, отражая всеобщее мнение, писал, что врачу подобает кроме соответствующей одежды носить на руках кольца с драгоценными камнями. Золотое кольцо, плащ из черного драпа и малиновую шапочку вместе с дипломом доктора медицины по обычаям своего времени получил величайший гуманист и писатель Франсуа Рабле.

Их одежда отличалась длиной, а сами эти врачи имели право выполнять наиболее сложные хирургические операции. Хирурги второй категории, «короткополые», были в основном цирюльниками и занимались относительно простыми операциями: удалением зубов, кровопусканием и тому подобным.

И все же в Средние века одежда врача или аптекаря ничем особо не отличалась от одежды ученого, богослова или простого, но зажиточного горожанина. Главным при ее выборе было стремление подчеркнуть свою значительность и состоятельность. Постепенно на смену впечатляющим мантиям и драгоценностям как непременным атрибутам ученого-врачевателя пришел обычный сюртук. Вот тут-то, для того чтобы выделиться, эскулапам пришлось поломать голову, но вскоре был найден простой выход. Врачи стали ходить в больницу в одном и том же грязном сюртуке, забрызганном кровью. Такое постоянство отнюдь не являлось свидетельством их бедности, а, наоборот, было предметом гордости и служило доказательством большого опыта и востребованности владельца этого сюртука.

Взгляды на профессиональную одежду для врачей в XIX веке претерпели существенные изменения. Пышные мантии и заляпанные кровью сюртуки сменила одежда, выполняющая принципиально другие функции. Главными критериями ее пригодности стали гигиеничность и удобство. Во второй половине XIX века докторский халат вошел в повседневную практику врачей. Слово «халат» заимствовано из арабского (hil at – почетное платье). Впервые в мире для врачей и среднего медицинского персонала белый докторский халат предложил Карл Андреевич Раухфус – врач-педиатр.

В 1886 году в госпитале Джона Хопкинса (США) военный врач Бладгут ввел резиновые перчатки для защиты рук хирурга от инфекции. Современный операционный костюм (свободного покроя рубашка и брюки) синего, зеленого и светло-коричневого цвета появился в начале 80-х годов ХХ столетия в клинике Вишневского в Москве. Белый цвет операционных костюмов используется редко, так как вызывает быструю усталость глаз. Даже при выборе кафеля для операционных предпочтение отдаётся темным или спокойным светлым оттенкам. Например, в клинике Купреянова в Военной медицинской академии есть зеленая и голубая операционные, названные по цвету кафеля. Часто предпочитают черные операционные, так как происходит поглощение яркого отблеска от ламп.

Сегодня, когда интерес к костюму врача растет, и этой теме посвящено немало статей и телевизионных передач, все единогласно сходятся в одном: аккуратная профессиональная врачебная одежда – белый халат, служит основой доверия к врачу пациентов. А кольцо в носу у медработника признанно лучшим способом подорвать врачебный авторитет. Это очередной раз подтверждает тот факт, что по «одежке» не только встречают, но и делают вывод о профессиональном уровне специалиста.

Автор: Кузина Н., леч. фак., гр. 335

Источник: Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И.П. Павлова

Что скрывает страх? Русецкая Ж.

Трус не тот, кто боится, а тот, кем страх управляет, для кого он хозяин и господин.
Владимир Леви

Родительские страхи… С одной стороны, они естественны – желание защитить своего ребенка от опасности инстинктивно. С другой – страх иррационален. Посудите сами, ведь мы боимся того, что только может произойти, то есть того, чего нет и, возможно, никогда не будет.
«Да, да, я и сама это понимаю, – скажет тревожная мамочка, – но ничего не могу с собой поделать! Я все время боюсь, что с моим ребенком что-нибудь случиться!» А раз понимаете, тем более стоит взять под контроль свои страхи, пока они не завладели вами и не превратились в фобии, которые потребуют уже не обычного усилия воли и разума, а сложного и долгого лечения.
Плюс к тому, прогнозирование негативных ситуаций «чудесным» образом их притягивает – иными словами, случается именно то, чего вы боитесь.

Каждый нормальный родитель хочет для своего чада самого лучшего. Чтобы его ребенок был здоров и счастлив, чтобы все в его жизни сложилось хорошо. А для этого маленькому человеку нужно всего две вещи – любовь и безопасность. Родители должны создать ребенку такие условия, чтобы он был абсолютно уверен, что его любят и он находится в безопасности. Именно это является залогом внутреннего, эмоционального и психологического мира человека. Родительская любовь – источник и гарантия благополучия, поддержания телесного и душевного здоровья. Только так ребенок сможет справиться со всеми предстоящими трудностями, и бояться за него не придется.

С кем, как вы думаете, ребенок будет чувствовать себя спокойно и комфортно: с «трясущейся» по любому поводу мамашей, в глазах которой постоянный страх – или с мамой, полной уверенности и внутренней свободы (в том числе и от беспочвенных опасений)? Ответ очевиден.

Говорю о мамах, поскольку многочисленные исследования показывают – женщины больше подвержены страхам и фобиям, чем мужчины. Женщина – это эмоция, мужчина – действие. Так же как любовь мужчина выражает через действие (убить мамонта, написать стихи, покорить вершину во имя Дамы сердца), а женщина – через чувства (приласкать, поддержать, заботиться о своем Рыцаре), в трудных жизненных ситуациях мужчина скорее будет искать конкретный выход, женщина же, в первую очередь, среагирует эмоционально – начнет волноваться, беспокоиться.

«Конечно, я беспокоюсь за своего ребенка, – опять возразит наша нервная оппонентка, – ночами не сплю, но виду ему не показываю!» Это вам так кажется, уважаемая, мамочка. Однако ребенок читает вас, как открытую книгу. Не надо говорить о том, что у вас твориться на душе – ему достаточно лишь посмотреть на вас или даже просто услышать ваш голос. Он прекрасно ощущает ваше состояние, так как нет более тесной связи, чем связь между ребенком и матерью. К тому же у детей прекрасно развита интуиция, они неосознанно подмечают жесты, позу, мимику, взгляд – а у вас все это вопиет о страхе.

Но самое плохое, что он заражается вашим состоянием. И если негативное реагирование на любую мало-мальски сложную проблему или препятствие для вас – норма, то и ребенок ваш с вероятностью 99,9% вырастет невротиком. Его картина мира всегда будет мрачной и пугающей. «Исполненные страхов родители рождают исполненных страхов детей» (Лиз Бурбо). Разве о таком будущем для своего малыша вы мечтаете?

Естественно, вы хотели бы уберечь его от всего плохого, но здравый смысл подсказывает, что это не реально. Каждому человеку суждено преодолевать различные трудности на своем пути – так укрепляется характер, формируется личность. Элеонора Рузвельт, выдающаяся, мудрейшая женщина сказала: «…вы никогда не сможете прожить жизнь другого, даже своего собственного ребенка. Влияние на других людей вы можете оказать только через свою жизнь».
Поэтому, если вы действительно хотите помочь ребенку вырасти уверенным, сильным, счастливым, начните воспитание с себя. Вы должны стать такими родителями, с которых нужно и полезно брать пример.

Так, попробуйте для начала разобраться со своими страхами. Узнать их. Выяснить, про что они. Откуда?
Возможно, вы в свое время переняли манеру пугаться по поводу и без повода от мамы? Некоторые люди не умеют адекватно показать свою любовь близкому человеку – не научили их в детстве, не было достойного примера в семье. Тогда они заменяют ее эмоцией страха. Это история из одного ряда с такими, как: «Бьет, значит любит», «Ревность – проявление любви», а следовательно, и «Бояться за кого-либо, значит любить». Важно понять, что подобный негативный сценарий вреден и бесперспективен – как для вас, так и для ваших близких. Пусть когда-то ваши родители совершили ошибку, не надо ее повторять и передавать по наследству. Оборвите этот сценарий, покончите с ним сегодня – живите в позитиве! Ведь став родителем, вы любите и любимы – любовь ребенка к своим родителям беспредельна, безусловна, безгранична.

Другой вариант возникновения страха за ребенка – это чувство вины по отношению к нему. Допустим, вы вынуждены много работать, а заботу о собственном чаде перепоручаете бабушкам или няне. На сознательном уровне вам ясно, что нужно кормить семью. Однако подсознательно вам стыдно за то, что вы уделяете недостаточно внимания своему ребенку, что вас нет рядом, когда ему это так необходимо. Нередко чувство материнской вины усугубляют укоризненные взгляды (которые частенько дополняются нелицеприятными словами) той же бабушки, а то и самого отца ребенка. Таким образом, вы разрываетесь между двумя «надо». Неразрешимый внутренний конфликт вытекает в невроз, проявлением которого и становятся иррациональные страхи за ребенка. Тут нужно выработать четкую позицию по отношению к создавшейся ситуации и сделать сознательный выбор – работать или полностью посвятить себя воспитанию (к слову сказать, есть и альтернативные варианты – частичная занятость, посильная работа на дому, свободный график). После чего однозначно заявить домашним критикам о своем выборе и больше к этой теме не возвращаться.

Еще один механизм возникновения родительских страхов – переживание потери или утраты. Это могла быть тяжелая болезнь или смерть близких, предательство любимого человека, внезапное увольнение и т.д. Страх часто возникает на пустом месте: не в смысле – ни с того, ни с сего, а в смысле «затыкания» какой-то «дырки» в душе. Например, женщина испытала потерю – тяжелый развод с мужем. Остался сын, которого она опекает теперь сверх всякой меры, делая его слабым, зависимым, нездоровым. Как правило, в таких семьях смещаются психологические роли, и сыну пожизненно приходится «выполнять» роль мужа своей матери. Вместо того чтобы разобраться со своими чувствами, благополучно пережить разрыв и оставить его в прошлом, она переложила груз своих эмоциональных недоработок на хрупкие детские плечи.

Бывает все так сложно и запутанно, что самостоятельно выйти из кризиса человеку не под силу. Тогда, пожалуйста, не тяните с обращением к специалисту. Тем самым вы поможете и себе, и своему ребенку. Не замыкайтесь, не «варите» свои страхи и обиды «в собственном соку» и не «топите» в них ни в чем не повинное дитя. Взгляд со стороны всегда более объективен, особенно взгляд профессиональный. К тому же, проговаривая свой страх другим людям, вы скорее становитесь его хозяином. Справившись с проблемой, вы сможете заново строить свою личную жизнь, открывая новые возможности создания счастливой, полноценной семьи.

Чем еще опасен родительский страх? Тем, что он быстро перерастает в панику, «затуманивает» мозг, мешая действовать рационально. Если, не дай Бог, с вашим ребенком случиться беда, и надо будет принимать решение и действовать молниеносно, привычка пугаться, неумение контролировать свой страх, выдерживать его напор, могут стать роковыми. Вот лишняя причина совладать со своими страхами, не дать им разрастаться, как бурьян в заброшенном в саду.

Только честность с самим собой поможет избавиться от родительских страхов и фобий. Когда в следующий раз страх придет к вам, будьте наготове: не торопитесь поддаваться волнению со всеми вытекающими физиологическими реакциями, а стойко выдержите, проживите эту эмоцию, смело посмотрите страху «в глаза», рассмотрите его как следует. Спросите себя, что он вам «говорит», о чем он? Какую проблему он пытается собой «прикрыть», что за эмоциональный вакуум притягивает ваш страх?
И когда вам удастся найти ответы, вы избавитесь от этого страха навсегда.

Автор: Русецкая Ж., профессиональный имидж-аналитик, психолог, имеющий многолетний опыт работы с первыми лицами властных структур, политиками, бизнесменами, ведущими сотрудниками различных СМИ, а также представителями многих других специальностей.

Источник: PsyNavigator

Воспитание приёмных детей. Факторы дисфункциональных отношений в приёмных семьях. Печникова Л.С.

В последнее десятилетие в нашей стране отмечается рост количества сирот и беспризорных детей. Вместе с тем увеличивается и число усыновлений, и появляются новые варианты устройства детей, лишенных родительского попечительства (семейные детские дома, патронатные семьи, деревни SOS и др.).
При воспитании приемных детей, приемные семьи нередко сталкиваются с целым рядом проблем и нуждаются в квалифицированной помощи психологов (а иногда и психиатров) для диагностики и коррекции не только индивидуальных особенностей ребенка, но и внутрисемейных отношений, функционирования приемной семьи в целом.

Характер детско-родительских отношений при воспитании приемных детей определяется 3-мя ключевыми факторами:

- мотивом усыновления;
- наличием или отсутствием тайны усыновления и отношением приемных родителей к родным родителям ребенка;
- степенью гибкости-ригидности семейной системы.

Рассмотрим дисфункциональные мотивы усыновления детей, могущие привести к определенным сложностям при воспитании приемных детей, а иногда и трагедиям.

Отношения родителей с приемными детьми в зависимости от дисфункциональных мотивов усыновления выглядят следующим образом:

Мотив первый. В истории семьи была смерть родного ребенка, и родители хотят найти ему замену. В этом случае детско-родительские отношения характеризуются симбиотическим взаимодействием, ребенок «нагружается» определенными ожиданиями со стороны родителей, не учитывающих его индивидуальные психологические особенности. Для ребенка характерно негативное самоотношение, низкая самооценка, он страдает от недостатка эмоциональных контактов с родителями. Такая семья имеет жесткие внешние границы и размытые внутренние. Для членов семьи характерна ригидность в выборе ролей, негибкость, то же касается и семейных правил. В семье присутствует множество правил, регулирующих коммуникацию, вероятны скрытые конфликты между супругами.

Случай из практики.
В больницу поступил мальчик 14 лет, который пытался отравиться. Он решил покончить жизнь самоубийством, потому что он только что (в 14 лет!) узнал, что его родители – приемные. Он подрался в школе, и директор вызвала мать, жалуясь на поведение мальчика. Дома мать устроила страшный скандал и в сердцах закричала: «И вообще, у меня умерли сын и дочь в грудном возрасте, мы тебя усыновили, ты выжил и такой позор семьи…»
Этот мальчик наблюдается в больнице уже 5 месяцев. У него тяжелое депрессивное состояние, он не хочет жить. Только и говорит, что «я виноват в смерти брата и сестренки, как мне с этим жить, да еще мамка и отец – не родные, я все равно покончу с собой…»

Мотив второй. Семья не может иметь детей по медицинским причинам, поэтому решает усыновить ребёнка. Здесь детско-родительские отношения характеризуются гиперопекой, большим количеством ожиданий у родителей по поводу ребёнка, для семей характерны проблемы в супружеских отношениях. Сплоченность семьи высокая, причем мать с ребенком объединены, а отец находится на периферии. Как частный вариант можно рассматривать те случаи, когда нет детей определенного пола, и приемный ребенок выбирается по половому признаку. Особенностью этого частного случая является еще большее количество ожиданий от ребенка и фантазий о нем на момент усыновления и в ходе воспитания приемных детей.

Мотив третий. Семья хочет «сделать доброе дело», взять в семью ребёнка, заботясь о детях вообще и желая делом помочь им. При этом детско-родительские отношения характеризуются симбиотической привязанностью, необходимостью для родителей постоянного выражения благодарности за их поступок. Для приемных родителей характерна особая необходимость в любви, ее нехватка, что связано с недостатком любви в супружеской подсистеме.

Мотив четвертый. Семья берёт приёмного ребёнка для реализации педагогических способностей, желая с помощью успешного воспитания сделать из «трудного» ребёнка достойного и успешного. Для приёмных родителей этого типа характерно постоянно тревожное ожидание «проявления неблагоприятного генофонда», недоверие к себе как к родителю, идеализация семейной ситуации. При этом наблюдается два варианта поведения родителей, при воспитании приемных детей. В первом случае родители часто обращаются за помощью к врачам и психологам, нередко их дети находятся в больницах на лечении. Во втором случае родители ставят воспитание на центральное место, они активно изучают литературу, посещают и организуют различные сообщества, в которых обсуждаются темы, связанные с воспитанием приемных детей. Здесь имеет место недоверие к себе как к родителю, страх оказаться плохим родителем, стремление постоянно показывать и доказывать свою любовь и заботу к ребенку.

Мотив пятый. Одинокая женщина, не имея собственной семьи, решает создать её путем усыновления ребёнка в неполную семью. Для детско-родительских отношений характерна симбиотическая привязанность, трудности сепарации. На ребенка возлагается обязанность сделать счастливой приемную мать, ведь для этого его и взяли. Ребенок функционально и психологически выполняет роль супруга, границы между детской и родительской подсистемой размыты. У ребенка могут возникать трудности сепарации в подростковом возрасте, он нагружается ожиданиями, которые должны предъявляться супругу (например, должен быть с матерью всегда, поддерживать ее во всем и т.д.).

Велика также связь между индивидуальными особенностями ребенка, характером его отношений с приемными родителями и наличием в семье тайны усыновления, а также отношением приемных родителей к родным родителям ребенка.

Рассмотрим, как наличие тайны усыновления может вызвать дисфункцию в отношениях детей и приемных родителей.

1) Наличие в семье тайны усыновления, ребёнок не знает о том, что он приёмный. Со стороны родителей присутствует постоянный страх раскрытия тайны, тревожность, подозрительность, отношения между родителями и ребёнком теряют свою ясность. Для ребёнка характерна тревожность, негативное самоотношение, недостаток общения с близкими. Коммуникации в семье нарушены, внешние границы очень жесткие, семья закрыта от общества, настороженно относится ко всему, что за ее пределами. Для таких семей характерна повышенная сплоченность и замкнутость, много правил, регулирующих коммуникации. Родители, рассказывающие кому-либо (врачу или психологу) тайну усыновления, вступают в коалицию с этим специалистом.

2) В семье была тайна усыновления, но она была неожиданно раскрыта (ребёнок узнал о том, что он приёмный случайно). Детско-родительские отношения отличаются недоверием к приёмным родителям у ребёнка, разочарованием всех членов семьи. Для ребёнка характерна агрессия к родным и приёмным родителям, развиваются фантазии по поводу родных родителей. Страх потери семьи наблюдается как у ребёнка, так и у родителей.

3) В семье формально отсутствует тайна, но ребёнок знает только сам факт усыновления или у него недостаточно информации о нём. У ребёнка нарушено представление о семье как о целом, о её границах, есть страх потери семьи. Такие дети включают в семью посторонних людей, не могут назвать родственников, определить родственные отношения. В конце концов у ребенка возникает подспудное стремление к родной семье.

4) В семье нет тайны усыновления, но обесценивается роль родных оодителей. Для ребёнка характерно негативное самоотношение,так как обесценивая родных родителей, приемные родители частично обесценивают и самого ребенка. Самими родителями семейные отношения представляются благополучными, идеализируются.

Поскольку появление в семье приемного ребенка требует изменения существующих семейных отношений, многое во взаимоотношениях с ним зависит от того, насколько легко семья приспосабливается к изменяющимся требованиям среды и внутрисемейной ситуации.

Рассмотрим дисфункциональные семейные правила и границы, могущие негативно влиять на детско-родительские отношения в приемных семьях.

1) Семьи с ригидностью семейных правил.
Появление ребенка сопряжено с необходимостью изменять привычки и правила всей семье, часто она к этому не готова. Детско-родительские отношения отличаются холодностью, родители разочарованы в ребёнке, недовольны семейным функциони- рованием. Для ребёнка характерно негативное самоотношение, недостаток эмоционально-личностного общения с приёмными родителями.

2) Семьи с жёсткими семейными ролями. Если система принимает ребенка, приходя с его появлением в равновесие, то любое изменение социальной ситуации в дальнейшем или просто изменение ребенка в связи с развитием или другими факторами может привести к расшатыванию системы. В такой ситуации семья должна «приспособиться» к изменениям, что может быть затруднено в силу ригидности семейных ролей и функций. Вследствие этого, либо возникает кризис, симптоматическое поведение, либо ребенка убирают из системы (например, госпитализируют). Детско-родительские отношения сопровождаются неуверенностью родителей в ребёнке, частыми разочарованиями в нём, отсутствием принятия ребёнка как целого. Для детей характерно негативное самоотношение, агрессивные проявления, асоциальное поведение.

3) Ситуативная необходимость в приёмном ребёнке. В тех случаях, когда через некоторое время после приема ребенка происходят изменения семейной ситуации, а приемный ребенок был нужен для решения ситуативных задач, также могут возникать проблемы в детско-родительских отношениях. Например, если родители усыновили ребенка, так как родная дочь выросла и ушла из дома, то в том случае, когда она вернется жить к родителям, могут возникнуть проблемы в отношениях с приемным ребенком. Детско-родительские и семейные отношения в целом характеризуются конфликтностью, негативным отношением членов семьи к приёмному ребёнку, негативным самоотношением у ребёнка, недостатком эмоционально-личностного общения, негативным и агрессивным отношением к изменению семейной ситуации и некоторым членам семьи.

Иллюстрация случая:
Никита С., 12 лет был усыновлен в возрасте 1 года (от него отказалась мать в роддоме, предварительно дав ему имя). Затем в доме ребенка Никита получил второе имя. Знает о своем усыновлении. Приемная мать Никиты О.Н., 54 лет, инвалид второй группы. 13 лет назад в армии у нее погиб сын Андрей (ему было 20 лет). Она «дошла до Ельцина» с жалобами в связи со смертью сына. С отцом Андрея она развелась, когда сыну было 5 лет. Все время вспоминает сына, говорит, что у него не было плохих качеств, он всегда ей помогал, а его друзья до сих пор регулярно к ней приходят. После смерти сына О.Н. решила усыновить ребенка – она устроилась в дом ребенка, чтобы найти мальчика, похожего на Андрея. Наконец, ей это удалось: О.Н. отмечает, что у ребенка, которого она решила взять в семью, «был такой же запах как у Андрея, была такая же родинка». Мальчика она решила вновь переназвать, дав ему имя своего отца, а отчество – сына. Родная мать Никиты искала его, приходила в дом ребенка, но О.Н., еще работая там, сказала ей, что о судьбе мальчика ничего не известно, что он усыновлен. Никита с 5 лет состоит на учете психоневролога, на данный момент имеет диагноз – «невротическая депрессия». Семья обратилась за психотерапевтической помощью в связи с агрессивным поведением («кидает в мать стулья») и неадекватным поведением (может мыться в одежде). О.Н. неоднократно заявляет, что если Никита уйдет от нее, для нее потеряет свой смысл жизнь. Никита учится в классе коррекции, однажды его избили, О.Н. пошла к директору школы и потребовала исключения обидчика, что и произошло, после чего отношения в классе испортились у Никиты окончательно. Друзья, которые приходят к Никите в гости, не нравятся О.Н.

Основные характеристики данной семейной системы:
Стадия жизненного цикла семьи: стадия сепарации ребенка, отделения от родителей, социализации.
Структура семьи: У матери – гиперопекающая роль незаменимого для сына человека, Никита привык во всем советоваться с матерью и не принимает без нее ни одного решения. У Никиты – роль погибшего сына матери, супруга, его функция заключается в том, чтобы мать себя хорошо чувствовала. Внешние границы жесткие: у семьи нет друзей, редко приходят гости, в том числе и друзья Никиты. Внутренние границы размыты, между родительской и детской подсистемами ее практически нет. Сплоченность семьи очень высокая, они постоянно утверждают, что всегда будут вместе. Несбалансированная, перевернутая иерархия, гибкость ролей и семейных правил низкая.
Особенности коммуникаций в семье. В семье существует правило о том, что любое решение сын может принимать только после одобрения матери. Если Никита делает шаги сепарации, мать говорит, что хуже себя чувствует, не видит смысла жизни без сына. Существует скрытый конфликт между погибшим родным и приемным сыном. Никита пытается показать, что он не такой как Андрей.
Семейные мифы. К сожалению, о прошлых поколениях недостаточно информации, но у ядерной семьи миф: «Мы родные люди».
Ресурсами семьи является вовлеченность в психотерапию, стадия жизненного цикла семьи, которая требует развития, Никита, который хочет пройти сепарацию.
Результаты показали, что семья находится на стадии сепарации сына, которая протекает тяжело, в связи с вовлеченностью ребенка в коалицию с приемной матерью, неправильным распределением ролей, размытостью внутренних границ. Кроме того, мы видим, что мать видит в приемном сыне Никите своего родного погибшего сына.

Можно ли избежать возможных проблем? Конечно! Как и всякая семья, семьи с приемными детьми могут быть благополучны, а могут – и нет. Очень многое, прежде всего, зависит от самих родителей.
Обязательная проработка мотивов усыновления, значений тайны усыновления, отношений к родным родителям ребенка и повышение гибкости семейной системы будут являться гарантом того, что семья, усыновив ребенка, сделает его счастливым и будет счастлива сама.

Автор:  Печникова Л. С., кандидат психологических наук, заведующая Кафедрой клинической психологии ИППиП, зам. заведующего Кафедрой нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова

Источник: PsyNavigator

Вечная сказка о главном (два слова о послеродовой депрессии у женщин). Гавердовская П.

Хотите послушать новую, современную сказку, только очень-очень старую? Вот она.

Жили-были три красавицы-подружки. И одна из них наконец стала мамой. Все были на седьмом небе: молодая мама счастлива, что долгожданная мечта сбылась, девчонки – рады за подругу. Но когда подружки (юные, благоухающие духами, весной и беззаботностью), впервые пришли навестить мамочку и одним глазком взглянуть на крошку, то на их простодушный вопрос: «Ну, как ты?», она неожиданно тусклым и лишенным интонаций голосом, ответила: «Устала. У-СТА-ЛА. Словами не описать».

***

Каждая женщина мечтает о ребенке, да и как может быть иначе? Ведь дети (а вовсе не Пушкин) – «это наше всё». Одно «но»: силы человеческие ограничены. И самым трудным в этом смысле оказывается период младенчества и раннего детства малыша: от рождения до трех лет. Вот и почва для послеродовой депрессии у женщин…Мир маленького ребенка – это его мама, и малыш счастлив, когда маме хорошо. Для мамы одно из главных испытаний на этом пути – уметь отдавать малышу всю свою любовь и заботу, в то же время всегда оставаясь собой.

Совсем маленький
Вашей крохе три месяца: вы уже три месяца не высыпаетесь и постоянно чувствуете себя разбитой. Малышу полгода: шагу негде ступить – везде разбросаны игрушки, он призывает Вас к себе каждые 15 минут, и у Вас нет времени, чтобы простерилизовать бутылочки. Карапузу уже 8 месяцев, но легче почему-то не стало: теперь он меньше спит, к тому же – отказывается от нового прикорма, о пользе которого так долго распространялся доктор. Или – у него режутся зубки, расстроен кишечник, и его ничто не радует.

А может быть, это вас уже ничто не радует? Тем более, что, кажется, сынуля (или дочурка) больше любит бабушку: ведь та приходит к нему отдохнувшей, лучезарно улыбается и мелодично напевает «агу-агу», а вовсе не пытается почистить носик, или поставить газоотводку.

Удивительно и… немного обидно. Еще удивительнее, если я скажу, что все идет по плану, что в жизни именно так обычно и бывает. А мадонну с младенцем на руках – нежную и загадочно улыбающуюся – можно при желании увидеть в музее или на репродукциях старых мастеров эпохи Возрождения.

Психологам известно, что появление нового ребенка – большое испытание на прочность для всех домочадцев и семьи в целом, и вполне возможная послеродовая депрессия у женщин. Сколько бы будущая мама ни прочла книг об уходе за ребенком, она все равно никогда не сможет представить себе, как изменится вся ее жизнь. Так называемая послеродовая депрессия у женщин, помимо чисто физиологических причин, (гормональная буря после родоразрешения) объясняется тем, что молодая мама оказывается лицом к лицу перед массой новых трудностей. Это и дефицит сна, и тревога за новорожденного, причиной которой является неопытность, и изменение всего ритма жизни.

Как бы вы ни желали, как бы ни ждали своего малыша, вы обязательно окажетесь обескуражены, поняв, что теперь находитесь в полном распоряжении этого нового человечка. А человечек-то, кажется, ни с чем считаться и не хочет. Постепенно вы замечаете, что с вами обходятся, как с бесплатной прислугой, что любовь чада корыстна, и получив свое, ребенок на какое-то время просто отбрасывает вас, как шкурку от апельсина.

У чувства есть имя
Итак, малыш не оставляет мамочке ни одного шанса на независимость. Он продиктует родительнице новый распорядок дня, и она будет спать ровно столько, сколько он сочтет нужным ей позволить. Если же она кормит, то в меню войдут лишь те продукты, которые полезны крошке, и пить кормящая мама будет не столько, сколько хочется, а в четыре раза больше. Она не может откликнуться на приглашения друзей «развеяться» потому, что даже посещение одноактной пьесы в театре заставит её пропустить кормление. Да и пойти не в чем: любимая одежда теперь не годится по размеру.

И кто сказал, что все это весело и приятно?
Хуже всего на этом посту приходится не «плохим», а как раз хорошим и ответственным мамочкам. Идеалистки и умницы, они ни на секунду не позволяют себе расслабиться, ведь им кажется, что каждое желание крошки должно быть немедленно удовлетворено. Они боятся оставить малышку хоть на час, поэтому о няне речи не идет. И даже любимый муж будет проинструктирован в течение получаса, перед тем, как мама впервые решится на 15 минут покинуть дом.

Что произойдет дальше? Усталость дает о себе знать: вы чувствуете, что детский крик вызывает в вас уже не желание скорее подойти, а – порыв спрятаться в тоске в самый дальний угол квартиры, закрыв руками уши. И – да. Вы чувствуете раздражение. Впрочем, – недолго. Доля секунды – и гнев сменяется ужасом. Как можно испытывать что-то кроме любви к собственному ребенку, верно? И вслед за этим вы услышите, как кто-то невидимый произнес: «Ты – плохая мать». Все предпосылки послеродовой депрессии у женщин на лицо…

Чувство, которое теперь поселилось в вашей душе, имеет название. Это – чувство вины. Кроме того, теперь мы имеем еще и порочный круг: вина сильно истощает психику. А как усталость (через раздражение и внутренний запрет на него) ведет к нарастанию чувства вины, мы уже успели увидеть.

***

Миф о том, что мама маленького ребенка – это всепрощающее, кроткое существо с беспредельным терпением, не выдерживает никакой критики. Мама – это даже не заводной зайчик-марафонец со сменными батарейками. Она – такой же живой человек, как и любой другой, а поэтому имеет право на усталость. Её ресурсы не безграничны. И раздражение в этом случае – совершенно естественная, нормальная и здоровая вещь. Вот получай вы удовольствие от новых проблем, вас можно было бы заподозрить в мазохизме.

Прежде всего: не загоняйте себя в угол. Скажите себе честно: да, мне скучно год сидеть дома. Да, я хочу прогуляться по улицам, не толкая впереди себя коляску. Да, мне надоело думать о молочных смесях и фруктовом пюре. Да, я устала воспринимать еду, как источник белков, жиров, углеводов и микроэлементов, я наконец хочу съесть то, что я хочу съесть, не думая о том, как это отразится на качестве грудного молока.

Чувство вины – это одна из самых деструктивных и разрушающих психику вещей, и одна из предпосылок к возникновению послеродовой депрессии у женщин. Лучшее средство от него в этой ситуации – такой вот «внутренний бунт». Будьте уверены: испытывать гнев в подобном положении – совершенно естественно. Только вот малыш тут ни при чем, поэтому казниться нет причин. Крошка – долгожданный дар судьбы, и он не виноват, что вы устали. У него, как и у вас нет выбора.

От слов – к делу
Уверяю вас, ребенок гораздо лучше чувствует себя рядом с мамой отдохнувшей, веселой и соскучившейся (пусть она и уходила на какое-то время), чем – рядом с уставшей и скучной мамой, которая за последние полгода ни на минуту его ни покинула. Вы просто обязаны отдыхать, причем ежедневно, и – за пределами дома: гости, прогулка, театр или салон красоты – выбирайте сами. Как это устроить – уже второй вопрос, но ясно одно: если бабушки помочь не могут, без няни вам не обойтись. Кстати, забудьте еще один древний миф о том, что кормящая мама не может пропустить ни одно кормление, иначе карапуз откажется от груди. Неправда, вы всегда можете оставить малышке молока (или смесь), одно бутылочное кормление в сутки не принесет никакого вреда. Хитрость состоит лишь в том, чтобы «познакомить» малыша с бутылочкой заранее, иначе он откажется кушать, не понимая, как обращаться с этой «новой штукой».

Большие малыши
Каждая мама грудничка хоть раз слышала: потерпи, после года станет легче. Как не вспомнить шутливую поговорку насчет того, что масштаб забот прямо пропорционален размеру (возрасту) детей? И точно: карапузы от года до двух – это уже совсем другая история.

Подрастающий человек активно осваивает «человеческую» речь. Годовалый малыш может совсем не говорить, но он понимает простые, обращенные к нему фразы. Двухлетка уже лихо распоряжается примерно пятью десятками слов. А через полгода активный словарь чада увеличится на порядок и предложения, которыми он орудует, удлинятся вдвое. Кроме того, детишки в это время уже способны оценить простой юмор и даже несложную словесную игру вроде «классная шапочка».

Все это прекрасно, но тем не менее, с двухлетним малышом порой бывает еще совершенно нереально договориться. Он хоть и слышит вас, но поступать предпочитает по-своему, а за собственные слова, разумеется, никакого ответа не несет. Он эгоцентричен: его желания должны исполняться немедленно, карапуз не намерен ждать ни секунды. Ему еще незнакомо чувство ответственности, поэтому взывать к разуму, стыду и совести, если пакет молока почему-то перевернулся на пол – бессмысленно. Одна радость: злого умысла тут не было. Просто чадо не ожидало, что пакет окажется полным и перевесит, только и всего. Ему еще сильно не хватает знания «физики вещей», а импульсивность не оставляет возможности вовремя вспомнить родительские наставления.

Зато он ужасно наблюдателен и непрерывно обезьянничает: чуть отвернись – крутит ручки электроплиты, а в ванной норовит открыть горячий кран; завладев ватной палочкой – ищет, куда бы её себе засунуть, и главное – неравнодушен к штепселям и розеткам. Он весь кипит энергией. Когда вы убираете свои украшения подальше – он пододвинет табуретку, чтобы взобраться на нее и все равно достать их. Когда и табуретки убраны, оказывается, что вам теперь не на что присесть, а боец невидимого фронта тем временем уже ловко вышел из положения. Пока вы мыли посуду, он навалил горой свои мягкие игрушки и уже карабкается к намеченной цели – выше и выше.

Итак, вам не стало легче, напротив – напряжение возросло. Ежеминутно нужна стопроцентная концентрация внимания, чтобы держать в памяти тысячу мелочей. Например: удалять с глаз долой все мелкие предметы, помня, куда вы их дели, и при этом – не забыть запереть на ключ аптечку, тумбочку под раковиной и забаррикадировать холодильник. И несмотря на все старания бывают дни когда малыш все же успеет набить себе шишку на лбу, прищемить палец и разбить новый заварочный чайник.

От растущей разговорчивости маленького забияки вам пока что нет никакой пользы. Вы можете объяснить ему еще далеко не всё, зато в ответ на ваше возмущенное «Нельзя», тут же услышите не менее звонкое: «Зя! Зя! Зя!». На лицо только один плюс – теперь вам уже не до скуки: вместо монотонного раскачивания коляски вы ежедневно имеете миниатюрный цирк прямо у себя дома. И каждый день – новая программа, с клоунами, фокусниками и эквилибром.

В общем, вы уже догадались: с ребенком 1-2-х лет справляться не проще, а сложнее, чем с грудным.

Школа выживания молодой мамы? Как избежать послеродовой депрессии у женщин?
Мелочи жизни
Примите для себя, что какое-то количество вещей, вопреки вашему желанию, все равно будет испорчено. Смиритесь и скажите себе, например, что отрывая от обоев большие лоскутки, малыш помогает вам морально подготовиться к ремонту, который все равно неизбежен. И самое главное: Придется признать, что в течение первых трех лет жизни ребенка вы принадлежите в основном только ему, а уже потом – себе, собственному мужу и обществу. С опорой на это знание, вы сможете более спокойно как отдавать себя ребенку, так и забирать себя на время – для развлечений, отдыха и восстановления сил.

Что делать с гневом?
Ощущать и выражать его. Гнев – такая же естественная эмоциональная реакция, как и любая другая. Кроме того, если вы раздражены, вы никогда не обманете ребенка. Дети изумительно прозорливы и считывают наши эмоциональные состояния мгновенно. Они никогда не ошибаются потому, что ориентируются на выражение лица и интонации, а не на слова. Малыш – дитя природы, и неискренность гораздо больше отталкивает и пугает его, чем естественная гневная вспышка. Вы должны лишь позаботиться о том, как этот самый гнев выразить. Если вы рассержены, постарайтесь не кричать громко и резко, хотя, разумеется, ваш голос и будет звучать сердито. Оценивайте поступок, а не самого ребенка. Так, нельзя бросать в лицо карапузу: «Что же ты натворил, нахал бессовестный?!». Скажите прямо: «Знаешь, я так разозлилась, что у меня просто слов нет. Зачем ты порвал книжку? Никогда больше не делай этого!». И запомните: в тех семьях, где мама «не умеет сердиться», а лишь каменеет лицом и голосом, дети растут нервными и эмоционально-напряженными. Объясняется это очень просто. Не шалить сорванцы не могут, но они чутки и интуитивно догадываются: мамино терпение все равно не резиновое. Значит, чем дольше она терпит, тем мощнее будет взрыв.

Нет бессмысленным жертвам
Никогда не пытайтесь «жить ради ребенка». Живите вместе с ним. Если вы постоянно жертвуете ради ребенка собой (отдыхом, общением, любимым делом) то вместо мамы ребенок имеет рядом с собой жертву. Не слишком ли тяжелый для груз для маленького человечка? Может быть, лучше лишний раз уделить внимание себе? Если, например, у вас есть билеты на премьеру спектакля, который вы очень хотели увидеть, а у ребенка ОРЗ и небольшая температура, и с ним готов остаться папа, я бы посоветовала вам на спектакль все же пойти. Просто не забудьте взять с собой мобильный.

С 2-х до 3-х: От партизанщины – к переговорам
Вашему ребенку скоро три года: теперь вы имеете уже не простодушного непоседу, а персону с собственным мнением. Если вы запретили что-то для него важное, и он обижен, то перед прогулкой он может отказаться одеваться сам, либо вы будете иметь удовольствие наблюдать, как он медленно напяливает на себя все задом наперед, демонстративно рассматривая узоры на обоях. Полюбуйтесь: это уже не чудесный цветок, как 5 минут назад, а злобный Пиноккио: он достаточно хорошо владеет речью, чтобы «играть в дурачка», спорить и пререкаться. Может быть, он даже немного демагог, и всякий раз пытается «переубедить» вас.

Вы устаете не только от суеты и упрямства, но еще от того, что планы постоянно рушатся. Обыкновенный маникюр вы делаете 2 дня потому, что вынуждены все время отвлекаться. И вам не придет в голову взять с полки интересную книгу до того, как ребенок уснул: любой самый изумительный роман вызовет лишь отвращение, если читать его по строчке в час. Вы чувствуете, что не понимаете, на каком свете находитесь, будто из вашей жизни (да и из вас самих) сделали паззл.

Малыш, однако, уже прекрасно понимает ваши наставления и даже просьбы, а главное – он начинает «присваивать» себе ваши запреты. Если раньше, покидая комнату, все «нет» и «нельзя» вы уносили с собой, и ребенок мгновенно шел вразнос, то теперь он уже оставляет кое-что из сказанного вами в свое личное пользование.

Тем не менее, именно в этот период многие матери жалуются, что начали часто раздражаться на ребенка. Объясняется это тем, что если ребенок хорошо, чисто и бойко говорит, мы склонны переоценивать его разумность. Мамам трехлеток следует «отпускать вожжи» постепенно – перекладывать на ребенка ответственность за его поведение еще не время.

Неприятности происходят обычно так: дитё, которое, казалось бы, «внемлет русскому языку», «вдруг» учиняет ужасное хулиганство. Его безобразия теперь не столь примитивны, как раньше: отпрыск вполне может взять малюсенькую отверточку и разобрать до винтика настенные часы из гостинной или – вспороть пуховое одеяло и обваляться в нем, предварительно намазавшись медом, так, как это делали в кино. Вы, разумеется, были растроганы тем, что у малыша столь причудливая фантазия и творческий взгляд на жизнь, но… ужасно накричали на него. И не исключено, что он даже получил от вас хорошего шлепка.

Я искренне верю в то, что детей лучше не шлепать. Но я, также, верю, что если бы ребенок мог сознательно выбирать себе маму, он выбрал бы не говорящий автомат, вечно находящийся на чеку, и потому не дающий совершиться шалостям, а живого человека, который естественно эмоционален и реагирует «по ситуации». Если вы отшлепали ребенка, ваше чувство вины на сей раз вполне адекватно. Но и здесь, думаю, ребенок предпочтет выбрать маму, которая способна воспринимать свои поступки критически, а не ту, что с легкостью спишет все на магнитные солнечные бури или полнолуние. Если же вы чувствуете, что сильно переборщили с наказанием – извинитесь перед ребенком.

Немного полезных советов
Мамы грудничков и мамы трехлеток обожают устраивать диспуты на тему «А кому жить легко?». Те и другие (а также – все мамочки, возраст чьих детей располагается на этом возрастном отрезке между обозначенными пунктами), конечно, находят кучу различий и плюсов в положении своих оппоненток. На самом деле, единственное, что различно – это возраст детей. В остальном все схоже. Поэтому, и советы эти они смело могут поделить между собой.

Организуйте себе удовлетворяющую вас помощь. Нет ничего плохого, если трижды в неделю на несколько часов вы приглашаете няню, на один из выходных ребенка забирают бабушки и дедушки, а по вечерам вам помогает муж. Договоритесь с ним, что два часа в день (допустим – с 19-00 до 21-00) он уделяет внимание своему чаду. Намекните, что часть высвободившегося времени вы непременно потратите на приготовление семейного ужина. Когда никто не мешает вам, это занятие смело можно считать удовольствием. Если вы остались дома на то время, когда вам помогает няня, четко определите ее обязанности. В противном случае вы просто не сможете удержаться от того, чтобы «помогать» ей. Не путайте – это она пришла помочь вам.
Вам не хватает возможности самой проанализировать свою жизнь, вас «убивает» ваша полная зависимость от забот и расписания жизни ребенка? Мама малыша сильно устает от хаоса и отсутствия определенности в жизни. С одной стороны, каждый день – одно и то же, с другой – каждую минуту все меняется. Есть простая, но великая вещь, которая спасет вас, и эта вещь – ваше собственное расписание, которое вы по-настоящему составите и повесите на всем видное место. Это не только организация жизненного времени и пространства, но психотерапевтическое мероприятие. Постарайтесь появившееся теперь у вас свободное время потратить «с умом». Выделяя столько своего времени близким, сколько вам удобно и приятно, вы тем самым получаете возможность управления им. Не стесняйтесь попросить мужа согласовывать с вами визиты друзей и родственников. Не забывайте, что ваше положение в семье – особое. Расписание помогает также в ситуации, когда вас некому заменить. При одном взгляде на «заветный листок» вы легко выясните, сколько осталось времени до отдыха – это согреет вам душу.
Не избегайте общения, даже если вы устали и вам вроде бы «ни до чего нет дела». Звоните подругам, приглашайте их в гости, выговаривайтесь. Между прочим, подруга, находящаяся в том же положении, что и вы, тоже может помочь вам. Она не только в очередь с вами может гулять с детишками, но – и просто прийти к вам в гости со своим карапузом. Новая ситуация всегда несколько сглаживает бытовые детские проблемы. Дети займутся друг другом, а вы сможете поболтать. Кроме того, на практике вы узнаете друг от друга кучу полезного в отношении ухода за ребенком, что в телефонном разговоре вам и в голову бы не пришло из-за своей мимолетности. На двоих можно приготовить что-то вкусное, и это получится вдвое быстрее. Кроме того, подруга разгрузит вас в смысле концентрации внимания, и вы можете успеть сделать что-то еще. Если тяжело на душе, можно выговориться не только подруге, но и психологу. Для этого они, в общем-то, и существуют.
Совершайте с ребенком выходы в свет. Малыша посадите в рюкзачок, двухлетка вполне может пользоваться и своими двоими. Отправляйтесь в большой магазин и купите что-нибудь для себя, ребенка или для дома. Не забывайте, что большие и хорошие магазины всегда оборудованы детскими мини-парками. (Если дите не совсем маленькое, специальный работник проследит за безопасностью ребенка и вручит его обратно только вам, и никому больше.) Малышу и в магазине может очень даже понравиться: глазея по сторонам, он и вам предоставит ту же самую возможность. Ходите с чадом в гости. Присмирев в новой обстановке, карапуз даст вам пообщаться, а покоренные его обаянием хозяева дома наверняка будут счастливы повозиться с ним. Между прочим, иной двухлетка уже вполне готов к посещению театра зверей им Дурова. Представляете, сколько будет впечатлений у вас обоих? Совместное посещение цирка отложите еще примерно на год.
Если вам кажется, что вы «ничего не хотите», помогите вашим желаниям оформиться. Отдыхая дома, организуйте себе место, где вас никто не трогает. У любой женщины, как у кошки есть необходимость в собственной территории.
Иногда нужно просто встряхнуться. Если вы чувствуете, что в последнее время мало смеетесь, сделайте что-то совершенно неожиданное для себя самой. Не факт, что вам необходимо посещение подруги у нее дома, даже если вам так и кажется. Лучше сходите в зоопарк, где вы не были уже 15 лет! Или – на каток, если есть друзья, которые составят компанию, пусть вы на коньках уже 20 лет не стояли. Не думайте, что там непрерывно вращает тройное сальто обворожительная Елена Бережная! На катках огромное количество начинающих «фигуристов», пришедших просто беззаботно провести с друзьями время, и вы замечательно впишетесь в их пестрое общество, смешавшись с толпой. Прекрасно, если вы умеете кататься, если нет – вам как раз обеспечен тот смех, которого не хватает. Если мой проект показался вам слишком смелым, просто сходите в цирк. Непременно купите там себе сахарной ваты и накладные розовые уши на пружинках. Это весело!

***

Банально, но усталость мешает нам увидеть за деревьями лес. Конечно, вы все еще на посту «вечной бдительности», но к счастью – «вечная бдительность» не вечна. Уверяю вас, самое трудное уже почти позади. Ведь карапузу скоро четыре, а это, по признанию очень многих мам – начало самого замечательного возраста. Все лучшее еще только начинается.

Автор:  Гавердовская П., – психолог, сертифицированный гештальт-терапевт (Марбург, Германия), участник программы повышения квалификации Гештальт Ассоциации Тренеров GATLA, преподаватель Института Гештальта и психодрамы.

Источник:  Персональный сайт Полины Гавердовской

Как избегать детских манипуляций и оставаться любящим родителем. Хамитова И.

Наиболее часто встречающиеся проблемы и работа над ними.
В приводимых далее кратких набросках даются конкретные советы по улучшению взаимоотношений между родителями и детьми при самых разнообразных проблемных ситуациях.

Проблема
РАЗДЕЛЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Возможные причины:

• Родители считают, что не следует обременять детей домашними обязанностями.

Рекомендуемое поведение:

Приучение детей к выполнению различных обязанностей должно происходить в самом раннем возрасте. Это поможет детям ощутить себя частью семьи, почувствовать свою полезность и осознать, что в них нуждаются. Многие родители недооценивают тот факт, что даже очень маленькие дети могут внести свой вклад в выполнение домашней работы.

Проблема
НЕУВАЖИТЕЛЬНЫЕ ВЫСКАЗЫВАНИЯ, ХАМСТВО

Возможные причины:

• Нарушенные взаимоотношения между родителем и ребенком

Рекомендуемое поведение:

Следует помнить, что неуважительная речь и тон голоса являются симптомами нарушенных взаимоотношений. Если родители хотят, чтобы дети с уважением к ним относились, то они должны уважительно обращаться с детьми. Попробуйте обратить внимание на ваш тон при обращении с детьми.

Проблема
ДРАКИ МЕЖДУ СИБЛИНГАМИ

Возможные причины:

• Привлечение внимания одного или обоих родителей.
• Демонстрация власти над своими сиблингами и родителями,
• Причинение боли родителям.
• Подражание родителям.
• Попытка развеяться и разогнать скуку, т.к. дети не приучены развлекаться самостоятельно.

Рекомендуемое поведение:

Родители должны отстраниться от драк и позволить детям самим решить свои проблемы. Однако следует запретить использование любого предмета, с помощью которого во время драки может быть нанесена рана (это относится даже к маленьким предметам, вроде карандаша, булавки или куска проволоки).  Детям следует сказать, что если они хотят, то могут драться, но только голыми руками

1. Вполне эффективна будет следующая стратегия: терпите — успокойтесь и позвольте детям драться. Ничего не говорите. Рано или поздно драка закончится.

2. Не становитесь зрителем и слушателем. Уйдите в ванную комнату или куда-нибудь еще. После окончания ссоры, сохраняя молчание, вернитесь обратно.

3. Выгоните всех дерущихся из комнаты во двор или на улицу. Однако это следует сделать, точно соблюдая следующие правила. Детям говорится: «Если вы собираетесь драться, то должны выйти на улицу. Возвращайтесь домой тогда, когда закончите ссору». Не повторяйте этих слов. Если дети не выходят, то выгоните их при полном молчании .

Для детей, утверждающих, что им не нравится драться, мы предлагаем следующее: «Скажи своему брату / сестре, что сегодня у тебя нет настроения драться. Но, возможно, тебе захочется как-нибудь потом, в другой день. В тот день, когда у тебя появится настроение подраться, ты ему сообщишь. Или ты можешь назначить время и день, когда у тебя появится желание подраться, например, во вторник, в 16 час.15 мин.».

Может случиться так, что драка приведет к разбитому носу ребенка, к царапинам или к другим незначительным ранам. Дети, в основном, не хотят серьезно ранить друг друга (здесь могут быть исключения), и вряд ли ребенок получит тяжкое увечье. Когда ребенок приходит к родителю с царапиной или с чем-нибудь подобным, то родитель может сказать: «Я сочувствую, что ты поранился. Не хочешь промыть свою рану? Я советую продезинфицировать ее каким-нибудь препаратом. Можешь взять его в ящике для медикаментов. Но если ты хочешь, то я пойду с тобой и покажу его тебе». Родитель может даже обработать рану сам, но не следует обсуждать вопрос о возникновении раны или выражать сочувствие. Со временем, если родители не будут вмешиваться в борьбу, ребенок научится тому, как уживаться со своими сиблингами без драк.

Проблема
МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ

Возможные причины:

• Попытка заставить родителей заниматься ими.

Рекомендуемое поведение:

1. В разговоре с ребенком скажите, что ожидает его одетого к определенному времени.

2. Сообщите ребенку, что завтрак будет подан к определенному времени, и что от него зависит, будет ли он готов к завтраку или нет. Если ребенок не будет готов, то ему придется обойтись без завтрака.

3. Если ребенок добирается до школы школьным автобусом, родителю следует проинформировать его, что если ребенок не будет одет вовремя, то получит одежду в полиэтиленовом пакете и сможет одеться в автобусе или в школе. При этом заверьте ребенка, что Вы предупредите учителя, о возможном появлении ребенка в пижаме, поэтому учитель к этому правильно отнесется.

4. Если ребенок достаточно взрослый, ему придется идти в школу пешком независимо от того, насколько он при этом опоздает.

5. Если ребенок недостаточно взрослый, чтобы самостоятельно пересечь улицу, то родитель может перевести его через опасные места, после чего попрощаться и позволить ребенку одному пройти остаток пути.

Очень важно в течение всего процесса сохранять невозмутимость, будучи при этом твердым и последовательным. Тогда вскоре ребенок начнет собираться гораздо раньше необходимого времени. Родителю всегда следует демонстрировать свою признательность и высокую оценку того прогресса, которого удается добиться ребенку без помощи посторонних и без напоминания, и поощрять его в этом.

Проблема
ВСПЫШКИ РАЗДРАЖЕНИЯ

Возможные причины:

• Ребенок пытается достичь чего-либо, но у него не получается.

• Использование раздражения для демонстрации своей силы и для того, чтобы заставить родителей уступить своим требованиям.

Демонстрируем понимание и сочувствие, но в то же время помогаем ребенку понять, что его злость не поможет решить проблему. Наоборот, злость будет держать ребенка в напряжении и сделает его действия менее эффективными. Побуждаем ребенка успокоиться и рассмотреть другие возможности, которые могут помочь справиться с задачей, и может быть, даже предлагаем чем-либо помочь.

В этом случае для проявления раздражения необходим зритель. Самым эффективным способом здесь будет лишение ребенка его зрителя. Родителям следует удалиться, давая ребенку полную возможность бросаться на пол и визжать сколько его душе угодно. Ребенок редко доводит дело до такого состояния, когда ему становится по-настоящему больно. Но это может случиться, и если родители расстроятся и испугаются, то ребенок будет вить из них веревки. Если же родители останутся невозмутимы, то ребенок, увидев, что на них его «концерт» не производит никакого впечатления, вряд ли повторит такое представление.
Родителям, игнорирующим вспышку раздражения ребенка, не следует упоминать о ней после того, как ребенок успокоится. Необходимо разговаривать с ребенком так, как будто ничего не произошло. Если ребенок повторит вспышку раздражения, то следует воспроизвести стандартные ответные действия — уйти. При соблюдении родителями последовательности, ребенок откажется от использования действий, которые не приносят никакого результата.

Проблема
НЫТЬЕ И ХНЫКАНЬЕ

Возможные причины:

• Привлечение внимание родителей.

Рекомендуемое поведение:

Не следует обращать внимания на такое поведение, Но если родителям трудно его вынести, то лучше удалиться в такое место, куда ребенок не сможет добраться. Как и в случае с дракой, мы рекомендуем для этого ванную комнату.
Очень эффективным способом обращения с хнычущим ребенком является лечение шоком. Вместо того, чтобы уговаривать ребенка прекратить хныканье, можно попросить его говорить ноющим тоном всякий раз, когда ребенок обращается к родителю.

Проблема
ЛОЖЬ, ВОРОВСТВО

Возможные причины:

• Попытка избежать реального или вероятного наказания.

• Желание ощутить власть и в чем-то превзойти кого-либо (в особенности взрослого).

• Стремление отомстить, причинить боль родителям, для которых доверие – ценность

• Привлечение внимания, в особенности, когда они убеждены, что должны совершить что-то по-настоящему плохое, чтобы родители занялись ими.

Рекомендуемое поведение:

Прежде всего, следует распознать цель подобного поведения, после чего уместно откровенное и открытое обсуждение с ребенком, того, почему он пришел к убеждению, что красть или лгать — выгодно. Нельзя пытаться не замечать таких проблем или стараться справится с ними, действуя окольными путями.

Часто родители не сознают того, что они сами учат детей лгать, когда это выгодно, и какие трудные ситуации они создают этим. Вот лишь некоторые примеры:

1. Составление записок с вымышленными уважительными причинами пропуска ребенком школьных занятий.

2. Просьба к ребенку ответить на телефонный звонок, сказав звонившему, что родителя нет дома.

3. Совет ребенку солгать о своем возрасте для того, чтобы сэкономить на билет в кино или для того чтобы получить работу.

4. Наставление ребенка отрицать что-то для того, чтобы избежать неприятностей.

5. Ложь в случае не выполнения данного ребенку обещания.

6. Хвастовство тем, как родителю удалось обхитрить продавца или схитрить на налогах.

7. Отказ признаться в том, что совершил ошибку, когда ребенок очень хорошо знает, что родитель ее совершил.

Проблема
ТЕЛЕВИЗОР

Возможные причины:

• Дети не умеют развлекаться самостоятельно.

• Дети моделируют свое поведение по образу поведения своих родителей

Рекомендуемое поведение:

1. Составьте список программ для детей, против просмотра которых у Вас нет возражений.

2. Согласуйте временя и длительность (как в школьные дни, так и в выходные)разрешенного просмотра телевизора.

3. В соответствии с предыдущими двумя положениями позвольте детям выбирать программы, которые они хотели бы просмотреть.

4. Заверьте детей, что спустя неделю или две, план будет пересмотрен, что обеспечит гибкость в выборе программ.

5. Если дети в одно и то же время хотят смотреть разные программы, посоветуйте им договориться об очередности выбора передач. Еще одна возможность решения этой проблемы — запись одной из программ на видеокассету, чтобы другой ребенок смог посмотреть ее позднее.

6. Из всего вышесказанного могут быть сделаны исключения для очень специфичных случаев. При этом следует проявлять осторожность, чтобы любая желаемая программа с легкостью не приписывалась к разряду «особых», чтобы перехитрить сложившуюся систему.

7. Согласуйте с детьми санкции за нарушение вышеуказанных положений:

8. Если ребенок решил смотреть телевизор больше положенного времени, то за это ему придется расплатиться полным запретом просмотра телевизора на следующий день

9. Если нарушение принятых положений происходит часто, то полностью должен быть запрещен просмотр телевизора в течение обговоренного промежутка времени. В качестве такого промежутка предлагается неделя.

Проблема
ПОРЯДОК

Возможные причины:

• Дети берут за образец отношение к порядку своих родителей.

• Родители считают, что не следует обременять детей домашними обязанностями.

Рекомендуемое поведение:

Требуется время для того, чтобы приучить ребенка соблюдать порядок, показать ему, что делать и как делать. Вначале родитель может предложить помощь ребенку в уборке комнаты, постели, в поддержании порядка, но как только ребенок поймет, что и как делать, то родителю отстраниться от помощи ребенку.

Если существуют проблемы с уборкой, то можно предложить использовать систему «ящика-хранилища». Перед этим следует обсудить эту систему с ребенком и побудить его принять обязательство хранить все личные вещи в своей комнате или в своей части комнаты, если он проживает в одном помещении вместе с другими детьми. При невыполнении данного соглашения любой предмет, который ребенок оставил не на своей территории, родитель уберет, так чтобы ребенок не смог его найти. Вскоре ребенок заметит, что у него нет нижнего белья, одежды, игрушек и т.д. Через неделю, прошедшую со времени изъятия предмета, родитель предлагает ребенку подумать над ситуацией и принять решение о своих дальнейших действиях. Если ребенок выбирает заботу о своих вещах, то нужно поостеречься совершать или говорить что-то такое, что вызвало бы у ребенка чувство неудобства или стыда за перемену решения. Если он в дальнейшем нарушит обязательство, то родитель снова должен повторить логичное последствие, но теперь на более длительный период.

Подобный способ работы с этой проблемой будет эффективен только в случае, если родители будут последовательны, не станут спорить с ребенком и напоминать ему о том, что может случиться. Если их беспокоит, что подумают родственники или соседи, когда они увидят, в какой грязной одежде ходит ребенок, то стоит подумать, что для них важнее — преодолеть трудности и правильно воспитать ребенка или хорошо выглядеть в глазах других людей?

Проблема
ПРОБЛЕМЫ С ЕДОЙ
Отказ от еды

Возможные причины:

• Результат чрезмерной обеспокоенности родителей тем, что едят их дети, сколько и как едят.

• Ребенок манипулирует родителем с помощью еды с целью добиться желаемого.

Рекомендуемое поведение:

В решении этой проблемы можно достичь хороших результатов, если родители четко установят время приема пищи, предварительно обсудив его с детьми. При этом следует сказать детям, что если они откажутся есть, то что предложено, то им придется ждать следующего времени приема пищи —они не смогут ничего перекусить. Можно даже запереть холодильник или комнату с продуктами на замок до той поры, пока в них не появится надобность. Кроме того, может быть целесообразно хранить на полках или в холодильнике только минимальное количество еды. Правда, в результате этого родителям придется ходить в магазин почти ежедневного, через несколько недель такой жертвы будет виден прекрасный результат.

Есть дети, которые отказываются от приема какой-то определенной пищи. Мы советуем при подаче к столу этого вида пищи (например, картофеля) сказать ребенку: «Я знаю, что ты не любишь картошку, поэтому я не буду ее тебе подавать», — и перейти к следующему по очереди человеку. Скорей всего ребенок будет удивлен таким с ним обращением. По началу его это скорее обрадует, однако ему не понравится, что его игнорируют. После нескольких дней такой процедуры ребенок не сможет больше этого выносить и, скорей всего, заявит: «Я передумал. Я хочу немного картошки». Не следует углубляться в обсуждение этой темы. Просто положите ему картофеля и скажите, что если он опять передумает, то вы всегда рады под него подстроиться. На следующий день можно спросить ребенка, будет он есть картофель или нет? После чего действуйте в зависимости от его ответа — положите ему картофеля или пропустите его тарелку. Не должно быть никаких дальнейших дискуссий. Этот подход — некое подобие Адлеровского «плевка в суп». Такая методика сводит «на нет» все удовольствие, получаемое ребенком от капризного поведения, поскольку никто не обращает на это внимания.

Если родители замечают, что ребенок из еды делает игру, то они должны предоставить ребенку выбор — или сейчас же все доесть, или отказаться от еды и ждать следующего приема пищи. Следует сказать ребенку: «Если ты сбросишь еду на пол или прольешь на стол, или если ты будешь слишком долго есть, то мне придется отобрать у тебя пищу, а тебе придется ждать, когда мы в следующий раз сядем есть». Как только ребенок продолжит свое баловство, родитель должен молча убрать пищу и высадить ребенка из-за стола. Никакие крики, угрозы или просьбы не должны повлиять на действия родителя. Если родитель окажется непоследовательным, то ребенок все время будет эмоционально им манипулировать и постарается использовать отвратительное поведение до тех пор, пока родитель не уступит. Важно, чтобы родители не испытывали жалости к ребенку или не чувствовали вины перед ним из-за того, что отобрали у него еду. Если позже ребенок приходит и жалуется на чувство голода, то родители должны отнестись к ребенку по-дружески, но спокойно и твердо сказать: «Да, ты должно быть голоден, но тебе придется подождать до следующего времени приема пищи». И до этого момента действительно не следует позволять ребенку перекусывать. Эта техника окажется эффективной только в случае, если родители уверены в том, что они делают и понимают, что ребенок, если он по-настоящему голоден, будет есть обычную пищу.

Проблема
УТРЕННИЙ ПОДЪЕМ

Возможные причины:

• Желание заставить родителей заниматься ими.

• Демонстрация власти над родителем.

Рекомендуемое поведение:

Мы советуем родителям дать ребенку будильник, научить его с ним обращаться, показать, как его нужно выставить на определенное время (или, если ребенок еще очень мал, самому выставить на нужное для него время), как его выключать, когда он зазвонит. Гораздо чаще проблема связана с родителем, а не с ребенком.

Родители, чей ребенок заставляет ему прислуживать, и которые годами будили своего ребенка (каждый день участвуя в одной и той же борьбе), настаивают на том, что ребенок просто не услышит будильника и продолжит спать, или просто не встанет с постели и в конечном итоге, опоздает в школу. Такое может случиться в первый день, или, в некоторых случаях, два дня подряд. Но мы редко встречали детей, которые не принимали бы на себя ответственность за подъем и самостоятельную подготовку к школе, когда поняли, что игра закончилась, и родители больше не будут брать на себя эту ответственность. Особенно склонны проявлять «глухоту к родителям» при утреннем подъеме и отказе просыпаться подростки. По большей части это подростки, которых родители будили на протяжении всего времени, посещения школы. Они считают это родительской обязанностью, и обижаются, когда родители неожиданно отказываются им прислуживать. Если родители будут последовательны в своем отказе будить их по утрам и не станут вступать с ними в борьбу, то дети, с неохотой, но примут на себя эту обязанность.

Проблема
ОТХОД КО СНУ

Возможные причины:

• Борьба за власть.

• Привлечение родительского внимания

Рекомендуемое поведение:

Существует ряд способов, с помощью которых родители могут предотвратить такие трудности:

1. Обсудите с детьми время, когда они должны быть в своих комнатах, или в той части комнаты, где они спят (в случае, если у них нет отдельной комнаты).

2. В том, что касается времени, когда они должны разойтись по своим комнатам, дети обязаны соблюдать установленное соглашение. Однако решение вопроса о том, когда им ложиться спать следует предоставить самим детям (пункт, который некоторым родителям трудно принять). Большинство детей ложатся спать вскоре после того, как они уходят в свои комнаты, поскольку теперь они не получают внимания от родителей.

3. Скажите детям, что Вы расскажете им сказку или поговорите с ними, когда они лягут в постель, но установите время, по истечении которого уже не станете этого делать.

4. Перед тем как удалиться в свои комнаты, дети должны сходить в туалет.

5. Поставьте стакан с водой возле кровати.

6. Если ребенок начинает что-то просить, выйдя из своей комнаты, проигнорируйте это, делая вид, что Вы их не слышите.

7. Если ребенок войдет к родителям, возьмите его твердо за руку и препроводите обратно в спальню. Возможно, эту процедуру за один вечер придется повторить несколько раз, но мы смеем Вас уверить, что это не продлится долго.

8. Не позволяйте себе проверять, уснул ребенок или нет.

Проблема
ПРИГОТОВЛЕНИЕ УРОКОВ

Возможные причины:

• Приготовление уроков — поле битвы, на котором ребенок постоянно одерживает верх над родителями.

• Привлечение родительского внимания.

• Избалованность и неспособность сделать что-то самостоятельно

Рекомендуемое поведение:

Выполнение домашнего задания — это обязанность ребенка, и родитель не должен в это вмешиваться. Дети, привыкшие полагаться на родителей, сидящих рядом с ними во время выполнения домашнего задания, обычно в школе не выполняют работу, пока рядом с ними не сядет учитель. У ребенка должно быть специально выделенное время, которое не вызывает у него возражений, и в течение этого времени ребенок должен выполнять домашнюю работу. Если ребенок не понимает что-то, то родитель может ему помочь, но это должно занимать несколько минут, после чего, как только ребенок понял, что делать, родитель должен оставить ребенка одного. Если ребенок не выполняет домашнего задания, то учитель должен применить те логичные последствия, которые, как он считает, подходят к данному случаю. Следует предупредить об этих логичные последствиях ребенка, и родитель не должен чинить в этом препятствие учителю. В конце концов, если ребенок знает, в чем заключаются логичные последствия и, тем не менее, по-прежнему не делает домашнего задания, то эти последствия — его выбор.

Дети, у которых в школе была плохая успеваемость на протяжении нескольких лет, обычно настолько отстают от программы, что они не в состоянии выполнить задаваемую работу. Такие дети, обычно, слишком горды, чтобы признаться в в своей неспособности выполнить домашнее задание, и прикрываются плохим поведением или тем, что они ненавидят этот предмет, что слишком устали или что выполнят задание позднее. Нужно объяснить ребенку, отчего у него возникла такая проблема, помочь ребенку не испытывать за это стыда и не считать себя глупым. Можно, например, сказать: «Ты не работал на протяжении длительного времени. Поэтому вполне естественно, что ты не можешь понимать, как выполнить задание, для которого требуются дополнительные знания и навыки. Не сравнивай себя с детьми, которые знают, как ее выполнить. Они на протяжении всех классов систематически трудились. Это не значит, что они умней, чем ты. Ты просто отстал от них, вот и все. Ты сможешь нагнать свой класс, если захочешь немного больше трудиться. Можно пригласить для тебя репетитора, который будет приходить к нам домой и начнет работу с тобой с того места, где ты остановился, с места, где ты чувствуешь себя по этому предмету уверенно. И постепенно ты догонишь класс».

Проблема
КАРМАННЫЕ ДЕНЬГИ

Рекомендуемое поведение:

Карманные деньги должны выдаваться ребенку без всяких условий, в качестве проявления понимания его потребности в каком-то количестве денег и для того, чтобы дать ему возможность научиться обращению с деньгами. Ребенку должно быть разрешено тратить эти деньги без отчета о том, как они были потрачены. Следует договориться об определенном дне выдачи карманных денег ребенку. Если ребенок предпочтет потратить деньги в первый же день, то никакие упрашивания не должны поколебать решение родителя выдавать карманные деньги только по определенным датам. Не поощряется выдача денег взаймы. в счет будущего поступления, поскольку это мешает обучению ребенка правильно обращаться с деньгами. Если же деньги были выданы преждевременно, то родители должны вычесть эту сумму из следующей выплаты. Не следует путать карманные деньги ребенка, с деньгами, которые он получает на конкретные цели, такие, например, как покупка школьного завтрака, оплата проезда в автобусе и т.д. Также не следует их путать с оплатой за выполненную для родителей определенную работу, на которую они обычно кого-то нанимают, как, например, мытье окон, стрижка газона или мытье машины.
Автор:  Хамитова И., преподаватель кафедры системной семейной психотерапии ИППиП, клинический психолог, индивидуальный и семейный психотерапевт, член Общества семейных консультантов и психотерапевтов (Москва), Международной ассоциации семейных психотерапевтов (IFTA), Европейской ассоциации психотерапевтов(EAP).
ИсточникPsyNavigator , глава из книги  «Современный ребенок. Энциклопедия взаимопонимания»

Куда держать путь? Малыш от 0 до 5: пять принципов гармоничного развития. Гавердовская П.

Куда же нам теперь?
- Вперед! Открою тебе тайну: вперед – это везде.

Диалог двух путников из старого кинофильма

* * *

Родители – самые предвзятые люди на свете! Мамочка годовалого мальчика сокрушается, что ребетёнок еще не знает, где же у него нос. Другая, чья дочка хорошо это усвоила, переживает, что та никак не произнесет сакраментальное слово «мама». А третья родительница и вовсе прочла учебник по возрастной психологии и ждет-не дождется, когда у чада появится «указующий жест». Возможно, указывать куда-то в туманную даль крохотным пальчиком умеют предыдущие детишки, но их мам это как раз не радует: ценная книжка им еще не попадалась…

Запомните главное: каждый ребенок талантлив в чем-то своем. Вместо того, чтобы с пелёнок заставлять его заниматься всем на свете («Драм-кружок, кружок по фото, а еще мне петь охота, и за кружок по рисованию тоже все голосовали»), можно поступить иначе: подождать, когда малыш сам покажет вам, куда двигаться дальше. От мам и пап требуется лишь одно: создать для этого условия, то есть – позаботиться о том, чтобы развитие малышки было гармоничным. Задача окажется легко выполнимой, если вы возьмете на вооружение следующие принципы.

1. Вокруг – мир!
Развитие осознанного внимания

Лис говорил Маленькому Принцу: «Самого главного глазами не увидишь. Зорко одно лишь сердце», и это действительно так. Но быть зорким сердце научается не сразу: все, что мы знаем, понимаем и чувствуем, однажды пришло к нам извне.

Уже в конце первого года жизни ребенок начинает активно осваивать окружающее его пространство, ежедневно расширяя «сферу своего влияния». Чем больше он будет узнавать о мире, тем быстрее он будет развиваться, и чем лучше он будет развит, тем быстрее он будет узнавать о мире все новое и новое.

Способность концентрироваться и учиться – тесно связаны между собой. Нельзя усвоить что-то новое, не уделив этому должного внимания. И чем больше нового человек уже усвоил, тем большее количество вещей и явлений привлекает его: он лучше различает знакомое и незнакомое, и последнее интересует его особенно.

* * *

Чем старше ребенок, тем более мелкие объекты он способен заметить и воспринять. Лошадь, белка или собака удивят шестимесячного карапуза, годовалому вы уже можете показать муравьев на стволе березы. Чтобы малыш понял, что вы имеете в виду под словом «муравей», покажите на них пальцем, проследив траекторию движения насекомых. Убедитесь, что он смотрит туда, куда вы показываете. Затем поднесите малыша к другому дереву. Скажите: «А здесь нет муравьев. На том дереве – есть, на этом – нет», и пусть ваши интонации и лицо будут выразительными. А еще через год Вы уже сможете рассказать о том, как живет муравьиная семья!

* * *

Старайтесь, чтобы ни одна прогулка не прошла без пользы, во всем ищите свою «изюминку». Как только вы увидите, что малыш, не отвлекаясь, может выслушать ваши истории (2.5 – 3 года), старайтесь ежедневно расширять его кругозор, не упуская ни одного случая. «Выуживайте» из окружающей действительности все, что только можно: неизбывная любознательность и способность детей быстро переключаться с одного объекта на другой станут вашими главными союзниками.

Подумайте о том, что вы не всегда сможете находиться рядом и выдумывать для ребенка занятия: вы с раннего детства приучаете его активно относиться к действительности, быть занятым чем-то интересным и находить это интересное самому. Подрастая, сын или дочка уже не смогут проводить время, слоняясь в тоске по дому, а позже вам никогда не придется стонать вслед подросшему чаду это вечное: «Занялся бы чем-нибудь!».

* * *

Расскажите своему трехлетнему малышу о жизни леса. Начать можно, например, с истории о том, что деревья в лесу растут согласованно, образуя лесное сообщество. Скажите, что лес устроен, как дом, и каждый этаж принадлежит кому-то: на первом живут травы, цветы, грибы, ягоды и мелкий кустарник вроде черники. На втором – лиственные деревья (березы, клены, осины). На третьем – самые высокие деревья: ели и сосны. Расскажите, что потребность растений в солнечном свете согласуется с их положением в лесной иерархии – черника высохнет на ярком солнце, а сосна должна тянуться вверх, вверх, и вверх, поэтому она умеет вырастать так высоко. Обратите внимание юного ботаника на те лиственные деревья, которые растут в смешанном лесу – положение обязывает их приспосабливаться, и также тянуться к солнцу. Сравните их с равнинными березами – пышными и раскидистыми.

* * *

Старайтесь брать на прогулки минимум игрушек: когда мама или бабушка вместе с ребенком волокут на улицу все содержимое его манежа, дитё автоматически привыкает считать, что вокруг ничего интересного просто нет. Свежий воздух важен для здоровья, но не за ним одним вы отправились на улицу.

2. Вокруг – люди! Развитие контактности

Между мной и другими людьми нет посредника.
В общении я один на один с ними, и я не один – только в общении с ними
.
Я.Л.Морено, американский психотерапевт

Мир населен не только растениями и животными. И чем старше будет ребенок, тем большее влияние будут на него оказывать не смена времен года, а люди его окружающие. И научить человечка ладить с ними – ваша обязанность.

Дома еще грудного малыша ориентируйте на других членов семьи: маму, папу, бабушку, сестер и братьев. Делайте это даже тогда, когда вам кажется, что кроха людей не различает: именно так она быстрее научится делать это. Например, позовите малышку по имени, и пусть папа скажет: «Тебя мама зовет!», затем – поменяйтесь с мужем ролями. Играйте в эту «игру» чаще. Как можно больше говорите с малышом, смешите его, будьте с ним по возможности вместе. Предложите ему показать папе свою новую игрушку. Пусть папа чуть-чуть поиграет в нее, ведь это так весело!

Непременно знакомьте ребенка с гостями, когда он в настроении, поощряйте любые взаимодействия с другими людьми. На улице как можно раньше обращайте его внимание на других детей, особенно – если они заинтересовались вашим карапузом.

* * *

Если чадо решило угостить вас своим яблочком, не играйте в благородство, приговаривая: «Кушай, золотко, тебе нужно железо!». Обязательно примите сей щедрый дар, и скажите «спасибо». Позже вы увидите, что именно таким образом малыш научился делиться и быть благодарным, принимать и оказывать помощь. Людям, которые никому не могут помочь и которым никто не нужен, в детстве, может быть, просто не с кем было поделиться яблоком!

* * *

Если малышу уже два годика, вы можете предложить ему какую-то совместную деятельность. Скажите: «Пойдем, посмотрим, что делает папа, (бабушка, братик) может быть мы можем ему чем-то помочь?» или просто попросите его отнести папе бутерброд или конфетку.

Постоянно приучайте ребенка к мысли, что он – человек, который живет среди людей, что необходимо видеть их, слышать, замечать, и учитывать. Ваша задача – разными способами постоянно преподносить ему один и тот же урок: только человек, который нужен другим людям, может быть счастлив.

3. Ощущаю, слышу, вижу. Воспитание трех главных чувств

Гениальный американский психотерапевт Фриц Перлз всегда отвечал одинаково на вопрос, как ему удается так блистательно работать и так талантливо жить. Он говорил: «У меня есть глаза, уши, и я не боюсь».

Нервная система человека устроена так, что она может работать нормально лишь когда все органы чувств находятся в контакте с миром. Особенно важным это оказывается для ребенка: ведь его мозг только формируется. В дальнейшем то, насколько чувствительной будет психика вашего малыша, а также – его способность быть внимательным, отличать один стимул от другого, обучаться и восстанавливаться, противостоять стрессу и др., – очень во многом будут зависеть от того, сколь богат и разнообразен был сенсорный опыт, полученный маленьким человеком в детстве.

Еще один важный момент: развитие сенсорной сферы напрямую связано с развитием самосознания. Чем больше нового человечек узнает о мире, в котором он живет, тем больше он узнает и о себе в нем, и тем лучше себя понимает. Ведь он – часть этого мира.

А. Моторная свобода (свобода движений) и Тактильная чувствительность (осязание) – тесно связаны между собой.

С самого начала уделите этому внимание. Лучше, если вы вовсе не будете пеленать вашу крошку: пусть себе дрыгает ручонками и ножонками. Если при этом карапуз плохо засыпает, постарайтесь ограничиться только пеленанием нижней части тела, оставив ручки свободными. Забудьте про распашонки с зашитыми рукавами, лучше часто (каждые 4 дня) стригите крохе ногти. Подушечки пальцев должны быть «открыты миру».

Через активные движения маленький человек не только познает мир, но также и получает новый телесный опыт: он узнает пределы своих физических возможностей и ежедневно расширяет их. Он начинает лучше понимать свое тело и не только научается новому, но также научается учиться этому более быстро и эффективно. Вот почему все дети – такие непоседы!

Когда малыш подрастает, хлопот становится гораздо больше. Но и здесь можно постараться предоставить ему максимальную свободу. Например: отказаться от манежа (вам бы понравилось сидеть в клетке?), а вместо этого – позаботиться о безопасности в квартире. И не запрещайте (во избежании сокрушительного падения) годовалому разбойнику влезать на диван! Лучше – потратьте несколько дней, чтобы научить его правильно слезать оттуда: не головой, а ногами вниз.

Тактильная (кожная) чувствительность – одно из самых древних чувств. Заметьте: прежде, чем рассмотреть предмет, ребенок всегда старается пощупать его. Увидев новое, он тянется к нему ручкой. Это важно: рассматривая и трогая, карапуз связывает полученную информацию в единое целое. Коллекционируя таким образом все возможные признаки сначала новых, а затем – знакомых предметов, он научается мыслить целостными образами и предвосхищать события. Так, взрослому человеку совсем не обязательно проверять на ощупь, мокра ли лужа – он видит это.

Важный момент: развитие тактильной сферы тесно связано с развитием мелкой моторики (тонких, высокодифференцированных движений пальцев рук). Она, в свою очередь, тесно связана с развитием речи и речевого мышления.

* * *

Как можно чаще позволяйте малышу прикасаться ко всевозможным предметам и поверхностям, не останавливайте себя мыслью о том, что это негигиенично: заодно он привыкнет и к мытью рук. «Познакомьте» сына или дочку с корой деревьев (у березы и сосны она совершенно разная на ощупь), заметьте, что одуванчик желтый и отцветающий – это две разные вещи. Пощекочите малышу ладошки тополиными сережками или пушистой травинкой: это не только познание мира, но и веселая игра (потом он захочет пощекотать вас). Выбирая игрушки, обращайте внимание на то, чтобы на ощупь они были разными.

Мелкие предметы опасны для маленьких детей. Однако, если вы нанизаете на толстую леску прочные, яркие и разные по цвету и форме пуговицы, а концы лески соедините, заплавив их, малыш вполне может играть такими «чётками». От вас лишь требуется непрерывно следить за их целостностью.

* * *

Если ребетёнок уже не берет в рот что попало, ему доставят огромное удовольствие игры с водой, песком и грязью. Даже дома вы можете придумать самые разные «тактильные» игры. Например, «пожертвуйте» для него половиной пачки макарон! Сварите, остудите, и пусть чадо возится с ними. Если у вас паркет – вам, пожалуй, понадобится поддон или тазик. Не забудьте о температурной чувствительности! Дайте малышу поиграть с кусочками льда (воду для них можно покрасить акварелью в разные цвета), потрогать грелку или трубу отопления. Самое сильное впечатление на кроху произведут даже не сами ощущения, а их контраст.

* * *

Ребенку от 3 лет вы можете предложить прекрасную развивающую игру, и на ее изготовление у вас уйдет всего несколько вечеров. Достаточно наклеить на кусочки фанеры гречку, наждачную бумагу, кусочек грубого холста, замши, меха, бархата или дать застыть каплям герметика (ваша фантазия прилагается). Такие кусочки фанеры можно просто изучать на ощупь и рассматривать, а можно предложить малышу постарше закрыть глаза и устроить игру-угадайку. Заменив куски фанеры пустыми спичечными коробками, вы получите ту же игру, но – в объеме!

* * *

В. Слух

Наверное, нет нужды говорить о том, сколь тонко дети улавливают настроение родителей по интонации их голоса, как замечательно, когда в доме звучит красивая музыка, или – что игрушки, издающие звуки, должны быть по возможности разными, а звуки эти – мелодичными. Добавлю только, что и здесь можно и нужно изобретать для ребенка всякий раз нечто новое.

В качестве игрушек порой подходят самые обычные вещи. Например, картонные цилиндры, оставшиеся от бумажного полотенца, очень хороши для того, чтобы говорить в них, дудеть и кричать, а также – шептать друг другу на ухо что-нибудь секретное. Кроме того, – в них интересно бросать мелкие предметы и слушать, как они летят вниз, громыхая, и появляются с противоположного конца.

* * *

Поиграйте с дитём в «шумелку». Эта игра очень проста: нужно извлекать звук из знакомых предметов, используя их не по назначению. Дети, которые так любят неразбериху и беспорядок, наверняка придут от нее в восторг. Постучите друг об друга столовыми приборами, чашками и ложками. Мисками и кастрюлями. Извлеките самый ужасный звук этого дня: проведите ключом по стиральной доске или батарее! Теперь-то вы понимаете, почему мальчишки так любят проводить по заборам палкой, когда идут мимо?

Есть другая, совершенно замечательная игра, развивающая фантазию: все эти, и любые другие звуки, можно потом еще и рисовать!

* * *

С. Зрение

Роль зрения в нашей жизни трудно переоценить. Повторю то, что вы давно знаете: с помощью зрения мы получаем 90 % всей информации об окружающем мире. Добавлю еще, что информацию эту необходимо не только получить, но еще осознать и использовать. Для этого с самого раннего возраста приучайте ребенка быть внимательным к тому, что видят его глаза.

Рассматривайте все подробно и внимательно, отмечайте вместе каждую мелочь. Старайтесь «обеспечить» ребенку как можно больше зрительных впечатлений: всякий раз обращайте его внимание на закат солнца, необычное облако, и уж конечно – на радугу. Смотреть салют – целый праздник для детей. Если в вашем районе он плохо виден, отправляйтесь в центр города!

Поощряйте рисование, выжигание, лепку. Не забудьте, что рисовать можно не только карандашом и красками, и не только дома. Берите на улицу мелки, рисуйте вместе. Рисовать также можно пальцами по песку или запотевшим стеклам, можно чертить палочкой по земле или красным кирпичом – по асфальту. Можно также рисовать и на обоях – главное, чтобы мама не очень огорчалась от этого. А лежа на пляже – можно вместе с ней инкрустировать песок мелкими камешками.

* * *

Тренируйте вместе с малышом зрительную память: возьмите знакомую игрушку или другой предмет. Рассматривайте его вдвоем в течение минуты. Затем – уберите предмет и нарисуйте его по памяти. Сравните ваши рисунки с оригиналом, проанализируйте упущенные нюансы. Уберите предмет, попробуйте нарисовать его снова.

4. Волшебное путешествие в мир собственного Я Развитие фантазии

Мысли – как пестрые птицы. Они легкие и летают в небе.
Земля не захватит их, они могут в любой момент воспарить
в воздух
.
Джейн, 6 лет

Человеческий интеллект принципиально отличается от мышления животных именно тем, что человек способен создавать новое. Дети – это люди, попавшие в наш мир недавно, поэтому они открыты всему новому и особенно чувствительны к нему. Способность детей фантазировать напрямую связана с уровнем их интеллекта: чем он выше, тем больше развита у ребенка фантазия. Зависимость здесь двусторонняя, поэтому повлиять на интеллектуальное развитие малыша можно и через фантазию тоже. Помогайте человечку во всем увидеть необычное. Таких игр может быть несчетное количество.

* * *

Рассматривайте летние облака, ведь они всегда напоминают что-то, нужно лишь вглядеться внимательнее. Старайтесь подстроиться под ребенка и «увидеть» именно то, что «видит» он. Развивайте образы вместе, добавляя детали. Следите за тем, как они меняются по мере того, как облака уплывают от вас. Если уплыло последнее, посмотрите вокруг – может быть недалеко вы заметите лужу причудливой формы?

Подобную игру можно создать, «не дожидаясь милости от природы». Вам понадобятся краски, кисти и бумага. Складывая пополам лист бумаги, покрытый цветными пятнами краски, а затем – разворачивая его вновь, вы получаете кляксы, которые наверняка окажутся забавными. Похожий эффект вы можете получить, выливая в воду расплавленный воск. Зимой не забудьте про морозные узоры на окнах, они действительно бывают фантастически красивые! Кроме того, прекрасным средством для развития фантазии является обыкновенный калейдоскоп.

*

Любые совместные игры помогут вам обоим раскрепоститься: летом вы можете делать вместе тайники из стекляшек и потом проверять их. Зимой – лепить крепости, или снежные скульптуры. Помогите начать малышу фантазировать: «одушевляйте» в шутку неживые предметы. Скажите ему: «Смотри, как одно дерево наклонилось к другому – будто хочет доверить ему свою тайну».

5. Никогда не говори «никогда». Позитивная родительская установка

Господи, дай мне душевный покой,
Чтобы принимать то, что я не могу изменить,
Мужество, чтобы изменить то, что могу,
И мудрость – всегда отличать одно от другого
.
Молитва монахов Оптиной пустыни

Счастливый человек находится в согласии с самим собой. Если вы хотите, чтобы малыш вырос счастливым, скажите себе, что теперь вы приобрели еще одну профессию – всегда быть его адвокатом. Если ребенок сделал что-то плохое, прежде всего, попытайтесь понять, почему это произошло. Так вы поможете и ему разобраться во всем, а затем вы вместе подумаете, как сделать, чтобы это больше не повторилось. Человек, способный на низость, вырастет из того ребенка, которого в детстве никто не оправдывал и не защищал.

Точно так же вы должны подходить ко всему, что делает ваш малыш. Дети так устроены, что они вряд ли смогут решить даже пустяковую задачу, лишившись родительской моральной поддержки. Конечно, у них не всегда будет получаться задуманное. Однако, чтобы любая затея удалась, в какой-то момент необходимо отбросить сомнения и начать действовать. Для этого необходимы целеустремленность и уверенность в себе – качества, которые с генами не передаются, а закладываются в нас воспитанием.

Вот, ваш ребенок взялся за какое-то дело – он хочет уравновесить на вершине пирамидки явно лишний кубик, пробует сам пить из полной до краев чашки, воткнул яблочное семечко в кадку с пальмой и ежедневно проверяет его… Каким бы безнадежным по началу не выглядело предприятие, ваша задача – поддержать ребенка. Не потому, что полезно потакать всему на свете, а потому, что именно таким образом маленький человек усваивает, что можно и нужно проявлять инициативу, пробовать новое и верить в свои силы.

* * *

Обратите внимание на речевые формулировки, которыми вы чаще всего пользуетесь. Не занимаетесь ли вы «негативным кодированием», сами того не замечая? Предпочтительнее реплики «держись крепче», вместо – «смотри, не упади», «будь внимателен, когда у тебя в руках ножницы», вместо – «сейчас порежешься» и «давай я тебе помогу» вместо «брось, а то уронишь».

Так, мама одного двухлетнего мальчика все время жаловалась на то, что сын растет молчуном. Когда же родные или гости обращались к нему с каким-нибудь незатейливым вопросом вроде «Как тебя зовут», она никогда не давала ему даже открыть рот, произнося одну и ту же фразу: «Он не говорит».

* * *

Очень важно то, какие слова вы находите для малыша, чтобы поддержать его. Эта формула не только делает его сильнее сейчас, он присваивает ее себе, чтобы воспользоваться как палочкой-выручалочкой если вас не будет рядом. Эстафета передается из поколения в поколение: что вы говорите себе в самый ответственный и тяжелый момент, когда силы на исходе? Вероятно, что-то вроде: «Давай, золотко, все получится, чуть-чуть постарайся!». А теперь вслушайтесь внимательней: это голос вашей мамы.

* * *

Когда мы впервые понимаем, что лучшее – враг хорошего, каждому из нас делается несколько не по себе. Ведь это означает, что момент, когда нужно остановиться в погоне за идеалом, мы определяем сами, и никто не может выбрать его за нас. Впоследствии нам придется убедиться в этом еще много раз. С каждым разом мы будем относиться к переоткрытой истине все спокойнее, но только не тогда, когда речь идет о наших детях! Наверное, это правильно: ведь мы хотим, чтобы они выросли лучше и счастливее нас.

Автор:  Гавердовская П., – психолог, сертифицированный гештальт-терапевт (Марбург, Германия), участник программы повышения квалификации Гештальт Ассоциации Тренеров GATLA, преподаватель Института Гештальта и психодрамы.

Источник:  Персональный сайт Полины Гавердовской

Подросток – что за зверь?! Лопатухина И.

Один из привычных «ужасов нашего городка» – встретиться в темном переулке с компанией подростков. Я, например, такую компанию по возможности десятой дорогой обойду. Потому что плохо понимаю, что от них можно ожидать. А ожидать можно и правда всего, чего угодно – от полного игнора до нападения…
Как же так происходит, что такие чудесные, нежные, послушные, приветливые мальчики и девочки вдруг (часто и для самих себя неожиданно) превращаются в вечно недовольных «всем и вся» зверенышей, готовых «с полпинка» «бросаться – кусаться – обесценивать» все, что хоть как-то в их поле зрения проявляется? И как нам – взрослым и не очень – с ними – такими обращаться? И как им все-таки поддерживать контакт с нами?

Первое, что может тут помочь именно взрослым – попытаться себя в этом возрасте вспомнить. Свои протесты – переоценку ценностей – «ужимки и прыжки». Свое отношение к столь бурно меняющемуся телу.
Мои воспоминания об этом своем возрасте такие…достаточно гадкие… Скованная – неуклюжая, толстоватая, то прыщи, то грудь вдруг «поперла». И сутулая спина – попытка ее спрятать от окружающих – мое самое выдающееся «наследство» с тех времен. Да, еще постоянная борьба с едой, телом и аппетитом за ценности тощих «жеребячих» ног, ввалившихся щек, «интересной бледности» и прилипшего к позвоночнику живота. Кстати сказать, эту борьбу я по большей части проигрывала. И тело свое иногда ненавидела – за его круглость, гладкость и «розовость». За то, что оно сильно отличалось от стандартов Твигги…Те из вас, кому за сорок, точно этот персонаж высокой моды вспомнят. Анорексия семидесятых…
Да, вот еще из гадкого – зависимость – зависимость от оценки – или мнения «стаи» сверстников…Фу, противно …

Давайте я лучше поумничаю об этом периоде жизни, чем буду это свое грустное прошлое ворошить…

Итак, одна из основных задач развития этого этапа – почаще побеждать в разного рода соревнованиях со значимыми взрослыми. И со значимыми сверстниками. При этом оставаясь ими принятым и вполне любимым.
Со взрослыми соревнования эти часто принимают форму «взлома» родительских рамок – заветов – запретов. Прежде всего, чтобы почувствовать себя таким…вполне «отдельным». Это ведь возраст сепарации. Когда ты постоянно проверяешь и себя, и реальность – могу я быть сам по себе? В этом мире? Вполне успешным? И при этом оставаться принятым этим миром?

Самый быстрый и простой вариант «взлома» в этом периоде жизни – обесценивание. Если родители себя в этом возрасте помнят, и своего подростка хоть отчасти понимают – тогда они это обесценивание как-то выносят и остаются во вполне поддерживающем и любовном контакте со своим «бушующим поросенком». Да еще и транслируют своему ребенку ценности и уместность хоть каких-то рамок и ограничений – как своих, так и общественных.
А если у самих родителей задачи этого периода жизни остались незавершенными – они на протест и обесценивание будут отвечать еще более сильным протестом и обесцениванием. И тогда – беда. Подростка может «вынести» в бунт против общества. Все эти панки – скинхеды – и прочие милые группировки добрых, тихих и благодушных людей – по-моему, «отрыжка» семей «застрявших» в своей подростковости родителей…
Или, встретившись с таким сильным родительским противодействием и давлением, подросток может решить, что в близких отношениях есть только один формат выживания – тотальное слияние с объектом любви. Постоянная подмена своих желаний желаниями того, кто тебе дорог. Тогда да – ты принят. И вполне любим. А свои желания – выборы – и вообще отличия – можно реализовывать только в разрыве отношений. На протесте. Который в слиянии всегда подспудно копится – и потом «бабахает» в самый неподходящий момент…
И в отношениях свою и инаковость надо либо прятать сильно – совсем отрицать. Или бравировать ею – нарываться своим протестом на разрыв… А промежуточных вариантов – см. чуть ниже – просто нет…

Но если родители все-таки и бунт, и протест, и обесценивание смогли пережить, оставаясь с подростком и со своими чувствами в контакте – тогда, вполне вероятно, в его картине мира будут подтверждены возможности сосуществования. Когда мирного, когда воинствующего. Ну и возможности твоих разных всяких выборов – поступков – своих проявлений…И терпимость к другому тоже, глядишь, появится…По модели родительской терпимости…

Еще одна важная задача этого периода – почувствовать себя само – стоятельным. Стоящим на своих ногах. СтОящим – сам по себе – хоть что-то.
Эти ощущения формируются через кризис самоопределения. В чем тут именно кризис? А это когда тело бурно взрослеет, идет мощная гормональная и энергетическая перестройка, появляются новые – и очень яркие – ощущения и переживания. И понятийный аппарат – кто я? Какой я? Зачем я? – начинает всерьез «сбоить». Детские представления о себе, родителях, сверстниках, своих возможностях становятся «тесными». Желание почувствовать себя ВЗРОСЛЫМ – и получить подтверждения этого статуса от своего ближнего и дальнего окружения становится практически центральным… При этом возможностей – таких, реальных – все-таки еще маловато…

Вот несколько самых простых, на мой взгляд, способов, которыми подростки создают себе иллюзии взросления.
Можно по-взрослому выпить пива, закурить, шикарно выпуская кольца дыма. С девчонкой переспать – такой же, прежде всего, озабоченной подтверждением взрослости своего сформировавшегося тела. Еще можно ощущать себя взрослым, протестуя против реальных взрослых из твоей жизни…Но отвечать за свои выборы – а это, по-моему, основной критерий взрослости – еще учиться и учиться…

Если эта статья попалась на глаза тебе, Подросток, то осмелюсь тут пару предположений сделать о твоих возможностях в отношениях со взрослыми. Вдруг пригодятся? Я сама в течение долгих пяти лет была мамой подростка (который, слава Богу, уже из этого периода вырос) – и есть кое-какой опыт осмысления своих реакций на его «беспределы».

Точно помню свой страх. Что вот – все ребеночек и ребеночек, такой понятный, вполне домашний, более чем менее послушный. И вдруг – «я сегодня переночую и друга». Или «мы гуляем – приду после полуночи». Куда, с кем, зачем???!!! Когда дома так безопасно, так хорошо! Ну и первая реакция – запретить – не пущщщать! Причем, если уж по-честному разбираться, тут заботы о своем спокойствии в степень больше, чем заботы о безопасности ребенка. И очень мало к нему доверия – что он и правда сможет о себе позаботиться. Да – я вообще по жизни тревожная. А уж за близких – так всегда.

Но по своему опыту помню – чем больше запрещала – тем яростней он пытался вырваться из круга моих запретов. Ну и я осмелилась тогда говорить ему именно о себе – своих страхах – тревогах. Малоадекватных. Но – для меня – существенных. И тогда возникала возможность именно переговоров. С учетом мнения и возможностей обеих сторон.

Конечно, все мамы-папы разные, но, думаю, можно сделать вот такой вывод -
если родитель орет – запрещает – не пущает, значит вполне вероятно, что он сильно за тебя сейчас боится. Боится, скорее всего, своих собственных картинок и страхов. И если ты и правда ощущаешь себя таким… вполне взрослым – может, иногда и посочувствовать вот здесь? И тогда «ор» предстанет совсем по-другому…

И еще – из моего материнского опыта. Как-то отловила себя на вполне конкретной зависти к своему подростку. Именно – к его свободе от чрезмерных «долгов» и обязательств. Коими я перегружена «по самые уши». То, что он легко может «забить» на учебу, или на домашние обязанности – и, например, гонять какую-нить «стрелялку» – или гулять уйти на полдня – сильно злило. И в этой злости, помимо вполне праведного моего желания внушить ему, что в жизни есть определенные рамки и обязательства «к выполнению» иногда помимо твоего желания и воли, был изрядный кусок моей взрослой зависти и тоски по своей свободе. Которую так удобно «пристроить» в процесс воспитания младших.

Тут родителя немного «развернуть» может помочь такой вполне конкретный вопрос: «Что ты, пап-мам, сам хочешь? Какие у тебя сейчас желания? И насколько ты свободен им следовать? И если ты себя свободы лишаешь – причем тут я?!»
Самый сложный формат тут может быть с мамами, которые «нагнетают», что «всю свою жизнь положили, чтобы тебе дать самое лучшее, себя забывали, и т.п. и т.д., а ты теперь – куда это от меня?! Что это у тебя за желания такие для меня дикие?! НЕЛЬЗЯ!!!» Да, эта манипуляция – очень и очень жесткая. Т.к. вроде по ее определению ты теперь должен что? Свою жизнь положить, чтобы вернуть маме самое лучшее, себя в ответ забыть, и прочее… Ужас!

Но есть один маленький нюанс, о котором можно маме напомнить. Решения эти – рожать, растить тебя именно таким образом (ценою жертв и насилия над своими другими жизненными потребностями) – принимались точно без тебя. И принимались вполне по-взрослому – через именно свой выбор жить так, а не иначе. А как ты тогда в этой ситуации можешь оказаться должен? Вопрос…

Еще накал родительских страстей может слегка регулировать через их возврат к их подростковому опыту. «Вспомни, как это было с тобой – а? Ты правда с упоением делала уроки? Готова была отказаться от интересной тебе компании, чтобы провести вечер с мам-папой у телевизора? Тебе нравилось мыть посуду и пылесосить?!» Конечно, они сразу будут пытаться «срулить» на тему долгов и обязанностей. Что, мол, у каждого, каждому, жизнь в обществе, и прочее…Ну да – в этом точно свой смысл есть. Но все-таки в системе жизни должно быть хоть как-то устраивающее тебя соотношение долгов и удовольствий, твоих желаний – и желаний близких и родных…Иначе – просто «жесть»…И вот как раз об этом, по-моему, со взрослыми – именно как взрослый – можно говорить…

Такая статья получилась неровная… Кусочками… Ну да – тема ведь тоже мало – однозначная…
Кажется, только к самому концу я поняла, о чем для меня подростковый возраст. О свободе. Вернее, о ярком и мощном осознании ее необходимости в жизни. И об энергии ее добиваться. Сначала через бунт, протест, через «все наоборот». А потом – по мере взросления – через признание тех ценностей, которые уживаются именно с твоей свободой. Как с осознанной необходимостью твоего развития. Становления твоей уникальности. И выбором твоего пути. И готовностью по-взрослому за эти свои выборы отвечать – прежде всего, перед самим собой…

Автор: Лопатухина И., практикующий психотерапевт, г. Москва

Источник: PsyNavigator

Воспитательные разногласия. Вит Ценёв

Хотите небольшой сеанс здоровой белой зависти? Представьте, что существуют семьи, в стане которых царит единогласие о принципах воспитания своих детей. И как бы ребенок себя не повел, что бы с ним не случилось, этим прекрасным семьям доподлинно известно, что делать в таких случаях, как реагировать, что говорить и как себя вести. Мама и папа (и бабушка с дедушкой) дышат в унисон, их роли строго распределены, «что такое хорошо и что такое плохо» они знают как «Отче наш». Представили? Позавидовали? Очень хорошо. А теперь закройте глаза, глубоко вздохните и расслабьтесь: таких семей не существует. И причин для этого более чем достаточно.

Конфликты компенсируют недостаток опыта

В споре мы легко замечаем ошибки наших оппонентов, но совсем не обращаем внимания на свою правоту. А ведь именно спор выковывает убежденность в собственной непогрешимости.

Отстаивая свое самое правильное мнение, мы обретаем твердую уверенность в реализации своих воспитательных теорий. Вот что самое ценное в споре.

Откуда взяться уверенности в том, что вы поступаете правильно, если у вас очень мало или совсем нет опыта? Если ваши знания о том, как воспитывать ребенка, в лучшем случае взяты из книг и телевизора? Подумайте об этом. И скажите спасибо прекрасной возможности спорить: спорить о том, как лучше воспитывать вашего ребенка.

Вообразите на мгновение, что все оставили вас в покое. «Делай, как знаешь. Поступай, как считаешь нужным». Что теперь?

Теперь вся ответственность ложится на вас. Теперь ваши решения лишены той эмоциональной силы, той непреклонной уверенности, которая была раньше.

Не зная, как ошибаются другие, – мы начинаем сомневаться в том, что делаем правильные шаги. Не переубеждая других в собственной правоте, мы теряем уверенность в том, что мы правы.

Конфликт – признак неуверенности в себе и отсутствия опыта. Это здоровый признак, помогающий справиться с трудностями. Подросток, еще пока очень неуверенный в своих силах, компенсирует это отчаянной самоуверенностью. Он бросается в спор по любому поводу, он защищает свое мнение, он проявляет невероятное упрямство. Так и родители в «подростковом возрасте» спасаются от воспитательной неуверенности и неопытности в постоянных разногласиях и конфликтах. Если у вас так, не переживайте, это нормальная ситуация.

А как же конфликты с бабушками и дедушками?

На самом деле бабушки и дедушки очень редко ввязываются в спор по поводу воспитания детей. Конфликт идет со стороны «подростка», для которого любые бабушкины и дедушкины рецепты воспитания непереносимы до головной боли.

Кто хлопает дверью? А кто говорит, что «я больше этого не могу слышать»? Кто жалуется на их потакания (бабушки и дедушки реже наказывают своих внуков, больше балуют их)? Конфликт односторонний.

Спорит всегда «подросток». «Родители» же (бабушка, дедушка) уже достаточно опытные в воспитательных делах, чтобы спорить ради спора. Они точно знают, как лучше и потому методично «продавливают» свое: явно или из под полы.

«Родитель» спорит только тогда, когда хочет добиться своей цели (хорошо ему известной). Но «подросток» (мама или папа) будет спорить в любом случае: и независимо от того, как себя ведут «родители».

И даже если они будут себя вести строго так, как он хочет, – «подросток» все равно будет спорить и конфликтовать. Так уж он устроен.

«Интересы» родителей и интересы ребенка

Видите, как все повернулось. Возможно, вы думали, что преследуете интересы ребенка. И все эти споры были подчинены одной-единственной цели: принести максимум пользы малышу. На самом же деле спор помогает не столько детям, сколько родителям. Компенсировать неуверенность и растерянность, придать решительности своим шагам.

Но не волнуйтесь, это совсем не значит, что ребенок в таком случае оставлен вами на произвол судьбы. В конфликтах формируется прочная и устойчивая модель воспитания, а любые действия родителей становятся уверенными и целенаправленными. Конечно, мы не можем говорить о том, что они всегда безошибочны. Ошибки неизбежны. Но уверенные и решительные действия на что угодно (ребенок заболел, ребенок капризничает, он плохо ест и ведёт себя «плохо») всегда будут лучшим выбором, чем полная беспомощность.

В психологии это формулируется вот так: «лучше иметь неправильную картину мира, чем не иметь никакой вовсе».

Уверенность приходит только с опытом, а опыт приобретается годами и годами воспитательного труда. Начиная свой путь родителя, мы не имеем ни первого, ни второго. Спросите у себя: а хорошо ли будет, если вы годами будете жить в бездействии, ожидая, пока целебный опыт и родительская мудрость свалится на вас с небес?! Нет, нет и нет, вам нужно действовать уже сейчас. Пусть в конфликтах, пусть во временных разногласиях и противоречиях. Это принесет пользу и вам, и вашему ребенку. Здесь и теперь, а не потом.

От конфликта – к компромиссу

Ощущение правоты, которое рождается в споре, придает вам уверенности. И это хорошо.

Проблема – в другом: если кто-то из «спорщиков» находится в хроническом заблуждении, это очень опасно для семьи. Она может расколоться на две половинки, как грецкий орех. Ваш вечно заблуждающийся оппонент однажды махнет рукой на все происходящее, он скажет вам: «поступай, как знаешь».

В результате проиграют все: вы потеряете уверенность, а ваш оппонент (чаще всего – это мужчина) отгородится от ребенка, сократив свои воспитательные порывы к фразе «сделай что-нибудь, ты же – мать». А ваш малыш оказываются де факто в неполной семье, без отца. Вот так.

Ситуация усугубляется тем, что оба спорщика искренне убеждены: ими движет «святая цель», они стараются только ради блага ребенка. Но теперь вы уже знаете, что это не совсем так. Или совсем не так. Родители спорят потому, что они хотят заполнить пробелы своего опыта, своей уверенности в понимании происходящего. В спорах или разногласиях о том, как им лучше воспитывать ребенка, родители в первую очередь решают «родительские», а не «детские» проблемы. И только результат этого спора приносит благо для их ребенка.

Теперь вы знаете, как все обстоит на самом деле. А раз так, то запомните раз и навсегда: люди очень болезненно относятся к своей неправоте, а мужчины – особенно.

Благо, если муж спорит с вами и стремится навязать какие-то воспитательные теории. Это значит, что его волнует происходящее, что он ищет решения для возникающих ситуаций. Отказать мужу в правоте, и сделать его педагогическим калекой – гарантированно разрушить целостность семьи.

Вы можете не брать в расчет бабушек (родственников, нянь и других летучих педагогов), но оба члена семьи обязаны признавать правоту друг друга в тех или иных воспитательных вопросах.

Недостаток опыта компенсируется правотой, и оба члена семьи нуждаются в этом в равной мере. Женщины – объективно больше, ибо на них ложится основной «груз» воспитания ребенка. Но, на самом деле, в равной мере, ибо мужчина более женщины нуждается в доминировании своих теорий о том, как сделать правильно.

Как конфликтные ситуации отражаются на ребенке?

Детская психика очень пластична и адаптивна, она легко приспосабливается к самым разным обстоятельствам.

И если родители в пылу педагогического конфликта не кидаются друг в дружку сковородками, то никаких проблем не будет. Например, папа может наказать ребенка, а мама – пожалеет.

Совершенно разные (противоречивые) воспитательные стратегии, да? И в чем проблема? Ваш ребенок легко адаптируется к подобным разногласиям. Папа строгий, но справедливый, а моя мама добрая, она всегда меня пожалеет. А бабушка сводит меня в зоопарк. А дедушка мне разрешит осторожно поиграть с перочинным ножом. Никаких проблем.

Конфликтные ситуации (воспитательные и не только) опасны в тех случаях, если:

• Они могут напугать ребенка (агрессивное выяснение отношений);

Споры на повышенных тонах и кричащие интонации, невербальное (или даже вербальное, что еще хуже) выражение агрессии, битье посуды или швыряние предметов, и так далее. Все это может напугать вашего малыша.

• Они втягивают ребенка в конфликт (выяснение отношений при его участии);

Обычно родители инстинктивно стараются спрятать от детей любые конфликты: хоть в его адрес, хоть междусобойчик. «Давай не при ребенке», «говори тише». И это правильно.

Вообразите, что два врача, принимающие вас, перессорились друг с другом о том, как вас лечить. Неприятные ощущения, не так ли? Пусть все ваши споры и разногласия останутся вне поля зрения ребенка.

• Ребенок становится жертвой конфликта (наказали, выбросили его игрушки);

Конфликт – есть конфликт: всегда есть опасность, что ваш ребенок попадет под горячую руку. Тем более, что он, как говорится, и есть «причина пожара».

Если одна сторона сильно не удовлетворена результатом спора, или же если родители не пришли к единому мнению, то крайним может оказаться ребенок. Козел отпущения, короче. Не могу сказать, что это делается нарошно: скорее, срыв, случайность. Постарайтесь этого не делать. Ребенок будет очень тяжело переживать эту вашу горячую руку.

• Родитель «натравливает» ребенка на родителя-оппонента (папа плохой);

Совсем худо. Ребенок превращается в вашу плакательную жилетку, которой вы сливаете свою досаду и злость на родителя-оппонента. Вам, конечно, станет легче, но что же делать вашему ребенку? Как теперь ему жить и что ему теперь чувствовать?

Родитель просто не может быть плохим для ребенка по определению. Если он объективно плохой (пьет, рукоприкладничает) и его паскудное поведение не заштриховать даже самой яркой фантазией, то нужно разводиться.

Во всех остальных случаях ребенок должен быть уверен в том, что его родители хорошие, лучшие. «Папа у тебя хороший. Просто сейчас у него трудный период и он поступает самым лучшим образом. Но он тебя очень любит».

• Конфликт приводит к отчуждению (не разговаривают, хлопают дверьми);

Очевидная проблема. Возникшая отчужденность и враждебность на фоне того, как лучше поступить по отношению к ребенку, приводит к тому, что вы делаете наихудший выбор. И ваш ребенок оказывается в вакууме: он останется там до тех пор, пока вы не помиритесь с вашей половинкой.

Даже взрослые (в роли третьего) тяжело переживают конфликт, соучастником которого оказались: ну, например, вы пришли к родственникам в гости, а они в вашем присутствии переругались. Тяжело наблюдать? Хочется сквозь землю провалиться.

Вообразите теперь, что чувствует ребенок: ему это много тяжелее взрослых. Поэтому, ни в коем случае нельзя дозволять, чтобы конфликты затягивались. Пусть уступить, пусть компромисс, но только чтобы ваш конфликт максимально быстро сошел на нет. Ради малыша.

• Конфликт сопровождается сильным выбросом негативных эмоций;

Логика появляется в школе, а здравый смысл не раньше института. До этого ваш ребенок реагирует на происходящее, в основном, эмоционально. Особенно чувствительны к этому младенцы: они безошибочно угадывают мельчайшие перемены в настроении и «присоединяются» к нему. Ваши истерики, ваше хватание за сердце и валидол, ваши потоки слез: все это станет тяжелейшим испытанием для ребенка. Он даже может заболеть.

• Проблема, которая привела к конфликту, усугубляется;

Я предполагаю, что просто так вы не бьетесь головой о стену. Не падаете на пол, крича и дрыгая ногами, не плачете и не вопите дурным голосом. А если бьетесь и падаете, крича и дрыгая ногами, то на это есть серьезная причина.

Я говорю о вас, о взрослых. И я уверен в том, что вы точно не делаете всего перечисленного потому, что вам «хочется покапризничать».

Ну да, конечно. Взрослые потому и взрослые, что у них есть умный ум. А у детей еще нет этого умного ума, – и им просто хочется покапризничать «за здорово живешь». Странно, но у многих родителей именно такая теория. Если ребенок плачет, то он капризный. Если кричит от боли, то вредный. Если жалуется на страх, то растет лгунишкой. И так далее.

Сказать, что ваш ребенок «капризный», а тем более наказать его за это – верх невежества. Если ребенок «капризничает», это значит, что с ним приключилась беда, которую он не может преодолеть (и часто даже сам не понимает, что именно его беспокоит). И нет ничего хуже, чем наказывать ребенка за то, что ему плохо, больно и страшно. Запомните это.

Буду делать – хорошо, и не буду – плохо

Если ваши споры о том, как правильно воспитывать ребенка, не перерастают в нечто, что перечислено выше, то беспокоиться не о чем. В споре рождается истина, как говорится. И для молодой семьи эти слова имеют особенно важное значение.

Важно помнить лишь одно: семья – это спортивная команда, а воспитательный спор – это строго командная игра. В семье не выигрывают в одиночку, и тем более не выигрывают у других членов вашей семьи. Выиграть должны все.

И пусть папа иногда смотрит строго, а мама пожалеет и приголубит, а бабушка потихоньку даст шоколадку, а дедушка даст подержать свое охотничье ружье. Всем найдется место, чтобы дать ребенку что-то особенное. Всем найдется место, чтобы любить ребенка и стремиться выразить эту любовь.

Автор:  Вит Ценёв, психолог, писатель, член Федерации психологов образования России, преподаватель Томского государственного Университета

Источник:  Psyberia.ru

Добрый психотерапевт сна. Вит Ценёв

Каждый человек по-своему умеет видеть сны. Сны бывают цветные и черно-белые. Во сне можно слышать звуки и чувствовать запахи. У кого-то сны беспорядочны и случайны, а у кого-то они похожи на яркий кинофильм, в котором есть свой сценарий и закономерное развитие событий. Ну и есть люди, которые утверждают, что вообще не видят снов. Они засыпают и просыпаются с полной уверенностью, что им ничего не снилось.

О значении снов говорят многое и разное. Традиционные представления говорят, что сны символичны, и те или иные события сна объясняют нам и предсказывают, что ждет нас в самом ближайшем будущем. Издавались (и издаются до сих пор) сонники, где приснившаяся мышь или сноха могут значить нечто очень конкретное, а по сути – все что угодно. Если вы прочтете, что мышь – предвестник финансовых потерь, это будет не более правдой, и не более обманом, если вы прочитаете, что мышь означает разлуку с любимым или скорое выздоровление от недуга. На самом деле подобное толкование не имеет ничего общего со сном. Вам могут присниться тысячи вещей, и от сонника требуется, чтобы каждая из этих вещей была описана и как-то объясняла вам ваше ближайшее будущее. Естественно, что от вашего настоящего будущего это столь же далеко, как если бы вы толковали мир, считая количество дырочек на сыре, или сколы эмали на тарелке. Это так называемое синкретичное мышление, когда между двумя разрозненными предметами или событиями устанавливается связь. И чем выраженней это мышление, тем больше правдоподобия в таком толковании.

Первым, кто подошел к толкованию снов с научной точки зрения и, в самом буквальном смысле слова, совершил революцию в этом увлекательном деле, был Зигмунд Фрейд. Лично я считаю, что это его одна из наиболее выдающихся заслуг. Хотя бы потому, что возникла очень любопытная ситуация: с одной стороны, человек, по мановению психоанализа, превратился в странное существо, раздираемое психологическими противоречиями, одолеваемое неврозами и подчиненное весьма глупой и невежественной силе всепоглощающих желаний ид – вашего внутреннего ребенка, который из всех слов хорошо запомнил только одно слово: «хочу». Для человечества и человека, только-только уверовавшего в великую силу разума, это было ошеломляющим открытием. С другой стороны, Фрейд очень обстоятельно подошел и к психоаналитической концепции в целом, и к толкованию снов в частности. Правда, для такого толкования все равно требовались годы самой серьезной подготовки и особый сонник, психоаналитический, но – тем не менее, психоаналитическое толкование сновидений стало аналитичным, а не синкретичным. Под него была подведена очень серьезная культурная, символическая и историческая база, которая подчинялась логике психоанализа. С таким толкованием можно спорить, но это и есть самое серьезное достижение: ведь если вы трактуете мир с помощью дырок от сыра или приснившихся мышей, то спорить с вами совершенно нельзя. Это вопрос чистой веры. Вы или верите, или нет.

Итак, сон первый: красивые дома за окном моего дома, при ближайшем рассмотрении, оказавшиеся старыми могилами, расположенными вплотную к моему окну. Сон второй (через день): у чистого озера я нахожу зарытого в песок младенца. Я начинаю звать на помощь, но все присутствующие говорят, что не надо его трогать, дескать, так и надо, и уходят, не желая иметь с этим дела. Я пытаюсь таки его откопать, и слышу над собой авторитетный голос отца, пытающийся отговорить меня от этой затеи. Но я уверена, что должна этого ребенка если не спасти, то хотя бы похоронить по-человечески. Когда я его откопала, он оказался мертвым, но излучал такую умиротворенность, что я почувствовала прилив сил и душевное облегчение.

Что скажете? Страшное дело просто! Тысячи людей бы, наверное, бросились снимать порчу или проклятье: ничегошеньки себе, такое снится! И особенная трудность в том, что символически его вроде бы как хорошим никак не назовешь. Могилы, похороны, зарытый младенец. Ой-ой-ой! Что бы это такое было? Но об этом чуть позже…

Итак, для психоаналитической интерпретации сновидений нужен психоаналитический толкователь, постигнуть которое – дело еще более запутанное, чем прочитать сонник. Сонник не нуждается в осмысленности: это значит то, а то – еще что-нибудь. Сначала можно просто в него заглядывать, но затем приходит опыт, многие вещи откладываются в памяти, и вот вы уже без всякого справочника можете сказать, что дырки от сыра значат нечто важное, и что бегать во сне – это явно не случайно. С толкованием по Фрейду все гораздо сложнее, а с толкованием по Юнгу, который Карл да еще и Густав – ну совсем сложно! Там надобно учитывать коллективное бессознательное, знать архетипы и тысячи других разных вещей. И мой вам совет по этому поводу: если вы хотите как следует неправильно толковать сновидения, то обязательно почитайте Юнга. Обчитайтесь им «по самое не хочу», и вы получите блестящее аналитическое толкование самых сложных снов, которое не имеет никакого отношения к действительности сновидца. Мандала это, фаллический символ или прообраз коллективной матери-прародительницы – все это лук с одного огорода, не имеющий к действительности клиента абсолютно никакого отношения, и навязанный ему точно так же, как если я вам скажу, что как только вам приснится сыр, вам повысят зарплату или от вас уйдет любимый человек. Одновалентно.

Логика психоаналитической интерпретации по своему очень убедительна, и если вы ее придерживаетесь, то толкование покажется вам крайне правдоподобным. Итак, у вас есть различные неосознанные желания, которые крайне хотят стать осознанными и со страшной силой стремятся в сознание. Сознание, естественно, от этого чурается и запихивает их обратно в подсознание: чтобы сидели, значит, не высовывались и не пикали. Тогда подсознание идет на хитрость: оно дожидается, когда сознание утрачивает свой контроль, (а утрачивает оно его во сне), и тогда подсознание начинает лезть в него еще с большим энтузиазмом и более успешно. Это вроде бы как и есть сны. Но и тут все не так просто. Считается, что некоторые мысли настолько подавлены, что даже во сне они не могут прорваться в сознание в явном виде, а ищут более хитрые ходы, сообщая о себе в метафорическом свете и заявляя о себе в виде прибауток, метафор и символов.

Не любит молодой муж, допустим, свою тещу (а кто ее любит?), и снится ему, что он режет икону божьей матери бритвой и страшно этому радуется. Просыпается он и начинает гадать, чего бы это такого значило. Ну а тут психоаналитик ему и трактовочку: а-а-а, это вы, батенька, тещу свою не любите. Молодой муж, сознание которого бурлит и вытесняет всякие нехорошие мысли, удивляется: да ну вас в баню, доктор! Я свою тещу просто обожаю! Ну а психоаналитик ему доказывает, что это ему только так кажется, а на самом деле все гораздо иначе: о-о-о, как вы ее не любите, раз во сне до богохульства такого докатились нехорошего. Ну и так далее…

Таким образом, сознание воплощает собой яркую и хорошо освещенную комнату, где все чисто и замечательно, и подсознание – подвал – сырой, темный и мрачный, откуда только и гляди – выскочит какая-нибудь нечисть и давай кружиться! Я предполагаю, что если ваши ноги бы так учились ходить или ваши пальцы так были устроены, то вы бы за всю свою жизнь ни пальцем не пошевелили бы, ни шагу не ступили. Согласитесь: вы умны. И вы хорошо понимаете, что в 999 случаях из 1000 вы не сможете достоверно интерпретировать ваш сон в наше прекрасное время, когда есть психоанализ. Сто лет назад его не было, и шансов на достоверную интерпретацию не было вообще никаких. Что же получается? Из года в год, из века в век, из тысячелетия в тысячелетие совершенно глупое подсознание умудряется стучаться и ломиться в сознание так, что последнее его – ну совершенно не понимает?! Вам кажется это правдоподобным? Мне нет. Мне даже кажется, что подсознание совершенно не стремится в подсознание в те моменты, когда мы спим и видим сны. Оно делает совершенно другую работу. Но какую?!

Хотите я расскажу, как толковать такие сны? Это очень просто: каждый участник вашего сна – эта часть вашей души, субличность, которая вполне самостоятельна и может воспринимать мир целостно, но только с определенных позиций. Таких субличностей в каждом человеке очень много. Так вот, ваши сны – это расставание с какой-то значимой частью в вашей жизни, которая очень ценится одной из ваших субличностей (во сне это вы, обнаруживаете закопанного в песок ребенка). Песок, кстати – символ напрасности, тщетности, зря потраченного времени: поэтому и все окружающие говорят вам, что все правильно, что так и надо. Однако вы о чем-то сожалеете, и это сожаление и символизируется этим ребенком. Вы думаете, что произошла какая-то трагедия, и этому нужно придать более ответственное значение (захоронить, например). Но на самом деле все правильно (умиротворенное лицо, словно так оно и должно быть): просто из вашей жизни ушло что-то такое, что полезно и важно для вас, что естественно – но только для определенной части, для одной из ваших субличностей ситуация выглядит драматично. Это очень хороший сон! В этом сне вы не только получили ценную информацию, но и разрешили внутренний конфликт, к который в вас теплился.

Ну а первый сон, про красивые дома, которые при ближайшем рассмотрении оказываются древними могилами, просто символичен, является предвосхищающим, и указывает на вашу тревогу потери чего-то важного, с чем вы окончательно расстаетесь в следующем сне.

Сны – это уникальная психотерапия, которая происходит в нас каждую ночь. Сны нам снятся всегда (просто мы далеко не всегда их помним), и во сне мы решаем серьезные психологические проблемы. Во сне вы как будто все время посещаете психотерапевта, где в качестве психотерапевта выступает весь ваши жизненный опыт, разнообразные точки зрения, вся мощь и сила подсознания. Подсознание не занимается такой ерундой, как из ночи в ночь силиться сообщить вашему аналайзеру некоторую крамольную. мысль. Подсознание делает совершенно иное: оно забирает всю черновую работу сознания, все непережитое, недодуманное, проблемное последних ваших дней – и ищет наилучшие пути разрешения проблем, снимает психологическую напряженность, переживает все непережитое, травмирующее, болезненное. Изо дня в день подсознание берет на себя все трудности вашего дня, недели, месяца и даже года – и прилагает все усилия, чтобы это разрядилось, ушло, покинуло вас…

Независимо от того, видите ли вы сны, или не видите, что на самом деле значит несколько иное – помните ли вы их или нет, потому как сны снятся всегда и каждую ночь, это давно доказано, – в вашем подсознании каждую ночь происходит большая внутренняя работа вашего психотерапевта. Теперь следите за моей мыслью: насколько странное действие – обращаться к психотерапевту, чтобы лучше понять работу вашего внутреннего психотерапевта. Естественная ночная работа вашего подсознания всегда много эффективней самого дьявольски искусного толкования от психоаналитика – хоть от самого Юнга. Наилучшее понимание сна – это его полное непонимание. Оно совершенно ненужно. Отдайтесь полностью этому процессу, воспринимайте любой сон (и любую возможность крепко уснуть) как самое замечательное благо, дарованное нам природой. Даже самый страшный кошмар – это лекарство, аналогов которому просто не существует. Кошмар – это умение испытывать страх в социально приемлемой ситуации – во сне. Если вы – солдат, если вы на поле боя, как на вас посмотрят, если вы боитесь, если вам страшно, если хочется убежать? На страх наложен внутренний запрет, табу, клеймо. Но во сне – вам может быть страшно сколько угодно, это нормально, это никто и никогда не осудит. Поэтому по настоящему страшные кошмары начинают сниться только тогда, когда пугающая ситуация полностью исчерпана! Когда реальной опасности нет! Вот тогда вы и начинаете как следует бояться! До холодного пота! До душераздирающих криков…

А с этим начинают бороться. И давать всяческие лекарства. Душить нашего собственного, самого лучшего психотерапевта. Это можно понять. Даже во сне хочется претендовать на смелость. Но гораздо лучшим способом будет позволение быть тому, что есть: и чем дольше это продолжается, тем сильнее, с нечеловеческой яростью вы душили каждый стон собственной слабости. Вы передали всю грязную работу своему подсознанию, и оно будет ее выполнять. И ему можно сказать спасибо за то, что оно это делает. Маленькие крошки «Сорти» выведут всю грязь на чистую воду…

Автор:  Вит Ценёв, психолог, писатель, член Федерации психологов образования России, преподаватель Томского государственного Университета

Источник:  Psyberia.ru

Как сделать так, чтобы они не прогуливали. Вит Ценёв

Довелось мне однажды разговаривать с преподавателями одного среднеспециального учебного заведения. Все хором жаловались на то, что ученики прогуливают занятия. И так с ними пытались бороться, и этак. Вплоть до отчисления. Ничего не помогает. Как гуляли, так и гуляют. И что с этим делать – непонятно. То ли махнуть рукой и «отрываться» на прогульщиках, когда они соизволят прийти на экзамен? А то ли предложить им узнать, как все-таки «закалялась сталь» и почем «фунт лиха» нынче? Отчислять, короче! Чтобы другим неповадно было.

Это был просто разговор, «поплакаться», без вопросов «а что, уважаемая психология, можно с этим поделать?» Не было этого вопроса, сразу говорю. Но тема-то интересная! А действительно, народ гуляет, учителя в расстройстве, количество отчисленных растет, ГОРОНО сердится, комиссии сердятся, вышестоящие пальчиками и ручками по столам чиновьичьим постукивают. С этим можно что-нибудь сделать? Эту ситуацию можно как-то изменить? Мне показалось, что можно. Придумал я одну интересную методу по профилактике прогулов и загулов. Вот о ней я и хотел бы немного поговорить, поделиться с вами своими соображениями. А вдруг у вас точно такая же проблема? И вы хватаетесь за голову: каким бы таким убедительным способом ее решить? Пусть даже не совсем, пусть не совершенно, потому как в это просто никто не поверит, но хоть отчасти-то! Чтоб не так голова болела, и не столь угрожающе отчетность из табелей посещений проглядывала… Вдруг все это, что я сейчас опишу и расскажу, покажется вам спасением? Как думаете, возможно такое?

Рассуждал я примерно так. Ученикам данного среднеспециального учебного заведения категорически запрещают прогуливать, а они все равно прогуливают. Учеников пугают за прогулы «проблемами на экзаменах», «лишением стипендии» и «отчислениями», а они все равно прогуливают. Если ко всему этому подвешивать одного из самых злостных прогульщиков за ноги на весь учебный день в фойе, или устраивать показательные порки в актовом залы, – мне кажется, это тоже не очень поможет. Соответственно, вывод такой: то, что запрещают, надо разрешить! Да, да, именно! Психологи здесь не откроют никакой Америки, а вот педагоги – очень даже может быть. Ученикам надо официально разрешить прогуливать занятия по своему выбору и желанию. Зачем это нужно? И как это поможет в борьбе с прогулами. Объясняю очень внимательно. Слушайте.

Если вы просто скажете ученикам, что, мол, прогуливайте, други и подруги, сколько вам заблагорассудится, то вы получите соответствующий результат. А именно: вы будете посещать пустой класс и рассказывать урок истории пустым партам. Так не годится. Разрешить прогуливать – это сложная наука. Первое, что вам нужно будет сделать – это понять, как часто прогуливают ваши ученики. Это не сложно, так как вы, так или иначе, ведете табель посещений… Что? Уже не ведете? Гиблое и бессмысленное это дело, говорите? Нет, достаньте свою запылившуюся тетрадь и тщательно фиксируйте количество прогульщиков. Лучше всего будет, если это пройдет не очень вызывающе и наглядно для учеников. Ну ведете вы себе журнал посещений и ведете. А они гуляют и гуляют. Все как обычно.

Хорошо. Месяц вам нужно быть особенно внимательным. Вам важно понимать, как часто они прогуливают. Получится какая-то конкретная цифра. Например, сто прогулов в классе за средний учебный месяц. Или лучше понедельно. Следите четыре недели подряд за тем, как они, редиски такие и лентяи, гуляют, и фиксируйте цифры. Это важно.

Мне следует говорить о том, что каждый учитель делает точно также? И все это делается в рамках одной «антипрогульной» программы, суть которой вы узнаете ниже. Итак, через месяц весь учительский состав собирается, сводит все свои полученные цифры и понимает, до какой жизни они тут все докатились. Последнее будет выражаться в некоторой очень конкретной цифрой. Например, за месяц общее количество прогулов по учебному заведению составило 5000 человеко/часов. Не верите, что могут быть такие цифры? Запросто. При 20-дневном учебном месяце в учреждении, где учится 500 учеников, каждый из них, получается, прогуливает не более 10 часов занятий за учебный месяц. На самом деле эти цифры несколько иные, так как одни ученики умудряются прогуливать в несколько раз больше, чем другие. Итак, допустим, получена цифра 5000 прогульных человеко/часов. Давайте снизим ее на треть. Три с половиной тысячи прогулов в месяц, не больше. Устроит?

Собираем общее собрание всего учебного заведения. Стучим кулаками по столу. Кричим и шумим, что уже нет никаких сил и способностей терпеть такое безобразие. Трясем отчетностями и цифрами. Накаляем атмосферу настолько, насколько ее возможно накалить. До ощущения, что сейчас особенно виноватых будет вызывать по одному и линчевать прямо на сцене. Именно до такого ощущения у всех присутствующих. Как только должный эффект получен, атмосфера наэлектризована, воздух раскален и люстры содрогаются – спускаем пар. Резко. Со вздохом «не могу больше». Надоели вы все! Сколько можно с этим бороться?! Нет никаких сил. Хорошо. Пусть будет по-вашему. Вы хотите иногда прогуливать? Прогуливайте. Вы хотите не посещать некоторые занятия? Хорошо, пусть будет так. Мы решили, что можем позволить вам прогуливать некоторое количество часов. И вас никто не накажет за это. Это будет вашим правом. Вашей возможностью. Каждый из вас сможет это сделать, выбрав дни и уроки по своему усмотрению. Никаких проблем. Вам достаточно будет лишь отчитаться перед преподавателем – да, вам дано это право, и вы использовали предоставленную вам возможность. Возможно, мы не совсем правы, требуя от вас обязательных посещений. Возможно, мы не до конца понимаем, почему вы это делаете и насколько это важно для вас. Возможно, мы думаем только об уроках и часах, хотя на самом деле нам следовало бы подумать о том, в чем нуждаетесь вы, пропуская эти занятия. Возможно, вам обязательно нужно в этот день быть в другом месте. Возможно, вы ждете приезда родственников и друзей. Возможно, у вас праздник или важное для вас торжество. Мы не учитывали все это. Хватит. Теперь вы сами определите, как соорганизовать свои посещения или непосещения – так, чтобы это было честно и для нас, и для вас.

Мы считаем, что каждый из вас имеет право прогулять семь занятий. Вы можете выбрать любые – и это будет ваш выбор и ваше право. Вы можете прогулять целый день, если у вас важная встреча или нечто другое, важное для вас. Вы можете пропустить семь часов одного и того же предмета, который вы особенно не любите. Вы можете пропустить семь утренних занятий, чтобы выспаться, или семь вечерних занятий, чтобы успеть туда, куда вы торопитесь. Мы можем позволить себе это – считать, что семь уроков в месяц вы прогуливаете в силу тех или иных причин, ничего нам не объясняя и не отчитываясь перед нами. Вам не нужен больничный, не нужно писать объяснительную. Если вы болеете – вы болеете, это время не распространяется на вашу возможность воспользоваться семью свободными часами. Это ваши часы – и вы можете поступать с ними так, как вам заблагорассудится.

Подойдите к преподавателю, урок которого вы прогуляли и скажите, что вы это сделали. Никаких объяснений не нужно. Он отметит это – и все. К вам не поступит никаких претензий и никаких упреков. К вам не изменится отношение на экзамене, если, допустим, вы добросовестно прогуляли все семь занятий, а некто другой (лучше не показывать пальцем!) – посетил все занятия из всех, это не будет значить, что один лучше другого. Требования будут одинаковы к обоим ученикам, и если раньше существовала порочная практика «валить на экзамене» или «придираться» – она будет выжжена каленым железом. Вам следует также знать и о том, что вы можете прогулять девять занятий в следующем месяце, если в текущем вы пропустили только пять. С другой стороны, необходимо помнить о том, что если вы превзошли планку прогулов – например, девять вместо семи, то вы сами сможете догадаться, сколько раз вам будет можно в следующий раз.

Мы считаем, что это хорошая возможность быть равноправным с нами и иметь свободу в