Авторы: Запруднов А.М., Григорьев К.И.

опубликовано 10/12/2009 15:46 в рубрике Лекарственные средства

Кафедра педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, Москва

Представлены обзор литературы и собственные клинические наблюдения по применению новых макролидов, среди которых особое место занимает азитромицин, составляющий субкласс так называемых азалидов. Уделено внимание новой технологии назначения антибиотикотерапии коротким курсом у детей прежде всего при лечении инфекций верхних дыхательных путей, что оправдано благодаря фармакокинетическим свойствам азитромицина - способности длительно сохраняться в тканях и клетках организма, обеспечивая тем самым антимикробный эффект на продолжении нескольких дней после прекращения приема препарата.

Макролиды, стоящие на пороге пятидесятилетия своего создания, продолжают оставаться одним из наиболее часто используемых классов антибактериальных препаратов [1, 2]. Это во многом связано с внедрением в клиническую практику новых макролидов, среди которых особое место занимает азитромицин, составляющий субкласс так называемых азалидов.

Азитромицин (синоним: сумамед, зитромакс) имеет широкий спектр антимикробной активности и особые фармакокинетические свойства, сочетает высокую активность с хорошей переносимостью у больных любого возраста, что позволяет применять его для лечения многих инфекций у детей.

Состав. Азитромицин синтезирован из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в положение 9а лактонного кольца. Созданное таким образом 15-членное кольцо обладает принципиально другими характеристиками по сравнению с исходной молекулой, что обусловливает отличие в фармакокинетике препарата, антибактериальной активности, переносимости и лекарственном взаимодействии.

Классификация. Макролиды, получаемые для медицинской практики, классифицируют по строению лактонного кольца (14-членные - эритромицин, рокситромицин, 15-членные - азитромицин, 16-членные - спиромицин, джозамицин, мидекамицин) и по происхождению (природные - эритромицин; полусинтетические - азитромицин, кларитромицин, рокситромицин; пролекарства - эфиры и соли эритромицина, олеандомицина).

Механизм действия. Механизм действия азитромицина связан с влиянием на функцию бактериальных рибосом. Азитромицин связывается с 50S субъединицей рибосомы и таким образом подавляет биосинтез белков патогенных штаммов микроорганизмов. При этом ингибируются реакции транслокации транспептидации, в результате чего нарушается процесс формирования и наращивания пептидной цепи, обусловливая бактериостатическое противомикробное действие [3]. Однако в высоких концентрациях, при относительно низкой микробной плотности и особенно в отношении тех микроорганизмов, которые находятся в фазе роста, азитромицин может оказывать бактерицидное действие. Такой эффект проявляется, как правило, против -гемолитического стрептококка группы А и пневмококка.

Противомикробная активность. Азитромицин, являющийся <золотым стандартом> нового поколения макролидов, обладает высокой активностью против грамположительных кокков, таких, как -гемолитический стрептококк группы А (S. pyogenes), пневмококк (S. pneumoniae), золотистый стафилококк (S. aureus), исключая метициллинрезистентные штаммы последнего. Он хорошо действует на возбудителя коклюша (Bordetella pertussis), палочку дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), возбудителя эритразмы (Corynebacterium minutissimum), моракселлу (Moraxella catarrhalis), легионеллы (Legionella spp.), кампилобактеры (Campylobacter spp.), листерии (Listeria monocytogenes), хламидии (Chlamidia trachomatis), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum).

Азитромицин превосходит другие препараты по действию на такие грамотрицательные бактерии, как H. influenzae, M. catarrhalis, C. jejuni и P. multocida, умеренно активен против боррелий (Borrelia burgdorferi), возбудителей раневой инфекции при укусах животных (Paseurella multocida, Eikenella corrodens) и некоторых бактероидов, включая Bacteroides fragilis. Он практически не действует на грамотрицательные бактерии семейства Enterobactericeae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp., поскольку не проникает через клеточную оболочку данных микроорганизмов [4].

Азитромицин, кроме того, активен в отношении Helicobacter pylory, хотя несколько уступает кларитромицину [5] и рокситромицину [6]. Препарат проявляет активность в отношении криптоспоридий, превосходит эритромицин по действию на внутриклеточный комплекс M. avium, который является частым возбудителем оппортунистических инфекций у больных СПИД, ингибирует активность Toxoplazma gonnii и других простейших, однако азитромицин не вызывает их гибели.

Сравнительная противомикробная активность азитромицина и других антибиотиков приведена в табл. 1.

Таблица 1. Спектр противомикробной активности антибактериальных препаратов различных групп
Препарат Микроорганизмы
S.

pyogenes

S.

pneumoniae

H.

influenzae

L.

pneumophila

M.

pneumoniae

Chlamydia spp. M.

catarrhalis

Staph.

aureus

Азитромицин + + + + + + + +
Пенициллин + + - - - -
Амоксициллин/

Kлавуланат

+ + + - - - + +
Цефаклор + + + - - - +
Цефалексин + + + - - - - +
Доксициклин - + + + + + + +
Ципрофлоксацин - - + + - + + -
Офлаксацин - - + + - + + -
Примечание. + препарат активен в отношении микроорганизма; активность условная; - препарат неактивен.

Фармакокинетика азитромицина. После приема внутрь макролиды частично разрушаются под действием соляной кислоты желудка. В наибольшей степени это касается эритромицина и олеандомицина. Новые макролиды, особенно азитромицин, характеризуются более высокой кислотостабильностью.

Существенное влияние на биодоступность азитромицина оказывает пища. Одновременный прием азитромицина с пищей уменьшает всасывание на 50%, поэтому препарат принимают за 1 ч до еды или через 2 ч после еды. Пища замедляет скорость абсорбции азитромицина, не влияя на ее объем [7]. Всасывание некоторых макролидов, особенно азитромицина, в желудочно-кишечном тракте может замедляться при приеме антацидов.

При оральном приеме азитромицин быстро проникает в ткани и достигает концентраций, в 10-100 раз превышающих его уровень в сыворотке крови [8]. В дальнейшем высвобождение азитромицина из тканей происходит медленно. Высокие концентрации антибиотика в тканях позволяют использовать режим 3-дневных (в ранних исследованиях 5-дневных) курсов приема препарата при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, режим однократного приема препарата при лечении хламидийной урогенитальной инфекции.

Пиковые концентрации азитромицина и других макролидов в сыворотке крови при приеме внутрь и величины, отражающие площадь под фармакокинетической кривой, зависят от вида препарата и дозы (табл. 2). С повышением дозы антибиотика его доступность, как правило, увеличивается. Для азитромицина характерны самые низкие концентрации в крови, что теоретически может создавать проблемы при инфекциях, сопровождающихся бактериемией.

HTML clipboard

Таблица 2. Сравнительная фармакокинетика азитромицина с другими макролидами [2, 9, 10]
Препарат Доза, мг Тmax, ч Сmax, мг/л AUC, мг/(ч•л) Т1/2, ч
Азитромицин 500 2-3 0,4 6,7 35-54
Kларитромицин 500 2-3 0,4 18,9 5
Эритромицин 500 1-5 1,9-3,8 5,8-11,2 1,5-2,5
Джосамицин 1000 1 3,8 7,9 1,5-2,5
Рокситромицин 150 1-3 5,4-7,9 53,0-81 10,5
Спирамицин 3000 5-10 1,6-2,8 13,6 8
Примечание. Тmax - время достижения пиковой концентрации в крови; Сmax - величина пиковой концентрации; AUC - площадь под фармакокинетической кривой; Т1/2 - период полувыведения.

Важным элементом фармакокинетики азитромицина, который отмечается довольно часто, является наличие двух пиков концентрации в крови. Феномен второго пика обусловлен тем, что значительная часть препарата, первично депонированная в желчном пузыре, впоследствии поступает в кишечник и всасывается. При применении азитромицина параллельно второму пику в сыворотке отмечается повторный подъем концентрации в других биологических жидкостях, в частности в лимфе [9].

Азитромицин связывается с белками плазмы, главным образом с 1-гликопротеинами.

Все макролидные антибиотики нового поколения хорошо распределяются в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Азитромицин, как слабое основание, легко проникает через мембрану клетки и накапливается внутриклеточно, главным образом в лизосомах. Азитромицин создает высокие концентрации в инфицированных тканях также за счет того, что фагоциты, полиморфно-ядерные нейтрофилы и макрофаги транспортируют его к месту инфекции и высвобождают в очаге воспаления. По способности проходить через различные гистогематические барьеры (за исключением гематоэнцефалического) макролиды превосходят -лактамы и аминогликозиды. Достоинством азитромицина является способность создавать очень высокие и стабильные концентрации в тканях, превышающие уровень препарата в сыворотке крови. Для действия макролидов не имеет значения выработка некоторыми микроорганизмами (M. catarrhalis, H. influenzae) -лактамаз,обусловливающих их резистентность к аминопенициллинам.

Азитромицин накапливается в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхо-легочном секрете, альвеолярных макрофагах, плевральной и перитонеальной жидкости, лимфатических узлах, органах малого таза, причем при воспалении проницаемость препарата в соответствующий очаг увеличивается. Концентрация азитромицина, создаваемая в этих органах и средах, превышает МИК90 (минимальная ингибирующая концентрация) для основных патогенов.

Метаболизм и экскреция. Азитромицин метаболизируется в печени, главным образом путем N- и О-деметилирования, при участии цитохрома Р-450 (изоформа CYP3A4) с образованием не обладающих антибактериальным свойством метаболитов. Метаболиты выделяются преимущественно с желчью и далее с фекалиями. Почечная экскреция составляет 5-10%. При нарушении функции почек период полувыведения не изменяется, поэтому коррекции режима дозирования не требуется.

Клиническое применение азитромицина при инфекциях дыхательных путей. Наиболее широко азитромицин применяют при инфекциях дыхательных путей. Он эффективен у 80-90% больных бронхитами, острыми средними отитами, синуситами, тонзиллофарингитами и внебольничными пневмониями. Макролиды чаще, чем -лактамные антибиотики, дают лечебный эффект в тех случаях, когда не удается идентифицировать возбудителя инфекции. В сравнительных контролируемых клинических исследованиях показано, что азалиды не уступают, а иногда и превосходят по эффективности оральные антибиотики некоторых других классов (ампициллин, амоксициллин, аугментин, рокситромицин, цефатаксим, ципрофлоксацин, доксициклин) у больных внебольничной пневмонией [11-13].

Учитывая эффективность макролидов в детской пульмонологии [14, 15], а также имеющиеся сведения о положительных результатах лечения коротким курсом азитромицина [16, 17], последний был применен в открытом несравнительном исследовании в дозе 10 мк/кг однократно в сутки в течение 3 дней в виде сиропа у 31 больного ребенка (14 мальчиков и 17 девочек) в возрасте от 2 до 14 лет с инфекциями нижних дыхательных путей. Из них у 16 детей был диагностирован острый бронхит, у 12 - острая очаговая пневмония. У 3 детей при первоначальном диапазоне бронхита в дальнейшем был верифицирован коклюш. Сроки наблюдения - 1997-1998 гг. амбулаторно. Диагноз острого бронхита основывался на данных клинической картины заболевания; все случаи острой пневмонии верифицированы рентгенологическим методом. Контрольные рентгенологические исследования проводили в обычные сроки больным с инфильтрацией паренхимы легочной ткани.

До начала лечения брали материал из зева или мокроту для бактериологического анализа и определения чувствительности микроорганизмов к азитромицину методом диффузии в агар с помощью дисков, содержащих азитромицин.

До и после лечения проводили общеклинические анализы крови и мочи, у отдельных больных - биохимическое исследование крови (общий белок, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, электролиты), у школьников определяли функцию внешнего дыхания.

17 больных детей получили азитромицин в качестве монотерапии, у 14 детей лечение сочеталось с другими лекарственными средствами: бронхолитики (сальбутамол), муколитики (АЦЦ), антипиретики, витамины. Были выполнены следующие условия, касающиеся исключения больных из исследований: непереносимость макролидов, наличие тяжелой бактериальной инфекции, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, прием более суточной дозы антибиотика в течение 10 дней до начала лечения.

До начала терапии у всех детей состояние было расценено как среднетяжелое: бронхолегочная местная симптоматика была выявлена у всех детей, температура тела выше 38њС - у 87%, признаки дыхательной недостаточности - у 68%.

В течение 1-3 дней от начала лечения азитромицином у 17 детей отмечался быстрый положительный клинический эффект. Нормализовалась температура тела, исчезли сухие и влажные хрипы, кашель, одышка, неспецифическая симптоматика. На 5-7-й день лечения у большинства больных регистрировалось улучшение общего состояния, а температура тела нормализовалась у 97%. Однако физикальные изменения в бронхах и легких сохранялись у 6% детей (больных пневмонией), кашель - у 45% детей.

После окончания 3-дневного курса лечения азитромицином к 10-му дню у большинства детей полностью отсутствовали клинические симптомы заболевания. У 6 детей сохранялся редкий сухой кашель (табл. 3).

Таблица 3. Динамика клинических симптомов у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших азитромицин (абсолютное число/процент)
Симптомы До лечения 3-й день лечения 5-7-й день лечения 10-й день лечения
Kашель 30/97 27/87 14/45 6/19
Одышка 14/45 10/32 3/10 -
Притупление перкуторного звука 15/48 12/39 2/6 -
Симптомы интоксикации 15/48 9/29 1/3 -
Лихорадка 9/29 4/13 - -
Субфебрилитет 12/39 5/16 1/3 -

На основании динамики клинических и рентгенологических признаков была проведена общая оценка эффективности азитромицина: <отличная> - полное исчезновение всех патологических симптомов, <хорошая> - частичное исчезновение патологических симптомов, <без эффекта> - отсутствие положительной динамики или ухудшение. Суммарная клиническая эффективность позволила распределить детей по результатам лечения следующим образом: <отлично> - у 15 (48%) детей, <хорошо> - у 16 (52%) детей. Эти результаты согласуются с данными врачей Смоленской государственной медицинской академии и Измайловской детской городской больницы Москвы, полученными при изучении клинической эффективности 3-дневного курса азитромицина у детей с заболеваниями органов дыхания [16].

Очень важно знать место азитромицина в клинической практике, что позволяют сделать рандомизированные и сравнительные исследования с соответствующими статистическими подходами к планированию и обработке полученных результатов. В табл. 4 представлены результаты ряда исследований, выполненных у детей. Так, при сравнении эффективности коротких курсов азитромицина с другими режимами антибактериального лечения определена равная его клиническая эффективность. Например, в исследовании N. Principi и соавт. [18], в котором сравнивалась эффективность и переносимость 3-дневного курса азитромицина и 10-дневного курса эритромицина, отмечалась более высокая клиническая эффективность в группе детей, лечившихся азитромицином (96%) по сравнению с группой сравнения (89%), эти различия были статистически достоверными (р < 0,05). В исследовании Л.С. Страчунского и соавт. [16], также статистически достоверно быстрее происходило улучшение общего состояния у детей, получавших азитромицин. Кроме того, у детей, принимавших азитромицин, отмечались более раннее наступление выздоровления и меньшая частота нежелательных явлений.

Таблица 4. Сравнительная клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина у детей
Препарат, доза n Kлиническая эффективность, % Авторы
При инфекции нижних отделов дыхательных путей
АЗ10 мг/кг 1 раз в сутки 105 97 [16]
KО 40 мг/кг 3 раза в сутки 45 96
АЗ10 мг/кг 1 раз в сутки 55 100 [19]
ЦФ 30-40 мг/кг 2 раза в сутки 55 98
При внебольничных пневмониях
АЗ10 мг/кг 1 раз в сутки 79 96 [18]
ЭР 16,7 мг/кг 3 раза в сутки 71 89
АЗ10 мг/кг 1 раз в сутки 39 100 [13]
KО-АМ 40 мг/кг 3 раза в сутки 34 94
Примечание. АЗ - азитромицин (3 дня); ЭР - эритромицин (10 дней); КО-АМ - ко-амоксиклав (10 дней); ЦФ - цефаклор (10 дней).

Показана равная клиническая эффективность короткого курса азитромицина и ранее принятых традиционных режимов лечения острых внебольничных пневмоний у детей [20].

При бактериологическом исследовании мазков из зева (у всех детей до 5 лет и у детей с отсутствием мокроты) и мокроты до начала лечения у 18 (58,1%) больных получена потенциально патогенная флора. Это позволило верифицировать инфекционную природу заболевания нижних отделов дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae - у 6 (19,4%), Streptococcus viridans, Streptococcus aureus, Bordetella pertussis - по 3 (9,7%), Klebsiella pneumoniae - у 2 (6,5%), Proteus vulgaris - у 1 ребенка. Чувствительность выделенной микрофлоры приведена в табл. 5, из которой видно, что традиционные возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей чувствительны к азитромицину.

Таблица 5. Чувствительность к азитромицину микроорганизмов, выделенных у обследованных больных
Вид микроорганизма Число штаммов Чувствительность
++ + -
Streptococcus pneumoniae 6 6 0 0
Streptococcus viridans 3 1 2 0
Streptococcus aureus 3 3 0 0
Klebsiella pneumoniae 2 0 1 1
Proteus vulgaris 1 0 0 1
Всего 15 10 3 2

У всех детей с верифицированной природой бронхолегочной инфекции эффективность азитромицина расценивалась как отличная и хорошая. После окончания лечения повторные бактериологические исследования, проведенные у 1/3 детей, дали отрицательные результаты. Таким образом, предполагаемая эрадикация возбудителя составляет 100%, общая бактериологическая эффективность азитромицина по данным оценки чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов - 96,7%. Однако интерпретация данных бактериологических исследований мазков из зева и мокроты у детей должна проводиться с осторожностью. Это связано с общеизвестным фактом, что при острых инфекциях дыхательных путей часто выделяется смешанная микрофлора из полости рта и верхних отделов дыхательных путей [21].

Высокая эффективность азитромицина при инфекциях дыхательных путей у детей обусловлена, во-первых, тем, что спектр антимикробной активности включает большинство основных респираторных патогенов, во-вторых - способностью создавать высокие концентрации в очагах воспаления и, в-третьих, - активностью против атипичных возбудителей.

Известно, что внебольничная пневмония у детей может вызываться не только пневмококками, но и такими возбудителями, как M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, L. pneumophila и Coxiella burnetii, в связи с чем появился термин <атипичная> пневмония. Бактериологическая идентификация перечисленных микроорганизмов не всегда возможна, в связи с чем назначение азитромицина является эмпирическим.

Макролиды традиционно рассматриваются как альтернатива пенициллинам при тонзиллофарингите, вызванной S. pyogenes. Клинико-бактериологические исследования показали, что азитромицин столь же эффективен в плане эрадикации стрептококка из миндалин, как и феноксиметилпенициллин. Концентрация азитромицина в ткани миндалин достигает 4,5 мг/кг через 76 ч после назначения лечебной дозы 10 мг/кг и сохраняется на уровне 2 мг/кг в течение 10 дней и значительно превышает необходимую против S. pyogenes МИК90 [22]. Все это обеспечивает вполне надежную профилактику серьезных осложнений тонзиллофарингита - ревматизма и гломерулонефрита [23].

При среднем отите макролиды также могут использоваться в качестве альтернативы аминопенициллинам и ко-тримоксазолу, причем азитромицин эффективен у больных отитами и синуситами при назначении коротким 3-дневным курсом [24, 25].

Клиническое применение азитромицина при других заболеваниях. Эффективность азитромицина в отношении наиболее часто встречающихся патогенов позволила выработать следующие показания к его применению, помимо инфекций дыхательных путей:

- инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторичные пиодерматозы, хроническая мигрирующая эритема - начальная стадия болезни Лаймаборрелиоза);

- инфекции урогенитальной зоны (неосложненный цервицит/уретрит, в том числе хламидийной этиологии);

- реактивный артрит и ювенильный хронический артрит, ассоциированные с хламидийной инфекцией.

Азитромицин весьма успешно используется при стафилококковых инфекциях кожи и мягких тканей (импетиго, фурункулез, фолликулит, целлюлит, паронихия), не уступая по эффективности антистафилококковым пенициллинам. При стрептококковых инфекциях (рожа, стрептодермия) препаратом выбора остается бензилпенициллин. Применение азитромицина является в таких ситуациях альтернативным вариантом терапии.

В последние годы актуальность проблемы хламидийной инфекции возросла в связи с ее распространением не только среди взрослого населения, но и среди детей. В структуре патологии наиболее часто встречаются вульвиты, инфекции мочевыводящих путей, реактивные хламидийные артриты. Е.Л. Тимошина [26] проводила сравнительный анализ результатов лечения хламидийной инфекции у детей с использованием в качестве антимикробной терапии препаратов группы макролидов - эритромицина и сумамеда. Лечение получали дети в возрасте от 1 года до 14 лет. Освобождение от возбудителя хламидиоза в 1-й группе (эритромицин) произошло только у 73% детей, тогда как во 2-й группе (сумамед) эффект был достигнут у 94% больных.

Изучение эффективности различных курсов лечения сумамедом при ювенильном хроническом артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, у 54 больных детей показало, что использование более длительных (14, 21, 30 дней) курсов сумамеда более эффективно в сравнении с коротким. Однако добиться стойкой ремиссии удалось у 8 (20,5%) больных; у 25 (64,1%) больных одного курса сумамеда было недостаточно, суставной синдром вновь рецидивировал, и только после 3-4 курсов лечения удалось стабилизировать процесс. При исследовании синовиальной жидкости в ней выявлялся хламидийный антиген и/или антитела к нему, поэтому высказывается предположение о целесообразности введения антибиотика внутрисуставно [27].

Азитромицин применяется при лечении хламидийной и микоплазменной инфекций у новорожденных и детей, поскольку назначение им тетрациклинов противопоказано [28, 29]. Кроме того, макролиды широко и с высокой эффективностью используются при хламидийных конъюнктивитах у новорожденных.

Азитромицин благодаря своеобразному антимикробному спектру и особенностям распределения рассматривается наряду с другими макролидами как антибиотик, практически идеально подходящий для лечения инфекций, передающихся половым путем.

В контролируемых исследованиях, проведенных у пациентов с негонококковыми уретритами и цервицитами (возбудители C. trachomatis, U. urealyticum), выявлена высокая эффективность азитромицина, эритромицина, спирамицина, кларитромицина, рокситромицина [30]. Азитромицин как наиболее активный среди макролидов против гонококка может быть использован при остром гонорейном уретрите и цервиците. В некоторых контролируемых исследованиях установлена достаточно высокая эффективность (90-95%) при однократном приеме в дозе 1 г. Азитромицин особенно показан при смешанной этиологии уретрита (гонококки, трепанемы, хламидии) [31, 32].

Азитромицин и кларитромицин рассматриваются как альтернативные препараты для лечения болезни Лайма, возбудителем которой является Borrelia burgdorferi. В контролируемых исследованиях показано, что данные макролиды уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания и снижают частоту рецидивов. Азитромицин можно использовать при лечении различных одонтогенных инфекций (периодонтитов, периоститов и др.), хотя он несколько уступает по действию спирамицину, который накапливается в высоких концентрациях в слюне, проникает глубоко в десну и костную ткань.

Нежелательные реакции. Макролиды известны как одна из самых безопасных групп антибиотиков, очень редко вызывающих нежелательные реакции. Азитромицин переносится лучше, чем другие антибиотики. Так, в клиническом испытании переносимости азитромицина, проведенном двойным слепым методом у 2598 больных детей, побочные явления наблюдались у 8,4% больных. Число побочных явлений было статистически значимо бульшим у детей, лечившихся препаратами сравнения (12,9%) - амоксициллин/ клавулановая кислота, ампициллин, пенициллин V, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джозамицин и эритромицин. Чаще всего встречались побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, реже - аллергическая сыпь и обратимое умеренное повышение активности печеночных ферментов, нейтропения, в редких случаях нейтрофилия и эозинофилия [33].

Среди наблюдавшихся детей, получавших азитромицин (31 ребенок), только у 1 ребенка отмечалась аллергическая сыпь на 4-й день от начала лечения. Таким образом, <хорошая> переносимость азитромицина отмечена у 97% больных детей с заболеваниями органов дыхания.

В процессе биотрансформации макролидные антибиотики способны превращаться в нитрозалкановые формы, которые связываются с цитохромом Р-450 и тем самым могут тормозить метаболизм в печени других лекарственных препаратов, повышая их концентрацию в крови и усиливая не только терапевтические эффекты, но и риск токсичности. По выраженности такого действия макролиды можно расположить в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > cпирамицин [24]. Использование их в сочетании с варфарином, карбамазепином, дигоксином, метилпреднизолоном, циметидином и теофиллином чревато развитием нежелательных реакций, свойственных последним. Однако следует отметить, что до сих пор не описаны никакие фармакокинетические аномалии при совместном их приеме с азитромицином.

Антигистаминные препараты терфенадин и астемизол, а также прокинетик цизаприд противопоказаны больным, принимающим эритромицин или кларитромицин, вследствие высокого риска развития фатальных нарушений сердечного ритма, что следует помнить и при назначении других макролидов.

В целом, проблема взаимодействия макролидов с другими лекарственными препаратами является динамично развивающейся областью клинической фармакологии. В ней постоянно появляется новая информация, что связано с расширением контингента больных, в том числе детей, получающих эти антибиотики.

Заключение. Отношение к использованию макролидов при инфекциях дыхательных путей в детской практике далеко неоднозначно. В то же время, ряд научных публикаций указывает на высокую эффективность у детей с инфекциями дыхательных путей новых препаратов из группы макролидов - азитромицина, рокситромицина, клиндамицина [2, 5, 15].

Азитромицин показан больным детям с острыми бронхитами и пневмониями, вызванными бактериальной микрофлорой, с легким и среднетяжелым течением заболевания, когда технология лечения требует организации помощи ребенку на дому. Положительным является возможность назначения азитромицина внутрь и прежде всего в сиропе.

Азитромицин можно отнести к препаратам первого ряда при лечении внегоспитальных инфекций дыхательных путей у детей. Эффективность антибактериального лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей, инфекционных заболеваний кожи, подкожной жировой ткани, инфекций мочевых путей, реактивных артритов, хламидийной и микоплазменной инфекции у новорожденных детей с помощью азитромицина определяется широким спектром антимикробной активности препарата, его высокой концентрацией в тканях и жидкостях дыхательных путей, а также хорошей переносимостью и удобством применения.

Короткие курсы антибиотикотерапии представляют собой значительный прогресс в терапии не только инфекций дыхательных путей, включая <атипичные> пневмонии, но и инфекционных заболеваний органов мочевой системы, кожи. Тем самым обеспечивается комплаентность (исполнительность пациента или точное и полное следование пациентом врачебным рекомендациям), уменьшение общей дозы препарата, снижение числа нежелательных побочных реакций и удешевление стоимости лечения. Следует осознать, что 3-дневный курс лечения не является синонимом излечения тонзиллита, бронхита, пневмонии, уретрита и других инфекционных заболеваний в течение 3 дней. Азитромицин благодаря своим фармакокинетическим свойствам длительное время сохраняется в тканях и клетках организма, обеспечивая тем самым антимикробный эффект после прекращения приема препарата. Это подтверждается положительной динамикой симптомов заболевания у детей по результатам настоящего и других исследований.

Короткие курсы применения азитромицина (сумамеда) при инфекциях разной локализации доказали свою эффективность, безопасность и могут успешно применяться в условиях амбулаторной педиатрической практики.

Литература

1. Белобородова Н.В. Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрии: современные тенденции. Рус мед журн 1997; 5: 24: 1597-1601.

2. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Клиническая фармакология макролидов. Рус мед журн 1997; 5: 21: 1392-1403.

3. Vanuffel H., Cocito C. Mechanism of action of streptogramins and macrolides. Drugs 1996; 51: (Suppl 1): 20-30.

4. Leclerg R., Counvalin P. Resistance to macrolides, azalodes, and streptogramins. New Marcolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. H.C. Neu, L.S. Young, S.H. Zinner, J.F. Acar (Eds.). New York, etc. 1995; 31-40.

5. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Кларитромицин - антибиотик макролидного ряда. Рос вестн перинатол и педиатр 1997; 6: 26-31.

6. Татаринов П.А., Грацианская А.Н. Helicobacter pylory: роль в развитии патологии желудочно-кишечного тракта. Педиатрия 1998; 2: 97-100.

7. Guay D.R.P. Macrolide antibiotics in pediatric infections diseases. Drugs 1996; 51: 515-536.

8. Foulds G., Shepard R., Johnson R. The Pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues. J Antimicrob Chemother 1990; 25: 73-82.

9. Bergan T. Pharmacokinetics of newer macrolides. New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. H.C. Neu, L.S. Young, S.H. Zinner, J.F. Acar (Eds.). New York 1995; 51-60.

10. Bergogne-Berezin E. Predicting antibiotic efficacy in respiratory tract infections. 7th Int. Congress for Infections Diseases. Hong Kong 1996; abstr. 6003.

11. Gialdroni Grassi G., Grassi C. Clinical application of macrolides and azalides in Legionella, Mycoplasma, and Chlamydia respiratory infections. New Macrolides, Azalides, and Streptogramins in Clinical Practice. H.C. Neu, L.S. Young, S.H. Zinner, J.F. Acar (Eds.). New York, etc. 1995; 95-119.

12. Muller J. A multicenter trial comparing azithromycin and roxithromycin in the treatment of adults with acute upper respiratory tract infections. 2nd Int. Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, Italy 1994; Abstract 230.

13. Tredway G., Goyo R., Suarez J. et al. Comparative study of azithromicin and amoxicillin/clavulanic acis (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired pneumonia in paediatric patients. Zithromax ICMAS Poster Book 1996; 82-83.

14. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В., Брашнина Н.П., Казюкова Т.В. Сравнительная клиническая эффективность препаратов ровамицин и рулид в лечении бронхитов и пнeвмоний у детей. Педиатрия 1998; 3: 50-53.

15. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Рокситромицин - новый макролидный антибиотик. М: Руссель Уклаф 1995; 103.

16. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина. Педиатрия 1997; 5: 91-96.

17. Bruncko A., Vrecko-Tolar M. Azytromycin in the treatment of respiratory tract infections in children: efficacy of three day dosage regimea. 4th Int. Conference on the Macrolides, Azalides, Streptogrammins and Ketolides. Barcelona 1998; 26-27.

18. Principi N., Amendola F., Biasini G. et al. Azithromycin and erythromicin in the treatment of pediatric community-acquired pneumonia. 2nd Int. Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, Italy 1994; Abstract 64.

19. Hofmann D., Schafer V., Springsklee M. Multicenter, comparative study og azithromycin versus cefaclor in the treatment of children with lower respiratory tract infections. Zithromax ICMAS Poster Book 1996; 80-81.

20. Foulds G., Johnson R.B. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1993; 31: (Suppl E): 39-50.

21. Катосова Л.К. Условно-патогенная флора дыхательных путей и ее роль в этиологии пневмонии. Острые пневмонии у детей. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та 1994; 37-65.

22. O'Doherty B. Azytromycin versus Penicillin V in treatment of pediatric patiens with acute pharyngitis/tonsillitis. 3rd Int. Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon 1996; 60-61.

23. Белов Б.С., Шубин С.В., Насонова В.А. и др. Антибактериальная терапия в ревматологии. Тер арх 1998; 70: 5: 76-80.

24. Jacobs R.F., Schutze G.E., Young R.A. et al. Animicrobial agents. Principles and Practice of Pediatric Infections Diseases. S.S. Long, L.K. Pickering, C.G. Prober. (Eds.). New York, etc. 1997; 1604-1662.

25. Rodriguez A.F. Open Study of Compare Azythromycin with Cefaclor in the treatment of Pediatric Patients with Acute Ofitis Media. 3rd Int. Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon 1996; 56-57.

26. Тимошина Е.Л. Эффективность антибиотиков-макролидов в лечении хламидийной инфекции у детей. V Рос национальный конгресс <Человек и лекарство>. М 1998; 317.

27. Чистякова Г.Г., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. Оценка эффективности различных курсов сумамеда у детей с ЮРА, ассоциированным с хламидийной инфекцией. V Рос национальный конгресс <Человек и лекарство>. М 1998; 324.

28. Евсюкова И.И. Актуальные проблемы внутриутробной хламидийной инфекции у новорожденных детей. V Рос национальный конгресс <Человек и лекарство>. М 1998; 270.

29. Садовникова С.Ф., Селина Е.В. Компания <Плива>: 75 лет на службе здоровья. Практикующий врач 1997; 2: 9: 35-37.

30. Ridgway G.L. Chlamydia and other sexually transmitted diseases. New Macrolides, Azalides and Streptogramins in Clinical Practice. H.C. Neu, L.S. Young, S.H. Zinner, J.F. Acar. (Eds.). New York, etc. 1995; 147-154.

31. Машкиллейсон А.Л., Кутин С.А., Кузнецов В.В. и др. Азитромицин в лечении сифилиса. III Рос национальный конгресс <Человек и лекарство>. М 1996; 164.

32. Stamm W.E., Hicks C.B., Martin D.H. et al. Azythromycin for empirical treatment o the nongonococcal urethritis syndrome. A randomized doubleblind study. JAMA 1995; 274: 545-549.

33. Hopkins S.J. Clinical Toleration and Safety of Azythromycin in Adults and Children. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5: 383-389.

Авторы: Запруднов А. М., Григорьев К. И.

Источник:  Российский вестник перинатологии и педиатрии,1999 г., N1, с.44-50

Комментарии 2

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Лучший комментарий
pulsatilla
14/01/2013 11:19

pulsatilla Украина, Киев

Хорошо. А что лучше выбрать Азитромицин или Сумамед??? Разница в цене в 10 раз отличается. А действие и качество...
1
Alilana
27/02/2014 18:25 #

Alilana Россия, Ростов-на-Дону

Действие и качество такие же, пробовали не раз)), очень помогал.