Авторы: Березовская Е.П.

Уровень риска перехода доброкачественного процесса в злокачественный
Так как тяжелая дисплазия считается предраковым состоянием шейки матки, важно понимать уровень риска перехода разных видов дисплазий в рак шейки матки, в первую очередь, для выбора правильного лечения и создания тактики наблюдения женщины.
Во многих странах проводились многолетние исследования , включающие длительное наблюдение (20 лет) большого количества женщин , у которых были обнаружены разные степени дисплазий. У этих женщин проводилась биопсия пораженных участков эпителия с гистологическим исследованием препарата. Данные одного из таких исследований (автор Остор А. и др., 1993) представлены в таблице:

Степень дисплазии

% Самопроизвольной регрессии

% Длительного течения (персистенции)

% Прогресса

Легкая

57

32

11

Умеренная

43

35

22

Тяжелая

32

56

12

Данные исследований последних десяти лет говорят о том, что легкие дисплазии регрессируют в 90% случаев. Поэтому большинство врачей согласны с тем, что легкие дисплазии можно не лечить.
Споры существует по поводу лечения умеренной дисплазии. Исследования показали, что в большинстве случаев (70%) умеренные дисплазии тоже регрессируют самопроизвольно в течение одного-двух лет. Поэтому такие женщины должны наблюдаться в течение 6-12 месяцев без проведения хирургического вмешательства.
Рак шейки матки считается вторым лидирующим злокачественным заболеванием женщин во всем мире. Однако изменения в виде дисплазий разной степени в цитологических мазках находят только у 1,5-6% женского населения, у которых проводился забор цитологического мазка. Лечение и наблюдение женщин с дисплазиями должно проводиться с учетом не только степени поражения шеечного эпителия, но и наличием индивидуальных факторов риска.

Процесс возникновения рака шейки матки
В 1995 году Др. Майкл Поликар предложил теорию «сорняка» для объяснения патогенеза возникновения рака шейки матки. Согласно этой теории, шеечная ткань (эпителий) это почва. Семенами, которые могут вызвать злокачественное перерождение клеток, являются вирусы папилломы человека. Удобрением, которое помогает росту злокачественных клеток, становятся другие факторы риска, например, курение. Эта теория требует более детального исследования и дополнения, так как патогенез возникновения рака шейки матки изучен не до конца.
Процесс возникновения рака шейки матки медленный, и длится в среднем 13-15 лет от момента появления признаков легкой дисплазии до развития карциномы. Поэтому поспешное оперативное лечение всех женщин с легкими и умеренными дисплазиями, особенно не рожавших молодых женщин, часто проводимое без тщательного обследования, основано на неграмотности врачей и на их необоснованном страхе из-за отсутствия знаний о природе возникновения и развития предраковых и раковых состояний эпителия шейки матки.

Современные методы обследования женщин

  • Простой цитологический мазок (метод Папаниколау, Романовского-Гимза) чувствительность этого метода обследования составляет от 51 до 85%.
  • Тонкослойная цитология на жидкостной основе.
  • Компьютерная автоматическая цитология.
  • ВПЧ ДНК тестирование (чувствительность методов по определению ДНК вируса по данным многочисленных исследований составляет от 82 до 96%).
  • Кольпоскопия (кольпоскопическое обследование без дополнительных методов обследования может выявить умеренные и тяжелые дисплазии эпителия шейки матки только в 2/3 случаев. Считается, что врач должен провести не менее 200 кольпоскопий под наблюдением высоко квалифицированного врача-кольпоскописта, чтобы начать самостоятельный кольпоскопический осмотр шейки матки, и поддерживать свой уровень практических знаний проведением не менее 25 кольпоскопий в год).
  • Биопсия с гистологическим исследованием биоптированного препарата (после биопсии женщине следует избегать коитус в течение 7-10 дней для предупреждения инфицирования и дополнительной травматизации биоптированного участка).

Дифференциальная диагностика заболеваний шейки матки
При проведении дифференциальной диагностики дисплазий шейки матки очень важно помнить, что покровный эпителий шейки бывает двух видов, однако кроме эпителия, шейка матки содержит мышечную, соединительную ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна.

  • Истинная эрозия шейки матки
    Истинная эрозия шейки матки это дефект покровного эпителия в результате воздействия химических веществ (мыло, медикаменты, кислоты и щелочи), травмы тампонами, диафрагмами, внутриматочными средствами, другими инородными телами, после инструментальных и терапевтических вмешательств. Такой участок шейки матки при осмотре будет отечный или рыхлый, часто ярко-красного цвета, с явлениями кровотечения. Женщина может жаловаться на кровянистую мазню или кровотечение после коитуса.

Очень часто после травматического или химического повреждения возникает, так называемая, атипия восстановления изменения в цитологическом мазке, которые характеризуются наличием атипичных клеток. Микроскопически могут находить лимфоциты, гистоциты, плазмоциты, а также ряд клеточных включений. Лечение в большинстве случаев не требуется.

  • Инфекционный цервицит
    Воспаление покровного эпителия шейки матки встречается чаще, чем другие патологические состояния. Чувствительность шейки матки зависит от многих факторов. Каждый вид возбудителя имеет специфическое воздействие на один или оба вида шеечного эпителия. Например, возбудители гонореи и хламидии поражают только цилиндрический эпителий. Под воздействием других возбудителей патологический процесс может быть в виде опухоли или же изъязвления (язвы) на поверхности шейки матки.

Neisseriagonorrhoeae и Chlamidiatrachomatis вызывают образование мутной обильной слизи, часто желтого цвета. Трихомонада и вирус герпеса тоже могут быть причиной обильной мутной слизи без видимых поражений влагалищной порции шейки матки. Женщины, болеющие трихомониазом, могут иметь атипические клетки в цитологическом мазке.
Самым лучшим диагностическим методом для определения вида возбудителя является выделение культуры. Выявление ДНК некоторых возбудителей в выделениях влагалища и цервикального канала тоже становится популярным методом диагностики.
К возбудителям, которые могут вызывать изменения плоского эпителия, относятся вирус человеческой папилломы, вирус простого герпеса (тип 2), возбудитель сифилиса и ряд других.
Изменения, вызванные вирусом папилломы человека, очень разнообразны, и чаще всего не являются дисплазиями. Врач при осмотре шейки матки невооруженным глазом может увидеть опухолевидные образования (кондиломы) или изъязвления разных размеров на разных участках шейки матки. Если шейку матки обработать 3-5% уксусной кислотой, то можно увидеть поражения эпителия в виде пятен или слегка возвышающихся образований белого цвета. Нужно помнить, что очаги метаплазии и дисплазии тоже становятся белыми вод воздействием уксусной кислоты. Довольно часто видно несколько очагов поражения за пределами зоны трансформации, что, практически, не встречается при дисплазиях шейки матки.
Иногда на шейке матки можно обнаружить возвышающиеся блестящие белые пятна, которые часто принимаются за лейкоплакию. Для дифференциальной диагностики лучше всего провести биопсию пораженного участка. Наличие койлоцитов подтверждает диагноз ВПЧ инфекции. Койлоциты это клетки эпителия со сморщенной ядерной мембраной, похожие на изюм, с двумя или несколькими ядрами, окруженными прозрачным ободком, напоминающим нимб. Клеточная атипия довольно частое явление в цитологических мазках у женщин в ВПЧ инфекцией.
Вирус простого герпеса (тип 2) при первичном инфицировании вызывает вирусный цервицит у 70-80% женщин. При возвратной инфекции цервицит присутствует в 15-20% случаев. В большинстве случаев герпесный цервицит протекает бессимптомно. У некоторых женщин появляются гнойные и кровянистые выделения. При осмотре шейка ярко красная, с рыхлой поверхностью, иногда с участками изъязвлений, - такую картину многие врачи называют «большой эрозией» и предлагают женщине прижигание или холодовую деструкцию без дополнительного обследования. Кольпоскопически у 66% женщин можно увидеть типичный вирусный цервицит. В 60% цитологических мазков будут присутствовать многоядерные клетки с круглыми стекловидными включениями. Женщин с симптоматическим герпесным цервицитом необходимо лечить противовирусными препаратами. Женщин без симптоматики, у которых находят изменения только в цитологическом мазке, лечить противовирусными препаратами не рекомендуется.
Возбудитель сифилиса, Treponemapallidum, вызывает изменения эпителия шейки матки, приблизительно на 3-5-й неделе после заражения. Первичная опухоль в виде папулы диаметром 0,5-1,5 см быстро изъязвляется и полностью исчезает через 3-6 недель без лечения. Шанкры шейки матки довольно часто не диагностируются из-за отсутствия симптоматики. При обнаружении патологических изменений шейки матки врач всегда должен исключить сифилис с помощью современных скоростных методов диагностики этого заболевания.
Шанкроид и донованоз тоже могут вызвать изменения эпителия шейки матки, которые могут быть приняты за предраковый или раковый процесс, но изолированно при этих заболеваниях шейка матки поражается очень редко чаще всего на малых половых губах и в преддверии влагалища можно обнаружить специфические изменения. Цитологическое и микроскопическое исследования помогут дифференцировать эти заболевания от дисплазий шейки матки. Лечение довольно длительное и основано на применении антибиотиков.
У многих женщин с внутриматочными средствами (спиралями) в цервикальном канале и влагалище присутствуют актиномицеты, которые тоже могут вызвать цервицит или другие патологические процессы шейки матки. Участок поражения при осмотре невооруженным глазом будет выглядеть как желтое зернистое пятно. Лечение необходимо при появлении симптоматики.
При туберкулезе половых органов, которые часто не диагностируются вовремя, изменения шейки матки могут выглядеть как инвазивная форма рака. Биопсия пораженных участков эпителия может подтвердить диагноз туберкулеза.
Необходимо помнить, что патологические изменения на шейке матки могут наблюдаться при саркоидозе, венерических лимфогрануломах, некоторых паразитарных и протозойных инфекциях (амебиаз, например).

  • Цервикальная (шеечная) эктопия
    Цилиндрический эпителий шеечного канала может выходить за его пределы в определенные периоды жизни женщины: при половом созревании, беременности, употреблении гормональных контрацептивов. Так как цилиндрический эпителий состоит только из одного слоя эпителиальных клеток, он тоньше многослойного плоского эпителия эктоцервикса, а поэтому просвечивающиеся через него сосуды, придают ярко красную окраску участку эпителия шейки матки, где произошла эктопия. Врачи старшего поколения называют эктопию ложной эрозией шейки матки, или псевдоэрозией. Довольно часто при кольпоскопическом осмотре врачи принимают просвечивающиеся ветвящиеся сосуды за атипичные, которые встречаются при тяжелых дисплазиях и раке шейки матки.

Существует ли разница между эктопией и эктропионом эпителия? Термин «эктопия» означает не нормальное (анатомически) размещение чего-то (органа, ткани, клеток) в пределах организма (органа). Термин «эктропион» означает выворот изнутри наружу, то есть он характеризует механизм возникновения эктопии.
Чаще всего эктопия протекает без симптомов, но иногда женщины жалуются на нерегулярные слизистые или кровянистые выделения. Лечение в виде криодеструкции или прижигания необходимо проводить только в том случае, если эктопия вызывает серьезный дискомфорт у женщин. Перед лечением необходимо убедиться в отсутствии злокачественных перерождений эпителия в цитологическом мазке.
Патологическим эктропионом часто называют эктопию цилиндрического эпителия в месте старых разрывов шейки матки, и такое состояние требует проведение пластики шейки матки в большинстве случаев.

  • Шеечные полипы
    Полипы представляют собой наиболее распространенную форму доброкачественных процессов шейки матки. Чаще всего полипы шейки матки встречаются у женщин 40-60 лет. Микроскопически полипы бывают следующих видов:

(1) типичные эндоцервикальные железистые
(2) воспалительные (грануляционная ткань)
(3) фиброзные
(4) сосудистые
(5) псевдодецидуальные
(6) смешанные эндоцервикальные и эндометриоидные
(7) псевдосаркоматозные

Полипы могут претерпевать изменения в виде некроза, что приводит к возникновению кровотечений разной интенсивности. Иногда эпителий полипов проходит процесс метаплазии, но никогда этот процесс не бывает злокачественным. Довольно часто полипы могут быть причиной неудовлетворительных цитологических мазков, когда гистологу очень трудно интерпретировать результат анализа. Не найдено зависимости роста полипов от уровня эстрогенов, однако возникновение полипов наблюдают чаще у женщин, пользующихся внутри маточными средствами, содержащими прогестерон. Полипы очень легко удаляются в поликлинических условиях.

  • Микрожелезистая гиперплазия
    Этот вид изменений эпителия представляет собой полиповидное разрастание железистого эпителия цервикального канала, которое достигает 1-2 см в размерах, и часто наблюдается у женщин, принимающих гормональные контрацептивы или прогестиновые препараты, а также во время беременности из-за повышенного уровня прогестерона. Иногда из-за больших размеров микрожелезистую гиперплазию принимают за раковый процесс. Для дифференциальной диагностики необходимо провести цитологическое исследование.
  • Гиперкератоз и паракератоз
    Невооруженным глазом на шейке матки можно обнаружить участки белого цвета с слегка выступающей поверхностью, которые многие врачи называют лейкоплакией, что может быть правильным диагнозом. Однако лейкоплакия это не предраковый процесс. Эти изменения образованы утолщенными белыми сморщенными эпителиальными мембранами с кератиновым слоем на поверхности, и представляют собой процесс гиперкератоза или паракератоза.
  • Плоскоклеточная папиллома (не вирусного происхожения)
    Плоскоклеточная папиллома - это доброкачественная опухоль шейки матки, которая возникает чаще всего после травмы или воспаления. Размеры опухоли обычно маленькие, в среднем 2-5 мм, и кольпоскопически она имеет белую гладкую поверхность, с явлениями гиперкератоза и паракератоза, иногда хронические воспалительные инфильтраты. Папилломы имеют хорошую васкуляризацию. Лечение - хирургическое удаление папилломы.
  • Лейомиома
    Опухоли гладкой мышечной ткани шейки матки встречаются довольно часто, особенно в комбинации с миомами другой локализации, однако их размеры не превышают 1 см в диаметре (в среднем 5-10 мм). Лечение в виде хирургического удаления необходимо проводить только у женщин с симптоматикой.
  • Шеечная атрофия
    У женщин с низким уровнем эстрогенов наблюдаются атрофические изменения эпителия шейки матки и влагалища, которые могут сопровождаться кровянистыми выделениями. У таких женщин зона трансформации смещается во внутрь цервикального канала, что может затруднить забор мазка на цитологическое исследование. Лечение женщин с явлениями атрофии основывается на применении эстрогеновых препаратов.
  • Остатки Вольфового протока
    Остатки мезонефрического протока - это довольно частое явление. У 15-20% женщин их находят совершенно случайно при исследовании биоптированной ткани после конизации шейки матки. В большинстве случаев остатки Вольфового протока принимаются врачами за патологические изменения. Кольпоскопически они представляют собой участки кубического или низкого цилиндрического эпителия диаметром в несколько миллиметров (1-3мм) на 3-х и 9-ти часовых позициях, т.е. по бокам шейки матки, нередко в зоне трансформации.
  • Эндометриоз шейки матки
    Эндометриоз шейки матки представляет собой пятна синюшно-красного или синюшно-черного цвета размерами 1-3 мм, которые могут быть приняты за наботовы кисты, и наоборот, наботовы кисты могут быть приняты за очаги эндометриоза. При микроскопическом исследовании пораженных участков находят эндометриоидные железы и ткань эндометрия. Эндометриоз шейки матки возникает чаще всего у женщин детородного возраста после инструментального лечения шейки матки, абортов, родов.

Очень редко на шейке матке встречаются другие виды опухолевидных состояний, например, папиллярная аденофиброма, или гетерологические ткани в виде включений хряща, кожи с придатками, происхождение которых связывают с имплантацией клеток плода после прерванной беременности.

Консультации Елены Березовской в КлубКоме

опубликовано 21/05/2013 15:08
обновлено 27/03/2014
Акушерство, гинекология, маммология, Разное, Женское здоровье

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения