Авторы: Березовская Е.П.

Еще недавно при ряде заболеваний беременность была противопоказана — из-за непредсказуемых осложнений болезни во время беременности и отсутствия безопасного лечения, не оказывающего вредного влияния на плод. Эпилепсия как раз и входила в этот ряд. Чаще всего женщинам с таким заболеванием беременеть не рекомендовалось.

Особенности функционирования организма беременной на фоне эпилепсии

При беременности наблюдаются изменения как в работе многих органов, так и на биохимическом уровне, что влияет на протекание эпилепсии у матери. В одних случаях количество судорог учащается, а в других, наоборот, уменьшается. Данные исследований показывают, что частота судорог увеличивается у 17–33 % беременных женщин. Обычно такие изменения связаны с тем, что женщины меняют противосудорожные препараты, уменьшают дозу и режим приема лекарств, боясь их пагубного влияния на плод, поэтому готовиться к беременности пациентки, страдающие эпилепсией, должны заранее.

Нередко прием нескольких препаратов (политерапию) нужно заменить на прием одного препарата (монотерапию), что не всегда можно сделать во время беременности — вероятны рецидивы судорожных припадков.

Противоэпилептические препараты значительно понижают уровень фолиевой кислоты в организме матери, что повышает риск возникновения пороков развития нервной трубки у плода. Поэтому пациентки с диагностированной эпилепсией должны принимать повышенные дозы фолиевой кислоты — от 0,8 до 4 мг в день.

Контроль эпилептических приступов важен не только для женщины, но и для здоровья плода, однако степень возможного вреда зависит от вида эпилепсии. Исследования показали, что генерализированные судороги могут быть причиной гипоксии плода, которая чревата повреждением мозга и центральной нервной системы, причем иногда это приводит к гибели плода. Влияние локализационно-обусловленных судорог на плод не изучено. К счастью, эпилепсия не повышает уровень мертворождений, отклонений в росте плода и других осложнений беременности.

Главная проблема при эпилепсии у беременных женщин — это прием противоэпилептических препаратов, большинство из которых являются тератогенами, то есть лекарствами, которые могут стать причиной пороков развития у плода.

Сама же по себе эпилепсия у женщины не повышает уровень пороков развития плода. Клинические исследования показали, что исход беременности и уровень осложнений у женщин, страдающих эпилепсией и не принимающих лечение, и не страдающих эпилепсией, одинаков. Но поскольку эпилепсия опасна для здоровья женщины вне зависимости от ее состояния (не беременная, беременная, кормящая грудью), то лечение всё же необходимо и в период беременности.

Какой противосудорожный препарат лучше принимать беременной?

На этот вопрос однозначного ответа не существует, потому что подбор лекарства, дозы и режима приема всегда индивидуален. Это значит, что не всегда один и тот же препарат будет эффективным при назначении разным женщинам. Но до назначения любого препарата важно знать, насколько женщина нуждается в лечении. Если в течение двух лет до беременности судорог не наблюдалось, то женщина может носить ребенка без лечения, однако отмену препаратов лучше всего провести до зачатия.

Во время беременности значительно увеличивается объем плазмы крови, поэтому концентрация многих веществ в крови, в том числе противоэпилептических препаратов, понижается. Также усиливается фильтрация крови почками, хотя количество выводимой ими мочи практически не меняется. Но ускоренный метаболизм приводит к тому, что лекарство выводится из организма быстрее. При беременности также понижается уровень в крови белков (альбуминов), участвующих в усвоении противоэпилептических лекарств. Из-за этого первичная доза препарата может оказаться неэффективной при купировании приступов судорог.

Повторимся: если говорить об эффективности препаратов, то выбор прежде всего зависит от вида эпилепсии. Обычно для лечения первичной генерализованной эпилепсии назначают вальпроат натрия и ламотригин. В случаях парцинальной эпилепсии выбор лекарств больше.

Не менее важен аспект влияния медикаментов на плод. Уровень разных отклонений в развитии плода выше в тех случаях, когда женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, а не один.

Наиболее часто на фоне приема противоэпилептических препаратов фиксируются такие отклонения в развитии: сердечно-сосудистые аномалии, пороки мочеполовой системы, нервной трубки и черепно-лицевые, в частности расщепление неба (волчья пасть). Особенно опасен для развития плода прием медикаментов в первом триместре беременности. Однако исследования показывают, что уровень пороков развития повышается при приеме вальпроата натрия или комбинации нескольких препаратов, в то время как прием карбамазепина, оксарбазепина и фенитоина (в качестве монотерапии) этот уровень не повышает.

Итак, препаратами, которых желательно избегать при беременности, признаны вальпроат, фенобарбитал и фенотоин.

При беременности у женщин с эпилепсией рекомендованы следующие действия:

  1. Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
  2. При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
  3. Если женщина принимает несколько препаратов, надо постараться подобрать один препарат — перейти с политерапии на монотерапию. Однако этот переход должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 лекарственных препарата, необходимо сначала попытаться перейти на 2 препарата, а потом уже на один.
  4. Беременная женщина с эпилепсией должна принимать минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первом триместре.
  5. Обследование такой беременной должно включать общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
  6. Женщине рекомендовано пройти пренатальный генетический скрининг, который должен включать определение содержания ряда веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель.
  7. Желательно определить уровень сывороточного альфа-фетопротеина в сыворотке крови до срока 20 недель, но эта процедура не обязательна.
  8. Тщательное анатомическое УЗИ по выявлению возможных пороков плода необходимо провести в 16–20 недель.
  9. Инвазивные методы обследования (амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуются без особых показаний.
  10. Определять уровень противосудорожных препаратов (в свободном виде и связанном) в плазме крови не обязательно, но все же для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина) желательно это делать ежемесячно.
  11. С 36 недель беременности рекомендована профилактика витамином К для предупреждения геморрагической болезни у новорожденного, хотя нередко такую профилактику проводят только новорожденным после родов.

Испытание родами

Роды — это очень серьезная нагрузка на женский организм. Они могут сопровождаться чрезмерной усталостью, что, в свою очередь, может привести к возникновению судорог (1–2 % случаев). Женщины, страдающие эпилепсией, независимо от того, принимают они лекарство или нет, должны быть под постоянным тщательным наблюдением в родах целого коллектива специалистов — акушера-гинеколога, невролога, анестезиолога, педиатра, которые осведомлены о заболевании роженицы и имеют опыт ведения родов у таких пациенток.

Оптимальным видом обезболивания для женщины, страдающей эпилепсией, будет эпидуральная анестезия. Медикаментозное обезболивание (например, петидин) может спровоцировать судороги.

Наличие эпилепсии не является показанием для кесарева сечения, поэтому большинство пациенток с таким диагнозом могут рожать естественным путем. Выбор метода родоразрешения будет зависеть от общего состояния матери и плода, а также наличия других показаний или противопоказаний со стороны обоих. Кесарево сечение проводится у женщин, страдавших частыми судорожными приступами в течение последних недель беременности.

С началом родовой деятельности необходимо определить уровень содержания противосудорожного лекарства в сыворотке крови. Если уровень низкий, женщине могут предложить прием дополнительной дозы препарата или внутривенное введение бензодиазепинов или фенитоина. Бензодиазепины могут вызвать нарушение дыхательной функции у матери и новорожденного, поэтому необходим постоянный контроль состояния обоих.

Эпилептический статус — чрезвычайно редкое состояние в родах. Если исключены другие возможные причины судорог, лечение осуществляется согласно протоколу, невзирая на беременность, хотя за состоянием плода ведется постоянное наблюдение. В ряде случаев показано экстренное кесарево сечение.

В целом же современное состояние медицины позволяет женщине, страдающей эпилепсией, благополучно выносить и родить здорового ребенка.

Страница Елены Березовской в КлубКоме

опубликовано 03/03/2016 16:49
обновлено 15/04/2016
Популярная медицина, Беременность, Врожденные и наследственные болезни, Акушерство, гинекология, маммология

Комментарии 6

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Лучший комментарий
Гость
05/03/2016 14:35

Гость

Очень удивляет употребление г-жой Березовской термина "частичная эпилепсия", хотя ко времени ее обучения в ВУЗе уже была принята классификация Международной противоэпилептической лиги для эпилептических припадков и эпилепсий, равно как и приводит в недоумение упоминание не известного сегодняшней фармакологии препарата "фенотоин". Автор также не видит разницы между мониторингом дозы препарата для оценки адекватности терапевтической дозы при лечении эпилепсии и для возможного контроля потенциального тератогенного эффекта, в последнем случае мониторинг показан практически для всех препаратов. Для многих препаратов -индукторов печеночных ферментов на фоне беременности требуется увеличение дозы и ее уменьшение после родов. Не совсем понятно, кому адресована эта, надо полагать, компиляция, в общем, неплохих источников, но, благодаря явно поверхностным представлениям автора об эпилепсии как группе различных заболеваний и проблемам противосудорожной терапии, крайне сумбурная и наполненная неверными выводами. Представляется странным отрицание тератогенного воздействия карбамазепина, окскарбазепина и фенитоина, полученное в результатах отдельных не самых крупных исследований, и опровергающееся крупными исследованиями, наблюдениями и мета-анализами. В то же время для вальпроевой кислоты в дозах менее 800 мг/сут в исследованиях риск больших пороков развития не превышал общепопуляционного. В настоящее время считается, что любой противоэпилептический препарат потенциально тератогенен. Важно также отметить, что сегодня при наступлении беременности на фоне приема противосудорожных препаратов менять терапию не рекомендуется, поскольку это скорее приведет к декомпенсации заболевания, чем уменьшит негативное влияние на плод: на отмену и замену противоэпилептического препарата требуется длительное время, выпадающее на критичный с точки зрения развития пороков развития период, - препарат все равно окажет свое негативное воздействие. Именно поэтому пациенткам с эпилепсией крайне важно планировать беременность заранее, за полгода-год, чтобы оптимизировать терапию до зачатия (кстати, стойкая ремиссия до беременности ассоциирована с более низкой частотой судорожных эпизодов во время беременности и после родов, - хотя, связано это с тяжестью заболевания или является независимым фактором, сказать трудно - отчего-то автор об этом умолчал). Важно понимать, что наиболее безопасные в отношении тератогенного эффекта препараты обладают меньшей терапевтической силой, по сравнению с наиболее высокопотентными, и не всегда замена препарата возможна. Политерапия в большинстве случаев означает, что три препарата оказались неэффективны в монотерапии, что говорит о тяжелом, резистентном течении основного заболевания, равно как и применение обладающих широким спектром побочных эффектов, но высоким потенциалом фенобарбитала и фенитоина. Таким образом, для врача информации крайне мало и она не имеет особенной ценности. Для пациентов лучше было бы подчеркнуть не не зависящие от наших желаний замечания по поводу того, что монотерапия, конечно, предпочтительнее всегда, но и вне беременности она далеко не всегда возможна, а важность планирования беременности, наблюдения эпилептологом не только по факту наступления беременности, а с момента установления диагноза, важность начала терапии у девочек с обладающих наименьшим тератогенным эффектом препаратов, которые не всегда являются препаратами первого ряда; недопустимость самостоятельной отмены и коррекции терапии, в том числе, в связи более высоким риском развития эпилептического статуса при беременности, чем вне ее; большие,чем стандартные профилактические, дозы фолиевой кислоты. Отчего-то автор опускает рекомендации по грудному вскармливанию для женщин с эпилепсией. В настоящее время показано, что риски экспозиции противосудорожными средствами при грудном вскармливании не превышают положительных эффектов грудного молока для роста и развития ребенка (в одном из исследований дети матерей с эпилепсией на ГВ имели на 4 пункта более высокие уровни IQ, чем дети матерей с эпилепсией на ИВ). Важно лишь предупредить женщину, что кормить предпочтительно лежа под наблюдением помощников на случай развития эпилептического приступа, а ночью матери лучше спать, в то время как сцеженным молоком или смесью будут докармливать ребенка помощники или родственники (нарушение сна увеличивает риск декомпенсации заболевания). В целом, тема действительно важная и актуальная, но раскрыта не лучшим образом. Впрочем, акушеру-гинекологу и не нужно знать ничего, кроме того что у пациенток с эпилепсией требуется наблюдение эпилептолога, крайне желательно, до беременности, более тщательный контроль пороков развития плода (как ультразвуковой, так и биохимический), прием больших, чем стандартно рекомендованные, доз фолиевой кислоты, мониторинг концентрации противосудорожных препаратов, умение купировать эпилептический статус (должен уметь каждый врач, у беременных предпочтение отдается бензодиазепинам) и, помимо стандартных акушерских, учащение приступов перед родами как показание к КС. Особенности фармакологии противосудорожных препаратов и терапии эпилепсии - тема безумно интересная, но вряд ли постижимая при Интернет-серфинге на уровне, позволяющем вести профессиональную дискуссию и давать рекомендации.
5
oblako
15/04/2016 09:04 #

oblako Россия, Москва

Отменять лекарства больным эпилепсией перед беременностью нельзя. В большинстве случаев это приведёт к возврату припадков и потере ребёнка!!
Елена Березовская
16/03/2016 17:03 #

Елена Березовская Канада, Mississauga

Спасибо всем за подсказки. Неточность в переводе названия состояния с английского на русский, исправим.
2
Crazy-hammer
15/03/2016 12:54 #

Crazy-hammer

Елена Петровна, дело в том, что Вы приводите классификацию для эпилептических припадков 1981 года, а классификация эпилепсий и эпилептических синдромов 1989 года (эпилепсия не равно эпилептический припадок) использует термин "локализационно обусловленные ". Partial здесь на русский переводится как парциальный, не частичный. Но именно в дефиниции эпилепсии как болезни предпочтительно использовать термин "локализационно обусловленная", или "фокальная ", а не "парциальная"http://www.uptodate.com/contents/ilae-classification-of-seizures-and-epilepsy. Мне кажется, это имелось в виду.
2
Veronica
15/03/2016 11:35 #

Veronica

Елена Петровна путает классификацию припадков и эпилепсий и синдромов. Несмотря на то, что в некоторых источниках для фокальных или локализационно обусловленных эпилепсий употребляется термин "partial", который переводится как "парциальный", а не частичный (на момент обучения Елены Петровны в ВУЗе обе классификации были приняты и переведены, странно, что она применила дословный перевод, но употребление этого термина применительно к заболеванию, а не к типу припадков, является нежелательным, поскольку не отражает сути заболевания или синдрома. Наиболее современные вопросы классификации здесь http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2011.03288.x/full, но на практике они практически не применяются ввиду сложности и достаточно большого количества противоречий.
2
Елена Березовская
08/03/2016 00:50 #

Елена Березовская Канада, Mississauga

Ну, почему же. До сих пор в медицинской литературе испозуется термин "частичная эпилепсия". И статья ведь написана не на основании художественной литературы, а как раз современной медицинской литературы. Если вам не нравится этот термин, подскажите как врач, как бы вы заменили этот термин, и мы заменим, если он окажется современней с вашей точки зрения.
https://www.epilepsy.org.au/sites/default/files/Seizure%20Smart%20-%20Classification%20of%20Seizures.pdf
http://www.epilepsy.com/information/professionals/about-epilepsy-seizures/classifying-seizures
3

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха