Авторы: Березовская Е.П.

В современных гинекологии и акушерстве существует немало конфликтных вопросов, вызывающих споры среди врачей, исследователей, больных и других категорий людей. Эти вопросы затрагивают чаще всего права пациентов, этическую сторону врачебной деятельности, новые технологии диагностики и лечения, отношения между врачами и пациентами, отношение врачей к определенным категориям населения.

Этические проблемы, затрагивающие права человека

Во всем мире ведется немало споров по поводу права человека выбирать врача и лечебное учреждение по своему желанию. Во многих странах существует определенная территориальность, не позволяющая пациентам свободно выбирать услуги конкретного врача или лечебного учреждения. Даже при наличии частной практики в системе медицины выбор специалистов по желанию пациента иногда может быть ограничен.

Противоположная этическая дилемма существует в отношении права врача выбирать пациентов или же права врача отказать в профессиональной помощи ряду пациентов. Например, если больной игнорирует рекомендации врача, не принимает назначенное лечение, то во многих странах врач имеет право отказаться от ведения такого пациента. Однако при ряде обстоятельств подобный выборочный подход может привести к тому, что в числе «отказников» окажутся больные, выборка которых основана только на личных интересах врача, в частности его финансовой заинтересованности.

Немало этических споров ведется касательно профессиональных отношений врачей и младшего медицинского персонала, врачей и администрации, а также коллегиальных отношений. Имеет ли право врач лечить пациента по своему усмотрению, игнорируя общепринятые рекомендации относительно такого лечения в учреждении, в котором он работает? В некоторых странах и лечебных учреждениях условия работы врачей жесткие — в своих действиях врач не имеет права выходить за рамки допустимых методов диагностики и лечения. В других странах, как и в учреждениях, у врачей имеется определенная свобода выбора методов диагностики, а также методов лечения. В одних странах применение неофициальных (нетрадиционных) методов диагностики и лечения запрещено, в других — альтернативная медицина слабо контролируется или не контролируется, и врач имеет право использовать ее в своей практике. Поэтому врач должен быть хорошо осведомлен о существующем в конкретном учреждении диапазоне выбора методов диагностики и лечения.

Кооперация врачей между собой и другим медицинским персоналом — это еще одна сфера постоянных конфликтов на этическом уровне. Не всегда руководящие должности занимают люди, достойные этих должностей, так как во многих лечебных и научно-клинических учреждениях существует кумовство и взяточничество. Это приводит к тому, что при принятии важных решений в отношении диагностики и лечения ряда заболеваний прогрессивный врач может столкнуться с противостоянием и несогласием со стороны его руководства.

Любые возникающие конфликты должны решаться в первую очередь в пользу больного. Врач имеет право оспорить действия своего коллеги или указания руководящего лица, однако разбор такого конфликта должен происходить без присутствия пациента, на уровне открытого или закрытого собрания коллектива медицинского учреждения. Нередко принятие решений в отношении диагностики и лечения больного в ряде сложных случаев требует коллегиальности и обсуждения проблемы с несколькими специалистами.

Постсоветская система здравоохранения страдает отсутствием качественной коллегиальности и обсуждения вопросов тактики ведения сложных клинических случаев группой специалистов. Нередко решение о ведении больного берет на себя лечащий врач, компетенции которого в ряде вопросов может оказаться недостаточно. Во многих странах практикуются ежедневные или еженедельные собрания (семинары, обходы, раунды, сессии и т.п.), на которых обсуждаются сложные клинические случаи, а также данные клинических исследований с перспективой использования этих данных для улучшения прогноза клинических случаев.

Серьезную этическую проблему вызывает постоянное запугивание пациента в отношении прогноза его болезни или состояния и манипулирование его действиями — часто в корыстных целях. Если в одних странах за навязывание страхов врач может лишиться лицензии или права работать в профессии, то в других странах аналогичные действия врачей остаются безнаказанными.


Этические дилеммы при проведении обследования и лечения

С появлением новых методов диагностики и лечения возникает немало этических дилемм в отношении коммерциализации медицины, а также применения дорогостоящих методов диагностики и лечения. Ряд исследований показывает, что в тех развивающихся странах, где частная медицинская практика плохо контролируется законодательством, процветает не только коррупция в медицине, но и наблюдается очень высокий уровень назначения инвазивных процедур и дорогостоящих видов диагностики и лечения. В преимущественном большинстве случаев применение этих методов диагностики и лечения не имеет никакого рационального обоснования, кроме коммерческого интереса врачей или клинических учреждений. Например, уровень назначения лапароскопий у гинекологических пациенток очень высокий в бывших республиках СССР, а также в частном секторе медицинских учреждений ряда стран Латинской Америки. Инвазивные процедуры требуют высокой квалификации врача и специальных условий для их проведения, поэтому стоят намного дороже неинвазивных. Однако выбор пациентов для таких видов диагностики и лечения основан на приоритете получения дохода врачом или лечебным учреждением. Такой же подход доминирует сейчас и в проведении гастроэндоскопий, цистоскопий, колоноскопий и других инвазивных процедур. Крайне необоснованно также широкое применение плазмафореза в постсоветских лечебных учреждениях, в том числе у беременных женщин, — здесь доминирует коммерческий подход при выборе пациентов, а не научный подход и принцип «не навреди».

Некоторые этические дилеммы в акушерстве и гинекологии

Помимо спорного в большинстве случаев применения лапароскопии, о чем упоминалось выше, еще одна серьезная этическая проблема акушерства и гинекологии — применение эпидуральной и спинальной анестезии. Хотя многие инвазивные процедуры действительно должны проводиться при соответствующем обезболивании пациента, однако именно эти виды анестезии зачастую стали назначать без всякого обоснования (например, при лечении доброкачественных процессов шейки матки). Многие женщины хотят безболезненно родить, однако в большинстве случаев они предварительно не получают необходимой информации о побочных эффектах и осложнениях применения таких видов анестезий. Нередко также игнорируются как показания, так и противопоказания для проведения эпидуральной анестезии.

Поголовное применение хирургического лечения «эрозий» шейки матки, вакцинация от ВПЧ-инфекции всех подряд женщин с нарушением правил выборки и игнорированием показаний для вакцинации, проведение инструментальной эвакуации плодного яйца при замерших беременностях, назначение гормональных контрацептивов без оснований и без учета желания женщины беременеть или же предохраняться, отсутствие рационального подхода (за исключением коммерческого) в диагностике и лечении многих гинекологических и акушерских заболеваний — все это приводит ко все большему количеству этических конфликтов между врачами и их пациентками.

Серьезной проблемой, вызывающей тревогу у мировой общественности, признан высокий уровень проведения кесаревых сечений во многих странах мира. Еще не так давно он достигал 80–85%, однако благодаря активным действиям прогрессивных врачей в ряде стран его удалось понизить до 25–28%. Чрезвычайно высокий уровень кесаревых сечений сохраняется в частном медицинском секторе ряда стран Латинской Америке, а также на территории бывших республик СССР. Большинство женщин имеют ошибочное, поверхностное, даже ложное представление о кесаревом сечении и совершенно не осведомлены об осложнениях хирургического родоразрешения.

Как показывают результаты некоторых исследований, нередко сами врачи настраивают женщин на проведение планового (элективного) кесарева сечения задолго до родов, без строгого учета показаний и противопоказаний для проведения такой операции. Во многих случаях ведущую роль здесь играет фактор страха, боязнь потерять беременность, так как возраст первородящих значительно повысился (в развитых странах средний возраст рожениц составляет 30–32 года).

Очень высокий уровень применения кесарева сечения сохраняется у первородящих женщин старше 35 лет. Их беременности протекают с большим количеством осложнений и более высоким риском потери беременности по сравнению с женщинами молодой возрастной группы (до 30 лет). Поэтому многие врачи предлагают проведение оперативного родоразрешения, чтобы уменьшить риск потерять ребенка при родах. Однако такие обоснования не находят научно-клинического подтверждения.

Наряду с увлечением кесаревыми сечениями существует и другая этическая проблема — принуждение к проведению кесарева сечения ради спасения жизни ребенка и/или матери. В недавней истории современной медицины имеется несколько судебных случаев, где поднимался вопрос проведения хирургического родоразрешения без согласия матери. В ряде стран приняты соответствующие законы или рекомендации по этому вопросу, однако в этой сфере сохраняется немало вопросов, в том числе этический конфликт, затрагивающий интересы врача, матери и ребенка.

Этические дилеммы репродуктивных технологий

Репродуктивная медицина — совершенно новая отрасль гинекологии и акушерства, хотя специалисты и клиники по лечению бесплодия были и в прошлом столетии. Но благодаря усовершенствованию старых и появлению новых методов диагностики, а также прогрессу науки процесс зачатия ребенка и развития его в утробе матери на нынешнем этапе изучен весьма глубоко.

Репродуктивные технологии совершенствовались благодаря их использованию в сельском хозяйстве еще в прошлом столетии, так как исследования на растениях и животных не требовали специальных разрешений и проводились для получения новых сортов и видов сельскохозяйственных растений и пород животных.

С увеличением возраста женщин, которые собираются обзавестись потомством (например, в Австралии средний возраст женщин, обращающихся в клиники по бесплодию и пользующихся репродуктивными технологиями, составляет 39 лет), возникла потребность в развитии диагностики и лечения бесплодия, хотя чаще всего после 35 лет основным фактором бесплодия является возраст. Однако большинство женщин не хотят принимать во внимание этот фактор, считая его несущественным и несерьезным, поскольку не имеют знаний в области женского здоровья. Так для многих врачей и учреждений возрастной фактор бесплодия становится выгодным фактором для получения доходов. Репродуктивные технологии, применяемые в медицине, нередко переходят в коммерческие процедуры, поскольку стоят чрезвычайно дорого. Нередко схемы подготовки женщины и мужчины к искусственному зачатию ребенка и подсадке эмбрионов оказываются чрезвычайно агрессивными и длительными как по количеству назначаемых анализов и лекарственных препаратов, так и по продолжительности их применения. Такие объемные схемы не имеют преимуществ перед простыми, кратковременными схемами, — наоборот, они могут привести к серьезным побочным эффектам. Однако их назначение — это дань коммерческому фактору, а также следствие малограмотности врачей, не имеющих современной подготовки в вопросах бесплодия.

Дороговизна многих репродуктивных технологий, а также вовлечение разных компаний в проведение этих процедур привело к тому, что в последнее время обсуждается серьезная дилемма между проведением разного рода анализов и процедур и этическим аспектом подбора пациентов. В основном клиентами таких клиник оказываются богатые люди, которые в состоянии заплатить крупные суммы за получение ребенка в лабораторных условиях. В некоторых странах репродуктивные технологии частично или полностью покрываются бюджетом больницы или социальных государственных программ, однако большинство семейных пар все же вынуждено оплачивать подобные услуги из собственного кармана.

Коммерциализация этой отрасли медицины приводит к тому, что средства массовой информации распространяют ложную или/и неточную информацию, поощряя женщин откладывать осуществление детородной функции на более поздний возраст. Многие женщины ошибочно полагают, что они без проблем могут иметь детей в любом возрасте, особенно в более зрелом, после 35 лет, а если будут проблемы с зачатием, то современные репродуктивные технологии помогут им в зачатии ребенка в любом случае.

***

Серьезные споры также вызывает тема клонирования. Овца Долли до сих пор ошибочно считается результатом клонирования. Под клонированием понимают получение организма, являющегося идентичной копией другого (из которого он получен) — с одинаковым набором генов и идентичной ДНК. Обычно клонирование подразумевает неполовой (асексуальный) способ размножения. Такой вид размножения распространен в растительном мире и среди бактерий и насекомых. В животном мире, особенно среди млекопитающих, получить здоровое потомство путем клонирования не удается — зачатие затруднено, эмбрионы гибнут на ранних этапах деления, нередко полученное потомство имеет много пороков развития.

При получении овцы Долли использовали двух доноров — цитоплазматический и ядерный (нуклеарный). После замещения ядерного материала в яйцеклетке цитоплазматического донора ее провоцировали к делению как оплодотворенную яйцеклетку, и потом эмбрион подсадили в матку суррогатной овцы.

При клонировании проводят имплантацию ДНК из клеток, не специализирующихся на размножении (эпителиальных, например), в яйцеклетку, ядро которой удаляется и замещается ДНК донора. После этого яйцеклетка, имеющая уже двойной набор хромосом, проходит химическую обработку, приводящую к тому, что клетка начинает делиться. При этом полученный организм содержит генетическую информацию первого организма, от которого получено ядро, и не имеет генетической информации организма, от которого получена яйцеклетка.

Клонирование у животных не позволяет получить организм, который копировал бы полностью ДНК матери, или, другими словами, был идентичной копией своей матери по генетическому материалу.

У людей процесс клонирования наблюдается в естественных условиях только при нарушении процесса деления оплодотворенной яйцеклетки и получении идентичных близнецов с одинаковым ДНК-набором, полученным от матери и отца в одинаковой пропорции.

С развитием репродуктивных технологий общественность поднимает вопрос клонирования человеческого организма. До сих пор получить человеческий эмбрион методом клонирования не удалось, но во многих странах экспериментальная работа по получению клонированного ребенка запрещена. С этической точки зрения клонирование человека вызывает яростные споры, ведь речь идет о получении людей действительно «из пробирки». Первые попытки получения эмбрионов таким способом закончились их гибелью и выкидышами на ранних сроках беременности.

В случае удачи проведения таких экспериментов возникает вопрос, кем будет приходиться ребенок женщине, матку которой будут использовать для вынашивания зачатого вне ее тела ребенка, генетический материал которого не имеет ничего общего с генетическим материалом женщины, или наоборот, имеет идентичный с ней набор генов, если взята яйцеклетка женщины и другая клетка женщины. А что делать с мужским фактором — ведь его генетический материал или генетический материал другого человека будет отсутствовать в полученном потомстве…

Общественность осуждает эксперименты в этом направлении, потому что так станет возможно получение и продажа детей по заказу любого человека, пожелавшего иметь ребенка вне половых отношений с противоположным полом.

Этические аспекты ЭКО

Серьезные споры вызывает и вопрос полового отбора эмбрионов или половая селекция до проведения процесса зачатия ребенка в «пробирочных» условиях. В ряде стран существует чрезвычайно жесткая политика, основанная нередко на культурных традициях и предрассудках, в отношении половой принадлежности новорожденных. Некоторые законы ряда государств агрессивны по отношению к женской линии потомства. Поэтому вопрос селекции пола нередко возникает еще на этапе зачатия ребенка в пробирке.

В развивающихся странах доминируют технологии раннего пренатального определения пола зачатого ребенка, поэтому искусственное прерывание беременности с нежелаемым полом ребенка тоже там весьма распространено (например, прерывание беременностей при зачатии девочки в Индии или Китае). В развитых странах, где к репродуктивным технологиям прибегают семейные пары в весьма зрелом возрасте, нередко выбор пола будущего ребенка осуществляется по их желанию.

Уровень селективных абортов начал расти также на территории постсоветских стран, так как немало УЗИ-специалистов за определенную плату готовы определить пол будущего ребенка до 12 недель беременности, когда возможно проведение аборта по желанию женщины. Эффективность определения пола ребенка на таком сроке не выше 60%, но коммерческий фактор играет в этих случаях первостепенную роль.

Современные технологии не позволяют четко различать сперматозоиды, несущие Х и У хромосомы. Вес этих хромосом отличается незначительно — Х-сперматозоиды чуть тяжелее У-сперматозоида. Определение веса хромосом называется цитометрией, и хотя уже есть данные об успешных методах половой селекции сперматозоидов по этому признаку, однако достоверность успеха этих технологий не доказана, как и не доказана их безопасность для будущего потомства. Пол эмбриона определяют с помощью предымплантационной генетической диагностики.

Этическая дилемма, обсуждаемая мировым сообществом, состоит в том, что селекция пола при зачатии ребенка может привести к возникновению диспропорции в соотношении женского и мужского населения планеты, а также дискриминации одного пола другим. Если будет разрешена селекция пола, то не исключено, что последуют требования относительно выбора других характеристик человека (цвет волос, глаз, умственное развитие и т. д.). Прерывание беременности на основании половой селекции осуждается многими людьми во всем мире и считается антигуманной процедурой.


Этичность пренатальных скринингов и прочих исследований

Чрезвычайно серьезные этические дебаты вызывают и некоторые пренатальные методы диагностики, в частности так называемое кариотипирование эмбрионов перед их подсадкой в матку женщины. Неправильное проведение и неадекватная интерпретация результатов пренатальных скринингов первого и второго триместров тоже вызывает немало дискуссий как во врачебной среде, так и у мировой общественности. Этот вопрос чрезвычайно актуален, однако почти не обсуждается в странах на бывшем постсоветском пространстве, где пренатальные скрининги стали коммерческими тестами: результаты выдаются в незаконченном варианте, далеком от международных стандартов, хотя тестирование превращено в обязательную процедуру и оплачивается чаще всего из кармана беременной женщины.

Еще одна тема, которая вызывает немало этических споров, — это хранение, использование и уничтожение эмбрионов и половых клеток. Во многих странах этот аспект репродуктивной медицины не имеет четкого юридического регулирования. Нередко женщины не знают, что происходит в клиниках с полученными от них лишними яйцеклетками или эмбрионами, причем независимо от результата лечения или процедуры ЭКО. Биологический материал — это весьма дорогостоящий продукт, продажа которого приносит громадные доходы организациям, вовлеченным в такой вид коммерческой деятельности. Если в большинстве стран Европы и Северной Америки использование и продажа биологического материала контролируется и регламентируется рядом законов, то в других странах такие законы отсутствуют или же не имеют соответствующей практики применения, а потому их постоянно нарушают и игнорируют.

Научно-исследовательская работа, предполагающая применение человеческих эмбрионов, связана с немалым количеством преград, в том числе с этическими дилеммами, возникающими в ходе этих исследований. С одной стороны, использование клеток (например стволовых) из человеческого эмбриона или плода имеет огромное значение при создании препаратов для лечения ряда серьезных заболеваний. С другой стороны, использование «человеческого материала» для разработки новых методов лечения или лекарственных препаратов осуждается многими людьми.


Этичность позиции невмешательства

Еще один серьёзный вопрос, который редко поднимают врачи, — это вопрос насилия над женщинами. Многие врачи избегают вопросов об отношениях женщины с партнерами и другими членами семьи, нередко сознательно игнорируя признаки возможного насилия. В некоторых странах насилие физическое, словесное, моральное, религиозное и прочее считается нормой жизни женщин и не принимается во внимание даже правоохранительными органами. Уровень насилия и злоупотребления мужчинами своей властью в жизни женщин очень высок даже в тех странах, где есть соответствующие законы по защите прав человека и наказанию за разные виды насилия. Однако большинство врачей даже в этих странах занимают нейтральную позицию, позицию невмешательства, что редко осуждается общественностью. В постсоветских государствах вопрос насилия и злоупотребления властью не обсуждается не только врачами, но и игнорируется даже на государственном уровне.

***

В некоторых случаях при вмешательстве средств массовой информации спорные вопросы в медицине могут получить глобальную огласку и привести к негативным последствиям — например, массовому психозу на основании ложной информации. Не так давно мир пережил искусственно созданную масштабную истерию вокруг свиного гриппа. Каждый год появляются все новые «сенсации» о глобальной угрозе человечеству, что является отличной почвой для получения доходов теми, кто втянут в борьбу с очередной «угрозой». Этическая сторона создания таких искусственных «угроз», в которые всегда втянуты — произвольно или непроизвольно — системы здравоохранения, вообще никем не обсуждается публично.

Компетентность, ответственность и честность — это три важных фактора, которые могли бы решить многие дилеммы человечества, в том числе и медицинские. Но в современном обществе у большинства людей в жизни и деятельности доминирует показушность и прослеживается ярко выраженная зависимость от материального достатка.

Страница Елены Березовской в КлубКоме

опубликовано 24/02/2016 14:53
обновлено 25/02/2016
Публицистика, Этика и деонтология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха