Авторы: Сницарь Андрей

Вынужден написать об этом. Почему вынужден? Честно говоря, думал, давно все разжёвано, съедено, переварено и… именно — всем всё понятно. Однако после публикации заметки «О тайных знаках больной печени» стали поступать сообщения и звонки с просьбой проконсультировать, посоветовать, «просто спросить», и я с удивлением понял, что ситуация далеко не однозначна. Причём как в Украине, так и в России и остальных бывших республиках — ну, откуда звонили.

Коллеги не любят — или не имеют возможности — разговаривать с пациентами, не дают полной информации, а иногда и извращают её. Беру на себя смелость это утверждать по услышанным историям. Может, некогда, может, в чём-то сами некомпетентны — гепатология одна из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины — может, ещё по каким-то причинам… Например, человеку говорится, что при «такой активности» (ПЦР положительна), или «таком фиброзе» (F0-F1), или «в вашем возрасте» (52 года) «лечить не надо». И даже что вообще «не лечится» — сейчас, в эпоху ПППД (противовирусные препараты прямого действия)! Или умалчивается про Национальную бесплатную программу, про региональные программы. Или про ППД не упоминают — только интерфероны. Или обследование, как в бытность интерферонов, хотя сейчас попроще-подешевле можно…

Вот всё это и вынудило написать. Коротко, с акцентом на практических моментах, которые считаю важными, и на ваших вопросах. Считаю, что пациенту надо дать правдивую исчерпывающую информацию, рассказать о возможных вариантах развития событий и устранения проблемы, а уж решение принимать ему.

Главное — гепатит С лечится, и сейчас весьма успешно — до 98% выздоровления. Не исключаю, что в будущем будут сюрпризы, но пока — безусловная победа.

И ещё — по любым мировым протоколам лечится ВСЕГДА при положительной ПЦР.

Чем опасно и коварно это заболевание?

Острая фаза, как правило, проходит незаметно, без желтухи и других симптомов. Это закон — чем незаметнее острая фаза, тем вероятнее переход в хроническую. Иммунная система не видит возбудителя и пропускает его.

И да — при этом гепатите всего лишь в 20% организм может самостоятельно победить вирус и заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

В остальных 80% — переход в хроническое течение и неуклонное прогрессирование вплоть до цирроза и рака печени. В среднем этот путь занимает 20–30 лет, но возможны индивидуальные колебания. С алкоголем, даже умеренным, противозачаточными, медикаментами по другим поводам, иным токсическим воздействием на печень (лаки, краски, удобрения…) — в два раза быстрее. Точка отсчёта (момент заражения) чаще всего не известна, поэтому на каком отрезке увлекательного путешествия вы в данный момент (а я любого человека — в том числе читающего сейчас эти строки — воспринимаю как инфицированного, пока не доказано обратное; возразите?) находитесь — это интересный вопрос, который надо уточнять. Дай бог, чтобы не поздно.

Заболевание протекает практически бессимптомно все эти 30 лет, даже на стадии цирроза, открываясь только искушённому глазу, — опять же смотрите статью «О тайных знаках больной печени. Поэтому главное в выявлении гепатита С — лабораторное обследование.

1) Иммуно-ферментный анализ, ИФА. «Антитела к гепатиту С» еще называется или а-НСV. Элементарный анализ, доступный уже с уровня ЦРБ и, наверное, участковых сельских больниц. У нас в областной инфекционной стоит 25 грн, у себя уточняйте. Делают и все частные лаборатории.

Сделали. Отрицательный — спим спокойно, но раз в год повторяем.

Потому что заразиться можно легко и обыденно — не только после переливания трёх литров крови (плазмы, альбумина и т.п.), но и после «удачного» похода в поликлинику, к любимому дантисту или доверенному стилисту. Тату, пирсинги, косметические «маленькие вмешательства», названий которых я запомнить не могу, — туда же. С развалом санэпидслужбы их никто не проверяет, как и что они стерилизуют. ЛЮБОЕ нарушение целостности кожи и слизистых. Половой путь, хоть и в меньшей степени опасен, засчитывается тоже.

Советую делать этот анализ перед плановыми операциями — если что, докажете в суде, что доктор вас заразил. Хирурги-гинекологи, стоматологи-косметологи, и вам советую — если что, докажете в суде, что пациент был заражён до вас. Да всем врачам советую — назначайте этот анализ при первом знакомстве с пациентом — чтобы не сидеть потом на лобном месте по разбору «занедбаного випадку цирозу». Да и просто чтоб прожить по возможности с чистой совестью — хуже собственного суда нету.

Результат положительный.

Первый шок (не люблю это слово, ибо знаю, что оно значит на самом деле, но вам так понятнее) проходит где-то за неделю-полторы. Особо впечатлительные особы из разряда «я вся такая несуразная, противоречивая вся» страдают месяцами или вешаются. Не тратьте время, уже б вылечились.

Действуем спокойно и пошагово, по этой инструкции.

Следующий этап — идёте к семейному врачу, инфекционисту, гастроэнтерологу, в гепатоцентр — кто у вас на местах занимается этой проблемой. Сумчане, вам повезло — у вас в распоряжении один из самых продвинутых гепатоцентров страны. Адрес: 40021, г. Сумы, ул. 20 лет Победы (пока не переименовали), 15. Областная инфекционная клиническая больница им. З.И. Красовицкого. Телефон: 0542-701245.

Если с помощью первого анализа (ИФА) вы узнали, что ваш организм встретился с вирусом, то сейчас вы узнаете, чем закончилась эта встреча. А вдруг вас наверху любят, и вы попали в пятую часть счастливцев, самостоятельно победивших вирус?

Итак, анализ 2) ПЦР (полимеразная цепная реакция). Качественная, а не количественная — будет дешевле. Определяет уже не антитела, а РНК вируса. То есть сам вирус. Он находится в печёночных клетках (преимущественно) и, когда разрушает их, выходит в кровь, прежде чем внедриться в следующий гепатоцит — тут мы и можем его обнаружить.

Результат отрицательный. Ура. Вы или в 20% спасшихся с «Титаника», либо репликация (размножение) вируса очень слабая.

Как различить?

Делаем анализ 3) биохимию — печёночные пробы. Их можно сделать и раньше, на первом этапе. Важны трансаминазы — АЛТ и АСТ. Они тоже содержатся в гепатоцитах (преимущественно), в крови их много, только если печёночные клетки разрушаются. А разрушаются они, в данном случае, — вирусом. То есть если АЛТ повышена — вирус активен. Обычные цифры при хроническом вирусном гепатите С — 60–100–200 при норме 40 (по «новому» методу — лучше делать им, точнее).

Отрицательных по ПЦР не лечим. По протоколу наблюдаем полгода, повторяя этот анализ. Но при реальности повторного заражения я рекомендовал бы периодическое исследование на ПЦР в течение жизни.

NB! ИФА (антитела к гепатиту С) перепроверять регулярно нет смысла — они останутся с вами до конца жизни, даже после излечения от гепатита. Это, кстати, может стать проблемой для выезжающих на работу за границу — некоторые страны требуют этого обследования и, соответственно, при положительном результате запрещают въезд.

Результат положительный. Ничего страшного. Просто вирус активен. Вот это уже надо вылечить. И забыть.

До лечения кое-что ещё уточним.

4) УЗИ органов брюшной полости. Понятно зачем. Обращаем внимание на размер селезенки и признаки портальной гипертензии. Если есть — ФЭГДС, ищем варикоз вен пищевода.

5) ПЦР количественная с генотипированием. Сколько вируса и какого вида.

В принципе, количество можно не делать (но лучше определить), а вот генотип обязательно. При разных генотипах (их шесть, в Украине чаще встречаются 1, 2 и 3) лечение может отличаться.

6) Фиброз в печени. Тот самый путь от заражения до цирроза — вам же интересно, сколько вы прошли? И доктору тоже. Имеет значение при лечении.

Определяется тремя методами. Самый точный, «золотой стандарт» — биопсия печени. У нас сделано около 400 манипуляций. Недостаток — инвазивный. Не всем хочется «дырочкой в правом боку» насвистывать. Хотя осложнений у нас не было, не считая парочки легко забывшихся пневмотораксов.

Неинвазивные, но менее точные — фибротест (по крови) и эластометрия (специальное УЗИ). Заключение вам дадут в цифрах, соответствующих разной степени фиброза — от F0 (фактически здоровая печень) до F4 (цирроз). При циррозе лечение усложняется. Есть бюджетный вариант фибротеста — APRI-тест (есть продвинутый фиброз, цирроз или нету, без дифференцировки на промежуточные стадии).

Спрашивайте о скидках при обследовании. Некоторые лаборатории предлагают достаточно значимые скидки.

Что ещё? Кровь (с тромбоцитами), мочу клиническую сдайте. РМП на сифилис. Да, кал на яйца глист не забудьте! Очень важно!

Вот анализ, обязательность которого я поменял бы с маркёрами гепатитов — чтоб их назначали всем и каждому.

Это обследование для ППД. Для схем, содержащих интерфероны, оно более сложное. Тут останавливаться не буду.

Всё, можно лечить.

Собственно лечение

Раньше применялись пегилированные интерфероны (ПЕГИ) и рибавирин. Благодаря МОЗУ, не внёсшему в «нацперелік» безинтерфероновые схемы, они по-прежнему актуальны в нашей радостной стране. Кроме того, ПЕГИ остались по национальной программе — бесплатному лечению. Поэтому скажу два слова.

Лечение интерферонами трудно переносимое, длительное — от полугода до года. Еженедельные уколы и штук пять-семь таблеток ежедневно. Эффективность от 40 до 90% в зависимости от генотипа.

Но о хорошем.

ППД — препараты прямого действия. Осуществили переворот в терапии вирусного гепатита С. Эффективность — 98–99%, одна таблетка в день в течение 3 месяцев. Практически без побочных эффектов.

В Украине зарегистрированы «Совальди» (софосбувир) и «Харвони» (комбинированный препарат), в свободном доступе в аптеках под заказ. Цена упаковки (на месяц) 9–12 000 грн. На курс — умножить на три. Это по очень демпинговой цене для нашей страны, в Европе до 20 000€, за курс — 60 000€. Сразу замечу, что качество препарата то же, что и для европейцев, а такая цена — результат эффективного взаимодействия главного инфекциониста Украины Голубовской О.А. и пациентской организации «Остановим гепатит» с руководством фирмы «Гилеад».

Также зарегистрирована 3D-терапия — комбинированный препарат (три в одном). «Вильвио» и «Вирелакир». Только для закупок по национальной программе, в розничной продаже нет, как резерв.

Из препаратов, не зарегистрированных в Украине, но применяющихся в современных схемах терапии, — даклатасвир. Он, к сожалению, «левый», покупают через интернет. Но работает.

В детали самой терапии посвящать не буду — не тот формат. Замечу только, что, несмотря на кажущуюся лёгкость, пациентов «без присмотра» оставлять не надо. Через месяц после начала лечения — контроль качественной ПЦР. Обычно отрицательная. После лечения контроль ПЦР через 3 месяца и далее раз в год на протяжении жизни для исключения повторного заражения — по антителам определить не сможем. ИФА не повторяем!

Всё. Проблему решили. Живём дальше — счастливо и радостно.

P.S. Скажу всё-таки о ещё одном безобразии — о стигмах нашего общества. Это когда, узнав о положительном анализе на гепатит С (В, ВИЧ и т.п.), бойкотируют ребенка в садике или школе, взрослого — на работе. А то и увольняют. Почему безобразие?

В быту эти люди практически безопасны — раз. Поставьте себя на их место и «относитесь так, как хотите, чтобы относились к вам», — золотое правило общежития. Это два. И три — проверьтесь сами, может, у вас тоже есть — «тільки трохи і для себе».

Источник

опубликовано 21/02/2018 17:30
обновлено 13/11/2018
Методы лечения, Инфекционные болезни, Анализы и обследования, Инфекционные болезни

Комментарии 2

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Юлия
13/11/2018 22:58 #

Юлия

Здравствуйте! А детям ППД назначают? Ребеноку 5лет,в ремиссии после лечения нефробластомы 2,5 года,год назад узнали про хр.геп с. Всё врачи не хотят лечить! А ждать цирроза не хочется! Подскажите к кому можно обратиться? Мы из Харькова!!!
Ирина
26/02/2018 21:44 #

Ирина

Здравствуйте! Правильно ли я понимаю, что если ПЦР изначально был отрицательный и остается таким на протяжении двух лет, то пациент здоров? Произошло самоизлечение?

Скачивайте наши приложения