Авторы: Березовская Е.П.

Ежегодно в Торонто на базе Mount Sinai Hospital проходит международная конференция, посвященная новым открытиям и достижениям в медицине плода и осложнений беременности.
В первый день форума утро было посвящено теме гестационной трофобластической болезни, которую в народе (да и в медицине) до сих пор называют молярной беременностью.
Что изменилось в диагностике и лечении ГТБ? Каковы новые стандарты диагностики и лечения этого серьезного осложнения беременности? Что нового мы теперь знаем о причинах ГТБ и как можно прогнозировать исход этой болезни?

В зале собрались врачи разных специальностей — акушеры-гинекологи, патогистологи, радиологи (УЗИ-специалисты) и цитогенетики, потому что ГТБ — это болезнь, которая требует совместной работы всех этих специалистов. Другими словами, это далеко не «простенькая» акушерская патология, которую легко диагностировать и легко лечить. О ГТБ и ее лечении вы можете почитать также в моей статье за 2008 год.

Гостем конференции был Dr. Neil Sebire, Professor of Paediatric and Developmental Pathology, из Института Детского Здоровья и University College London (Лондон, Великобритания). Этот известный ученый специализируется в детской хирургии, особенно опухолей почек и других внутренних органов. Но его заслуга перед мировой медицинской общественностью состоит, в первую очередь, в том, что благодаря ему в Великобритании создана колоссальная база данных о гестационной трофобластической болезни (женщин с ГТБ и детей, родившихся у таких женщин, начиная с 1973 года). В основном благодаря ему Великобритания стала лидером в диагностике и лечении ГТБ.

Что такое ГТБ?

Гестационной трофобластическая болезнь названа потому, что тесно связана с периодом гестации — беременности. Трофобласты же разрастаются в полости матки, напоминая виноградные гроздья. Самыми распространенными являются неполный, или частичный, пузырный занос (ЧПЗ), в 15% случаев диагностируется завершенный, или полный пузырный занос (ППЗ). Однако существует и такое понятие, как персистирующий пузырный занос, или персистирующая гестационная трофобластическая болезнь, сопровождающийся длительным течением и рецидивами, и такое состояние встречается в 0,2–0,5 % случаев. В 0,5% случаев ЧПЗ переходит в злокачественную стадию (хорионэпителиому). В 20 % случаев ППЗ требуется проведение химиотерапии.

По данным Великобритании, ГТБ встречается в одном случае на 700–720 родов живым плодом, ППЗ — в 1–3 случаях на 1000 беременных и ЧПЗ — в 1 случае на 1000 беременных.

Появление ГТБ после нормальных родов бывает очень редко — 1 случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности после первой молярной беременности наблюдается в 1 случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.

Частота диагностирования молярной беременности (или ГТБ) значительно выросла за последние 20 лет, но мы не знаем, связан ли этот рост с лучшим уровнем диагностики и использованием повсеместно УЗИ в акушерской практике, или этому есть другие причины (например, генетическое повреждение половых клеток под влиянием каких-то факторов).

Как проявляется ГТБ?

В 90–100% случаев женщины с ГТБ жалуются на кровянистые выделения (хотя каждая четвертая беременная женщина имеет кровянистые выделения). Матка больше по размерам в 40–50% случаев, и наоборот, ее размеры отстают в 15–40% случаев. Около 15–25% женщин с ГТБ будут жаловаться на выраженную тошноту и рвоту, даже неукротимую рвоту, у небольшого количества возникнет преэклампсия, также могут быть отеки лица и тела, повышенное кровяное давление. Однако такие симптомы появляются чаще всего в конце первого триместра и даже позже, то есть после 12–13 недель беременности. Большинство случаев ГТБ выявляется случайно при проведении УЗД на ранних сроках беременности, особенно случаи ППЗ.

Уровень УЗИ-обнаружения пузырного заноса не меняется приблизительно с 5 до 12 недель, особенно частичного. До 29% ЧПЗ и 79% ППЗ диагностируется в первом триместре при прохождении обычного УЗИ (рутинного — как часть пренатального скрининга или для уточнения срока беременности). В целом с помощью УЗИ в первом триместре диагностируется до 44% случаев ГТБ. Остальные случаи ГТБ будут обнаружены с началом второго триместра (в 13–14 недель чаще всего), в третьем триместре или после родов.

Если говорить о таких понятиях, как чувствительность и специфичность диагностического метода (УЗИ), эти показатели разные для ЧПЗ и ППЗ, особенно в первом триместре. Чувствительность для ЧПЗ составляет всего 20%, в то время как для ПЗМ — 95%, что неудивительно, потому что при полном пузырном заносе эмбрион обычно отсутствует, что можно увидеть, и наблюдается известный признак «снежной бури». При неполном пузырном заносе изменения могут быть незначительными и незаметными.

Мы до сих пор не знаем реальную частоту ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8–10 недель. Так как в большинстве стран мира «чистки» при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то, естественно, не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования. А надо ли делать выскабливание ради получения такого материала? И здесь имеется ряд нюансов, которые должны учитываться при постановке диагноза ГТБ.

Трудности диагностики ГТБ

Итак, клиническая картина и УЗД не являются идеальными методами диагностики ГТБ, особенно на ранних сроках и в случаях частичного пузырного заноса.

Как же ГТБ диагностировалась раньше? Раньше учитывался уровень ХГЧ, так как происходит разрастание ворсин хориона (пролиферация) и их деформация (образование кистозных форм), и вырабатывается большее количество гормона беременности. Но это постулат 30-летней давности! В своей практике врачи сталкиваются с тем, что до сих пор не существует пограничного максимального уровня ХГЧ, на который необходимо обращать внимание при подозрении на ГТБ.

Естественно, когда уровень ХГЧ выходит за пределы допустимой нормы для определенного срока беременности, тогда можно заподозрить эту болезнь. Но проблема в том, что диапазон нормы увеличивается с прогрессом беременности приблизительно до 8–11 недель, а дальше уровень ХГЧ постепенно понижается до уровня 6–7 недель. Если в 5 недель беременности ХГЧ в норме составляет 7,340 мЕд/мл, в 6 недель — 1,080–56,500 мЕд/мл, а в 9–12 недель — 25,700–288,000 мЕд/мл. Таким образом, уровень ХГЧ не может использоваться как диагностический критерий ГТБ при беременности. А вот после эвакуации патологического плодного яйца с хорионом или после родов уровень ХГЧ должен понизиться до отрицательных показателей (меньше 5) в течение 6–8 недель и даже раньше. Если этот уровень больше 20,000 мЕд/мл, можно заподозрить ГТБ, и этот диагностический критерий используют в постановке такого диагноза у небеременных женщин.

Определение уровня ХГЧ в моче, особенно разведенной, тоже используется для диагностики ГТБ, чаще всего после завершения беременности. Но, оказывается, довольно часто уровень ХГЧ является ложноотрицательным в случаях ГТБ. Это связано с тем, что при нормальной беременности вырабатывается «нормальный» вариант ХГЧ. При пузырном заносе хорион может вырабатывать несколько вариантов патологического ХГЧ, к которому традиционные тесты и методы определения гормона (существует четыре основных лабораторных метода определения β-ХГЧ), используемые повсеместно в лабораториях, нечувствительны. Иммунорадиометрическое определение уровня β-ХГЧ в этом случае эффективно, так как может выявить разные варианты ХГЧ, однако это один из самых трудоемких и дорогостоящих методов, поэтому в повседневной практике врачей не используется.

В 1972 году была описана патогистологическая картина пузырного заноса и хорионэпителиомы, а также критерии постановки диагноза ГТБ по гистологическому исследованию, что было принято на вооружение почти всеми патлабораториями мира. Практически эти критерии не менялись до сих пор. Но выяснилось, что не все так просто, как казалось раньше. Согласно старым описаниям гистологического исследования, молярная беременность ставилась на основании наличия отечных, кистозно расширенных ворсин хориона. Проблема в том, что отечность ворсин хориона наблюдается как часть процесса нормального отторжения замершей беременности. Поэтому у патогистолога всегда стоит вопрос: где грань между нормой и патологией?

Наиболее частой причиной ранних выкидышей считают дефект зачатия с наличием хромосомных и реже генетических аномалий (отклонений). При отсутствии одной из хромосом возникают моносомии, при наличии лишней хромосомы — трисомии. В 20–25% случаев хромосомных аномалий, выявленных при спонтанных абортах, встречается патология половых хромосом — моносомия ХО, трисомия XXX, XXY и XYY. Также нередко бывают трисомии 13 и 18. При хромосомных аномалиях тоже наблюдаются кистозные изменения ворсин хориона и даже очаговые скопления пузырьков, которые ошибочно могут быть приняты за пузырный занос.

Существует такое понятие как гидропический аборт, который характеризуется отечностью ворсин, их расширением, в том числе наличием кистозных образований (часто встречается при зачатии с хромосомными аномалиями). Опытный патогистолог по микроскопической картине хориона и трофобласта может довольно точно определить вид хромосомной аномалии и причину потери беременности. Неопытный или малограмотный специалист скупо опишет картину, оставит многие вопросы без ответов, сделает ошибочное заключение. Гидропический аборт никогда не переходит в персистирующую гестационную трофобластическую болезнь.

Диагностировать полный пузырный занос проще, потому что до 30% и больше ворсин хориона будут изменены. В таких случаях всегда учитываются данные УЗИ и клинические признаки молярной беременности. Неполный пузырный занос — часто дилемма для врачей, особенно если он не выражен, поскольку такой вид ГТБ ставится при наличии 10% измененных ворсин. Проблема в том, что поражение может быть очаговым, то есть не все участки хориона изменены. Поэтому требуется больше 4 срезов тканей для правильной постановки диагноза.

В 10% случаев гистологическое исследование не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз ГТБ, и это самые сложные случаи не из-за прогноза, а из-за трудностей в выборе правильной тактики ведения пациентки. На помощь в таких случаях приходит цитогенетическое исследование, то есть исследование кариотипа и генотипа продуктов зачатия. В 85% случаев частичного пузырного заноса находят триплоидию, т.е. патологический набор хромосом. В 32% случаев, когда гистологический диагноз ГТБ под вопросом, тоже находят триплоидию.

Значит, именно комбинация клинических симптомов, УЗД, лабораторных анализов, патогистологического и цитогенетического исследования может помочь в постановке правильного диагноза в большинстве случаев ГТБ.

Известно несколько видов изменений в определенных генах (мутаций), которые находят в продуктах зачатия с ГТБ, однако пока не существует данных, являются ли такие мутации спонтанными, то есть результатом случайного дефекта генов, или же носителем пораженного гена может быть мать или отец ребенка. Работа в этом направлении только началась.

Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор мы не знаем, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму — хорионэпителиому, несмотря на глубину и степень поражения. Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И, наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистирующую форму и привести к малигнизации (появлению рака). Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики ведения беременных женщин, особенно тех, кто завершил беременность прерыванием или родами.

До сих пор ни в одной стране мира нет четких стандартов наблюдения женщин с ГТБ. Некоторые страны, как Великобритания например, имеют лучшую систему наблюдения за жещинами с таким диагнозом. В Канаде пользуются рекомендациями Общества акушеров-гинекологов Канады, опубликованными еще в 2001 году, то есть устаревшими данными, с точки зрения современной медицины. Только в двух провинциях, Квебеке и Новой Скоции, ведется реестр женщин с ГТБ и сбор данных, которые могут быть использованы и с исследовательской целью.

Чем же руководствуются врачи мира при отсутствии современных рекомендаций по ГТБ? До сих пор у женщин, завершивших беременность абортом или с подозрением на ГТБ после родов, определяют уровень ХГЧ в крови и реже в моче, но в динамике — с учетом падения, роста или постоянного уровня этого гормона. Химиотерапия метотрексатом назначается в случаях роста ХГЧ или когда диагностически подтверждена хорионэпителиома. Прогноз такой терапии в преимущественном большинстве случаев благоприятный.

Желаю всем женщинам здоровой беременности со счастливым исходом!

Страница Елены Березовской в КлубКоме

опубликовано 11/12/2015 17:29
обновлено 17/12/2015
Беременность, Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха