Авторы: Майоров М.В.

«Quod ribi fieri non vis, alteri ne faceris»
(«Чего не желаешь себе, того не делай другому», лат.)

Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), а также вышестоящим начальством. Да и виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос….

К объективным обстоятельствам, ведущим, к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины; в связи с этим время от времени меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно, при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией, и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д.

Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания - не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом, зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов).

Учитывая специфику акушерско - гинекологической практики, в частности, амбулаторной, а также то, что «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки.

Немалое число их связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (весьма желательно, проводимом квалифицированным акушером - гинекологом, а не «специалистом УЗ-диагностики широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Так, например, положительный ХГЧ - тест мочи при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность.

Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но весьма опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью, весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной.

В работе акушера - гинеколога, наряду с так называемой «гравидо - настороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров. Установлено, что без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к. дисплазия и преклинические формы рака шейки матки визуально, т. е. невооружённым глазом, не определяются.

Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма правильной аксиомы, приводит к массе неприятностей. Точно так же, как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»! Продолжительное наблюдение, гормональное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно - диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, - безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.

Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2 - ое место после рака шейки матки, и первое - по смертности от гинекологического рака. Основная причина - крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44 % впервые выявленных больных.

Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки. Например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Кстати, даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно, у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Как известно, миома матки - одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Углублённая разработка вопросов патогенеза и изучение эндокринно - обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с миомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6 %), раком эндометрия (4 %), саркомой матки (2,6 %), доброкачественными (8,1 %) и злокачественными (3 %) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989). Среди клинических симптомов миомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5 - недельному и большему сроку беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу миомы матки, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, несмотря на локализацию, казалось бы, доступную визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия. Однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда. Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд и, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6 - 12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.

Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II - ой и III - ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, не попадают в поле зрения врача (или акушерки смотрового кабинета).

Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует». Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».

Коллеги - гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо - вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово - маточные связки и ректо - вагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе.

Немало ошибок встречаются в диагностике и лечении инфекционно - воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» - радостно сообщает пациентка).

Однако полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, мико - уреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, например, при урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе целесообразно и эффективно применение антибактериальных препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и хорошо проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии представляют в настоящее время лишь исторический интерес. Нередко при лечении различных урогенитальных инфекций забывают, что практически всегда у больных имеется сопутствующая анаэробная флора, в связи с чем показано одновременное применение препаратов группы имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.).

В отношении дозировки наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, допустимое при лечении, скажем, острого бронхита, совершенно не достаточно для терапии острого сальпингоофорита; рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней.

Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается усиление кровотечения.

Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки и др.). Но это касается только монофазных КОК, т. к. трёхфазные для лечебных целей абсолютно не подходят. Они не полностью подавляют фолликулогенез, поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса при вышеуказанных заболеваниях. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических его процессах (Лахно И. В., 2002).

Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены (кломифен, клостильбегит, тамоксифен). Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или УЗИ), ибо, в некоторых случаях, отмечаются явления гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией.

При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять гораздо большее внимание. Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.)

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 29/11/2013 15:11
обновлено 02/12/2013
Публицистика, Акушерство, гинекология, маммология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха