Авторы: Апанасенко Г. Л.

С целью первичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) используются популяционная и групповая стратегии. Далее сразу следует вторичная профилактика [1]. Что касается индивидуальной первичной профилактики ИБС, то её нет ни на Западе, ни у нас по причине отсутствия маркеров, интегрально характеризующих изменение состояния индивида до появления эндогенных факторов риска. Ранее нами было установлено, что существует общий признак устойчивости организма человека к экстремальным воздействиям — энергопотенциал биосистемы (что отвечает второму закону термодинамики). И чем больше возможное образование энергии на единицу массы организма, тем эффективнее осуществляется биологическая функция выживания. На организменном уровне энергопотенциал биосистемы может быть охарактеризован максимальным потреблением кислорода (МПК, мл\кг массы\мин), который отражает состояние функции митохондрий. Увеличение энергопотенциала биосистемы сопровождается системными реакциями организма — расширением функционального резерва и экономизацией функций, т. е. признаками состояния неспецифической повышенной сопротивляемости (СНПС), которые описаны школой Н.В. Лазарева [2]. Именно на этом основаны наши методические подходы экспресс-оценки жизнеспособности, иными словами — уровня здоровья [3].

В соответствии с нашими представлениями здоровье индивида — это не отсутствие заболеваний и не эфемерное «благополучие» (ВОЗ), а его способность выполнять свои биологические (выживание и репродукция) и социальные функции. Эта способность обеспечивается важнейшим свойством живой системы — самоорганизацией, в основе которой лежат хорошо известные механизмы (адаптация, гомеостаз, реактивность, резистентность, регенерация, репарация, онтогенез и др.). Эффективность действия всех этих механизмов определяется прежде всего энергопотенциалом клеточных структур, т. е. функцией митохондрий. Анализ динамики эволюции живого на Земле свидетельствует о том, что человек находится на вершине биоэнергетической лестницы эволюции [4], а «сползание» с неё приводит к нарастанию энтропии — нарушениям в функции клеточных структур и развитию патологии [5].

Основываясь на этих данных, мы попытались определить возможность использования системы экспресс-оценки уровня здоровья по Апанасенко в качестве инструмента скрининга для выявления групп риска развития ИБС в целях первичной профилактики заболевания.

С этой целью было обследовано 786 практически здоровых мужчин — рабочих и служащих предприятий г. Киева в возрасте 30–59 лет. Отбор осуществлялся методом случайной выборки из числа лиц, не предъявлявших жалоб на здоровье. Проанализирована выраженность основних факторов риска (ФР) развития ИБС в зависимости от уровня физического здоровья (УФЗ), определяемого по методике Г.Л. Апанасенко [3]. Методика представляет собой набор индексов, построенных на основе измерений роста, массы тела, жизненной ёмкости лёгких, кистевой динамометрии, регистрации ЧСС и АД в покое, а также времени восстановления ЧСС после 20 приседаний за 30 секунд. Показатели ранжированы, каждому рангу присвоена балльная оценка, а уровень здоровья определяется суммой баллов. Выделялось 5 уровней здоровья. У этого же контингента изучался уровень суточной двигательной активности по методике Andersen K.L. et al. [6].

Наличие факторов риска ИБС устанавливалось на основании следующих критериев:

  • артериальная гипертензия — при уровне артериального давления 160/95 мм рт. ст. и больше;
  • гиперхолестеринемия — при уровне холестерина плазмы крови 6,45 ммоль/л и больше;
  • курение — регулярное курение не меньше I0 сигарет в день;
  • избыточная масса тела — при индексе массы тела больше или равному 30;
  • гипокинезия (низкий уровень двигательной активности (ДА)): пребывание в положении «сидя» на рабочем месте 5 часов и больше при активном досуге менее 10 часов в неделю.

Содержание холестерина и триглицеридов, концентрацию липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли на автоанализаторе Ааll фирмы «Technicon» (США).

Спироэргометрия проводилась всем испытуемым на велоэргометре ВЕ-02. Каждая ступенька нагрузки продолжалась 4 минуты. Исходная мощность нагрузки для лиц с низким уровнем физического здоровья была 0,25 Вт/кг, ниже среднего и средним — 0,5 Вт/кг, выше среднего — 1,0 Вт/кг. Проба прекращалась при достижении предельной возрастной ЧСС (195 — возраст в годах) или в случае появления признаков неадекватности в соответствии с критериями ВОЗ (1971). Позитивный вывод по результатам велоэргометрии формулировался в случае появления критериев позитивной пробы: приступ стенокардии, депрессия сегмента SТ по ишемическому типу на 1 мм и более и т. п. [7] .

Анализировались показатели абсолютной и относительной мощности предельной нагрузки, предельные уровни ЧСС, САД, ДАД, двойного произведения (индекс Рoбинсона — ИР). Рассчитывались абсолютные и относительные показатели хронотропного и инотропного резервов сердца, значения прироста двойного произведения.

Анализ полученных данных показал, что только 11 из 786 обследованных мужчин не имели ни одного из факторов риска развития ИБС (1,4 %). Все они принадлежали к возрастной группе 30–39 лет. У 37,1 % мужчин зарегистрированы монофакторы риска. По мере увеличения возраста возрастало количество сочетанных факторов риска. Всего сочетание ФР (двух, трёх, четырёх и пяти) обнаружено у 61,45 % обследованных.

Низкий УФЗ обнаружен у 24,43 %, приблизительно равное количество мужчин имели УФЗ ниже среднего (34,10 %) и средний (33,5 %), и только 7,89 % из группы имели УФЗ выше среднего и высокий. Если говорить о возрастных изменениях УФЗ, то заметно его снижение при переходе от группы 30–39 к группе 40–49 и дальше к группе 50–59 лет. Это снижение составило около трех баллов за каждое десятилетие жизни.

Общее распределение факторов риска развития ИБС у мужчин с разным УФЗ представлено на рис. 10. Обращает на себя внимание факт наибольшей выраженности ФР в группе мужчин с низким и ниже среднего УФЗ, а также их отсутствие при УФЗ выше среднего и высокий. В то же время сочетанность четырёх и пяти факторов риска развития ИБС присуща лишь лицам с низким и ниже среднего уровнем ФЗ. Например, сочетание пяти ФР ИБС отмечено в 40 и 60 % в группах УФЗ ниже среднего и низкого соответственно.

Рис. 10. Распространённость факторов риска ИБС по уровням здоровья (%% от числа вошедших в группу). 1-й столбик — ГХЕ, 2-й — АГ, 3-й — ИМТ, 4-й — курение.

Важным представляется анализ корреляционных взаимоотношений УФЗ с основными ФР развития ИБС. Отрицательная связь высокой степени получена в отношении уровня холестерина крови, уровня САД, массы тела, триглицеридов и коэффициента атерогенности. Такие факторы риска ИБС, как курение и низкая двигательная активность, имеют среднюю степень связи (немногим более 0,6). При этом лишь УФЗ имеет выраженные корреляционные связи со всеми ФР ИБС. Связь каждого из ФР с другими менее выражена.

Несмотря на выраженность отдельных ФР и их сочетаний в обследованной группе мужчин, данные традиционного клинического осмотра не дали оснований для вывода о наличии каких-либо хронических соматических заболеваний у них. Но лишь около 8 % мужчин могут быть отнесены к «безопасной зоне» здоровья по показателям их энергопотенциала. То есть на момент исследования резервные и адаптационные механизмы их организма таковы, что позволяют компенсировать и противостоять развитию практически любого хронического соматического патологического процесса, в данном случае — сердечно-сосудистoй патологии.

Характеристика функционального состояния обследованных позволяет проследить закономерности, которые отличают в этом аспекте разные группы по УФЗ. Однонаправлены изменения в группах УФЗ по критериям частоты пульса, САД, ДА и ИР. Так, частота пульса снижается от низкого к выше среднему и высокому УФЗ от 84,13 ± 0,42 до 68,35 ± 0,92 ударов в минуту. Тенденцию к снижению при переходе от низкого к более высокому УФЗ имеют и показатели САД, ДАД и ИР в состоянии покоя.

Результаты велоэргометрии дают возможность говорить о существенной разнице по показателям общей физической работоспособности в группе мужчин с разным УФЗ. Каждая группа УФЗ имела характерный уровень мощности физической нагрузки, при которой прекращалось тестирование. В первую очередь отмечена разница в абсолютном значении достигнутой мощности нагрузки, показатель которой увеличивается от низкого к выше среднему и высокому УФЗ. Еще более значимые различия обнаружены по показателям относительной мощности (на кг массы тела) пороговой нагрузки. При этом сохраняется закономерность ее увеличения при повышении УФЗ (рис. 11).

Отмечен также постепенный рост ЧСС и индекса Робинсона на пороговой ступеньке нагрузки при повышении УФЗ, что указывает на рост хронотропного и систолического резерва сердца. Показатели САД и ДАД при этом снижаются.

Рис. 11. Средние показатели велоэргометрии (Вт\кг) по уровням здоровья.

Корреляционный анализ полученных данных позволил выявить коэффициент корреляции +0,806 между УФЗ и критерием общей физической работоспособности — пороговым уровнем удельной мощности физической нагрузки. Между УФЗ и показателем удельного МПК коэффициент корреляции составил +0,759, а с критерием толерантности к физической нагрузке — %% должного МПК на пороговой ступеньке нагрузки +0,761.

С целью доказательства высокой прогностичности системы экспресс-оценки УФЗ в отношении риска развития ИБС была также проанализирована связь УФЗ с пороговой мощностью, которая соответствовала должной возрастной ЧСС: 195 — возраст в годах [8], а также с долей обследованных, которые имели позитивные заключения по результатам велоэргометричного тестирования с одновременным ЭКГ-контролем. То есть речь идёт о появлении признаков ишемических реакций при нагрузке.

Полученные данные (рис. 11) свидетельствуют о постепенном увеличении доли лиц, которые достигли возрастного субмаксимума по уровню мощности физической нагрузки в ходе велоэргометрического тестирования, с повышением УФЗ. Обращает внимание факт достижения этого уровня мощности всеми мужчинами с УФЗ выше среднего и высоким. Количество позитивных заключений по данным велоэргометрии (то есть появление ишемических реакций на ЭКГ на пороговой ступеньке нагрузки) уменьшалось с 37 % при низком уровне ФЗ до 6,5 % при среднем уровне ФЗ. Среди обследованных мужчин с УФЗ «выше среднего» и «высоким» проба ни разу не была остановлена по причине появления признаков неадекватности к физической нагрузке, и пороговая ступень определялась по выходу на возрастной субмаксимум мощности физической нагрузки по критерию ЧСС.

Рис. 12.

Учитывая долгосрочный интерес исследователей к значимости низкого уровня двигательной активности как ФР развития ИБС, нами определена степень связи уровня ДА с основными ФР развития ИБС. Показано наличие отрицательной связи средней выраженности фактора «низкий уровень ДА» с удельным показателем пороговой мощности физической нагрузки, удельным значением МПК и толерантостью к физической нагрузке. Эти данные (т.е. средний уровень связи) дают основание для сомнений в правомерности оценки ДА анкетным способом (без учёта мощности и направленности ДА).

В последние годы получено достаточно убедительных доказательств информативности показателей удельного МПК по отношению к жизнеспособности индивида и развитию ИБС. Установлено, что между функциональным (биологическим) возрастом и МПК/кг массы индивида существует тесная зависимость, описываемая коэффициентом корреляции 0,840 у мужчин и 0,813 у женщин [9]. Кроме того, S. Aspenes с соавт. [10], обследовав более 4600 здоровых мужчин и женщин, отметили, что |замечают| у женщин с показателем МПК/кг массы/мин ниже 35 мл в 5 раз, а у мужчин ниже 44 мл/кг/мин в 8 раз чаще встречаются факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом каждое снижение удельного МПК на 5 мл сопровождается увеличением выраженности и распространённости факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости на 56 %.| Keteyian| и соавт. [11] показали, что каждое увеличение удельного МПК на 1 мл сопровождается снижением риска смерти|казни| у мужчин и женщин с ИБС на 15 %|. Myers и др. [12] отмечают, что увеличение максимальной аэробной способности на 1 МЕТ сопровождается увеличением выживаемости мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 12 %. В других исследованиях показано, что длина теломер, с которой увязывается продолжительность жизни, прямо пропорциональна (r = 0,78) максимальным аэробным возможностям индивида [13].

Таким образом, МПК/кг массы/мин действительно отражает уровень здоровья и может служить интегральным критерием жизнеспособности и биологического возраста. Результаты наших исследований демонстрируют возможность получения непрямой информации об этом показателе с использованием простых методических подходов, что приближает его к возможностям использования в первичном звене здравоохранения.

Полученные данные позволяют заключить, что УФЗ, определяемый по экспресс-оценке, имеет достоверную позитивную корреляционную связь высокой степени с показателями аэробной физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке. В связи с этим его можно использовать в качестве альтернативы велоэргометрическому тестированию. Простота и быстрота делают данный метод особенно ценным в условиях массовых профилактических осмотров населения.

Со снижением УФЗ повышается частота и сочетанность ФР эндогенной природы: среди мужчин со средним УФЗ большинство составляют лица с одним-двумя ФР (практически не встречается ГХЕ), при УФЗ ниже среднего количество ФР будет 2–4, при низком УФЗ — 3–5. Более того, среди мужчин с низким УФЗ не встречается монофакторного влияния. Следовательно, УФЗ является мощным прогностическим критерием риска развития ИБС, отражая выраженность и сочетанность ФР, степень двигательных возможностей человека и динамику эндогенных маркеров риска развития ИБС. Следовательно, лица с уровнем УФЗ «низкий» и «ниже среднего» могут быть отнесены к группе высокого риска развития ИБС, а со средним УФЗ — среднего риска. Учитывая высокую толерантность к физической нагрузке, аэробную способность, значительную экономизацию функций кардиореспираторной системы, большие ее резервные возможности, практическое отсутствие эндогенных факторов риска развития ИБС, отсутствие ишемических реакций на ЭКГ в субмаксимальных тестах с физической нагрузкой, группу мужчин с УФЗ «выше среднего» и «высокий» вполне обоснованно можно отнести к «безопасной зоне» в отношении к риску развития ИБС.

В связи с тем, что УФЗ имеет высокие корреляционные связи с выраженностью ФР развития ИБС, можно предположить, что именно этот критерий (уровень физического здоровья) является не только единым (интегрированным) фактором риска ИБС, но и, вероятнее всего, непосредственной эндогенной причиной («митохондриальная недостаточность») развития всех остальных нарушений, идентифицируемых как «эндогенные факторы риска ИБС». Таким же образом становится очевидным, что «безопасный» уровень физического здоровья — надёжный критерий первичной профилактики ИБС. При повышении УФЗ до «безопасной» зоны здоровья происходит обратное развитие ФР ИБС (эти данные получены нами в отдельном исследовании). Это объяснимо, ибо индуцированный средой дефицит энергии митохондрий (биологические, физические и др. факторы) приводят к клеточному неблагополучию и развитию патологических синдромов (14).

Таким образом, первичная индивидуальная профилактики ИБС заключается в мониторировании уровня здоровья по методике Г.Л. Апанасенко и своевременном проведении мероприятий по возвращению индивида в «безопасную» зону здоровья, т. е. «превентивной реабилитации» (аэробные физические упражнения, гипоксическая тренировка и др.).

опубликовано 21/04/2016 15:48
обновлено 21/04/2016
Популярная медицина, Организация здравоохранения

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения