Авторы: Березовская Е.П.

Из книги «Тысячиии... вопросов и ответов по гинекологии» (2008)

Что такое индукция овуляции?
Индукция овуляции – это искусственная стимуляция процесса созревания яйцеклетки с помощью медицинских препаратов.

Какие существуют показания к проведению индукции овуляции?
Индукцию овуляции проводят по строгим показаниям, поскольку лекарственные средства, применяемые для этого, имеют много серьезных побочных эффектов, у женщин определенных категорий:
• Для лечения аменореи в некоторых случаях
• Для стимуляции овуляции у женщин с ановуляторными циклами
• Для урегулирования цикла у женщин с нерегулярными менструальными циклами
(олигоменорея)
• Для получения нескольких яйцеклеток в яичниках женщин, готовящихся к ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) или внутриматочной инсеминации (суперовуляция).
Здоровым женщинам с регулярными менструальными циклами проводить индукцию овуляции не рекомендуется.

Какими методами можно определить наличие овуляции?
Существует несколько методов определения овуляции. Тесты на овуляцию становятся все популярнее благодаря простоте проведения. Они основаны на определении уровня ЛГ в моче женщины с помощью специальных полосок. Рост и пик уровня ЛГ наблюдается за 32‑36 часов до овуляции. Обычно этим тестом пользуются за 2‑3 дня до предполагаемой овуляции (у женщин с 28-дневным циклом – с 12 по 15 дни). У женщин с нерегулярными циклами тестом нужно пользоваться с 11 по 20 день цикла. Овуляцию у таких женщин можно подтвердить в течение 5 дней у 85 % случаев, и в течение 10 дней в течение 95 % случаев. Иногда овуляция может отсутствовать, что случается в норме, однако, если овуляция отсутствует в течение 2‑3 циклов, нужно обратиться к врачу.

Другой метод определения овуляции – это УЗИ. Овуляция обычно возникает при размерах фолликула в 1.8‑2.5 см. Этот метод более достоверен, если проводить несколько УЗИ в середине цикла через день. Этим же методом пользуются многие врачи для контроля овуляции в клиниках по бесплодию. Менее распространенный метод – это биопсия эндометрия с гистологическим исследованием, которая проводится за день до предполагаемых месячных. Этот метод позволяет также определить подготовленность эндометрия к возможной имплантации плодного яйца. Некоторые врачи предлагают измерять уровень ЛГ и эстрадиола в крови в течение нескольких дней цикла. Все реже женщины пользуются измерением базальной температуры тела, поскольку это не самый достоверный метод определения овуляции.

Можно ли применять индукцию овуляции у женщин, у которых удалены пограничные опухоли яичников?
Согласно данным новых исследований, считается безопасным проведение индукции овуляции у женщин после удаления пограничных опухолей яичника.

Какие существуют методы индукции овуляции?
Индукцию овуляции проводят одним или комбинацией нескольких медикаментозных препаратов, к которым относятся цитрат кломифена, ФСГ, ХГЧ, МГЧ (менопаузальный гонадотропин человека), бромкриптин, каберголин, гонадотропин-рилизинг гормон и его аналоги, ЛГ и ряд других.

Какие показания для индукции цитратом кломифена?
Показаний для индукции овуляции не так много, хотя в последнее время этим методом злоупотребляют многие врачи. Индукция показана женщинам с редкими менструациями или отсутствием менструации, тем, у которых причину бесплодия выяснить не удается, со средним эндометриозом, или по требованиям самих женщин. Стандартная доза – 50 мг, в течение 5 дней в начале цикла. Уровень возникновения овуляции, беременности и исход беременности одинаков, если индукция начата со 2, 3, 4 или 5 дня цикла. Врач должен следить за эффективностью индукции. Это можно проводить с помощью УЗИ, измерением базальной температуры тела, определением уровня эстрогена в крови.

Когда происходит овуляция после применения кломифена цитрата?
Овуляция возникает чаще всего через 5 дней после введения последней дозы цитрата кломифена, однако, у многих женщин овуляция может произойти от 10 до 23 дня цикла, поэтому в таких случаях важно следить за развитием фолликулов с помощью УЗИ.

Какие побочные эффекты использования цитрата кломифена, которыемогут препятствовать беременности?
Поскольку кломид является антиэстрогенным препаратом, он может вызвать неполноценность шеечной слизи, которая очень важна в процессе оплодотворения, и создать барьер для спермы. Даже при успешной овуляции такие женщины могут иметь затруднения с зачатием из-за искусственно созданного врачами шеечного фактора бесплодия. Поэтому для контроля качества слизи шейки матки специалисты рекомендуют проводить посткоитальный тест в первой половине цикла после каждой индукции цитратом кломифена. Другой негативный результат использования кломифена состоит в понижении качества эндометрия: он становится тонким и некачественным для успешной имплантации плодного яйца. Некоторые побочные эффекты связаны с возникновением горячих приливов (10 % случаев), нарушением зрения, сухости влагалища, синдромом гиперстимулированных яичников. В 10 % случаях возникает двуплодная беременность (двойняшки). У некоторых женщин может наблюдаться рост кист яичника, поэтому перед проведением курса индукции овуляции необходимо провести УЗИ яичников. Недостаточность лютеиновой фазы тоже не редкий побочный эффект при использовании кломида (наблюдается в 50 % случаев).

Когда индукция овуляции цитратом кломифена противопоказана?
Индукция овуляции этим препаратом противопоказана при наличии кисты яичника, беременности, заболеваний печени.

Как долго можно проводить индукцию овуляции цитратом кломифена?
Индукцию данным препаратом можно проводить в течение 4‑6 месяцев. У 40‑45% всех женщин и у 80 % правильно подобранных женщин беременность возникнет в течение 6 месяцев. После шести месяцев проводить индукцию овуляции нецелесообразно.

Какие препараты гонадотропинов используются для индукцииовуляции?
Гонадотропины – это гормоны, которые вырабатываются гипофизом, или же вещества, которые имеют похожее действие с гормонами гипофиза. Современная медицина использует следующие гонадотропины для индукции овуляции:
• менопаузальный гонадотропин человека (МХЧ)
• хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
• лютеотропный гормон (ЛГ, лютеинизурующий гормон).

Что собой представляет менопаузальный гонадотропин человека(МГЧ)?
Менопаузальный гонадотропин человека представляет собой комбинацию ФСГ и ЛГ, в основном, созданных с помощью генной инженерии из клеток яичника млекопитающих (например, хомячков). Такие комбинации имеют от 60 до 120 единиц гормонов (зависит от производителя). Впервые ФСГ и ЛГ были выделены из мочи женщин в менопаузе в 1954 году, и эту комбинацию гормонов называли питуитарные гонадотропины человека. У женщин в менопаузе количество ФСГ и ЛГ в моче повышено. Первая индукция овуляции была проведена в 1958 году, а первая беременность после индукции овуляции возникла в 1960 году.
Гонадотропины чаще всего показаны в тех случаях, когда индукция овуляции цитратом кломифена безуспешна, а также у женщин с гипоталамо-гипофизарным фактором бесплодия, когда не производится достаточное количество ФСГ и ЛГ.

Как проводится индукция овуляции МХЧ?
Препараты МХЧ чаще всего вводятся в виде инъекций, обычно со 2 или 3 дня цикла женщинам, готовящимся к ЭКО. У другой категории женщин (без ЭКО) индукция овуляции проводится с 7 по 12 день цикла со строгим УЗИ контролем роста фолликулов в яичнике. Определение уровня эстрогена в крови позволяет корректировать дозу препаратов.

Что собой представляет хорионический гонадотропин человека?
Хорионический гонадотропин человека вырабатывается плацентой, и его получают из мочи беременных женщин. Химическая структура, а поэтому и действие, почти одинаковое с ЛГ гипофиза. Поскольку резкий рост ЛГ перед овуляцией способствует созреванию яйцеклетки, введение ХГЧ перед предполагаемой овуляцией приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки.
Для получения положительного эффекта при таком виде индукции овуляции очень важно выбрать правильный день цикла для введения препарата, что многие врачи определяют с помощью УЗИ и измерением уровня эстрогенов крови. Овуляция наступает в течение 36‑48 часов после введения ХГЧ. Этот препарат часто используется для усиления воздействия цитрата кломифена, когда проследить за пиком ЛГ не удается. Поскольку ХГЧ выделяется с мочой, тест на беременность может быть ложноположительным в течение 10 дней после введения ХГЧ.

Какие существуют побочные эффекты применения гонадотропинов?
До 33 % всех беременностей, возникающих после индукции овуляции гонадотропинами, являются многоплодными (70 % – двойни, 30 % – тройни). Поэтому уровень преждевременных родов, а значит и уровень смертности новорожденных, повышен. Опасным побочным эффектом является синдром гиперстимуляции яичников (при использовании ХГЧ этот синдром встречается реже, чем при использовании других препаратов для индукции овуляции). Другими побочными эффектами являются нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, боли внизу живота, изменение настроения. В отличие от ЭКО, уровень пороков развития плодов после индукции овуляции не превышает уровень без индукции овуляции. Внематочные беременности возникают после индукции овуляции чаще (5‑8 % случаев по сравнению с 1‑2 % случаев в общей популяции женщин). Выкидыши наблюдаются в 15‑21 % женщин. Беременные женщины после индукции овуляции чаще страдают гипертонией беременных, а также частота отслойки плаценты у таких женщин увеличена.

Как проявляется синдром гиперстимуляции яичников?
Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) характеризуется увеличением яичников с развитием многочисленных кист (состояние поликистозных яичников), накоплением жидкости в тканях, брюшной полости и легких. В 2 % случаев такое состояние требует немедленной госпитализации. Возникновение синдрома гиперстимуляции яичников связано с резким подъемом уровня эстрогенов (эстрадиола) под влиянием гонадотропинов, что может привести к быстрому развитию кист яичников. Данное заболевание встречается в 10‑20 % случаев после индукции овуляции, в основном легкой и средней тяжести. При легкой степени СГСЯ яичники увеличены до 5 см в диаметре, наблюдается также незначительный асцит и прибавка в весе до 5 кг. При средней тяжести синдрома яичники увеличены от 5 до 12 см, имеется умеренный асцит, тошнота, рвота, дискомфорт внизу живота, и увеличение веса тела больше 5 кг. Тяжелые случаи гиперстимуляции яичников характеризуются увеличением яичников, выраженным асцитом, тошнотой, рвотой, поносом, одышкой, накоплением жидкости в легких, водянкой, сгущением крови, и могут привести к почечной недостаточности.
Тяжелые формы СГСЯ возникают у молодых женщин с нерегулярными редкими менструации, у которых после первой индукции возникло состояние поликистозных яичников (более 15 фолликулов). Синдром гиперстимулированных яичников имеет две фазы. Первая фаза проявляется со второго по седьмой день после овуляции, и количество признаков заболевания ограничено. Вторая фаза возникает после того, как женщина забеременела.

Как лечат синдром гиперстимулированных яичников?
Женщины с легким и средним СГСЯ могут находиться дома, желательно в постели, строго контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. Если после индукции овуляции женщина резко поправилась на 1‑1.5 кг, такую женщину желательно госпитализировать. Тяжелые случаи необходимо лечить в больничных условиях с учетом состояния женщины.

В чем заключается профилактика возникновения СГСЯ?
При проведении индукции овуляции очень важно следить за реакцией яичников на введение лекарственных препаратов, что можно делать с помощью УЗИ. Если наблюдается развитие 1‑3 фолликулов размерами до 18‑20 мм, такую индукцию можно считать безопасной. Однако при появлении 5 фолликулов и больше, а также при резком увеличении эстрадиола крови, желательно прекратить индукцию овуляции.

Что собой представляют гонадотропин-рилизинг гормон?
Гонадотропин-рилизинг гормон вырабатывается гипоталамусом в незначительных количествах приблизительно каждые 60‑90 минут. Этот гормон приводит к стимуляции гипофиза и выработки им таких важных гормонов, как ЛГ и ФСГ. Для лечения некоторых видов аменорей и ановуляций используют медикаментозные препараты гонадотропин-рилизинг гормона в виде небольших объемов препарата, вводимых в пульсирующем режиме каждые 60‑90 минут под кожу живота с помощью специального приспособления. При правильном введении препарата риск возникновения синдрома гиперстимулированных яичников незначительный.

Какие существуют аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и какова их роль в индукции овуляции?
Все аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются синтетическими гормонами, действие которых похоже на действие натурального ГнРГ, однако это действие можно модифицировать химически. Поэтому существуют две группы таких препаратов: агонисты и антагонисты. Агонисты стимулируют работу гипофиза и выработку им гонадотропинов. Однако если женщина принимает агонисты ГнРГ в постоянном режиме, в отличие от пульсирующей выработки этого гормона в организме, после всплеска уровня ФСГ и ЛГ, выработка гонадотропинов гипофизом значительно понижается. Это, в свою очередь, приведет к понижению уровня эстрогенов и подавлению овуляции. Антагонисты, наоборот, понижают выработку гормонов гипофизом, то есть понижают уровень ФСГ и ЛГ в крови женщины. Таблетированные препараты аналогов гонадотропина являются неэффективными для индукции овуляции. Однако многие специалисты по бесплодию применяют данные препараты для задержки овуляции и создания более зрелых яйцеклеток у готовящихся к ЭКО женщин. Эти препараты имеют много побочных эффектов, напоминающих состояние менопаузы (горячие приливы, нарушения настроения, сухость влагалища). Женщины могут страдать от головной боли, бессонницы, уменьшения размеров молочных желез, остеопороза.

С чем связаны неудачные попытки индукции овуляции?
Если после шести циклов индукции овуляции цитратом кломифена беременность не возникла, таких женщин называют кломифен-устойчивыми. В таких случаях необходимо исключить наличие скрытых эндокринных заболеваний (гиперпролактинемия, гиперплазия надпочечников, опухоли надпочечников, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы) и выраженного ожирения. У женщин с СПКЯ и гиперинсулинемией лечение противодиабетическими препаратами может подготовить условия для успешной индукции овуляции.
Другая серьезная проблема, связанная с индукцией овуляции, это возникновение синдрома недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ), недостаточности прогестерона, и преждевременным назначением ХГЧ или прогестерона, что может подавить овуляцию. Для профилактики синдрома НЛФ назначают препараты ХГЧ при достижении фолликулов 23‑24 мм в диаметре. Прогестероновую недостаточность можно контролировать назначением прогестерона через 48 часов после овуляции, которая должна быть подтверждена с помощью УЗИ.

Консультации Елены Березовской в КлубКоме

опубликовано 23/05/2013 17:30
обновлено 05/10/2014
Беременность, Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения