Авторы: Абаев Ю.К.

Понятие «доказательная медицина» предложено учеными из университета Мак-Мастера г. Торонто (Канада) в 1990 г. Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения [4, 8].
В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80% медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) – ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. Влияние этой технологии на дальнейшее развитие медицины может быть столь же эпохальным, как и след, оставленный в свое время «отцом медицины» Гиппократом [20, 44].
Рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии [5]. Однако предпосылки доказательной медицины возникли намного раньше.

Донаучный период медицины. Научная революция, последовавшая вслед за эпохой Возрождения, коснулась в первую очередь астрономии и физики. Исследования Н. Коперника, Г. Галилея и И. Ньютона опровергли прежние представления об окружающем мире [18]. В медицине такими первооткрывателями были основоположник анатомии А. Везалий (1514–1564), который дал научное описание строения органов человека, и основатель современной физиологии и эмбриологии У. Гарвей (1578–1657), открывший большой и малый круги кровообращения, изложивший учение о кровообращении и впервые высказавший мысль, что «все живое происходит из яйца» [6, 12, 18, 24].
Однако, несмотря на исследования А. Везалия, У. Гарвея, их последователей Р. Коломбо (1516–1559), М. Сервета (1511–1553), Т. Сиденгама (1624–1689) и др., врачебное мышление продолжало опираться на старые представления. Вплоть до XIX в. многие врачи считали истинной гуморальную теорию возникновения заболеваний, согласно которой состояние здоровья человека зависит от соотношения между четырьмя жидкостями организма – крови, слизи, желтой и черной желчи [7, 11, 13, 50].

В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. Польза от многих методов лечения в ту эпоху была весьма сомнительной, а иногда оно даже представляло реальную угрозу жизни пациента. Так, общепринятым было лечение огнестрельных ран путем прижигания раскаленным железом и кипящим маслом. Во время итальянской кампании в 1536 г., когда запасы масла иссякли, французский врач А. Паре (1510–1590) начал накладывать на раны повязки, как ему казалось, с бездейственным составом на мазевой основе. В своем дневнике он писал, как провел бессонную ночь, переживая за несчастных солдат, которых он лечит столь нетрадиционным способом, и как он был поражен наутро, убедившись, что раненые «были довольны, словно луговые жаворонки», а те, которые накануне получили традиционное лечение, продолжали страдать от лихорадки и боли.
Другой пример. Использование клизм было популярным еще со времен Древнего Египта. Согласно Плинию Старшему (24–79), начало их использованию положило наблюдение за поведением ибисов, которые своим длинным изогнутым клювом делали себе ректальные инфузии нильской воды. Возможно, это только легенда, но не подлежит сомнению факт, что ректальное введение жидкости использовалось при лечении многих заболеваний. В XVII в. этот способ был особенно распространен. Клизмы с вином рекомендовали при чахотке, с мочой – при водянке. Имеются данные о том, что клизмы со святой водой использовали с целью изгнания бесов из одержимых монахинь, а в XVIII в. клизмы с табачным дымом рекомендовали для оживления утопленников [5, 11, 23, 24].
Кровопускание и применение пиявок представляют отдельную главу в истории медицины. Со времен античности вплоть до XIX в. кровопускание, осуществлявшееся различными способами, служило основным методом лечения практически всех заболеваний. Профессор патологии Ф. Бруссе (1772–1838), впоследствии названный самым кровожадным врачом в истории медицины, во время эпидемии холеры в 1832 г. лечил пациентов изнуряющей диетой (полный запрет на еду и питье) и кровопусканием при помощи флеботомии и пиявок. Подсчитано, что только в 1800 г. в парижских больницах было выпущено около 85 тыс. л крови, а в 1824 г. во Францию импортировали 33 млн пиявок [5, 35].
Конечно, не все способы лечения, применявшиеся в прошлом, были неэффективными. Например, с античных времен известно действие опиума, а положительный эффект от использования лимона при цинге впервые описан в XVI в. В конце XVIII в. У. Уайтеринг (1741–1791) изучил действие дигиталиса, а Э. Дженнер (1749–1823) ввел в медицинскую практику вакцинацию против оспы. Однако в любом старом руководстве описываются способы лечения, с позиции современной медицины лишенные какого бы то ни было смысла. Например, в наши дни уже никто не может всерьез относиться к утверждению, что использование жженых ежовых колючек полезно при сахарном диабете, а при инфекционных заболеваниях поможет применение кожных раздражающих веществ нарывного действия, рвотных или сильных слабительных средств. Приходится признать, что вплоть до XIX в. лечение во многих случаях (за некоторыми исключениями) было неэффективным или вредным [5, 11, 12, 15].

Развитие научной медицины. К началу XIX в. во многом была утрачена вера в старые теории и методы лечения. Пессимистические настроения, бытовавшие в среде врачей, лучше всего отражает цитата из статьи в одном из европейских журналов того времени: «В медицине пока так и не появился свой Ньютон, и, к сожалению, мы вправе опасаться, что никогда не увидим гения, который способен привнести в медицину то, что физика нашла в алгебре, а химия – на чашках лабораторных весов. Медицина продолжает оставаться тем, чем были эти науки столетия назад – набором не связанных между собой тезисов» [33]. Пришло время для нового, критического отношения к клинической медицине. Пионерами количественного метода оценки эффективности лечения стали П. Луи (1787–1872) и Ж. Гавар (1809–1890).
П. Луи первым усомнился в эффективности кровопускания при лечении болезней, поставив под сомнение догматическое положение о том, что его следует делать как можно раньше. Он сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что они не зависели от времени выполнения флеботомии. На основании своих наблюдений в 1835 г. П. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вызывает весьма незначительный эффект. Постепенно использование метода, применявшегося на протяжении столетий, было прекращено [38].
К этому времени были разработаны основные принципы статистики. Ж. Гавар первым применил их в медицине [5, 34]. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заключении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Ж. Гавар считал: «Для того чтобы предпочтение было отдано какому-либо вмешательству, оно должно не только приводить к лучшим результатам, чем сравниваемые методы лечения, но различие в эффективности должно превышать определенную пороговую величину, которая зависит от числа наблюдений. Если различие ниже этой пороговой величины, его следует игнорировать и считать несущественным» [34]. Можно сказать, что Ж. Гавар фактически разработал статистический подход, на котором основывается доказательная медицина.
Последователи П. Луи и Ж. Гавара стали появляться в различных странах. Казалось, были созданы условия для научного изучения эффективности любого из применявшихся в то время методов лечения. Однако этого не произошло. Врачи утратили веру в существующие методы лечения, и клиническая медицина вступила в период, получивший название терапевтического нигилизма [5, 21].

Необходимо отметить, что вплоть до начала XIX в. диагностике заболеваний не уделялось должного внимания. Лабораторные методы исследования в то время были недоступны, заболевания диагностировались только на основании клинической картины. Болезни рассматривались как клинические синдромы, и диагностика сводилась к умению их распознавать. Обследование больного было весьма поверхностным – расспрос, общий осмотр, оценка состояния пациента, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь [11, 13, 23].
Однако в XVIII — начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г.Д. Фаренгейт (1686–1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий (1701–1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер (1722–1809) в 1761 г. – перкуссию грудной клетки, которая благодаря Ж.Н. Корвизару (1755–1821) была введена в широкую клиническую практику. Р. Лаэннек (1781–1826) изобрел стетоскоп (1816 г.) и разработал аускультацию (1819 г.). Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики [1, 13, 23].
В России успехи клинической медицины связаны с именами М.Я. Мудрова (1776–1831), Н.И. Пирогова (1810–1881), Г.А. Захарьина (1829–1897), С.П. Боткина (1832–1889). Их врачебное мышление отличалось материалистичностью и практицизмом, глубокой врачебной эрудицией и стремлением к познанию новых научных фактов [11, 14, 23]. В этот период систематически описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. Развивается клинико-анатомическое направление в медицине, основоположником которого является Д.Б. Морганьи (1682–1771). Приверженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследование пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии [15, 35].
Данный период развития медицины наложил отпечаток на современную классификацию болезней, поскольку многие заболевания выделяют в отдельную нозологическую единицу только после выявления присущих им патологоанатомических изменений. Подход, возникший в начале XIX в., стал настолько привычным, что в настоящее время трудно представить, что когда-то он был принципиально новым шагом в развитии медицинской науки. До этого врачи представляли болезнь исключительно как совокупность внешних клинических проявлений [12, 16].

С развитием патологической анатомии пришло понимание того, что болезнь — это патологический процесс в организме. Врачи не перестали уделять внимание субъективным симптомам, однако при этом все же пытались объяснить их наличие анатомическими изменениями, т. е. объективными признаками. Объективность постепенно становится отличительной чертой научного подхода в медицине [13, 14, 21].
Начиная с середины XIX в. становится ясно, что одного описания клинических и анатомических проявлений заболевания недостаточно, и постепенно получает признание идея оценки функционального состояния органов и систем больного. Этому способствовали грандиозные успехи естествознания в области биологии и медицины. Клеточная теория Т. Шванна (1810–1882), эволюционное учение Ч. Дарвина (1809–1882), классические исследования Ч. Белла (1774–1842) и Ф. Мажанди (1783–1855), И. Мюллера (1801–1858), Э. Дюбуа-Реймона (1818–1896), Г. Гельмгольца (1821–1894), Ф. Велера (1800–1882), Р. Вирхова (1821–1902), К. Людвига (1816–1895) и других ученых способствовали установлению основных принципов строения и функции различных органов животных и закономерностей их индивидуального и филогенетического развития [11, 12, 15, 22]. Главным итогом этих исследований стала убедительная демонстрация того, что многие процессы, совершающиеся в организме животных и растений, могут быть поняты на основе тех же законов физики и химии, с помощью которых ученые уже сотни лет изучали неживую природу [17, 23].
С.П. Боткин одним из первых в 70–80 гг. XIX в. осознал необходимость функционального подхода в медицине и открыл физиологическому эксперименту широкую дорогу в клинику. В организованной им при клинике лаборатории работал великий русский физиолог И.П. Павлов. Необходимо вспомнить и русского физиолога А.М. Филомафитского (1807–1849), который еще в 1836 г. писал: «Долго бы еще медицина покрыта была мраком невежества, если бы физиология не пролила своего света на различные отрасли врачебной науки» [23].
Началось активное изучение функций различных органов человеческого организма. Основоположник клеточной патологии Р. Вирхов исследовал процессы опухолевого роста и патогенетические механизмы, лежащие в основе тромбоэмболии, т. е. изучал динамику заболевания, впервые описал лейкоцитоз, [3, 5, 15].

В конце XIX – начале ХХ в. функциональный подход в клинике получил мощную поддержку благодаря развитию научного эксперимента, чему способствовали исследования К. Бернара (1813–1878), И.М. Сеченова (1829–1905), И.П. Павлова (1849–1936), которые изучали различные физиологические и метаболические процессы посредством тщательно спланированных экспериментов на животных. В Германии и Франции начали выходить журналы, посвященные физиологии. При больницах стали открываться лаборатории, в которых врачи могли проводить параклинические исследования и осуществлять эксперименты [5, 12, 35].
Проведение лабораторных исследований дало толчок развитию микробиологии, основоположниками которой являются Л. Пастер (1822—1895) и Р. Кох (1843—1910). Во второй половине XIX в. были описаны многие бактерии и внесены существенные дополнения в классификацию заболеваний благодаря определению их возбудителя [5, 21].
На протяжении XIX в. накапливались знания о механизмах развития различных болезней, однако вплоть до конца столетия эти знания практически никак не влияли на подходы к лечению. Это по-прежнему было время терапевтического нигилизма, когда врачи больше интересовались вопросами диагностики, нежели лечения. Однако нигилистический период подошел к концу по мере того, как понимание механизмов развития заболеваний достигло уровня, когда появилась возможность использовать эти знания при лечении больных [17, 21, 23, 51].
Пожалуй, первым заболеванием, при котором результаты лабораторных исследований позволили избрать рациональную терапию, стал гипотиреоз. Как отдельная нозологическая единица гипотиреоз был выделен в 70-х гг. XIX в., а спустя несколько лет Т. Кохер (1841–1917) и Ж.-Л. Реверден (1848–1929) описали аналогичную клиническую картину у пациентов после удаления щитовидной железы. В 1884 г. М. Шифф (1823–1896) обнаружил, что подсадка ткани щитовидной железы предотвращает экспериментальный гипотиреоз у собак, а в 1892 г. в практику лечения гипотиреоза было введено использование высушенной ткани железы. Данный пример наглядно демонстрирует связь между клинической практикой и лабораторными исследованиями, что стало основой успешного развития медицины в XX в. [5, 15, 37, 51].

Развитие контролируемых исследований в медицине. В 1898 г. И. Фибигер (1867–1928) опубликовал результаты клинического испытания, в ходе которого сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распределенных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения [36]. Однако исследование осталось незамеченным. Лишь в 1948 г. были опубликованы результаты изучения эффекта стрептомицина при лечении больных туберкулезом. Именно данное испытание считается первым контролируемым исследованием, соответствующим современным методологическим стандартам рандомизации (случайного распределения) и проведения статистического анализа [39].
После Второй мировой войны по мере экономического подъема в различных странах появился целый ряд новых методов лечения заболеваний. Обычно сторонники нового метода аргументировали свою точку зрения только тем, что эффективность его использования вытекает из существующих знаний о механизмах развития болезни, однако впоследствии было показано, что некоторые из этих методов лечения бесполезны. В подтверждение можно привести два примера из середины 50-х годов ХХ в. Так, широко распространившееся в это время определение уровня продукции соляной кислоты в желудке привело к предположению, что снижение кислотопродукции при помощи антихолинергических препаратов должно обеспечить хороший клинический результат. Однако итоги проведенных контролируемых испытаний продемонстрировали отсутствие заметного лечебного эффекта. В редакционной статье одного из номеров журнала «Lancet» за 1970 г. антихолинергические препараты были метко названы «психологическим плацебо» [5, 51].

Другим примером может служить использование антикоагулянтов при инфаркте миокарда. В 50-х годах ХХ в. механизмы свертывания крови привлекли пристальное внимание ученых-медиков, и применение недавно открытых антагонистов витамина К при тромбозе коронарных артерий было признано теоретически оправданным. Более того, данную точку зрения подтверждали результаты клинических исследований, опубликованные в разных странах и свидетельствовавшие об улучшении выживаемости больных, получавших эти препараты. Однако после проведения рандомизированных испытаний стало ясно, что использование антагонистов витамина К при данном заболевании не вызывает положительный эффект [5, 50].
Эти и другие подобные наблюдения убедили здравомыслящих медиков, что научный подход необходим не только в экспериментальных исследованиях, но и в клинической практике. Рандомизированные контролируемые испытания приобрели статус «золотого стандарта» исследований, посвященных оценке эффективности лечебных вмешательств. Постепенно данный подход получил широкое признание. В последующем многие методологические аспекты проведения рандомизированных контролируемых испытаний, особенно касающиеся статистического анализа, значительно усовершенствовались [10, 25].
Постепенно пришло понимание того, что результатов единственного клинического исследования для оценки предлагаемого метода лечения недостаточно. Испытания необходимо повторять, причем в различных клинических условиях, а окончательное заключение может потребовать проведения метаанализа, включающего обобщение и статистический анализ отдельных исследований. Принципы, лежащие в основе доказательной медицины, не отличаются от предложенных еще в XIX в. сторонниками количественного подхода в оценке методов лечения [9, 32, 38].
Вновь пробудившийся во второй половине ХХ в. интерес к количественному методу оценки эффективности различных вмешательств коснулся не только сферы лечения. Были разработаны новые методы диагностики, многие из которых оказались весьма дорогостоящими, а некоторые – небезопасными и связанными с риском развития осложнения у пациентов. Целесообразность их использования также нуждается в изучении. Следует отметить, что диагностике в этом плане до сих пор уделяется значительно меньше внимания, чем терапии. К сожалению, в наши дни контролируемых исследований проводится явно недостаточно. Возможно, это объясняется тем, что врачи очень неохотно признают факт недостаточной достоверности результативности собственных действий [5, 23].
На всех этапах развития медицинской науки врачебное решение всегда принималось исходя из общепринятых в тот момент теорий патогенеза болезней. Велик соблазн рассматривать терапевтические причуды прошлых поколений врачей лишь с исторической точки зрения, однако это неверно. К сожалению, донаучная медицина жива и поныне. Теория гуморальной патологии, согласно которой все заболевания обусловлены нарушением соотношения между четырьмя жидкими средами организма, осталась в прошлом, но и в наши дни представители альтернативной медицины выдвигают не менее беспочвенные теории и на их основе создают методы лечения. В качестве примеров можно привести утверждения о том, что каждый орган человеческого тела имеет собственную проекцию в определенной зоне кожных покровов подошвы стопы (зональная терапия), что бронхиальная астма и целый ряд других заболеваний возникают в результате подвывиха позвонков (хиропрактика) и т.д. Подобные теории и методы лечения следует считать анахронизмом [15, 20, 23].

Нельзя преувеличивать значение теорий, пусть даже они выглядят убедительно и научно обоснованно. Необходимо помнить, что человеческий организм необычайно сложен и наши знания о механизмах заболеваний остаются неполными. Поэтому практически никогда нельзя с уверенностью предсказать, каким будет эффект от рационального, казалось бы, лечебного вмешательства [8, 9].
Встает вопрос: как могло получиться, что из поколения в поколение врачи назначали неправильное лечение, полагаясь на различные теории? В донаучном периоде развития медицины они были ошибочными, в наше время они недостаточно полны, так почему же, используя новый метод лечения, врач не замечает, что применяемый метод не оказывает желаемого действия? Начиная с середины XIX в. эти вопросы не давали покоя всем критически мыслящим врачам, но лишь после Второй мировой войны проблемы, связанные с неконтролируемыми исследованиями, стали предметом систематического изучения [5, 10, 51].
Наиболее очевидное объяснение состоит в том, что врач, назначающий больному лечение, никогда не знает, что произойдет, если оно не будет назначено. Когда на фоне терапии удается достичь излечения больного или улучшения его состояния, напрашивается вывод о том, что это произошло благодаря применяемому лечению. Однако нельзя забывать о возможности спонтанного выздоровления или, в случае хронических заболеваний, о спонтанной ремиссии. Большинство хронических болезней характеризуется волнообразным течением, и больные, как правило, обращаются к врачу в момент обострения. Логично ожидать, что вслед за ухудшением состояние пациента начнет улучшаться, причем независимо от того, каким будет лечение. Не исключено, что именно этот феномен на протяжении многих столетий служит одной из причин самообмана врачей и пациентов. С другой стороны, если больной не выздоравливает, считается, что это происходит вопреки назначенному лечению [15, 16, 20].
История медицины учит, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических данных (независимо от того, в донаучный или научный период они появились) и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований, ненадежен. В связи с этим решение врача по возможности должно опираться на результаты контролируемых исследований. Такие исследования, если они хорошо спланированы и проведены на высоком методологическом уровне, сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характерных для неконтролируемых исследований [25, 30].

Не выходя за рамки обсуждения принципов доказательной медицины в исторической перспективе, отметим разницу между лабораторными и клиническими методами исследования. Долгое время в медицине существовали два направления – теоретическое и эмпирическое [5, 23]. Представители первого видели свою задачу в накоплении знаний об устройстве человеческого организма и механизмах развития болезней. Сторонники эмпирического направления, напротив, скептически относились к любым теориям и считали основой медицины непосредственное наблюдение за больным. Следует отметить, что такое разделение существовало еще в Древней Греции [7].
Сегодня используются оба подхода: теоретический – в лаборатории, эмпирический – у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследования способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых создаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний в соответствии с принципами доказательной медицины оценивается их эффективность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, поскольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изменением состояния больных на фоне того или иного вмешательства [4, 8, 44].
Любая наука базируется на «научно обоснованных фактах» и доказательствах. Исследователь может сказать, что имеются убедительные основания считать какую-либо теорию верной, если ее положения подтверждаются результатами экспериментальных исследований. Однако в доказательной медицине данный термин имеет совершенно иной смысл, характеризуя лишь серию наблюдений. С позиции доказательной медицины утверждение о том, что имеются убедительные основания считать тот или иной метод лечения эффективным, обычно означает, что частота излечения среди пациентов, получавших его, превышает таковую у не получавших. При этом различие должно превышать определенную пороговую величину. Для того чтобы убедиться в этом, проводят статистический анализ [9, 20].

Доказательная медицина с ее методологией проведения рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и метаанализа имеет большое значение для клинической практики. В то же время необходимо сознавать присущие данному подходу ограничения. Фактически доказательная медицина представляет собой крайний случай эмпирического направления в медицинской науке. Это означает, что любой полученный результат всегда относится лишь к той или иной группе больных, участвовавших в исследовании [23, 50, 51].
Положим, что в рандомизированном испытании было показано, что вмешательство А вызывает более значимый положительный эффект, чем вмешательство Б. Из этого следует только то, что в среднем вмешательство А по сравнению с вмешательством Б эффективнее. Однако врачу приходится иметь дело с конкретным больным и всякий раз задавать себе вопрос: можно ли, и если да, то в какой степени распространить результаты, полученные в клиническом испытании или метаанализе, на данного пациента? Допустимо ли считать данного конкретного больного «средним»? Обычно да, но бывают и исключения. Например, вмешательство А представляет собой хирургическую операцию, а Б – медикаментозное лечение. Если пациент пожилого возраста или страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, врач может предпочесть более безопасное вмешательство Б, хотя такой выбор будет противоречить результатам контролируемого клинического испытания [20, 25, 51].
Сторонников доказательной медицины иногда обвиняют в том, что они отдают приоритет «количеству», а не «качеству», игнорируя индивидуальные особенности больного и опыт врача. Отметать подобные упреки было бы неверно. Следует подчеркнуть, что ни одно контролируемое клиническое исследование или метаанализ не может научить врача, как ему лечить конкретного пациента. Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся. При этом если врач сочтет, что больной не относится к «среднему пациенту», и откажется от использования данных контролируемого исследования, необходимо четко обосновать свое решение.

Концепции доказательной медицины распространяются по трем основным направлениям:
1) Разработка клинических рекомендаций, описывающих действия специалистов-медиков в определенной клинической ситуации. При принятии клинического решения специалисты должны опираться на эти рекомендации с учетом индивидуальных особенностей больного. Составителями рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. При внедрении в практику клинические рекомендации могут обеспечить, помимо всего прочего, колоссальный экономический эффект прежде всего за счет отказа от дорогостоящих малоинформативных диагностических методов и лекарственных средств, не обладающих доказательной клинической ценностью.
2) Формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований. Данное направление развивается в рамках Кокрановского сообщества (Cochrane Collaboration). Это международное содружество ученых, выявляющих, систематизирующих и обобщающих результаты всех когда-либо опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. С помощью метаанализа ученые суммируют данные, полученные в ходе различных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза информации удается объективно, на основе статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Кокрановская электронная библиотека находится на компакт-диске и сайте в Интернете [52], доступна русская версия. Систематические обзоры публикуются в ежегодном справочнике Clinical Evidence, русский перевод которого – «Доказательная медицина. Ежегодный справочник» (перевод пятого английского выпуска) – вышел в 2002 г. Также на русском языке в Интернете представлены электронные ресурсы доказательной медицины издательства «Медиа Сфера» [53].

В 1996 г. опубликован важнейший международный документ – CONSORT, описывающий правила подготовки публикаций результатов рандомизированных контролируемых исследований [25]. Эти правила приняты в качестве стандарта научных публикаций ведущими международными медицинскими журналами и профессиональными организациями медицинских редакторов. Они переведены на все основные мировые языки, в том числе русский, и доступны в сети Интернет. Суть правил состоит в том, чтобы дать возможность читателю судить о научной достоверности статьи и надежности сделанных выводов.
Статьи попадают в Кокрановскую базу данных только при условии, что они заявлены в тексте как рандомизированные и (или) контролируемые. Степень доказательности данных исследования зависит от его дизайна (типа). Поэтому понятно стремление авторов «усилить» методологически слабую работу контрольными группами и рандомизацией.
В литературе описано много уловок, придуманных для демонстрации несуществующих преимуществ одного препарата перед другим: неадекватный подбор препаратов сравнения или дозировок, плацебо-контроль при наличии доказанных эффективных препаратов, многие испытания на эквивалентность и клинико-экономические оценки. Невысокое качество публикаций в СНГ приводит к тому, что их результаты редко учитываются при проведении систематических обзоров и метаанализов. Например, при проведении Кокрановских систематических обзоров (2001 г.) было рассмотрено 68 российских публикаций. Из них только 7 (9%) были расценены как достаточно качественные для включения в обзоры [2].
3) Издание специализированных обучающих и справочных бумажных и электронных журналов, руководств, книг и Интернет-ресурсов. Первым таким изданием стал журнал «ASP Journal Club» Американской коллегии врачей (1991). С 1996 г. стало выходить дочернее издание – журнал «Evidence-Based Medicine». В середине 90-х годов прошлого столетия в России начал издаваться «Международный журнал медицинской практики», который стал первым серьезным источником информации по доказательной медицине на русском языке. Наиболее детальное и строгое руководство по доказательной медицине в мире — «Кокрановское руководство по подготовке систематических обзоров».

Как искать систематические обзоры? Алгоритм поиска систематических обзоров, посвященных оценке эффективности различных медицинских вмешательств в лучших базах данных, заключается в следующем.
Кокрановская библиотека
. На первом этапе новые систематические обзоры, посвященные оценке эффективности медицинских вмешательств, следует искать в базе данных Кокрановской библиотеки (Cochrane Library). Часто этого бывает вполне достаточно [47]. Входящая в эту библиотеку Кокрановская база данных систематических обзоров (Cоchrane database of Systematic Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание полных вариантов систематических обзоров, которые характеризуются не только высокими методологическими стандартами, но и постоянным обновлением материала при появлении новой доказательной информации и в ответ на конструктивную критику.

Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров, также соответствующих стандартам качества Кокрановской библиотеки, можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских, в том числе диагностических, вмешательств (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness — DARE) и Базе данных обзоров по оценке медицинских технологий (Health Technology Assessment — HTA).
Начиная поиск систематических обзоров с материалов Кокрановской библиотеки, можно сэкономить время и силы, которые пришлось бы затратить на работу с другими источниками информации. В отсутствие подписки на полную версию Кокрановской библиотеки можно бесплатно просматривать рефераты Кокрановских обзоров, а также обзоры из баз данных DARE и HTA на сайте NHS Centre for Reviews and Dissemination [31].
Чтобы не пропустить нужные публикации, при поиске в Кокрановской библиотеке лучше всего использовать ключевые слова текста и медицинских предметных рубрик (MeSH). Это необходимо, поскольку многие обзоры и рефераты не были индексированы по системе MeSH. Структура Кокрановской библиотеки позволяет просмотреть словарь MeSH и построить поиск по следующему плану: больной, вмешательство, сравнение, исход [26, 32]. Учитывая размеры полных вариантов обзоров, представленных в Кокрановской библиотеке, желательно помещать между словами маркеры расстояния — «near» (в пределах одного предложения) или «next» (рядом), в противном случае поисковая система может отобрать статьи по другой тематике.

Журналы «ACP Journal Club», «Evidence-Based Medicine» ибазаданных Best Evidence. Если в базах данных Кокрановской библиотеки статьи по нужной тематике отсутствуют, то следующим этапом должен быть поиск в источниках информации, которые также содержат высококачественные (хотя и не обновляемые) обзоры и комментарии к ним. К таким источникам прежде всего относятся журналы «ACP Journal Club» и «Evidence-Based Medicine», которые объединены в базу данных Best Evidence со встроенной поисковой системой [27]. На русском языке аналог базы данных Best Evidence представлен полнотекстовым архивом всех публикаций «Международного журнала медицинской практики» на компакт-дисках [53].
Ответы на вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи, можно найти в новом периодическом издании «Clinical Evidence», где собраны выводы обзоров и результаты других доказательных публикаций с высоким методологическим уровнем [29]. Книга построена по нозологическому принципу и также имеет предметный указатель.

Обзоры, подготовленные медицинскими информационными агентствами США. На сайте Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) можно найти качественную подборку полных вариантов отчетов об испытаниях эффективности медицинских вмешательств и медицинских технологий, а также разработанных на их основе клинических рекомендаций. Все эти материалы представлены медицинскими информационными агентствами США [40]. Интерфейс поисковой системы оформлен в виде вопросника, что позволяет сузить круг поиска.

Системы поиска систематических обзоров в Интернете. Систематические обзоры, содержащие самую ценную доказательную информацию, рассеяны по сотням печатных и электронных изданий. Нужные статьи бывает очень трудно найти, поскольку единого указателя всех медицинских статей и книг, публикуемых в мире, не существует. И даже если бы такой указатель существовал, от появления материала в первоисточнике до того момента, когда он будет процитирован, пройдет немало времени. Решить эту проблему помогают специальные системы поиска систематических обзоров в Интернете.
Одна из таких систем — Turning Research into Practice (TRIP) осуществляет поиск во многих базах данных, где содержатся обзоры и клинические рекомендации, опубликованные в США и Великобритании [48]. Интерфейс системы довольно примитивен и не позволяет оптимизировать поиск, к тому же сканируются только заголовки статей. Однако по техническим характеристикам TRIP можно охарактеризовать как мощное и надежное современное средство поиска. В качестве ключевых слов желательно использовать как можно больше синонимов.
Вторая поисковая система — ScHARR-Lock,s Guide to the Evidence была создана в дополнение к TRIP и служит для извлечения библиографических списков выявленных обзоров и рекомендаций [45].

Библиографические базы данных. Если базы данных с полными вариантами обзоров и подробными рефератами, например Кокрановская библиотека или Best Evidence, недоступны или не содержат необходимой информации, следует обратиться к более простым библиографическим базам данных. В крупных базах данных MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) и EMBASE/Excerpta Medica можно найти большое количество ссылок и кратких рефератов. После этого следует получить доступ к полным вариантам выявленных статей и ознакомиться с ними.
База данных OVID Evidence-Based Medicine Reviews выгодно отличается от других библиографических баз данных тем, что в ней Кокрановские обзоры связаны перекрестными ссылками с материалами MEDLINE и Best Evidence [43]. В базах данных MEDLINE и CINAHL используются специальные фильтры, в которые для сужения круга поиска достаточно ввести несколько конкретных терминов MeSH. В идеале при разработке таких фильтров должна использоваться группа терминологически выдержанных заголовков статей по одной тематике («золотой стандарт»), а при проверке точности поиска с помощью этих фильтров – другая группа статей по той же тематике. Именно таким образом был разработан фильтр для базы данных MEDLINE (версия OVID). Его чувствительность в среднем составляет 55%, специфичность — 71% [28].
Существуют фильтры с разной чувствительностью и специфичностью. Их выбор определяется объемом запрашиваемых пользователем материалов [46]. Следует помнить, что фильтры ориентированы на тематику (диагностика) или характеристики статей (обзор), но не могут оценить их методологическое качество.

Незаконченные обзоры. Если ответ на тот или иной вопрос нужно получить немедленно, к этому источнику информации обращаться не стоит. В остальных случаях имеет смысл изучить протоколы готовящихся обзоров, которые будут посвящены оценке эффективности медицинских вмешательств или технологий. Такие протоколы имеются в Кокрановской библиотеке, Британском национальном реестре научных исследований [41] и на соответствующих американских сайтах [49].

Информационные службы. Если читателю не удается быстро найти свежий систематический обзор по интересующей его тематике, он может обратиться в информационную службу или к библиотекарю, который имеет опыт поиска публикаций. В этих случаях читателю помогут разработать стратегию поиска или сообщат о других источниках информации. В некоторых странах созданы специальные службы, обеспечивающие всем желающим доступ к информации о систематических обзорах. Пример — информационный центр, созданный службой здравоохранения Великобритании (NHS Centre for Reviews and Dissemination).
Количество публикуемых систематических обзоров постоянно возрастает, расширяется и круг врачей, стремящихся применять в своей работе методы доказательной медицины, поэтому крайне необходима единая информационная база. Она может появиться в ближайшие годы, после того как в Великобритании будет завершено создание Национальной электронной медицинской библиотеки (National Electronic Library for Health – NeLH) со специальным информационным каналом, который обеспечит доступ к систематическим обзорам высокого методологического качества и их рефератам [42].

Несмотря на значительное распространение принципов доказательной медицины в странах Западной Европы и США, в СНГ развитие этой современной концепции существенно сдерживается, что объясняется следующими причинами:
• низкой степенью мотивации специалистов, ответственных за принятие решений;
• активным влиянием на этих специалистов представителей фармацевтической индустрии, пытающихся превратить доказательную медицину в инструмент поиска конкурентных преимуществ;
• отсутствием системы подготовки специалистов здравоохранения по доказательной медицине.

Названные факторы усугубляются редким использованием врачами книжных, электронных баз данных и государственных справочных изданий из-за физической недоступности – отсутствия компьютеров и возможности выхода в Интернет, малого тиража изданий и др. В сложившихся условиях важны разработка образовательных программ, проведение конференций, семинаров, тематических лекций, посвященных современным подходам к выбору медицинских технологий.

Литература

1. Ауэнбруггер Л. Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака обнаружить скрытые в глубине грудные болезни. – М.: Медгиз, 1961.
2. Бащинский С.Е. // Междунар. журнал мед. практики. – 2005. – № 1. – С.32–36.
3. Вирхов Р. Целлюлярная патология как учение о физиологической и патологической гистологии. – СПб., 1871.
4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину, или как использовать биомедицинскую литературу для усовершенствования своей практики и исследований. – М.: Медиа Сфера, 2001.
5. Вульф Х.Р. //Междунар. журнал мед. практики. – 2005. – № 1. – С.12–20.
6. Гарвей У. Анатомические исследования о движении сердца и крови у животных. – М.; Л., 1948.
7. Гиппократ. Избранные книги: пер. с греч. – М.: Биомедгиз, 1936.
8. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
9. Данс А.Л., Данс Л.Ф. // Междунар. журнал мед. практики.– 2001.– № 2. – С.24–25.
10. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. – М., 1985.
11. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории). – М., 2000.
12. Плетнев Д.Д. // Клин. медицина. – 1934. – № 12. – С.1521–1549.
13. Подымова С.Д. //Клин. медицина. – 2005. – № 9. – С.70–75.
14. Российский Д.М. 200 лет медицинского факультета Московского государственного университета. – М., 1955.
15. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997.
16. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. – М.: Медицина, 1999.

17. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. – М.: Медицина, 1989.
18. Терновский В.Н. Андрей Везалий. – М.: Наука, 1965.
19. Философский энциклопедический словарь. – М.: Сов. энциклопедия, 1983.
20. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. – М.: Медиа Сфера, 2004.
21. Царегородцев Г.И.Диалектический материализм и медицина. – М.: Медицина, 1966.
22. Царегородцев Г.И., Кротков Е.А., Афанасьев Ю.И. //Терапевт. архив. – 2005. – Т. 77, № 1. – С.77–79.
23. Чазов Е.И. Очерки диагностики. – М.: Медицина, 1988.
24. Энциклопедический словарь военной медицины / гл. ред. Е.И. Смирнов. – М.: Гос. изд-во мед. лит., 1948. – Т. 4.
25. Begg C., Cho M., Eastwood S. et al. // JAMA. – 1996. – V. 276. – P.637–639.
26. Booth A., O ,Rourke A.J. //Evidence-Based Medicine. – 1999. – N 4. – P.133–136.
27. Best Evidence 3 [CD-ROM]. Philadelphia: American College of Physician-American Society of Internal Medicine, 1999.
28. Boynton J., Glanville J., Mc Daid D., Lefebvre C. // J. of Inform. Science. – 1998. – V. 24. – P.137–157.
29. Clinical Evidence. Issue 2. — London: BMJ Publishing, 1999.
30. Chalmers I., Altman D.G. Systematic reviews. — London: BMJ Publishing Group, 1995.
31. Database of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE).http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html.
32. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. // The Cochrane Library. – Oxford: Update Software.
33. Fenger C.E. //Ugeskrift for Laeger. – 1839. – N 1. – P.305–315.
34. Gavarret J. Principes generaux de statistique medicale. – Paris, 1840.
35. Gotfredsen E. Medicinens Historie. – Copenhagen: Busck, 1950.
36. Hrybjartsson A., Guitzsche P.C., Gluud C. // Brit. Med. J. – 1998. – V. 317. – P.1243–1245.
37. Koran L.M. //New Engl. J. Med. – 1975. – V. 293. – P.642–646.
38. Louis P.C.A. Recherches sur les effets de la saignee dans quelques maladies inflammatoires. – Paris, 1835.
39. Medical Research Council //Brit. Med. J. – 1948. – V. 2. – P.769–782.
40. National Library of Medicine,s Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT). http://text.nlm.nih.gov/.
41. National Research Register (NRR). http://www.doh.gov.uk/nrr.htm.
42. National Electronic Library for Health (NcLH). http://www.nelh.nhs.uk/.
43. Ovid Evidence-based Medicine Reviews. http://www.ovid.com/.
44. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. How to Teach Evidence-Based Medicine. 2nd ed. – New York: Churchill Livingstone, 2000.
45. ScHARR-Lock,s Guide to the Evidence. http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/scebm.html.
46. Search filters collections. http://www.york.ac.uk/inst/crd/search.htm# MEDLINE and http://www.mssm.edu/library/ebm/ebmhedges.htm.
47. The Cochrane Library [quarterly CD-ROM and database online]. – Oxford: Update Software, 1999.
48. Turning Research into Practice database. http://www.ceres.uwcm.ac.uk/freameset.cfm?section=trip.
49. U.S. ongoing research Web sites. http://www.ahcpr.gov/ and http://text.nlm.nih.gov/hsrserch/hsr.html.
50. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenbwerg R. Philosophy of medicine. – Oxford: Blackwell Scientific, 1991.
51. Wulff H.R., Guitzsche P.C. Rational Diagnosis and Treatment. 2nd ed. – Oxford: Blackwell Science, 2000.
52. http://www.cochrane.org
53. http://www.mediasphera.ru

Ю.К. Абаев
Белорусский государственный медицинский университет

Источник: Медицинские новости. — 2007. — №6. — С. 7—14.

опубликовано 18/06/2013 13:19
обновлено 25/07/2013
История медицины, Доказательная медицина

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха