Авторы: Зильбер А.П.

До тех пор, пока права больных укладывались только в этические рассуждения, это была удобная тема для сетований и укоров, в том числе - совести. Когда же в 1994 г. вошли в действие «Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан», нарушать права больных стало опасно для здоровья. Теперь уже не только больных, но и медицинских работников.

Нарушать права больных не следует ни в одном разделе здравоохранения, но эти нарушения наблюдаются с каждым годом всё чаще и заканчиваются, как правило, материальными исками, регулируемыми Гражданским Кодексом Российской Федерации.
Жалобы на нарушение прав больных реже всего поступают из ветвей медицины критических состояний (МКС) - анестезиологии, интенсивной терапии, скорой помощи, хотя именно в них подобные нарушения прав происходят чаще, чем в более спокойных специальностях. Подчёркиваем: мы обсуждаем жалобы больных и их родственников не на осложнения или неблагоприятные исходы медицинской помощи - таких в МКС тоже достаточно много, а жалобы на нарушение прав больного: их - жалоб - в МКС гораздо меньше, чем могло бы быть, учитывая количество таких нарушений.
Мы видим две причины небольшого количества жалоб, относящихся к нарушению прав больных, сравнительно с частотой их нарушения:
1) недостаточная правовая грамотность населения,
2) специфика условий МКС, маскирующая нарушение прав.
Рассмотрим эту специфику, применительно к нарушению прав больных врачами, работающими в МКС. Напомним предварительно, что медицина критических состояний - это раздел здравоохранения, занимающийся больными, которые уже находятся в критическом состоянии или с большой долей вероятности могут в него впасть.
Мы особо подчёркиваем, что согласно этому определению к МКС относятся не только те больные, которые уже находятся в критическом состоянии, но и те, которые с большой долей вероятности могут в него впасть. Поэтому мы утверждаем, что МКС - это не специальность, а образ мышления, и что знание специфических особенностей МКС может оказаться полезным для всех клиницистов, в практике которых критические состояния встречаются достаточно часто.
Перечислим особенности МКС, влияющие на специфику этики и закона:
- экстремальность ситуации,
- отсутствие психологического контакта с больным,
- наличие у больных полиорганной недостаточности,
- техницизм МКС,
- инвазивность методов диагностики и лечения,
- ятрогения, связанная с сутью критического состояния, несовершенством медицины и с особенностью, отмеченной в предыдущем пункте,
- междисциплинарность патологии, дошедшей до критического состояния.
Рассмотрим подробнее эту специфику, обусловливающую особые этические и юридические нормы.
Нарушение прав больных в связи с экстремальностью ситуации
Можно отметить по крайней мере три вида нарушения прав больных, связанных с экстремальностью ситуации.
1. Объём помощи ограничивается только простейшими мерами поддержания жизни, а патогенетические методы интенсивной терапии отодвигаются на второй план и поэтому могут безвозвратно запаздывать. Из этого вынужденного шага вытекают два опасных следствия:
* возрастает вероятность ошибок в принятии решений и в их реализации, а времени на исправление ошибок может не хватить;
* ошибки чаще ведут к осложнениям и неблагоприятным исходам, тем более, что неотложные действия выполняются у крайне тяжёлых больных.
2. Сокращается возможность консультаций с более опытными специалистами, и этим ограничиваются права больного, гарантированные в п.4 ст.30 «Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан» (ОЗОЗ).
3. Возникает тенденция к замене рутинной, узаконенной практики клиническим экспериментом. Если, применив общепринятые меры интенсивной терапии, врач не получает сиюминутного эффекта, а состояние больного не позволяет ждать, возникает стремление применить ещё не апробированное средство или старое средство, но новым способом без согласования с больным, что противоречит ст.43 ОЗОЗ.
Психологический контакт и права человека
Сокращение или полное отсутствие психологического контакта между больным и персоналом - нередкая ситуация в МКС. Она может быть обусловлена многими обстоятельствами: неадекватностью сознания или комой больного, неустранимой болью, возбуждением, вегетативными расстройствами и т.п.
Поскольку личность человека олицетворяется для нас не результатами функционального исследования, а разговорным или иным психологическим контактом, то отсутствие такого контакта, поневоле заставляет врача, воспринимать больного не как личность, а как опасный для жизни синдром, который надо устранить и притом - как можно скорее. Врач самым добросовестным образом выполняет всё, что требуется делать в подобной ситуации, он совершенно искренне стремится ликвидировать опасную патологию, но лечит он больного по так называемой патерналистской модели или по технологической, хотя каждый больной имеет право на интерпретационную модель взаимоотношений с врачом. Только в ней в результате психологического контакта между больным и врачом рождается согласие и взаимная удовлетворённость.
Подобную ситуацию мы называем деперсонализацией больного и полагаем, что из неё вытекает несколько весьма опасных следствий, которые нередко являются основой этических и юридических конфликтов.
1. Деперсонализация чаще ведёт к забвению прав больного, потому что правами обладает не синдром, а личность. И если деперсонализация не регламентирована пунктами закона, а существует лишь в этических нормах, то нарушение прав больного, связанное с деперсонализацией, отражено в законодательстве совершенно чётко (ст.30 ОЗОЗ).
2. Когда перед врачом находится синдром, а не личность, то не может быть реализовано активное участие больного в решении вопроса о характере и объёме интенсивной терапии (ст.31-33 ОЗОЗ).
Вот почему необходимо предпринимать специальные меры по созданию психологического контакта между больными и специалистами, работающими в МКС.
3. Опаснейшее следствие деперсонализации - это преждевременное зачисление больных в разряд безнадёжных с соответственным сокращением радикальной интенсивной терапии. Этим нарушается ст.17 ОЗОЗ.
4. Деперсонализация больного имеет естественным следствием деперсонализацию врача в глазах и сознании больных, что ведёт к потере престижности специальности и в будущем неизбежно отразится на материальном благополучии специалистов МКС.
Полиорганная недостаточность и права больных
Подчеркнём специфику этических и юридических проблем, связанную с наличием у больных полиорганной недостаточности.
1. Состояние больных с ПОН крайне тяжёлое, и безуспешность даже правильно выбранной интенсивной терапии может быть обусловлена именно этой тяжестью состояния. Тогда неблагоприятный исход может быть «оправдан» ст.28, 39 и 41 Уголовного кодекса РФ.
2. При ПОН поражены многие системы организма, что требует разнообразия терапии, тогда как другая специфическая черта МКС - экстремальность ситуации - ограничивает возможности патогенетической терапии, которая нередко сводится только к методам поддержания жизни. Нахождение оптимального выхода из этого противоречия затруднено той же экстремальностью ситуации.
3. Поражение многих функций при ПОН требует, казалось бы, привлечения многих консультантов. Однако остальная специфика МКС далеко не всегда позволяет это реализовать, да и сама «многоврачебность» имеет не только достоинства, но и недостатки (см. ниже).
Техницизм МКС и права больных
Везде, где трудятся специалисты по МКС, их эффективная работа требует сложной диагностической и лечебной аппаратуры - электронной, газовой, оптической и т.п. Обилие такого оборудования порождает ряд новых этических и юридических проблем, которые могут быть систематизированы следующим образом.
1. Медицинский техницизм повышает диагностические и лечебные возможности, но создаёт особую модель взаимоотношений врача и больного - технологическую, при которой психологический контакт с больным сокращается или даже исчезает. Неблагоприятные и для больного, и для медицины этические следствия такого сокращения мы рассмотрели выше: главное среди них - деперсонализация и больного, и врача.
Появление небольших мониторов и лечебных аппаратов позволяет больному применять их повседневно в домашних условиях, пользуясь инструкцией к прибору. Большинство инструкций рекомендуют больным в неясных случаях обращаться к врачу, но сокращение психологического контакта между больным и врачом далеко не всегда позволяет врачу стать полезным дополнением к инструкции.
Полноценные семейные врачи могут быть годными советниками, но их - полноценных - пока ещё не столь много. Правда, и количество относящихся к МКС больных, обслуживаемых на дому, тоже не слишком велико, хотя во всём мире оно быстро нарастает.
К таким случаям можно отнести больных, получающих ночную или круглосуточную респираторную поддержку, искусственную оксигенацию, в связи с хронической дыхательной недостаточностью различного генеза, больных с синдромом сонного апноэ, получающих респираторную поддержку в виде носового режима НПД. К этому же контингенту следует отнести больных с имплантированными водителями ритма и димандными электрическими дефибрилляторами.
Помимо сугубо этических аспектов, связанных с сокращением психологического контакта между врачом и больным, техницизм МКС порождает ряд других важных юридических проблем.
2. Отказ техники в быту (пылесоса, телевизора, холодильника и т.п.) порождает главным образом имущественные споры между клиентом (абонентом), продавцом и производителем. Отказ техники жизнеобеспечения - аппаратов для искусственной вентиляции лёгких, для общей анестезии, электростимуляции или дефибрилляции сердца, искусственного кровообращения, трансфузоров и перфузоров, мониторов с системой тревоги и т.п. - куда более сложная юридическая проблема по многим причинам.
Во-первых, дело, как правило, не в имущественном споре и возмещении стоимости несовершенного прибора. Дело обычно сводится к юридической оценке связанного с отказом техники причинения вреда - осложнений, увечий, инвалидности, смерти.
Во-вторых, отказ техники не всегда означает её несовершенство и вину производителя. Он может быть и следствием неквалифицированного использования прибора персоналом или самим больным. Следует уточнить, применялся ли аппарат по показаниям, правильный ли режим работы был выбран, кто и как осуществлял контроль за работой аппарата, то есть какова медико-техническая грамотность персонала и организация работы в отделении, зависящая от должностных лиц, а не специалистов МКС.
Как видно из этих вопросов, юридическая оценка отказа техники с причинением вреда больному довольно сложна и требует медико-технической экспертизы.
3. Техника, используемая в МКС, может быть опасна для больных и персонала. Электрооборудование, системы высокого давления, радиоактивные и химические материалы и т.п. требуют строгого соблюдения правил техники безопасности.
Ятрогенные поражения и права больных
Методы, которыми пользуются в МКС, более инвазивны, чем в других разделах медицины, и это можно объяснить.
При критическом состоянии у больного часто отсутствует сознание, и он может не осознавать болезненные, грубые, механические, электрические и прочие воздействия или не реагировать на них. Однако отсутствие внешней реакции на медицинскую агрессию отнюдь не означает, что инвазивное воздействие, не проявляющееся внешними признаками, в действительности является для больного безопасным. Инвазивностью наших методов порождается феномен двойного удара, когда наряду с первичным фактором агрессии, тяжести состояния больного способствует инвазивность применяемых нами методов интенсивной терапии.
Вот один из редко осознаваемых примеров ятрогении в МКС. Специальные исследования и расчёты показали, что из среднестатистического больного за время его пребывания в отделении интенсивной терапии извлекается для различных анализов 762 мл крови. Поскольку это делается дробно, то не возникает мысль о необходимости возмещения этой «кровопотери», проходящей не у здорового донора, а у больного, находящегося в критическом состоянии.
Поэтому одним из главных принципов ведения больных в МКС должно быть снижение инвазивности применяемых методов исследования и интенсивной терапии.
Ятрогенные поражения возникают в специальностях МКС часто, и в X пересмотре Международной классификации болезней и причин смерти, действующей с 01.09.1998, они выделены в специальные рубрики - Т80-88 и Y40-84.
Права больных при действиях нескольких специалистов
В любой патологии, дошедшей до критического состояния, заинтересованы обычно несколько клиницистов, по крайней мере, два: интенсивист (реаниматолог), ведущий больного, и специалист, от которого больной поступил в отделение интенсивной терапии, то есть любой клиницист, включая врача скорой помощи. Если критическое состояние связано с оперативным вмешательством, то больного ведут анестезиолог и хирург, общий или профилизированный. Помимо этого при патологии, дошедшей до критического состояния, часто требуются консультанты - кардиологи, невропатологи, психиатры, педиатры и др.
Благодаря такому обилию специалистов, наряду с положительными результатами коллегиальной работы врачей (уточнение диагностики, выбор оптимального комплекса интенсивной терапии и в итоге - улучшение состояния больного и исхода), возникают особые этические и юридические проблемы. Главная из них - кто ответственен за ведение больного, находящегося в критическом состоянии: анестезиолог, интенсивист или основной клиницист, которому патология принадлежит в связи с её этиологией и патогенезом и который занимался больным до критического состояния и будет заниматься после?
Связанные с этим вопросом этические и юридические рассуждения можно разделить на несколько пунктов.
1. При ведении находящегося в критическом состоянии больного должны быть обозначены 3 врача-специалиста и 1 должностное лицо, каждый из которых имеет собственные задачи и несёт моральную и юридическую ответственность за их выполнение:
1) анестезиолог или интенсивист организуют и проводят анестезиологическое пособие во время операции и инвазивной диагностической и лечебной процедуры или интенсивную терапию при критическом состоянии, связанном с утяжелением какой-то патологии, травмой, отравлением и другими внезапными заболеваниями;
2) основной врач (хирург, терапевт, невропатолог, педиатр и т.п.) проводит обследование и лечение больного и вырабатывает стратегию ведения больного до критического состояния (операции) и после выхода из критического состояния; а на этапе критического состояния основной врач является по отношению к анестезиологу (интенсивисту) консультантом;
3) врач-консультант необходим при возникновении или обострении сопутствующей патологии; он определяет тактику ведения больного в связи с сопутствующей патологией, но увязывает эту тактику с конкретной ситуацией, в которой находится больной, и согласует её с анестезиологом (интенсивистом) и основным врачом;
4) администратор (должностное лицо) как руководитель лечебного учреждения обязан создать необходимые условия (кадры, оборудование, расходные материалы, помещения, транспорт и т.п.) для работы медицинского персонала при ведении находящихся в критическом состоянии больных.
2. Если больной находится в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), то главным становится интенсивист (реаниматолог), а остальные клиницисты - консультантами. В большинстве случаев ведение больного не ограничивается упомянутыми в п. 1 врачами, а созываются консилиумы заинтересованных специалистов.
Решение консилиума принято считать административным указанием по ведению больного в трудной, неоднозначной ситуации. Однако нигде, насколько нам известно, нет юридического оформления такого взгляда, а консилиум выступает иногда как удобный для врачей способ коллективной защиты от индивидуальной ответственности.
В экстремальных условиях, когда ситуация меняется мгновенно, принцип каждый отвечает за свои действия и бездействие является ведущим, несмотря ни на какие решения консилиума.
3. Врачи не любят, когда больные или их родственники требуют приглашения консультантов, но следует иметь в виду, что ст.30, п.4 ОЗОЗ даёт больным это неоспоримое право.
Нередко приглашённый консультант осматривает больного без анестезиолога или интенсивиста и, не побеседовав с ними, оставляет в истории болезни свою запись, превращая таким образом историю болезни в журнал для переписки «заинтересованных» специалистов.
Задачи любого консультанта можно выразить следующим образом:
1) оценить характер, стадию и прогноз той патологии, сопутствующей или основной, ради которой консультант приглашён;
2) решить, необходимы ли больному дополнительное обследование и специальная подготовка в связи с этой патологией;
3) высказаться о возможных дополнительных терапевтических мерах на период операции, интенсивной терапии или на послеоперационный период.
Всё это невозможно отразить в переписке, и поэтому следует считать грубой ошибкой и приглашающего врача, и консультанта, если они не обсудили больного «живьём», а ограничились только записями в истории болезни.
4. Между несколькими специалистами, участвующими в ведении больного, находящегося в критическом состоянии, ответственность распределяется по упоминавшемуся уже принципу каждый отвечает за свои собственные действия и бездействие. Поскольку обязанности специалистов (анестезиолог/интенсивист, основной врач, консультант, администратор) определены достаточно чётко, то может быть установлена и их юридическая ответственность, хотя некоторые трудности в этой проблеме не исключаются.
В возникновении несчастья может быть виноват и анестезиолог/интенсивист, и хирург или другой основной врач, и консультант, и администратор, но за ликвидацию последствий этого несчастья ответственен именно анестезиолог (интенсивист), если речь идёт о критическом состоянии и нормализации жизненных функций организма.
5. Множество специалистов, занимающихся больным, находящимся в критическом состоянии, может вести к возникновению амбициозных конфликтов, связанных не столько с организацией и стилем работы, сколько с культурой медицинских работников.
В разных медицинских специальностях, и даже в разных школах одной специальности, есть свои взгляды, традиции, авторитеты. Они часто могут не совпадать и даже противоречить взглядам другой специальности, и это нормальное явление. Научно-доказательная медицина (НДМ), которая требует двойного слепого контроля, использования плацебо и случайных выборок при оценке методов исследования и лечения, только начинает претендовать на повсеместность, но её время пока не наступило. Когда это время придёт, то НДМ со всей очевидностью представит положительные и отрицательные стороны любого метода диагностики и лечения, и тогда взгляды и традиции представителя любой специальности не будут иметь объективного значения.
Пока же специалисты могут и должны дискутировать, но делать это в такой форме, которая имеет целью достижение согласия, а не доказательство собственного величия и никчёмности оппонента. Мы считаем поиск согласия у разных специалистов, ведущих одного больного, очень важным для благоприятного исхода интенсивной терапии.
Амбициозные конфликты в медицине критических состояний особенно опасны, потому что в них не может быть победителей, но всегда есть побеждённый - больной.
Право больных на самоопределение
До тех пор, пока правовая культура граждан находилась в первобытном состоянии, патернализм в медицине был распространённым, вполне безопасным и, может быть, даже единственно возможным принципом. Сегодня отдельными статьями «Основ законодательства по охране здоровья», подкреплёнными статьями Уголовного и Гражданского Кодексов РФ, предусмотрено право больных на их активное участие в собственном лечении и поддержании здоровья.
Выбор и реализация этих прав начинается с того, что согласно ст.30 ОЗОЗ, п.2, больной имеет право «выбора лечебного профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования».
Однако в условиях МКС больной нередко направляется в дежурное лечебное учреждение или в ближайшее, если ситуация особенно срочная. Естественно, что в таких условиях не до формального соблюдения прав больного, но если они вынужденно нарушены, причина должна быть отмечена в документации.
В соответствии со ст. 58 ОЗОЗ больной имеет право выбирать себе врача - право, само собой разумеющееся в большинстве цивилизованных стран.
Отметим, что, давая свободу выбора больному, ОЗОЗ не ущемляет права и достоинство врача, который также может отказаться от ведения какого-нибудь конкретного больного. С другой стороны, такое право больного стимулирует врача к самосовершенствованию и самообразованию, потому что больные конечно же будут выбирать лучших, а не худших врачей.
Разумеется, в условиях МКС у больного далеко не всегда есть практическая возможность выбора врача (неадекватное сознание, фактор времени), и ст.58 предусматривает и возможность назначения врача администрацией.
Сегодня больной должен участвовать в выборе стратегии, объёма, конкретных методов диагностики и лечения, контроле их проведения, и эти права больного обеспечиваются несколькими статьями ОЗОЗ (30-33). Однако в условиях МКС реализовать это право больных бывает подчас невозможно.
Полагаем, что активное участие больных в выборе, проведении и контроле своего лечения является прогрессивным принципом, и оно должно поощряться или - по крайней мере - для его реализации должны создаваться необходимые условия. Но есть больные, которые в силу разных причин - склада ума и характера и др. - не хотят участвовать в реализации этого принципа, и таких больных немало не только в нашей стране. Поэтому тех больных, которые не хотят участвовать в решении медицинских задач, надо оставить в покое и использовать с ними (если позволяют условия) патерналистскую модель, отметив в истории болезни причину её применения.
Для тех же, кто хочет реализовать свои законные права (и даже тех, кто не хочет), надо создать условия, которые позволят реализовать эти права с максимальной пользой и минимальным вредом для больного. К сожалению, вред от этого тоже бывает, например, в виде неблагоприятной реакции больных на получаемую ими правдивую информацию.
Учитывая, что больной не имеет медицинских знаний, необходимых для оптимального решения сложных вопросов стратегии и тактики его лечения, врач обязан выступать в качестве заинтересованного консультанта больного. Поэтому участие больного в решении вопроса о принципах и методах его лечения начинается с получения так называемого осознанного (информированного) согласия больного на медицинские действия (ст.32) или его осознанного отказа от лечения (ст.33).
Информация, получаемая больным и необходимая для того, чтобы он мог принимать сознательное участие в решении вопросов своего лечения, должна удовлетворять следующим требованиям, отмеченным в ст. 31 ОЗОЗ:
1) она должна содержать сведения о характере патологии с трактовкой материалов исследования, подтверждающих диагноз или не укладывающихся в него, а также о прогнозе течения этой патологии при лечении или без него; главное требование: дать больному ту информацию, которая может влиять на его решение;
2) информация о предлагаемых методах диагностики и лечения должна не только разъяснять их суть, но и сообщать о возможном риске их применения, осложнениях и об альтернативных методах, даже если в данном лечебном учреждении этих методов нет; главное требование: представить информацию в такой форме, которая не испугает больного и не позволит его эмоциям возобладать над здравым смыслом;
3) вся информация должна быть представлена в доступной для больного форме с учётом и его национального языка, и его базовых знаний, образования, ума.
Информирование больного должно проходить в виде диалога с вопросами и ответами с обеих сторон: своими вопросами врач подчёркивает интерес к личности больного, а не произносит декларативный монолог, который, конечно, лучше, чем ничего, но меньше, чем может получить и больной, и врач. Информирование больного в виде беседы, хотя бы формальной, не говоря уже о задушевной, позволит врачу уменьшить разобщение между собой и больным, порождённое всеподавляющим техницизмом и ускоренным ритмом жизни, характерным для МКС.
Современная медицина при всех её огромных успехах зачастую не может дать гарантии ни на излечение больного, ни на отсутствие осложнений в ходе лечения, особенно в условиях МКС. Значительная часть возможных неблагоприятных следствий лечения входит в риск медицинского обслуживания.
Фактически каждый больной заключает с медициной (лечебным учреждением, врачом и т.п.) договор, который, даже не будучи оформленным на бумаге, подразумевает, что у договаривающихся сторон есть свои права и свои обязанности. В каждом договоре предусматривается ответственность сторон за неисполнение договора и условия, исключающие такую ответственность - форс-мажорная ситуация и др.
Полная информация больного о возможном риске, не относящемся к ошибкам, неправильным действиям или бездействию врача, как раз и является тем пунктом ненаписанного договора, который позволяет сократить необоснованные обвинения в неисполнении или ненадлежащем исполнении медициной своих обязательств перед больным.
В МКС часто возникают ситуации, когда информирование больного, необходимое для принятия им решения, затруднено или вообще невозможно, например, из-за некомпетентности больного. Она может быть временной (например, алкогольное опьянение), продолжительной (сопор, кома, острый психоз) или постоянной (младенческий возраст, слабоумие, хроническая психическая болезнь).
Срочность действий, например, сердечно-лёгочная реанимация, искусственная вентиляция лёгких, кониотомия и другие жизнеспасающие меры, могут не оставить времени ни на информирование больного, ни на получение его согласия или отказа. В таких ситуациях надо действовать, а потом отметить в медицинской документации обстоятельства, не позволившие выполнить пункты закона. После устранения экстренности можно получить и записать в истории болезни так называемое отсроченное осознанное согласие больного, но лучше, если это возможно, иметь заблаговременное согласие больного.
Права законных представителей больного в МКС
Законные представители больного (ЗПБ) в условиях МКС требуются очень часто из-за временной некомпетентности больного. Для принятия медицинского решения ЗПБ должны излагать не их собственные представления о благе больного, а те взгляды, которые больной им высказывал ранее. Лишь при отсутствии у законных представителей такой информации они могут излагать собственные взгляды на то, чего бы в подобной ситуации хотел сам больной.
Надо помнить, что если требования ЗПБ резко расходятся с представлениями медицинских работников, занимающихся больным, о сути патологии и необходимых больному методах лечения, то окончательное решение должен выносить суд. В экстремальных ситуациях, часто наблюдающихся в МКС, можно выразить мнение консилиума или действовать по врачебной совести, отметив в истории болезни некомпетентность больного и отсутствие ЗПБ.
Законные представители больного юридически правомочны принимать за больного решение, если воля больного была оформлена нотариально. В повседневной клинической практике такое оформление в нашей стране является редким исключением. Если в истории болезни будет указано, что решение принято конкретным представителем больного, да ещё будет стоять его (её) подпись, то при возникновении конфликта такое оформление должно удовлетворить участников разбирательства.
Необоснованные, опасные для жизни требования больного или его законного представителя, не поддающихся психологическому воздействию медицинского работника, могут быть опровергнуты судом. Если врачи уверены в том, что отказ представителя больного от жизнеспасающих мер не обоснован, они вправе применить эти меры с письменным или даже телефонным уведомлением юридических инстанций. В подобной ситуации важнейшую роль может сыграть Этический комитет и его коллегиально выраженное мнение.
При расхождении требований больного и его законных представителей приоритет безусловно за больным. Если же ЗПБ настаивают на некомпетентности больного, лучше решать эту проблему через судебно-медицинскую экспертизу, но не выступать арбитром в такой сложной ситуации.
Обеспечение защиты прав больного
Если нарушены права больного, то в соответствии со ст.30 ОЗОЗ, п.13, больной или его законные представители могут обращаться в следующие инстанции:
1) к руководителю или другому должностному лицу в лечебном учреждении, где больному оказывается помощь; при неудовлетворении на месте, он может обращаться в органы здравоохранения, которым данное лечебное учреждение подчинено;
2) в профессиональную медицинскую ассоциацию;
3) в лицензионные комиссии, которые лицензируют лечебные учреждения или аттестуют и сертифицируют врачей;
4) в суд.
В соответствии с той же ст.30 ОЗОЗ, п.12, к больному должен быть допущен адвокат или другой законный представитель для защиты его прав и интересов.
В соответствии со ст.68 ОЗОЗ, а также ст. 1084-1093 Гражданского кодекса РФ, больному возмещается моральный и материальный ущерб, причинённый ему при нарушении его прав потребителя или относящийся к причинению вреда здоровью.
В случае смерти больного право на материальную компенсацию, регламентированную упомянутыми статьями ГК РФ, имеют лица, находившиеся на иждивении больного.
В большинстве случаев материальную компенсацию должно выплачивать медицинское учреждение, но в соответствии с законодательством, оно может потребовать полного или частичного возмещения ущерба от медицинского работника, из-за которого лечебному учреждению был предъявлен материальный иск. Медицинские работники должны знать, что в соответствии со ст.125 КЗОТ вычеты по иску, за редким исключением, не могут превышать 20% ежемесячного заработка.
Более подробную информацию о специфике этических и юридических проблем, возникающих в анестезиологии, интенсивной терапии и неотложной медицине можно прочитать в книге:
А. П. Зильбер: Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины", т.4. - Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 1998. - 560с.

опубликовано 17/11/2009 16:20
обновлено 01/11/2011
Медицинское право и законы

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения