Авторы: Всемирная организация здравоохранения

Еженедельный эпидемиологический бюллетень

25 июля 2014 года, 89-й год № 30, 2014, 89, 337-344

http://www.who.int/wer

Общие данные

В соответствии со своими полномочиями предоставлять государствам - членам ВОЗ рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения ВОЗ выпускает серию регулярно обновляемых документов по позиции организации в отношении вакцин и их 2 комбинаций против болезней, имеющих значение для международного здравоохранения. Последний документ по позиции ВОЗ в отношении использования вакцин против коклюша был опубликован в 20101 году и включал следующие положения и рекомендации:

  • Действенность бесклеточных коклюшных вакцин (бК) и цельноклеточных коклюшных вакцин (цК) варьирует в зависимости от используемого определения случая заболевания. Однако наилучшие бК вакцины имеют более высокую действенность, чем слабодейственные цК вакцины, но они могут быть менее действенными, чем высокодейственные цК вакцины, в предотвращении коклюша.Данные позволяют полагать, что для бК-содержащих вакцин, используемых в условиях низкой заболеваемости, первичная серия прививок, состоящая из 3-х доз, и бустерная доза на втором году жизни могут не обеспечить достаточную защиту детей в возрасте старше 6 лет; таким образом необходима дополнительная бустерная доза вакцины, вводимая на момент поступления в школу.
  • Защита от тяжелого коклюша в период младенчества и раннего детства может быть обеспечена путем проведения первичной вакцинации цК или бК вакцинами.
  • Хотя местная и системная реактогенность чаще ассоциируется с вакцинами, содержащими цК, вакцины, содержащие бК, так же как и вакцины, содержащие цК, имеют прекрасную характеристику в отношении безопасности. Вакцины, содержащие бК, остаются значительно более дорогими, чем вакцины, содержащие цК, и для многих стран имеется незначительная ограниченная выгода для рассмотрения замены вакцин, содержащих цК, на содержащие бК. Однако в странах, где наблюдается более высокая нетяжелая реактогенность при применении цК вакцин, что может быть препятствием для достижения высокого охвата прививками, применение бК может быть подходом для улучшения приемлемости вакцинации против коклюша. В этих случаях бК должна заменить цК вакцину в национальных программах иммунизации детей или только для бустерной вакцинации, или в рамках плановой вакцинации в целом.

В ноябре 2012 года Стратегическая консультативная группа экспертов (СКГЭ) по иммунизации2 выразила обеспокоенность по поводу очевидного возрождения коклюша в некоторых индустриально развитых странах, несмотря на высоких охват бК вакцинами; в некоторых случаях это возрождение ассоциировалось с увеличением числа смертей среди младенцев в результате заболевания коклюшем. СКГЭ тогда посоветовала странам, рассматривающим возможность перехода от цК к бК вакцинам, дождаться дальнейших рекомендаций СКГЭ или самим тщательно изучить последние данные, касающиеся эффективности бК вакцины, а также рассмотреть возможность того, что такой переход может привести к менее благоприятному исходу в плане борьбы с коклюшем. Затем СКГЭ создала рабочую группу по коклюшу, которая представила свой отчет СКГЭ в апреле 2014 года. Вслед за выводами и рекомендациями СКГЭ от апреля 2014 года2 настоящий документ обновляет рекомендации ВОЗ, представленные в 2010 году, относительно выбора коклюшных вакцин. Полный обновленный документ по позиции ВОЗ в отношении использования коклюшных вакцин будет опубликован в начале 2015 года, после того как СКГЭ рассмотрит текущий системный обзор (включая эффективность и безопасность вакцин) относительно оптимального календаря первичной иммунизации (в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксинами). Этот обзор запланировано представить на совещании СКГЭ, которое пройдет в октябре 2014 года.

Текущие данные

Обзор проведен на основании эпидемиологических данных по коклюшу 19 индустриально развитых и развивающихся стран разных регионов мира3 , в которых программы иммунизации при применении либо цК, либо бК вакцин достигли высокого охвата прививками, эффективной борьбы с болезнью и предоставления данных эпиднадзора, соответствующих показателям качества. Эти данные показывают, что вакцинация против коклюша является высокоэффективной в отношении снижения числа заболевания, вызываемого Bordetelle pertussis, с большим снижением заболеваемости и смертности от коклюша в глобальном контексте, по сравнению с периодом времени до использования в странах цК и бК вакцин4 . На сегодняшний день нет доказательств возрождения коклюша в глобальном контексте5 . Однако существуют данные о том, что возрождение произошло в 5 из 19 рассматриваемых стран, 4 из которых применяли исключительно бК вакцины. Потенциально такое возрождение может привести к росту младенческой смертности. Увеличение числа случаев заболевания в одной стране, использующей цК, в которой наблюдалось возрождение, как считается, связано, в основном, с другими факторами, нежели с использованием цК (это такие факторы, как различия в лабораторных методах и методах эпиднадзора, а также низкий охват прививками).

Последние исследования с использованием математического моделирования, проведенные в Австралии, Англии, Уэльсе и США, а также данные, полученные при изучении модели коклюша на обезьянах (бабуинах), у которых заболевание имеет большое сходство с коклюшем человека6 , поддерживают гипотезу, что переход от цК к бК вакцинам может ассоциироваться с возрождением болезни. В частности, модель на обезьянах показывает, что бК вакцины защищают от заболевания, но не являются полностью эффективными в предотвращении инфицирования и передачи инфекции другим животным7 . Также она показала, что АаКДС вакцины менее эффективны чем АцКДС в предотвращении инфекции6. Как и у не человекообразных приматов, «бессимптомная» передача B. Pertussis другим может возникать у лиц, привитых АаКДС, и может приводить к возникновению вспышек коклюша. Другим примечательным результатом исследования на обезьянах было выявление роли клеток Th1 и Th17 в отношении иммунного ответа на естественную инфекцию и на АцКДС вакцину. Оказывается, что иммунный ответ обеих клеток Th1 и Th17 необходим для формирования местного иммунитета. Вакцины бК индуцируют иммунный ответ различного типа (более высокий ответ в виде клеток Th2, более низкий в виде клеток Th1 и Th17), и менее эффективный в отношении местного ответа на слизистых оболочек. Вакцины бК, следовательно, имеют меньшую способность предотвращать инфекцию и снижать последующую передачу, в сравнении с цК вакциной и естественной инфекцией. Хотя причины возрождения инфекции сложные и варьируют по странам, СКГЭ пришла к выводу, что уменьшение продолжительности защиты и, вероятно, более слабое влияние на инфицирование и передачу, обусловленные бК вакциной, играют важную роль. Влияние изменений циркулирующих штаммов коклюша на эффективность вакцин бК и цК не было обнаружено, чтобы объяснить наблюдаемое возрождение инфекции на национальном уровне.

Обновленная позиция ВОЗ в отношении использования и выбора вакцин

Основной целью вакцинации против коклюша является снижение риска возникновения тяжелого коклюша среди младенцев и детей раннего возраста из-за высокой смертности от коклюша в этой возрастной группе. Все дети во всем мире должны быть привиты от коклюша, и каждая страна должна стремиться к достижению ранней и своевременной вакцинации, начатой не ранее чем в 6 недель и не позже чем в возрасте 8 недель, и поддерживать высокие уровни охвата (≥ 90%), как минимум, тремя дозами коклюшной вакцины гарантированного качества. Индивидуальная защита от тяжелого или смертельного коклюша в младенчестве или раннем детстве приобретается после первичной серии вакцинации как цК, так и бК здоровых младенцев. Данные свидетельствуют, что охват высокоэффективными вакцинами ≥ 90 % вызывает высокой степени защиту среди детей в возрасте младше 5 лет.

Любое снижение общего охвата прививками может привести к увеличению числа случаев коклюша. Имеющиеся данные демонстрируют, что лицензированные бК вакцины имеют более низкую начальную действенность, более быстрое снижение иммунитета и, возможно, более слабое воздействие на передачу инфекции, по сравнению с существующими в настоящее время на международном уровне цК вакцинами.

При рассмотрении перехода от цК к бК вакцинам странам необходимо принимать во внимание общую цель их программы иммунизации. Смертность, обусловленная заболеванием в первый год жизни может быть значительно снижена путем проведения первичных серий вакцинации с использованием либо цК, либо бК, в то время как защита детей более старшего возраста или взрослых требует повторных бустерных доз менее реактогенных бК вакцин.

Страны, где используется менее 5 доз коклюшной вакцины (только 3 первичные дозы или 3 первичные дозы и 1 бустерная), должны продолжать использовать цК вакцины для первичной вакцинации младенцев против коклюша. Основываясь на данных эпиднадзора и моделирования, можно полагать, что использование бК вакцин приведет к возрождению коклюша через определенное число лет, и это возрождение может также привести к увеличению риска возникновения смертельных исходов среди тех, кто слишком мал, чтобы быть вакцинированным. Масштаб и время такого возрождения трудно предсказать, учитывая многие факторы, которые влияют на ситуацию, такие как охват прививками, естественный иммунитет, тип вакцины и календарь прививок. Таким образом, переход от цК вакцинам к бК для первичной иммунизации детей грудного возраста следует рассматривать только в случае гарантии включения в национальный календарь прививок большого числа доз (в том числе нескольких бустерных); это имеет серьезные финансовые последствия из-за гораздо более высокой стоимости бК вакцин и значительно больщего числа требуемых доз. Страны, которые в настоящее время используют бК вакцину, могут продолжать ее использовать, но должны рассмотреть необходимость в дополнительных бустерных дозах и стратегии по предотвращению ранней детской смертности в случае возрождения коклюша4 .

_____________________________________________________________________-

1 См, № 40. 2010б с.385-400

2 См. № 21, 2014, с.221-236

3 Австралия, Бразилия, Канада, Чили, Куба, Дания, Финляндия, Германия, Израиль, Япония, Мексика, Норвегия, Португалия, Сингапур, Швеция, Таиланд, Соединенное Королевство и США.

4 Рабочая группа ВОЗ СКГЭ по коклюшу. Основной документ. СКГЭ апрель 2014 http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=1

5 Возрождение определяется как большее бремя болезни, чем ожидалось, учитывая периодически повторяющиеся естественные рецидивы коклюша, в сравнении с предыдущими циклами в тех же условиях.

6 Warfel JM, Beren J, Kelly VK, Lee G, Merkel TJ. Nonhuman primate model of pertussis. Infect Immun 2012;80(4):1530-1536.

7 Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111(2):787-792.

опубликовано 27/08/2014 15:19
обновлено 31/01/2017
Вакцинация, Вакцинация, Материалы ВОЗ

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха