Авторы: Рон Даган

12–14 октября 2010 года в г. Киеве состоялся Съезд педиатров Украины, в рамках которого рассматривались многие актуальные вопросы современной педиатрии, один из них — рациональное применение антибиотикотерапии у детей. В частности, антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей была посвящена лекция директора группы детских инфекций отделения педиатрии медицинского центра университета Сорока (БеерШева, Израиль) профессора Рона Дагана. После окончания секционного заседания профессор Даган любезно согласился ответить на вопросы журналистов.

— Профессор Даган, вы являлись президентом Всемирного общества детских инфекционных болезней (WSPID). Расскажите, пожалуйста, об основных направлениях его работы.

— Я был президентом Всемирного общества детских инфекционных болезней в течение 4 лет, до 2009 года. Наша организация была создана в 1994 году и представляет собой конфедерацию педиатрических обществ инфекционных заболеваний 5 континентов. В ее состав входят Европейское и Американское общества, а также организации стран Латинской Америки, Азии, Африки. Каждое из обществ, которые входят в состав нашей организации, разрабатывает региональные планы, которые учитывают потребности стран региона, и следует им.

Я являюсь представителем Европейского общества по детским инфекционным заболеваниям, поэтому в основном мы занимаемся решением проблем Европейского сообщества. Одним из приоритетов работы является разработка и поддержка организации образовательных программ в разных странах. Еще одним приоритетом в последние годы можно назвать работу по вовлечению в деятельность нашей организации представителей стран Восточной Европы. Мы очень надеемся, что в скором времени представители Украины будут принимать активное участие в работе нашего общества, и этот мой визит также внесет свой вклад.

— Каковы, по вашему мнению, основные проблемы в лечении респираторной патологии у детей в настоящее время?

— Наиболее часто педиатры сталкиваются с заболеваниями респираторного тракта у детей в возрасте до 2 лет. Высокая частота заболеваний приводит к тому, что ребенок получает большое количество препаратов, в том числе и антибактериальных. А выбор оптимального антибиотика для ребенка младшего возраста — задача не из легких даже для опытного врача. Согласно статистическим данным, самой частой причиной назначения антибиотикотерапии детям в странах Европы является средний отит. На втором месте по частоте применения антибиотиков находятся инфекции нижних отделов респираторного тракта, на третьем — синуситы. Основными бактериальными возбудителями этих заболеваний у детей сегодня являются пневмококки и гемофильная палочка. Еще одной проблемой, с которой сталкиваются врачи всего мира, является растущая резистентность основных возбудителей к наиболее часто назначаемым антимикробным средствам. Это не означает, что бактерии не чувствительны ко всем видам антибиотиков, но в настоящий момент мы можем быть уверены в высокой эффективности и безопасности только некоторых из них.

Я бы хотел обратить внимание на еще одну проблему, с которой сталкиваются педиатры в нашей стране. С одной стороны, мы знаем, что часть респираторной патологии в детском возрасте вызывается вирусами и не требует назначения антибиотиков. Определить природу заболевания (вирусную или бактериальную) не всегда удается с первого взгляда. А «профилактическое» назначение антибиотиков при любой простуде во всем мире признается неадекватным. С другой стороны, родители ребенка иногда считают, опираясь на средства массовой информации, что тяжесть состояния ребенка должна коррелировать с количеством сильнодействующих препаратов, которые необходимо давать больному. Ведь сейчас практически каждый имеет доступ к Интернету и может найти там любую информацию. Когда мы назначаем нашим пациентам лечение, нередко их родители, придя домой, ищут в сети Интернет информацию о заболеваниях и препаратах и при повторном визите к нам настаивают на назначении определенных препаратов, чаще всего антибактериальных.

— Насколько совпадают подходы к применению антибиотиков в разных странах мира?

— Еще 20 лет тому назад в разных странах подходы были разными. В частности, Украина была частью советской системы, и доктора назначали лечение по схемам, предписанным Министерством здравоохранения СССР, без учета зарубежного опыта. Мы в Израиле могли это наблюдать в назначениях врачей, которые приехали, в частности, из Украины. Но в последние годы ситуация в мире и Европе кардинально изменилась. Американская, британская, французская и медицина других стран взаимодействуют, поэтому вырабатывается общая тактика применения антибиотиков. Ученые и практикующие врачи очень активно участвуют в международных конгрессах, конференциях, участвуют в мультицентровых исследованиях. Сегодня отличия остаются в организации инфраструктуры здравоохранения разных стран. В отличие от других стран Европы, как мне стало известно в ходе визита в Украину, родители должны платить за лечение детей из собственных средств, не рассчитывая на помощь системы медицинского страхования. В Израиле уже давно существует такая система и врач не зависит от финансовых возможностей пациента купить необходимый препарат.

Я бы хотел также обратить внимание на то, что в Украине пока нет системы мониторирования респираторных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, в отличие от многих стран Европы. Украинские врачи практически всегда назначают антибиотик эмпирически. При таком подходе антибактериальная терапия часто не попадает в цель, а только способствует росту резистентности возбудителей. Тем не менее я знаю, что украинские педиатры понимают актуальность этой проблемы и находятся на пути ее преодоления.

— Скажите, пожалуйста, чем, по вашему мнению, должен руководствоваться врач при выборе антибиотика для ребенка?

— Прежде всего необходима правильная диагностика. Например, мы знаем о том, что педиатры не всегда могут правильно диагностировать средний отит. Поэтому первый и самый важный вопрос — это уровень профессиональной подготовки специалиста-педиатра. Если врач правильно диагностирует, то, соответственно, он правильно лечит. Во-вторых, врачи должны иметь четкое представление об эпидемиологической обстановке в стране, чтобы определить резистентность патогенов к различным антибиотикам. Сейчас у нас есть новые вакцины — против пневмококка, гемофильной палочки, гриппа. Если ребенку произведена правильная вакцинация, то это существенно сокращает вероятность заболеваний и снижает риск осложнений.

Хочу заметить, что многие популярные в настоящее время препараты уже недостаточно эффективны в отношении существующих патогенов из-за проблемы резистентности. К тому же самый лучший препарат не обязательно должен быть самым дорогим. Например, я считаю, что в случае среднего отита и пневмонии у детей до 5 лет лучше начинать лечение с амоксициллина. При его неэффективности или предполагаемой продукции возбудителями b-лактамаз следует отдавать предпочтение амоксициллину/клавуланату (Аугментину). Его можно назвать одним из немногих антибиотиков, сохраняющих высокую активность в эру растущей резистентности. Возможность перорального приема и вариабельность дозировок Аугментина позволяет обеспечить приверженность к лечению и индивидуальный подход к каждому маленькому пациенту. Препаратами второй линии при бактериальных респираторных инфекциях у детей могут быть макролиды.

— Проводят ли в Израиле эпидемиологические исследования по изучению антибиотикорезистентности и используют ли врачи эти данные в своей практике?

— Да, у нас очень хорошая информационная база по эффективности антибиотиков во всех возрастных группах в отношении как госпитальной, так и внегоспитальной флоры. Мы имеем оперативную достоверную информацию о патогенах, которые вызывают самые распространенные в стране заболевания. В Израиле есть препараты, к которым патогены более резистентны, и мы отслеживаем этот процесс в динамике. На основании анализа этих данных мы активно проводим разъяснительную работу среди врачей и пациентов. Доктора, кроме того, имеют возможность сами знакомиться с результатами исследований и принимать в них участие. Можно констатировать, что за последние годы назначения антибактериальных средств стали более обоснованными, вирусные инфекции уже не являются основанием для их назначения. За последние десять лет использование антибиотиков у детей до 5 лет сократилось на 25 %. Этого, конечно, еще недостаточно. Применение препаратов, которые вызывают большую антибиотикорезистентность, как, например, азитромицин, пока остается на прежнем уровне, но мы продолжаем над этим работать.

— Во многих странах существует выжидательная тактика при острых средних отитах, когда антибактериальное лечение назначается не сразу, а через 2–3 дня после начала заболевания. Скажите, пожалуйста, как вы относитесь к такой тактике и применяете ли ее в своей практике?

— Да, действительно. Выжидательная тактика с недавних пор широко распространена в мире. Я поддерживаю такой подход к антибиотикотерапии при отитах у детей. Во-первых, во многих случаях отсутствует уверенность в правильности диагноза. Во-вторых, если заболевание вирусное, бактериальная инфекция еще не подключилась, назначение антибиотика смысла не имеет. Однако некоторые врачи не рискуют применять выжидательную тактику. Если лечащий врач скажет маме ребенка: «Предположительно у вашего ребенка отит, но с решением, назначать антибиотик или нет, я хочу подождать до завтра», то большинство мам поведут малыша к другому врачу, ведь они уверены, что только антибиотик решит проблему. Кроме того, в разгар эпидемии респираторных заболеваний врачу проще перестраховаться и назначить антибиотик, поскольку на прием приходит много людей и нет возможности уделять много времени одному пациенту, объясняя смысл выжидательной тактики и назначая повторный прием. Также в случае развития осложнений врач может быть привлечен к ответственности за неназначение (или несвоевременное назначение) антибиотика.

Во многих странах в рекомендациях по лечению такая тактика признается оправданной. Более того, указано, что игнорирование выжидательной тактики способствует повышению резистентности возбудителей. В такой ситуации пациенту трудно привлечь врача к ответственности за неназначенный антибиотик, потому что он действует четко в рамках утвержденных рекомендаций.

Также во многих странах сейчас ведется информационно-разъяснительная кампания для населения по ограничению применения антибиотиков. Во Франции, например, в результате такой программы удалось снизить применение антибиотиков у детей до 5 лет на 50 %.

— Профессор Даган, сегодня большинство антибиотиков выпускаются в виде пероральных суспензий для детей. Однако педиатры все еще часто используют инъекции, считая, что эффект может быть лучше, если препарат поступает парентерально. Как вы можете прокомментировать эту ситуацию?

— Недоверие педиатров к эффективности пер­оральных форм говорит только о недостаточной информированности в вопросах фармакодинамики и фармакокинетики. Абсолютно доказано, что пер­оральные формы обеспечивают достаточную концентрацию антибактериального препарата для эрадикации патогенов. Мы применяем инъекционный путь введения препарата только в двух случаях. Первый — если ребенок находится в тяжелом состоянии или по какой-то причине не может принимать препараты перорально (например, имеет место рвота или недостаточность всасывания из желудочно-кишечного тракта). После восстановления функции ЖКТ мы сразу же переводим ребенка на пероральный прием препаратов. Второй — если для воздействия на патоген необходим препарат, который не выпускается в форме для перорального применения. Это бывает не так часто, например в случае синегнойной палочки.

— Национальные календари вакцинации в некоторых странах предусматривают защиту против 10–12 заболеваний. От какого количества заболеваний обеспечивается защита в вашей стране?

— Израиль — это одна из стран, которые предоставляют защиту против наибольшего количества заболеваний. Первая вакцина, которую получают дети еще в родильном доме, — это вакцина от гепатита В. Первую дозу вводят ребенку в возрасте нескольких часов, потом проводится вакцинация комбинированными вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной инфекции типа b и полиомиелита. Также дети получают вакцинацию комбинированной живой вирусной вакциной против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы. Год назад в нашем календаре появилась вакцинация против пневмококковой инфекции, а в этом году наши дети будут получать вакцинацию против ротавирусных гастроэнтеритов. Мы обеспечиваем бесплатную вакцинацию детей в возрасте до 14 лет. Охват вакцинацией составляет от 85 до 95 %, и мы стремимся к улучшению этих показателей. Кроме того, с 2012 года мы планируем внедрить в календарь вакцинацию девочек-подростков против вируса папилломы человека, для профилактики предраковых поражений и рака шейки матки.

— В Украине противники вакцинации используют разнообразные мифы для убеждения общества во вреде вакцинации. Каково ваше мнение по этому поводу? Проводится ли в Израиле антивакцинальная кампания и как это отражается на работе врачей, педиатров и инфекционистов?

— Антивакцинальное движение в Израиле существует, и его представители также используют разнообразные доводы. «Вакцины вызывают диабет, аутизм; ртуть, содержащаяся в вакцинах, вызовет повреждение мозга», — подобную информацию вы можете встретить и в Интернете. Однако она не является достоверной, и в настоящее время антивакцинальные мифы уже развенчаны данными доказательной медицины. На самом деле вакцины уменьшают заболеваемость, частоту госпитализаций, увеличивают уровень выживаемости. В странах с высоким уровнем вакцинации отмечается самый высокий уровень образования. Новые вакцины предоставляют нам новые возможности в предупреждении заболеваний, и, внедряя их в календарь, мы уже можем видеть значительные результаты вакцинации. Например, ситуация с вакциной против ротавирусного гастроэнтерита, которая сейчас вводится в календари стран Европы, Латинской Америки, США. Через 2 года после введения ротавирусной вакцины в США произошло резкое снижение заболеваемости и госпитализаций детей, и, возможно, в этой стране уже не будет больных с ротавирусной инфекцией.

Безусловно, вакцины могут вызывать побочные эффекты, как и любые другие лекарственные препараты. Может наблюдаться повышение температуры, боль, покраснение в месте введения вакцины. Однако всегда необходимо помнить о том, что цель, которая достигается вакцинацией, — это полная ликвидация опасных заболеваний, уносящих тысячи жизней. Ярким отрицательным примером противовакцинальной кампании является ситуация в Великобритании, где была прекращена вакцинация против кори, потому как считалось, что она способствует развитию аутизма. В итоге через некоторое время возникла вспышка заболевания корью. Такой же классический пример — это вспышка заболеваемости дифтерией в 90-е годы в странах бывшего Советского Союза, которую удалось остановить только проведением массовой вакцинации. Некоторые противники вакцинации утверждают, что лучше подождать, пока ребенку не исполнится 2 года, и тогда уже проводить вакцинацию. Однако нельзя забывать, что именно в детском возрасте организм ребенка наиболее беззащитен перед инфекциями. Так, например, самый большой риск заражения пневмококковой инфекцией — у детей в возрасте до 2 лет, большинство случаев госпитализации по поводу ротавирусной инфекции тоже отмечается среди детей до 2 лет. 70 % случаев менингита также приходятся на этот возраст. Так чего же мы будем ждать?

— Каковы роль и место поливалентных вакцин в календаре прививок?

— Нам необходимо защитить ребенка сразу от ­нескольких заболеваний, то есть ввести несколько антигенов. Мы должны вводить их в составе комбинированной вакцины, иначе придется сделать слишком много инъекций и мы можем ожидать более высокого риска развития побочных эффектов. В прошлом мы участвовали в проведении большого числа исследований по безопасности и эффективности применения комбинированных поливалентных вакцин, с хорошими результатами по охвату вакцинацией и ее своевременности. Правительство Израиля стремится к использованию комбинированных вакцин в Национальном календаре вакцинации. Если доказана эффективность и безопасность вакцины, то ее применение приветствуется.

— У вас есть рекомендованные вакцины и вакцины для обязательного использования?

— Мы рекомендуем проводить полноценную защиту ребенка против всех заболеваний, указанных в нашем календаре. Конечно, при этом родители имеют право полностью или частично отказаться от вакцинации своего ребенка, решение о вакцинации должно приниматься осознанно.

— Есть ли какие-нибудь ограничения для поступления невакцинированного ребенка в школу?

— В Израиле не существует таких ограничений, как в других странах. При этом мы достигли показателей охвата вакцинацией около 90 %. Это очень хороший результат. Мы не хотим накладывать какие-то ограничения и ужесточать существующие правила. В демократической стране если устанавливаются ограничения, то должны быть прописаны исключения. В США, например, в некоторых штатах есть ограничения. Невакцинированный ребенок не может пойти в школу. Однако, как исключение, ребенка разрешено не вакцинировать, если существуют какие-нибудь особые обстоятельства, например религиозные убеждения.

— Как вы достигли такого хорошего уровня охвата вакцинацией в стране? Благодаря каким-то образовательным программам для населения?

— На мой взгляд, основная причина в том, что за детьми с момента рождения осуществляется медицинское наблюдение. Записываются все антропометрические данные ребенка: вес, рост, результаты анализов, даются инструкции по питанию и рекомендации по вакцинации. Если родители хотят, чтобы за их ребенком осуществлялось такое наблюдение, они посещают лечебное учреждение и полностью доверяют медицинскому персоналу.

Но у нас есть ортодоксальная часть еврейского населения, и эти люди вообще отказываются от вакцинации. Они придерживаются своей специфической диеты, например употребляют в пищу только продукты из зерновых культур. Они приходят с детьми на медицинские осмотры, только когда детям исполнился год, затем такие дети не находятся под наблюдением медицинского персонала. В такой группе детей 2 года назад мы зарегистрировали 2 тысячи случаев кори. Таким образом, у нас тоже могут быть исключения, однако в общем охват вакцинацией достигает 90 %. Тем не менее посещение врача и проведение вакцинации заложено в наших традициях, мы заранее пропагандируем введение новых вакцин в СМИ, часто приводя примеры тех негативных явлений, которые возникают в случае отсутствия вакцинации.

— Вы упомянули, что планируете ввести вакцинацию против вируса папилломы человека в календарь прививок, а проводится ли эта вакцинация сейчас? Зарегистрирована ли в Израиле вакцина против рака шейки матки?

— Да, на данный момент есть два вида вакцин против ВПЧ, обе зарегистрированы в Израиле. Однако в настоящее время вакцинация этими вакцинами не бесплатная. В крупных страховых компаниях вакцины предоставляются со скидкой — ее можно купить за 60 % стоимости, но все равно это достаточно дорого для большинства людей.

— Существуют ли какие-то программы информирования населения о тех вакцинах, которые не внесены в календарь прививок?

— 12 лет тому назад Министерство здравоохранения не распространяло такую информацию среди населения, если это выходило за рамки национальной программы иммунизации. Однако медицинская общественность настояла, чтобы населению предоставляли всю информацию. И сейчас у нас создана «книга вакцин», как только вакцина зарегистрирована в стране, она должна войти в эту книгу. В ней дано полное описание вакцин, как их использовать, показания, противопоказания. Ознакомиться с книгой можно на сайте Министерства здравоохранения Израиля. Кроме того, Ассоциация педиатров широко распространяет информацию о вакцинах. В Израиле врач любой специальности, а особенно педиатр, обязан информировать пациента обо всех возможностях вакцинации, даже если это не входит в перечень услуг того учреждения, где он работает. Иначе его могут привлечь к судебной ответственности. Закон говорит: не врач принимает решение, а пациент либо его родители. Поэтому информация предоставляется пациенту также независимо от того, позволяет ли материальное положение семьи оплатить данный вид лечения или профилактики.

— Возможна ли ситуация, в которой врач выступает с заявлением против вакцинации и у него остается лицензия?

— Да, думаю, такая ситуация возможна. Но если врач не привил ребенка, потому что он является противником вакцинации, а ребенок заболел, и родители могут доказать в суде, что заболевание возникло по причине непроведенной вакцинации, врач потеряет лицензию. Но этого почти никогда не случается.

Источник: "Iнтернет-видання для медичних та фармацевтичних працівників"

опубликовано 12/09/2013 13:16
обновлено 07/11/2013
Публицистика, Вакцинация, Болезни, врачи, лечение и лекарства, Вакцинация, Инфекционные болезни

Комментарии 1

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Оксана
07/11/2013 15:21 #

Оксана Украина, Фастов

Хочу в Израиль на вакцинацию!

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха