Авторы: medi.ru

Министерство Здравоохранения РФ
Российская Ассоциация Педиатрических Научных Центров
Московский Научно-исследовательский
Институт Педиатрии и Детской Хирургии

Пособие для врачей, Москва 2003

Учитывая защитный характер лихорадки, жаропонижающая терапия не должна назначаться автоматически всем детям с повышенной температурой. Антипиретики нецелесообразно назначать для курсового лечения. Жаропонижающий препарат в дополнительной дозе может быть назначен при повторном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции.
Из множества жаропонижающих препаратов, доступных для родителей в аптеках, предпочтение следует отдавать тем, которые обладают наименьшим риском тяжелых осложнений. Для лечения лихорадки у детей ВОЗ рекомендует применять парацетамол в дозе 10-15 мг/кг (60 мг/кг/сутки). Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.), однако он не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка и многих других тяжелых реакций. При этом родители всегда должны строго следовать инструкции по применению препарата.
Применение ацетилсалициловой кислоты и метамизола в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызывать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Поэтому указанные препараты следует назначать под наблюдением педиатра лишь в тех случаях, когда другое лечение неэффективно.
В качестве антипиретика второго ряда, при непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола, может применяться ибупрофен. Следует избегать применения комбинированных препаратов у детей.

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Лихорадочные состояния у детей являются главной причиной вызова педиатра на дом и назначения жаропонижающих средств. Основной причиной лихорадки у детей являются инфекционные заболевания. По данным официальной статистики детская заболеваемость ОРВИ может превышать 14 миллионов, гриппом - 2 миллиона, краснухой – более 500 тысяч человек в год. В США до 30% всех обращений к врачу связано с кратковременными лихорадочными состояниями у детей. Эти факты подчеркивают актуальность рационального применения антипиретиков у детей и важность проблемы их безопасности.
В ходе опросов среди педиатров России было установлено, что во многих случаях антипиретики назначаются необоснованно, причем нередко даже при субфебрильной температуре. Это противоречит рекомендациям ВОЗ по лечению лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей по назначению жаропонижающих средств в тех случаях, когда аксиллярная (т.е. измеренная в подмышечной области) температура у ребенка превышает 38,5°С. Лихорадка носит защитный характер, поэтому добиваться нормализации температуры не всегда целесообразно.
Согласно данным опроса около 90% педиатров в качестве антипиретика используют и рекомендуют парацетамол, что согласуется с рекомендациями ВОЗ, которые свидетельствуют о том, что парацетамол и парацетамол-содержащие препараты являются средством выбора для симптоматического лечения лихорадки у детей. Парацетамол действует так же эффективно, как и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ацетилсалициловая кислота (АСК) и ибупрофен, однако он не вызывает повреждения слизистой оболочки желудка и многих других побочных эффектов. При этом родителям всегда необходимо рекомендовать строго следовать инструкции по применению препарата.
Вместе с тем, большое количество педиатров продолжают неоправданно широко применять ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и метамизол (анальгин). Это противоречит современным данным о высоком риске тяжелых осложнений вследствие применения указанных препаратов и общемировой тенденции ограничения использования ацетилсалициловой кислоты и метамизола у детей. АСК может вызывать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Поэтому эти препараты следует назначать в случаях, когда другое лечение неэффективно и тщательно отслеживать возможные побочные эффекты.
Настоящее пособие ставит целью информировать педиатров лечебно-профилактических учреждений о рациональных подходах к симптоматическому лечению лихорадки у детей.

ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИПИРЕТИКОВ
Основы учения об этиологии и патогенезе лихорадки были заложены в ХIХ веке после того, как была открыта зависимость образования тепла от интенсивности обменных процессов в организме человека и животных. Было доказано, что в основе повышения температуры тела при лихорадке лежит изменение в деятельности нервных центров, регулирующих теплообмен и содержание тепла в организме. В 1902 году А.А. Лихачевым и П.П. Авроровым было показано, что развитие лихорадки связано как с ростом теплопродукции (в основном в период озноба), так и ограничением теплоотдачи. Эта работа заложила основы понимания физиологических механизмов изменения температуры тела при лихорадке как терморегуляторной реакции.
Основные центры терморегуляции, которые координируют многочисленные и сложные процессы, обеспечивающие сохранение температуры тела на постоянном уровне расположены в гипоталамусе. В осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники.
Различают инфекционную, встречающуюся наиболее часто, и неинфекционную (асептическую) лихорадки.
К этиологическим факторам, вызывающим лихорадку относятся вирусы и бактерии, продукты их распада, а также вещества, становящиеся в организме объектом фагоцитоза и пиноцитоза.

Пирогенными (жаронесущими) веществами называют такие вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. По происхождению пирогены делят на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), а по механизму действия на первичные и вторичные.
Первичные пирогены, являясь факторами этиологическими, проникая в организм, еще не вызывают лихорадку, а только инициируют этот процесс, стимулируя собственные клетки к выработке специальных белковых веществ (вторичных пирогенов). Последние, в свою очередь, действуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке, являясь таким образом, факторами патогенетическими.
Первичные пирогены представляют собой чужеродные в антигенном отношении вещества, способные активировать макрофаг, обычно это липополисахариды и липоид А бактериальных мембран, обладающие свойством эндотоксина.
Источником образования вторичных пирогенов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерферон-альфа, фактор некроза опухоли-альфа) являются лейкоциты, что и обусловило их название – лейкоцитарные пирогены. Лимфоциты выделяют лимфокины, которые индуцируют синтез пирогенных веществ в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров. Синтез лейкоцитарных пирогенов начинается с того момента, когда первичные (бактериальные) пирогены попадают в макрофаги и активируют в них синтез вторичных пирогенов.
Механизм действия вторичных пирогенов обусловлено тем, что синтезированные в лейкоцитах, пирогены проникают в ЦНС и действуют на нейроны передней гипоталамической области. Предполагается, что пироген влияет на интегративные элементы внутри гипоталамуса, в частности на тормозные интернейроны. Нейроны этой области на своих мембранах имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами приводится в действие аденилатциклазная система. В результате в клетках увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам.
В отличие от первичных (бактериальных и небактериальных) пирогенов, вторичные строго специфичны, они являются истинными медиаторами лихорадки.
Механизм действия жаропонижающих средств обусловлен их влиянием на синтез простагландинов. Простагландины группы E, увеличивая концентрацию цАМФ в гипоталамусе, способствует повышенному поступлению кальция в клетки и их активации. В результате увеличивается теплопродукция и снижается теплоотдача за счет стимуляции сосудодвигательного центра и сужения периферических сосудов. Ингибируя синтез простагландинов группы E, антипиретики тормозят его активирующее влияние на образование цАМФ, что приводит к уменьшению теплопродукции и увеличению теплоотдачи. Кроме того, действие указанных препаратов частично определяется их ингибирующим влиянием на синтез эндогенных пирогенов в полиморфноядерных фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ
Лихорадочный процесс обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура тела повышается, во второй она сохраняется некоторое время на повышенном уровне, в третьей - температура снижается до исходного уровня.
После того как в первой стадии лихорадки температура поднялась на определенный уровень, она остается такой в течение некоторого времени (дни, часы). Так как при этом увеличивается теплоотдача, то дальнейшего повышения температуры не происходит. Включение теплоотдачи происходит благодаря расширению периферических сосудов, бледность кожи сменяется ее гиперемией, появляется чувство жара. После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения и частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (несколько суток) или быстрым, критическим (несколько часов). В последнем случае оно сопровождается резким расширением сосудов, а если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни коллапс.

Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой.

I. ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ:

  • острая (до двух недель);
  • подострая (до шести недель);
  • хроническая (свыше шести недель);

II. ПО СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ:

  • субфебрильная (до 38°С);
  • умеренная (до 39°С);
  • высокая (до 41°С);
  • гипертермическая (свыше 41°С);

III. ПО ТИПУ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ:

  • постоянная (суточные колебания температуры до 1°С);
  • послабляющая (суточные колебания до 2°С);
  • неправильная или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны);
  • изнуряющая, представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2-3°С;
  • перемежающаяся (кратковременные периоды высокой температуры тела сочетаются с периодами апирексии);
  • возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии).

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИПИРЕТИКОВ У ДЕТЕЙ
Лихорадка или гипертермия, рассматривается как состояние сопровождающееся повышением температуры тела, измеренной ректально до 38°С и выше. Температура в полости рта и в аксиллярной области (т.е. измеренная в подмышечной области) ниже ректальной приблизительно на 0,5 и 0,8 °С, соответственно, при условии, что измерение проводится не менее минуты.
Лихорадка у детей в большинстве случаев является защитной реакцией. При повышении температуры тела многие вирусы и бактерии прекращают размножаться или погибают, значительно активизируется их фагоцитоз, стимулируется выработка антител, образование интерферона и других цитокинов. У большинства детей умеренная лихорадка (до 38,5°С) не вызывает серьезного дискомфорта. Поэтому, учитывая физиологическую роль лихорадки не всегда целесообразно добиваться полной нормализации температуры. Если ребенок, несмотря на лихорадку, остается активным, то назначение жаропонижающих будет преждевременным – в этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания.
Анализ ситуации показывает, что жаропонижающие средства назначаются, как правило, чаще, чем необходимо. Следует отметить, что одной из субъективных причин частого назначения врачами антипиретических средств является воздействие на симптомы болезни с целью уменьшения тревоги родителей.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ Лечению лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей жаропонижающие средства следует назначать тогда, когда аксиллярная температура у ребенка превышает 38,5°C.

Лихорадка может быть опасной у детей с ОРВИ в следующих случаях:

  • при наличии тяжелого легочного или сердечно-сосудистого заболевания, тяжелой пневмонии или умственной недостаточности, течение которых может ухудшиться при лихорадке;
  • при очень высокой лихорадке (более 41°С), которая может привести к повреждению нервной системы;
  • у детей до 5 лет, особенно между 6 мес. и 3 годами, когда имеется риск развития фебрильных судорог. Сюда же можно отнести также детей первых 2 месяцев жизни, которые хуже переносят лихорадку, чем дети более старшего возраста.

В связи с этим, если у ребенка имеются хронические заболевания легких, сердца, нервной системы, ранее отмечались судороги или возраст до 2 месяцев, то жаропонижающие средства назначаются уже при температуре 38 °С. В остальных случаях жаропонижающие препараты следует назначать детям только в том случае, если лихорадка превышает допустимый оптимум самочувствия ребенка на фоне умеренной лихорадки

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ
В выборе лекарств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения тяжелых побочных эффектов. Это особенно актуально в связи с тем, что большинство детей с острыми вирусными заболеваниями находятся в домашних условиях и родители часто назначают антипиретики самостоятельно до прихода врача. При этом имеется существенная разница в том, какие препараты родителям следует применять до прихода педиатра и какие должны назначаться под контролем врача.

В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС – ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.);
  • парацетамол (рис.1).

В дозах рекомендованных для безрецептурного отпуска НПВС и парацетамол обладают сходным жаропонижающим и анальгетическим действием несмотря на то, что парацетамол не обладает клинически значимым противовоспалительным эффектом. Ключевым отличием парацетамола от НПВС является безопасность, которая непосредственно связана с механизмом их действия.

Рисунок 1. Классификация ненаркотических анальгетиков-антипиретиков, разрешенных к отпуску без рецепта в Российской Федерации.

Принято считать, что механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути в гипоталамусе. Вместе с тем, противовоспалительный эффект НПВС связан с блокированием синтеза простагландинов не только в гипоталамусе, но и в других органах и системах. Одновременно с противовоспалительным действием, НПВС блокируют синтез защитных простагландинов, что может приводить к тяжелым осложнениям: желудочно-кишечным кровотечениям, астме, острой почечной недостаточности и др. Жаропонижающее и анальгетическое действие парацетамола, в отличие от НПВП, имеет центральный характер (центры боли и терморегуляции в центральной нервной системе) и не подавляет синтез защитных простагландинов в других органах и системах, что определяет его больший профиль безопасности в сравнении с НПВП.
Ключевым вопросом безопасности анальгетиков-антипиретиков является высокий риск желудочно-кишечных кровотечений вследствие приема НПВС. Установлено, что более 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВС, причем 84% из них обусловлены именно безрецептурными НПВС. Как известно, летальность при желудочно-кишечных кровотечениях достигает 10%.
Аспириновая астма является другим грозным осложнением применения НПВС, особенно на фоне неуклонного роста детской заболеваемости бронхиальной астмой (с 10% до 15-20%).

Наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и бронхиальной обструкцией НПВС могут вызвать:

  • тяжелые изменения костномозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза со смертельным исходом (метамизол);
  • острую почечную недостаточность (индометацин, ибупрофен);
  • тромбоцитопатию с геморрагическим синдромом (АСК);
  • анафилактический шок (метамизол);
  • синдром Рея (АСК);
  • гепатит (аспирин);
  • и многие другие осложнения.

Парацетамол действует так же эффективно, как и НПВС, такие как ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, однако он не вызывает многих тяжелых побочных реакций, свойственных всем НПВС.
Рассмотрим наиболее применяемые педиатрами и родителями антипиретики с точки зрения клинической фармакологии.

ПАРАЦЕТАМОЛ
Материалы ВОЗ, основанные на современных данных, указывают, что препаратом выбора у детей в качестве жаропонижающего средства является парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг, суточной – до 60 мг/кг.
Детские формы парацетамола в России чаще представлены в виде сиропа по 120-160 мг/5 мл и свечей по 50-150 мг и могут использоваться у детей с первых месяцев жизни. В целях правильного дозирования парацетамол в таблетированной форме по 200 и 500 мг целесообразно использовать только у детей старше 6 лет.
Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом максимальная концентрация в плазме крови определяется в течение 30-90 мин. Всасывание препарата происходит преимущественно в тонкой кишке. Скорость всасывания препарата может замедляться при одновременном приеме антацидных препаратов, активированного угля, холестирамина, а также препаратов, содержащих пептидин, пропантелин и др.
При затруднении приема парацетамола через рот в качестве жаропонижающего средства могут применяться свечи. Длительность действия при этом возрастает до 6 часов, несмотря на некоторое снижение его усвояемости при ректальном введении.
Жидкие формы (сироп, суспензия) всасываются лучше и действуют быстрее, чем твердые формы. Средний уровень препарата в плазме достигается через 20 мин.
Период полувыведения препарата из организма составляет 2-4 ч. Элиминация препарата происходит путем биотрансформации в печени – до 90-95% от принятой дозы.
Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных преобладает образование парных эфиров с серной кислотой (сульфатов), у старших детей (после 12 лет) и взрослых – с глюкуроновой кислотой (глюкуронидов). Образовавшиеся метаболиты и сам парацетамол у новорожденных выводятся почками медленнее, чем у взрослых. При повторном и неконтролируемом введении препарата у новорожденных может наблюдаться кумуляция парацетамола. Задержка выведения препарата и его метаболитов отмечается при нарушении почечной функции и у больных с хроническими заболеваниями печени.
Доза парацетамола у детей от 2 мес. до 15 лет составляет 10-15 мг/кг каждые 6 часов. Фармакокинетическая оценка антипиретического эффекта парацетамола показала, что в дозе 5мг/кг он имеет пик активности 1-2 часа, и в среднем снижает температуру на 0,4°C, в дозе 10 мг/кг - пик активности составляет около 3 часов, лихорадка снижается на 1,6°C, и максимальное снижение на 2°C зарегистрировано при дозе 20 мг/кг, при пике активности в течение 4 часов. Эти данные свидетельствуют о нецелесообразности применения парацетамола в малых дозах, так как недостаточная эффективность может повлечь за собой увеличение частоты назначения препарата родителями, особенно без контроля врача. Суточная доза парацетамола может составлять до 60 мг/кг, что дает возможность повторять прием препарата до 4 раз в сутки без риска побочных эффектов. Действие парацетамола наступает через 30-60 мин и продолжается в среднем 4 часа.
За счет центрального механизма действия парацетамол, в отличие от НПВС, не раздражает слизистую оболочку желудка, может назначаться у детей с бронхиальной обструкцией, а также не вызывает развитие синдрома Рея и геморрагического синдрома.
Метаболизм парацетамола у детей значительно отличается от взрослых. У взрослых он метаболизируется в сульфат или глюкуронид, небольшие количества выводятся в неизмененном виде, всего около 4% препарата под воздействием цитохрома Р-450 и глутатиона превращаются в коньюгат меркаптуровой кислоты. У детей в возрасте до 12 лет в результате недостаточной зрелости цитохрома Р-450 и преобладания сульфатного пути метаболизма не происходит образования токсических метаболитов. Несмотря на незрелость системы цитохрома Р450 у детей, которая у взрослых может приводить к образованию гепатотоксичного метаболита при большой передозировке парацетамола (более 150 мг/кг), следует придерживаться суточной дозы 60 мг/кг и призывать родителей к строгому соблюдению инструкции по применению парацетамола.
В случае передозировки парацетамола необходимо провести промывание желудка и немедленно назначить специфический антидот – N-ацетилцистеин. Своевременное назначение N-ацетилцистеина позволяет сохранить функцию печени и, следовательно, жизнь пациента.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (аспирин)
25 марта 1999 года на заседании Президиума Фармакологического Государственного Комитета РФ (25.03.99 протокол №2) было решено внести дополнение в инструкцию по применению к ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания: острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Однако ацетилсалициловая кислота продолжает необоснованно широко применяться у детей как родителями (до 20%), так и педиатрами (до 60%).
Ацетилсалициловая кислота известна как эффективный анальгетик и антипиретик, однако ее использование у детей должно быть ограничено. Это связано с риском развития поражения слизистой оболочки желудка и синдрома Рея. Последний характеризуется неукротимой затяжной рвотой с развитием токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Летальность при синдроме Рея может превышать 50%. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному снижению случаев возникновения синдрома Рея с 555 в 1980 году до 36 в 1987 году.
Важно подчеркнуть, что, быстрорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты не устраняют системного действия препарата на синтез защитных простагландинов в слизистой желудка и не снижают риска развития желудочно-кишечных кровотечений, хотя и не сопровождаются локальным раздражающим эффектом в отношении слизистой оболочки желудка. Кроме того ацетилсалициловая кислота, как и другие НПВС, может спровоцировать у детей приступ бронхиальной обструкции. Особую опасность представляют дети раннего возраста с нераспознанной бронхиальной астмой, маскирующейся в виде рецидивов бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ. В качестве жаропонижающего средства у этой категории детей следует применять парацетамол, с осторожностью, под контролем врача.
У новорожденных детей салицилаты могут вытеснять билирубин из его связи с рыхлыми местами альбуминов, что способствует развитию билирубиновой энцефалопатии.
Геморрагии, также являющиеся частым осложнением при приеме АСК, развиваются вследствие ингибирования агрегации тромбоцитов и антагонизма по отношению к витамину К, необходимому для активации протромбина, проконвертина, IХ и Х факторов свертывания крови, а также для поддержания нормальной структуры сосудистой стенки. Поэтому при применении салицилатов не только нарушается свертывание крови, но возрастает и ломкость сосудов. Для предупреждения или устранения названного осложнения применяют препараты витамина К.
У отдельных больных могут быть гипогликемические состояния из-за подавления синтеза простагландинов группы Е и устранения этим его тормозящего влияния на освобождение инсулина из b-клеток островковой ткани поджелудочной железы.
Вместе с тем, под контролем врача ацетилсалициловая кислота может достаточно успешно применяться при детских ревматических заболеваниях или в случаях, когда другие анальгетики-антипиретики не оказывают достаточного эффекта.

МЕТАМИЗОЛ (анальгин)
26 октября 2000 года Президиум Фармакологического Государственного Комитета РФ (протокол №2) принял решение о внесении в инструкцию к препаратам, содержащих метамизол следующих ограничений: у детей до 12 лет может использоваться только по назначению врача, длительность лечения без контроля врача не должна превышать 3 дней.
В Российской Федерации более 20% педиатров и около 20% родителей в качестве антипиретика используют метамизол натрия (анальгин, баралгин). Вместе с тем, согласно материалам ВОЗ, метамизол натрия более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка или его применение резко ограничено и строго контролируется. Среди них – США, Великобритания, Дания, Италия, Германия, Австралия и др. Решение в значительной степени основывалось на данных Международного Исследования по Агранулоцитозу и Апластической Анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study – IAAAS) проведенного в 8 медицинских центрах 7 стран с 1980 по 1986 гг. и показавшего высокий относительный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола.
Популяционное исследование в Нидерландах в 1987-1990 годах подтвердило высокий риск агранулоцитоза при применении метамизолсодержащих анальгетиков. У большинства больных агранулоцитоз развивался при непродолжительном (<10 дней) приеме препарата.
В Швеции метамизол использовался с 1934 года. В 1974 году он был выведен из обращения в связи с регистрацией большого числа случаев лекарственного агранулоцитоза (1:3000). В 1995 году метамизол был вновь зарегистрирован, но уже по более узким показаниям: краткосрочное применение при острой умеренной или выраженной боли, возникающей при повреждении тканей (после хирургических вмешательств, при почечной или печеночной колике). Однако после повторной регистрации метамизола в 1996 году в Швеции вновь стали регистрировать случаи агранулоцитоза. Особую настороженность вызывало то, что последние 6 случаев были связаны с использованием таблетированного препарата. Учитывая сроки возникновения и количество зарегистрированных реакций, возможная частота побочных реакций составила 1:1700, что значительно превысило ожидаемую, после чего продажа метамизола была прекращена 28 апреля 1999 года.
Обзор ряда эпидемиологических исследований показал высокую частоту побочных реакций при приеме метамизола.

Таблица 1. Относительный риск развития побочных реакций на различные препараты по данным обзора нескольких эпидемиологических исследований (Martinez С, Weidman E., 1995)

Препарат

Агранулоцитоз

Анафилаксия

ЖКТ-кровотечение

Метамизол

16.0

3.6

1.6

Парацетамол

1.2

1.9

1.1

Ацетилсалициловая кислота

2.0

3.6

3.7

Диклофенак

1.0

6.5

4.2

Индометацин

6.6

-

7.2

Другими серьезными осложнениями применения метамизола являются анафилактический шок и коллаптоидное состояние у детей вследствие критического снижения температуры тела (ниже 36°С). Побочные эффекты метамизола в виде развития жизнеугрожающих состояний часто непредсказуемы.
Ежегодное потребление чистого метамизола в России превышает 530 тонн (около 7 таблеток по 500 мг в год на каждого человека). Более 20% педиатров для купирования лихорадки рекомендуют Анальгин. Кроме того, по данным исследований, около 20% родителей в качестве антипиретика используют Анальгин. При этом известно, что 70% родителей в выборе анальгетика-антипиретика для ребенка опираются на советы врача. В России за период с 1993 по 1998 гг. отмечается увеличение частоты отравлений метамизолом, в том числе и у детей, с 0,25% до 1,56% от всех отравлений лекарствами. Все выше сказанное показывает целесообразность ограничения к назначению метамизола детям, более тщательному контролю его побочных эффектов.
Вместе с тем, в ургентных ситуациях, таких как, злокачественная гипертермия, терапия сильной острой боли в послеоперационном периоде, при острой почечной и желчной коликах, а также других острых клинических ситуациях, не поддающихся иной терапии, приходится парентерально использовать метамизол и метамизол-содержащие препараты.

ИБУПРОФЕН
Среди других НПВС у детей может применяться ибупрофен. Его жаропонижающий эффект сопоставим с таковым у парацетамола. Ибупрофен применяется у детей в дозе от 5 мг/кг до 20 мг/кг/сутки, начинает действовать в течение 30-60 мин после назначения с пиком эффективности через 2-3 часа.
Однако, при достаточно хорошей эффективности он может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшить течение бронхиальной астмы. При сравнении безопасности амбулаторного применения парацетамола и ибупрофена более чем у 84000 детей с лихорадкой, рассчитан относительный риск развития побочных реакций (парацетамол/ибупрофен) в расчете на 100000 детей: боли в животе 0/7,2, мультиформная эритема 1/3, падение числа лейкоцитов 0/14, рвота и гастрит 0/20. Четверо детей из группы получавших ибупрофен были госпитализированы по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Представленные данные свидетельствуют о сравнительно удовлетворительной переносимости ибупрофена у детей.
Таким образом, ибупрофен может быть антипиретиком второго ряда для контроля лихорадки у детей и применяться в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Однако, без контроля врача ибупрофен может назначаться с 12 месяцев, в отличие от парацетамола (с 3-х месяцев).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Применение комбинированных анальгетиков-антипиретиков у детей нецелесообразно, так как совместное назначение НПВС может увеличивать риск развития нежелательных эффектов каждого из действующих компонентов. При этом могут возникать серьезные сложности с установлением действующего компонента, который стал причиной осложнения лекарственной терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Парацетамол противопоказан при повышенной чувствительности к парацетамолу и в случае генетического отсутствия глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и метамизол имеют общие противопоказания, как и все НПВС: повышенная чувствительность к действующему веществу, эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхообструктивный синдром, серьезные заболевания почек и болезни крови. Ацетилсалициловая кислота противопоказана при острых вирусных инфекциях у детей до 15 лет.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бабахаян Р.В., Бородавке В.К., Фисенко Ц.П. Отравления безрецептурными ненаркотическими анальгетиками. // Ремедиум, 1999 — №7-8.
  2. Баранов А.А., Геппе Н.А. Оптимизация жаропонижающей терапии у детей раннего возраста с респираторными вирусными инфекциями. Российский педиатрический журнал, 1999 - №5
  3. Геппе Н.А. К вопросу об использовании антипиретиков у детей. // Клиническая фармакология и терапия, 2000. — №5.
  4. Ивашкин В.Т., Фисенко В.П., Шептулин А.А. Актуальные вопросы безопасности ненаркотических анальгетиков. //Клиническая фармакология и терапия, 1999 — №5.
  5. Таточенко В.К. Жаропонижающие средства в педиатрии. //Русский медицинский журнал, 2000-№1.
  6. Шухов B.C. Xapnep Дж. Метамизол и метамизол-содержащие препараты. //Клиническая фармакология и терапия, 2000-№1.
  7. The management оf Fever in young children with acute respiratory infections, in developing countries. World Health Organization, 1993.
  8. Belay E. et al. Reye's syndrome in USA Пот 1981 to 1987. //New Engl.J.Mcd. 1999, vol.340 - N18.

Пособие для врачей, Москва 2003

опубликовано 05/07/2013 16:42
обновлено 21/08/2014
Лекарства, ОРЗ, Инфекционные болезни, Лекарственные средства

Комментарии 1

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

удалено
21/08/2014 13:40 #

удалено

ох распечатаю для нашей участковой! а то назначила ибупрофен 2 раза в день независимо от температуры. Да ещё звонила, интересовалась.. а я сказала, что даём симптоматически))) Возмущалась ещё! Надо, видите ли, "воспалительный процесс купировать". Угу, при вирусе.. а как организм бороться с ним будет?!

Скачивайте наши приложения