Авторы: Утин А. Г.

Представьте себе ситуацию когда, вдоволь напутешествовавшись, среди миров далекой «голактеки», вы, наконец-то, решили вернуться домой, чтобы поздравить с днем рождения свою прапраправнучку.

Вы подходите к капитану межгалактического лайнера и говорите:

- Шеф, хочу домой. На Землю. Плачу три счетчика.

Капитан недоуменно смотрит на Вас, чешет псевдоподией головогрудь и спрашивает:

- А можно поконкретней, уважаемый гуманоид? К какому виду относится ваша галактика, где в ней расположена ваша звездная система, какое в ней количество звезд, какой спектральный класс у звезды, вокруг которой вращается ваша планета, и , наконец, какая по счету ваша планета от звезды?

Желание почесать себя псевдоподией возникает у меня каждый раз, когда пациенты сообщают, что у них аритмия. Аритмия и точка. Ни тебе типа галактики, ни спектрального класса звезды.

Видов этой самой аритмии примерно столько же, сколько планет, населенных разумными существами, во вселенной.

Аритмия (в переводе с древнегреческого) - не ритмичный. То есть - это любое нарушение ритма.

Когда мы делаем вдох, наше сердцебиение рефлекторно ускоряется, а на выдохе замедляется. Эта дыхательная аритмия. Она есть почти у всех подростков и у многих абсолютно здоровых взрослых.

Синусовая аритмия у детей - это норма. Странно когда ее нет.

Одни аритмии совершенно безобидные (синусовая), от других люди, без лечения, умирают с вероятностью 100% (фибрилляция желудочков).

Я расскажу вам про самые распространенные нарушения ритма и сегодня я начну с желудочковой экстрасистолии.

Экстрасистолия это, наверное, самое распространенное нарушение ритма у людей. Многие люди говорят слово «экстрасистолия» с придыханием и трепетом.

Между тем экстрасистолы бывают у совершенно здоровых людей в 80% случаев. 200 желудочковых экстрасистол в сутки – это норма. Но, даже если количество экстрасистол исчисляется тысячами, – это еще ни о чем не говорит.

Давайте разберемся с тем, что это такое. В сердце есть так называемая проводящая система. Она состоит из клеток, которые проводят электрический импульс во все отделы сердечной мышцы (это как проводка у вас в стене), но каждая из этих клеток может и генерировать этот импульс.

Помните фильмы, в которых монстр достает сердце из грудной клетки своей жертвы, а то продолжает биться? Так вот, сердце действительно автономно сокращается, пока не закончится запас АТФ (энергии) в клетках.

В отличие от скелетной мускулатуры нервы, которые подходят к сердцу не вызывают его сокращения. Они только регулируют частоту сердцебиений (замедляя или ускоряя их), действуя опосредованно, через синусовый и атриовентрикулярный узел

Однако импульсы с максимальной частотой (больше 60 в минуту) способны генерировать только клетки синусового узла (СА-узел на картинке). Чем дальше от синусового узла, тем меньше их автоматизм (в клетках пучка Гиса частота генерации импульса составляет не больше 30 в минуту).

Еще раз. Каждая клетка проводящей системы способна генерировать сердечный импульс, однако клетки синусового узла генерируют импульс с максимальной частотой, поэтому синусовый узел и является главным. Но, если с ним (синусовый узлом), что-то случится (ну заболеет, возьмет выходной), то его функцию возьмут на себя водители ритма более низкого порядка. Например, клетки проводящей системы предсердий. Сердечный ритм будет чуть реже и он будет называться предсердным. Однако сердце продолжит сокращаться – и в этом биологический смысл.

Это как в армии. Если снайпер противника убил полковника, то полком командует майор (могу напутать – не был в армии).

Но иногда, на войне бывают ситуации, когда из окопа без команды полковника выпрыгивает простой солдат, кричит то, что обычно кричит простой солдат в такой ситуации, и полк, вслед за ним, поднимается из окопа. Примерно так и происходит при экстрасистолии.

В результате причин, которые я не буду здесь пока обсуждать, внезапно, происходит внеочередная генерация импульса рядовой клеткой проводящей системы желудочков сердца.

Вся строгая последовательность сердечного сокращения (сначала правое предсердие, потом левое предсердие, задержка импульса в АВ узле, межжелудочковая перегородка, стенки желудочков) идет по прахом. Поэтому на кардиограмме желудочковая экстрасистола выглядит всегда как диковинная загогулина, не похожая на другие сердечные комплексы.

От такого вопиющего нарушения субординации все клетки сердечной мышцы некоторое время пребывают в шоке. Возникает, так называемая, компенсаторная пауза, которую мы и воспринимаем как чувство провала, ощущение остановки или кувырка сердца.

В этот момент люди с чувством говорят: И биться... сердце перестало. Я называю это синдром Ibiza.

Именно это чувство заставляет людей обратится к врачу.

Если экстрасистол не очень много, то обычная кардиограмма, снятая за несколько секунд, ничего не покажет. Поэтому, для диагностики нужно суточное мониторирование сердечного ритма (холтер).

Если по холтеру желудочковых экстрасистол меньше 200 за сутки - идите домой и не мешайте другим болеть.

Если больше - нужно исключить сердечную патологию (ИБС, миокардит, кардиопатии и пр.), внесердечную патологию (гиперфункция щитовидной железы, гипокалиемия, другие гормональные нарушения, болезни желчного пузыря, легких и пр. ) и факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, кофием, употребление Веществ, малоподвижный образ жизни и пр.)

Для исключения сердечных проблем прежде всего сделайте ЭхоКГ.

Если вам до 30-ти, то ИБС очень сомнительный диагноз.

Если после 40 - сделайте себе МСКТ коронарных артерий. Если по данным МСКТ в коронарных артериях бляшки сужают просвет не больше 50%, то это не причина экстрасистолий. Кароче, сейчас речь не о бляшках. О бляшках
здесь и здесь.

Для исключения внесердечных проблем сдайте общий анализ крови, ТТГ, Т4 свободный, калий.
Самая большая трудность - диагностика миокардита. Если экстрасистолы начались у вас четко после тяжелого инфекционного заболевания, то существует его (миокардита) высокая вероятность. Подтвердить или опровергнуть диагноз помогут ЭхоКГ, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, С-реактивный белок. Иногда требуется определение тропонина T, антимиокардиальных антител. В редких, непонятных случаях требуется инфекционная иммунология, сцинтиграфия миокарда, МРТ сердца и даже миокардиальная биопсия.

Хочу обратить внимание, что так заморачиваться из-за экстрасистол имеет смысл только если они начались внезапно, после простуды, их количество превышает тысячи и вы уже исключили все другие заболевания и факторы риска.

Классификация желудочковых экстрасистол (по Лауну).
I степень – одиночные редкие монотопные экстрасистолы не более 60 в 1 ч.
II степень – частые монотопные экстрасистолы более 5 в 1 мин.
III степень – частые политопные полиморфные экстрасистолы.
IV степень – А-групповые (парные), Б-3 и более подряд.
V степень – ранние экстрасистолы типа Р на Т.

Ранее считалось, что чем выше степень экстрасистолии по Лауну тем выше вероятность развития жизнеугрожающих аритмий типа фибрилляции желудочков.
Поэтому, начиная со второй степени по Лауну, эти экстрасистолы начинали лечить. Эти данные не подтвердились. И, с учетом того, что любая классификация должна быть создана под лечение, эта классификация стала бесполезна.

Лечить нужно не экстрасистолы, а заболевание, которое их вызывает.

Тут существует несколько вариантов развития событий:

- есть экстрасистолы, но нет заболеваний сердца и других органов и систем - лечить экстрасистолы не нужно или, если они очень мешают жить, можно использовать прием успокаительных и бета-блокаторов в небольших дозировках. Прежде чем начать прием лекарств измените образ жизни (отказ от вредных привычек, регулярные аэробные нагрузки и т.д.)

- если есть заболевание сердца или, других органов, - лечите основное заболевание. В этом случае экстрасистолия - это симптом. Лечить только экстрасистолию все равно, что лечить красноту при ожоге при помощи тонального крема.

Это раз и навсегда доказало исследование CAST и CAST II. В группе пациентов с ИБС эффективное устранение экстрасистол при помощи блокаторов натриевых каналов (флекаинида и этмозина) привело к значительному увеличению летальности от фибрилляции желудочков.

Такими образом, борьба за чистую кардиограмму закончилась полным провалом. Или, как говорил один мой знакомый строитель, "лучшее враг хорошего".

Однако если вы вылечили основное заболевание, принимаете седативные препараты и бета-блокаторы, однако ЖЭ у вас больше 10000 за сутки и вы их плохо переносите, то существует вариант радикального лечения желудочковой экстрасистолии -радиочастотная абляция очага эктопической активности.

Процедура РЧА заключается в том, что под местным обезболиванием, через сосуды рук или ног вам вводят катетер, который, проводится к сердцу. Внутри сердца, определяется место, из которого "стреляют" ЖЭ и его прижигают маленькой микроволновочкой на конце катетера. В опытных руках эффективность процедуры 70-90%.

В следующих постах я расскажу о мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий

Будьте здоровы.

Источник

опубликовано 28/01/2014 14:52
обновлено 03/02/2014
Болезни сердца и сосудов, Кардиология

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения