Авторы: Сницарь Андрей

В Древнем Риме, если хотели унизить человека,

говорили: он не умеет ни плавать, ни читать.

При общении с современными студентами вызывает тревогу невысокий уровень общей культуры. В группе обычно 3-4 человека читали такие произведения, без которых немыслим врач, как «Записки юного врача» М.А.Булгакова, «Записки врача» В.В.Вересаева, рассказы А.П.Чехова и т.п. Студенты мало знакомы с историей медицины, в частности с историей изучения инфекционных болезней. Впервые слышат такие названия, как «Охотники за микробами», «Драматическая медицина». Откровением являются судьбы Мудрова, Захарьина, Боткина, Заболотного, Провачека и т.д. Открывают для себя ученого по названию микроба, для открытия которого этот врач отдал жизнь.

Одна из инфекций, оставивших глубочайший след как в драматической истории исследования инфекционных болезней, истории человечества вообще, так и в литературе, — это сыпной тиф. Потрясают мастерством описания и в то же время лаконичностью, меткостью слова клинические картины этого заболевания, оставленные нам как писателями-врачами, так и литераторами, к медицине отношения не имеющими. В современных руководствах и монографиях с обилием цифр, сносок и процентов взгляду и сердцу не на чем задержаться, и мы проходим мимо собственно больного — человека, его переживаний. Этот пробел как раз и восполняется при чтении лучших образцов классической литературы. В произведениях А.П.Чехова, Л.Н.Толстого, М.А.Булгакова, Б.Л.Пастернака именно это главное для писателя. Именно это должно быть главным и для врача — сострадание к больному, внимание к малейшим нюансам: как мозаично вкладывающимся, так и выпадающим из стройной клинической картины болезни.

Чего стоит, например, описание сыпного тифа А.П.Чеховым в рассказе «Тиф»! Здесь отражены и описаны с великолепным пониманием больного, именно через его ощущения, эмоции, его глазами расстройства психики больного мозга. Невольно на память приходит сцена сумасшествия из булгаковской «Дьяволиады».

«...Вообще офицер чувствовал себя ненормально. Руки и ноги его как-то не укладывались на диване, хотя весь диван был к его услугам, во рту было сухо и липко, в голове стоял тяжелый туман; мысли его, казалось, бродили не только в голове, но и вне черепа, меж диванов и людей, окутанных в ночную мглу. Сквозь головную муть, как сквозь сон, слышал он бормотанье голосов, стук колес, хлопанье дверей. Звонки, свистки, кондуктора, беготня публики по платформе слышались чаще, чем обыкновенно... Казалось, что слишком часто истопник входил и поглядывал на термометр, что шум встречного поезда и грохот колес по мосту слышались без перерыва. Шум, свистки, чухонец, табачный дым — все это, мешаясь с угрозами и миганьем туманных образов, форму и характер которых не может припомнить здоровый человек, давило Климова невыносимым кошмаром. В страшной тоске он поднимал тяжелую голову, взглядывал на фонарь, в лучах которого кружились тени и туманные пятна, хотел просить воды, но высохший язык едва шевелился, и едва хватало силы ответить на вопросы чухонца.
В Спирове он вышел на станцию, чтобы выпить воды. Он видел, как за столом сидели люди и спешили есть.
«И как они могут есть!» — думал он, стараясь не нюхать воздуха, пахнущего жареным мясом, и не глядеть на жующие рты, — то и другое казалось ему противным до тошноты.
Какая-то красивая дама громко беседовала с военным в красной фуражке и, улыбаясь, показывала великолепные белые зубы; и улыбка, и зубы, и сама дама произвели на Климова такое же отвратительное впечатление, как окорок и жареные котлеты. Он не мог понять, как это военному в красной фуражке не жутко сидеть возле нее и глядеть на ее здоровое, улыбающееся лицо.
...Время летело быстро, скачками, и казалось, что звонкам, свисткам и остановкам не будет конца. Климов в отчаянии уткнулся лицом в угол дивана... Его горячее дыхание, отражаясь от спинки дивана, жгло ему лицо, ноги лежали неудобно, в спину дуло от окна, но как ни мучительно было, ему уж не хотелось переменять свое положение... Тяжелая, кошмарная лень мало-помалу овладела им и сковала его члены.
...Машинально он получил багаж и нанял извозчика. Извозчик запросил с него до Поварской рубль с четвертью, но он не торговался, а беспрекословно, послушно сел в сани. Разницу в числах он еще понимал, но деньги для него уже не имели никакой цены...
Чухонец, красная фуражка, дама с белыми зубами, запах жареного мяса, мигающие пятна заняли его сознание, и уже он не знал, где он, и не слышал встревоженных голосов... Ноги и руки по-прежнему не укладывались, язык прилипал к небу и слышалось всхлипывание чухонской трубки... Через спальную непрерывно тянулся ряд лиц. Тут были: Павел, чухонец, штабс-капитан Ярошевич, фельдфебель Максименко, красная фуражка, дама с белыми зубами, доктор. Все они говорили, махали руками, курили, ели... Все время пахло жареным мясом и трубкой чухонца, но раз Климов почувствовал резкий запах ладана.»

Причудливая смесь реального и вымышленного, случившегося накануне заболевания и врезавшегося в больной мозг доминантным очагом, скачка времени, блуждание мыслей «не только в голове, но и вне черепа»; зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации... Такое описание невозможно забыть, и становится понятной сухая фраза монографии «бред со слуховыми и зрительными галлюцинациями». Не знаю, болел ли Чехов сыпным тифом, но кажется, что так нельзя написать, не пройдя через это самому. Или это стопроцентное перевоплощение, доступное лишь великому художнику и врачу? Близки к галлюцинациям при сыпном тифе сны. Из учебника мы знаем, что они «устрашающего содержания». А у Б.Л.Пастернака мы читаем сон заболевающего доктора Живаго, сотканный из такой причудливой смеси яви и вымысла, которую каждый из нас ассоциирует со своим самым тяжелым забытьем.

«Он находился в Москве, в комнате перед запертою на ключ стеклянною дверью, которую он еще для верности притягивал на себя, ухватившись за дверную ручку. За дверью бился, плакал и просился внутрь его мальчик Шурочка в детском пальто, матросских брюках и шапочке, хорошенький и несчастный. Позади ребенка, обдавая его и дверь брызгами, с грохотом и гулом обрушивался водопад испорченного ли водопровода или канализации, бытового явления той эпохи, или, может быть, в самом деле здесь кончалась и упиралась в дверь какая-то дикая горная теснина, с бешено мчащимся по ней потоком и веками скопившимися в ущелье холодом и темнотою.
Обвал и грохот низвергающейся воды пугали мальчика до смерти. Не было слышно, что кричал он, гул заглушал крики мальчика. Но Юрий Андреевич видел, что губами он складывал слова: «Папочка, папочка!».
У Юрия Андреевича разрывалось сердце. Всем существом своим он хотел схватить мальчика на руки, прижать к груди и бежать с ним без оглядки куда глаза глядят.
Но обливаясь слезами, он тянул на себя ручку запертой двери и не пускал мальчика, принося его в жертву ложно понятым чувствам чести и долга перед другой женщиной, которая не была матерью мальчика и с минуты на минуту могла войти с другой стороны в комнату.»

У И.С.Тургенева (не врача), в сцене описания заражения Базарова, мы вдруг натыкаемся на фразу «болезнь приняла быстрый ход, что обыкновенно случается при хирургических отравах». А сколько раз даже опытные врачи не стыковывали для себя последовательность развертывания клинической картины, предавая забвению нестандартный путь проникновения микроба в организм? Например, вспоминается случай септической формы сальмонеллеза, когда больной заразился при вдыхании пыли от голубиного помета.

Во всех перечисленных произведениях затрагиваются и вопросы дифференциального диагноза. У Булгакова это нагноившаяся «сквозная рана у подмышки левой руки» — какая явная, вроде бы не вызывающая сомнений причина лихорадки!

«...Турбин стал умирать днем двадцать второго декабря. Искусство седого профессора открыло ему и турбинской семье нерадостные вести сразу — он сказал, что у Турбина сыпной тиф. И сразу как-то сквозная рана у подмышки левой руки отошла на второй план.»

Как тяжело врачу отвлечься от лежащего на поверхности, заглянуть глубже, взвесить все симптомы и как трудно отказаться от первого своего скоропалительного мнения!

У Пастернака дифференциальный диагноз звучит несколько иначе. Это трудность в вычленении главного из рассказа больного или его родственника, искусство пройти мимо навязываемого больным предположения (у него же есть свое мнение о своей болезни!), какой бы заманчивой ни казалась лежащая на поверхности связь...

«Доктора встретил хозяин квартиры, вежливый молодой человек с матовым смуглым лицом и темными меланхолическими глазами. Он был взволнован многими обстоятельствами: болезнью жены, нависавшим обыском и сверхъестественным уважением, которое он питал к медицине и ее представителям.
Чтобы сократить доктору труд и время, хозяин старался говорить как можно короче, но именно эта торопливость делала его речь длинной и сбивчивой.
Хозяин квартиры считал, что у его жены какая-то болезнь нервов от перепуга. Со многими не идущими к делу околичностями он рассказывал, что им продали за бесценок старинные испорченные куранты с музыкой, давно уже не шедшие. Они купили их только как достопримечательность часового мастерства, как редкость (муж больной повел доктора в соседнюю комнату, показывать их). Сомневались даже, можно ли их починить. И вдруг часы, годами не знавшие завода, пошли сами собой, пошли, вызвонили на колокольчиках свой сложный менуэт и остановились. Жена пришла в ужас, рассказывал молодой человек, решив, что это пробил ее последний час, и вот теперь лежит, бредит, не ест, не пьет, не узнает его.
— Так вы думаете, что это нервное потрясение? — с сомнением в голосе спросил Юрий Андреевич. — Проводите меня к больной.»

Как тяжело из массы деталей эпиданамнеза, анамнеза болезни выделить нужную и пренебречь остальными. Среди всех купающихся в летний сезон, среди живущих в частном секторе и не отрицающих наличия мышей не все болеют лептоспирозом, но нужно помнить о его возможности и, заподозрив клинически, выявить.

У классиков нужно учиться и мелочам, деталям, которые определяют диагноз.

Если Тургенев прямо «закатывает» рукав Базарову, показывая отцу «зловещие красные пятна» сыпнотифозной сыпи, то у Пастернака на первый взгляд непонятно, как это доктор Живаго так быстро ставит диагноз «сыпняка», не осматривая больную по всем правилам врачебного искусства (из-за её крайнего негативизма).

«...На краю широкой двухспальной кровати, натянув одеяло выше подбородка, лежала маленькая женщина с большими черными глазами. При виде вошедших она погнала их прочь взмахом выпростанной из-под одеяла руки, с которой соскользнул к подмышке широкий рукав халата. Она не узнавала мужа и, словно никого не было в комнате, тихим голосом запела начало какой-то грустной песенки, которая так её разжалобила, что она расплакалась и, всхлипывая по-детски, стала проситься куда-то домой. С какого бока не заходил к ней доктор, она противилась осмотру, каждый раз поворачиваясь к нему спиной.»

Не понятно, если не обратить внимания на взмах «выпростанной из-под одеяла руки, с которой соскользнул к подмышке широкий рукав халата», тем самым открывая взору сыпь. Не знаю, был ли у «не врача» Пастернака врач-консультант, с которым он советовался во время написания романа. Если нет, то эта деталь восхищает.

Когда булгаковский Турбин вначале «лежал, задрав кверху острый подбородок», а потом на пороге выздоровления «свел голову книзу, уперся подбородком в грудину» — что это, как не классическое описание динамики менингеальных знаков? И между современным врачом, по-врачебному читающим роман, возникает ниточка с его далеким коллегой, насмотревшимся сыпняка в смоленской глуши и на просторах гражданской войны и описавшим его гениально просто в силу отпущенного ему Дара.

«...Доктор Алексей Турбин, восковой, как ломанная, мятая в потных руках свеча, выбросив из-под одеяла костистые руки с нестрижеными ногтями, лежал, задрав кверху острый подбородок. Тело его оплывало липким потом, а высохшая скользкая грудь вздымалась в прорезях рубахи. Он свел голову книзу, уперся подбородком в грудину, расцепил пожелтевшие зубы, приоткрыл глаза. В них еще колыхалась рваная завеса тумана и бреда, но уже в клочьях черного глянул свет. Очень слабым голосом, сиплым и тонким, он сказал: Кризис, Бродович. Что... выживу?.. А-га.»

«Липкий пот», которым «оплывало тело» Алексея Турбина, тоже доктором Булгаковым упомянут не просто так. Можно прочесть целую лекцию о поражении вегетативной нервной системы при разных инфекциях или о ее реакциях при терминальных состояниях. А кто из вас задумывался над глупой на первый взгляд поговоркой: «Покойник перед смертью потел? Хороший признак!» Потливость как раз один из прогностически благоприятных признаков при тяжелом течении инфекций, и упоминание об этой детали дало возможность Михаилу Афанасьевичу дать шанс своему герою на выздоровление.

Эти мелочи, проскальзывающие между строк у читателя-неврача, так же проскальзывают мимо взора врача-нечитателя, врача, которого не научили или который не научился этим деталям, не обладает «взглядом сокола» (по Авиценне).

Еще об одной трудности упоминает «неврач» Пастернак в картине заболевания доктора Живаго — о трудности диагностирования самого себя, когда совсем по-другому предстают известные со школьной скамьи симптомы, воспаленный мозг совсем иначе их трактует и оценивает. Если «безмерно увеличившаяся слабость» пугала Юрия Андреевича, «казалась ему признаком грозящего близкого заболевания», то сменившие ее «возбуждение и суетливость» успокоили его. «Страхи развеялись, он уже не думал, что заболеет». Хотя на самом деле «это оживление было более верным симптомом начинающейся болезни, чем недавняя слабость». Дальше: насмотревшись тех самых снов «угрожающего содержания», уже находясь в забытьи, в минуты просветления доктор считает, что это не тиф. Это какая-то тяжкая, опасная, форму нездоровья принявшая усталость, какая-то болезнь с кризисом, как при всех серьезных инфекциях...» (кстати, как верен этот взгляд на общность инфекционных процессов, их цикличность, о которой мы иногда забываем!). Позже доктор все же склоняется к мысли, что у него тиф, но «не описанный в руководствах, которого мы не проходили на медицинском факультете». Абсолютно разные вещи — лечить других или себя, своих родственников или коллег. О последнем (лечении сына-врача) — у Тургенева. Помните неуклюжие трогательные попытки отца-медика утешить сына, который с беспощадной ясностью указывал на симптомы грозной болезни?

«...Он вдруг повернулся на диване, пристально и тупо посмотрел на отца и попросил напиться.
— Старина, — начал Базаров сиплым и медленным голосом, — дело мое дрянное. Я заражен, и через несколько дней ты меня хоронить будешь. Все признаки заражения, ты сам знаешь.
— Где же признаки... заражения, Евгений?.. помилуй!
— А это что? — промолвил Базаров и, приподняв рукав рубашки, показал отцу выступившие зловещие красные пятна.
Василий Иванович дрогнул и похолодел от страха.
— Положим, — сказал он наконец, — положим... если... даже что-нибудь вроде... заражения...
— Пиэмии, — подсказал сын.
— Ну да... вроде... эпидемии...
— Пиэмии, — сурово и отчетливо повторил Базаров. — Аль уж позабыл свои тетрадки?
— Ну да, да, как тебе будет угодно... А все-таки мы тебя вылечим!
— Ну это дудки...
Базарову становилось хуже с каждым часом; болезнь приняла быстрый ход, что обыкновенно случается при хирургических отравах. Он еще не потерял памяти и понимал, что ему говорили, он еще боролся. «Не хочу бредить, — шептал он, сжимая кулаки, — что за вздор!» И тут же говорил: «Ну, из восьми вычесть десять, сколько выйдет?»
Базарову уже не суждено было просыпаться. К вечеру он впал в совершенное беспамятство, а на следующий день умер.»

Каждый, кто сталкивался с лечением своего коллеги, знает, как тяжело найти доводы, убедить в благоприятном течении и исходе, как прячешь книги и проклинаешь их за те места, где говорится о процентах развития цирроза, рака и т.д., зная, что врач все равно их найдет и прочтет. Хорошо сказано об этой стороне искусства врача в рассказе Чехова «Волк», который уже не о сыпном тифе, а о бешенстве. Сильный, добродушный, полный оптимизма человек после схватки с бешеным волком превращается в живой труп, тщетно мечущийся в поисках выхода, раздавленный безнадежным ожиданием смерти.

«— Доктор! — начал он, задыхаясь и вытирая рукавом пот с бледного, похудевшего лица. — Григорий Иваныч! Делайте со мной, что хотите, но дальше оставаться я так не могу! Или лечите меня, или отравите, а так не оставляйте! Бога ради! Я сошел с ума!
— Вам нужно лечь в постель, — сказал Овчинников.
— Ах, подите вы с вашим лежаньем! Я вас спрашиваю толком, русским языком: что мне делать? Вы врач и должны мне помочь! Я страдаю! Каждую минуту мне кажется, что я начинаю беситься. Я не сплю, не ем, дело валится у меня из рук! У меня вот револьвер в кармане. Я каждую минуту его вынимаю, чтобы пустить себе пулю в лоб! Григорий Иванович, ну да займись же мною, бога ради! Что мне делать? Вот что, не поехать ли мне к профессорам?
— Это все равно. Поезжайте, если хотите.
— Послушайте, а если я, положим, объявлю конкурс, что если кто вылечит, то получит пятьдесят тысяч? Как вы думаете, а? Впрочем, пока напечатаешь, пока... то успеешь раз десять взбеситься. Я готов теперь все состояние отдать! Вылечите меня, и я дам вам пятьдесят тысяч! Займитесь же, ради бога! Не понимаю этого возмутительного равнодушия! Поймите, что я теперь каждой мухе завидую... я несчастлив! Семья моя несчастна!
У Нилова затряслись плечи, и он заплакал.
— Послушайте, — начал утешать его Овчинников. — Я отчасти не понимаю этого вашего возбужденного состояния. Что вы плачете? И зачем так преувеличивать опасность? Поймите, ведь у вас гораздо больше шансов не заболеть, чем заболеть. Во-первых, из ста укушенных заболевают только тридцать. Потом, что очень важно, волк кусал вас через одежду, значит, яд остался на одежде. Если же в рану и попал яд, то он должен был вытечь с кровью, так как у вас было сильное кровотечение. Относительно водобоязни я совершенно покоен, а если меня и беспокоит что-нибудь, так это только рана. При вашей небрежности легко может приключиться рожа или что-нибудь вроде.
— Вы думаете? Утешаете вы или серьезно?
— Честное слово, серьезно. Возьмите-ка, почитайте!
Овчинников взял с полки книгу и, пропуская страшные места, стал читать Нилову главу о водобоязни.
— Стало быть, вы напрасно беспокоитесь, — сказал он, кончив чтение. — Ко всему этому прибавьте еще, что нам с вами неизвестно, был ли то бешеный волк, или здоровый.
— М-да... — согласился Нилов улыбаясь. — Теперь понятно, конечно. Стало быть, все это чепуха?
— Разумеется, чепуха.
— Ну, спасибо, родной... — засмеялся Нилов, весело потирая руки. — Теперь, умница вы этакий, я покоен... Я доволен и даже счастлив, ей-богу... Нет, честное слово... даже.
Нилов обнял Овчинникова и поцеловал его три раза. Потом на него напал мальчишеский задор, к которому так склонны добродушные, физически сильные люди. Он схватил со стола подкову и хотел ее разогнуть, но, обессилев от радости и от боли в плече, он ничего не мог сделать; ограничился только тем, что обнял доктора левой рукой ниже талии, поднял его и пронес на плече из кабинета в столовую. Вышел он от Овчинникова веселый, радостный, и казалось даже, что с ним радовались и слезинки, блестевшие на его широкой черной бороде...»

Только с коллегой все намного сложнее... О том же — о деонтологии — у Булгакова:

«— Безнадежен, — очень тихо сказал на ухо бритому профессор, — Вы, доктор Бродович, оставайтесь возле него. — Такие слова он шептал очень осторожно, чтобы Турбин даже сквозь завесу бреда и тумана не воспринял их.»

И не раз, когда мы, споря у постели менингитного больного, находящегося без сознания, забываясь, говорили о неблагоприятном прогнозе, Зиновий Иосифович Красовицкий, наш учитель, предостерегающе поднимал палец.

Хорошо сказано о Профессоре у Булгакова: «Очень, очень опытный и всех потому жалеющий человек». Врач и должен быть таким. Он должен читать, и не только литературу по специальности. «Специалист подобен флюсу» — сказал Козьма Прутков. Через литературу врач научается владеть словом, а это ох как важно! Недаром слово врач произошло от слова «врать». В некоторых ситуациях только от интуиции врача, его врожденного такта, умения владеть словом, умения поймать настроение больного, догадаться о его невысказанных жалобах и истинных причинах болезни, дара убеждения зависит вера больного, а значит, исход заболевания — как это описано у Антона Павловича. «Если больному после разговора с врачом не стало легче, это не врач» — вдумайтесь в эти слова Бехтерева! Какую ответственность накладывают они на доктора, не давая отойти от кровати больного, не увидев его улыбки.

Но есть еще один аспект проблемы. Должен ли врач быть писателем? Случайна ли такая масса врачей среди писателей? Конан-Дойль, Чехов, Кронин, Булгаков, Вересаев, Глязер, Даль, Дюамель, Корчак, Лебон, Горин... Больше, наверное, только философов — но опять! — врач не может не стать философом.

Врач должен быть писателем — пусть только в истории болезни. Да, из этого делают тяжкую повинность приказы Минздрава. Или мы сами делаем из этого тяжкую повинность, превращая все в шаблон и одинаковую серость? С шаблона надо начинать, чтобы потом, привыкнув, не пропускать и не делать ошибок из-за того, что в мозгу нет этого само собой разумеющегося штампа. Но дальше, когда врач начинает ощущать себя личностью, он не может ограничиваться этими рамками, ведь не зря раньше историю болезни называли «скорбным листком». Действительно много скорби на этих листках, и у каждого эта скорбь своя, не похожая на другую. И каждый дневник должен быть индивидуальным. Пусть коротким, в два слова, но отражающим суть происшедших перемен. И в нем не должно быть грамматических ошибок, потому что врач испокон веков — носитель нравственности, интеллигентности и грамотности — не мог Антон Павлович писать с ошибками! И в нем (в дневнике) место словам больного, взятым в кавычки, место рассуждению, интерпретации исследований и, конечно, выводам.

Место мысли.

И этому мы должны учиться у классиков и Учителей.

В эпиграфе говорилось о не умеющих «ни плавать, ни читать». Читать — мы надеемся, что вы научитесь, несмотря на иммунитет (т.е. невосприимчивость) к классической литературе, привитый нашим не совсем идеальным школьным образованием. Плавать — мы надеемся, что вы научитесь, невзирая на наше не совсем идеальное обучение.

Сэр Уильям Ослер писал: «Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия». С годами на эту карту наносятся новые города и все больше дорог, ведущих зачастую в никуда. Наша цель — помочь проложить верный маршрут среди тупиковых магистралей и, если возможно, вдали от них.

В конце концов, каждый научается плавать сам, и у каждого это получается по-своему.

Надо только, чтобы кто-то бросил в воду и постоял рядом.

P.S. Статья написана 15 лет назад, но с каждым годом — всё актуальнее.

Источник

опубликовано 31/05/2018 16:40
обновлено 02/06/2018
Публицистика

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения