Вероника Уайт, бакалавр медицины, член Королевской коллегии врачей, Джон Мур-Гиллон, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей, врач-консультант госпиталей Св. Бартоломью, Лондонского Королевского и Лондонского госпиталя грудных болезней, содиректор туберкулезной службы Восточного Лондона, Лондонский Королевский госпиталь

Как сегодня проявляется туберкулез?
Каковы общие проблемы ведения больных?
Как можно свести к минимуму частоту развития множественной резистентности при туберкулезе?

Рисунок 1. У пациентов могут быть неспецифические или атипичные симптомы. Исследования необходимо проводить при малейшем подозрении на туберкулез

Туберкулез (ТБ) продолжает представлять для человечества грозную опасность, поэтому все без исключения врачи, особенно имеющие дело с группами риска, должны быть начеку (см. «Убийца бедных, бездомных и лиц с ослабленным иммунитетом»).

Во всем мире, в особенности в развивающихся странах, ТБ представляет огромную проблему. Смертность при туберкулезе занимает первое место, если говорить об общей смертности взрослых от инфекционных болезней. Регистрируется примерно восемь миллионов новых случае заболевания и три миллиона смертей ежегодно. При правильном подходе ТБ излечим, причем зачастую пациенты выздоравливают достаточно быстро.

Таблица 1. Важные моменты анамнеза и симптомы

  • Симптомы, ассоциированные с находками на рентгенограмме: кашель, боль в груди и кровохарканье
  • Лихорадка и ночные поты
  • Потеря веса
  • Социоэкономическая депривация
  • Пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость ТБ
  • Пациенты с внутривенным введением лекарств или наркоманией в анамнезе
  • ТБ в семейном или индивидуальном анамнезе
  • Вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний
  • Недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью

В противном случае можно ожидать самого худшего, в том числе смертельного исхода. К сожалению, ТБ так и не стал достоянием истории, и в наше время он встречается достаточно часто; можно сказать, что особенности течения заболевания бросают сегодня вызов всем нашим клиническим приемам.

Пациенты могут поступать в клинику с неспецифическими или атипичными проявлениями, поэтому необходимо постоянно иметь в виду ТБ и при малейшем подозрении проводить обследование.

Классическими симптомами легочного ТБ являются кашель, лихорадка, потеря веса, кровохарканье и ночные поты. Однако у пациента может вообще не быть симптомов данного заболевания или оказывается налицо всего один-два из них. Ключ к решению проблемы дает анамнез, особенно анализ социальных условий (табл. 1).

Частые жалобы на инфекции дыхательных путей, боли в спине или дизурия должны насторожить врача. Особое внимание следует проявить, если эти жалобы хронические и связаны с системными симптомами, такими как лихорадка или потеря веса, или пациент принадлежит к группе повышенного риска (например, к группе лиц, контактировавших с больным ТБ, или входящих в этническую группу, в которой выявлена повышенная заболеваемость) (табл. 2).

Таблица 2. Атипичные проявления

  • Необъяснимая потеря веса и анорексия. Обычно в этом случае подозревают злокачественное новообразование
  • Необъяснимые лихорадки и поты
  • Лимфоаденопатия — узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию
  • Рецидивирующие инфекционные заболевания органов грудной клетки
  • Клинические и радиологические признаки рака легких
  • Незаживающие язвы и трещины
  • Боли в спине (ошибочно принимаемые за проявление дегенеративных заболеваний)
  • Заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные или воспалительные
  • Рецидивирующие боли в животе или асцит
  • Рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча
  • Симптомы туберкулезного менингита, проявляющиеся как «головная боль напряжения» или депрессия

Рисунок 2. Рентгенограмма: туберкулезная каверна в левом легком у женщины с диабетом, у которой наблюдалась лихорадка и потеря веса в течение нескольких месяцев

Помните, что мокрота, моча, гной и любая ткань, отправляемая на анализ, не проходит автоматически исследования на туберкулез — об этом надо попросить особо.

Направление на рентгенографию также должно содержать указание на возможную инфекцию, включая рентгенологическое исследование позвоночника. В сомнительных случаях лучше как можно скорее направить пациента к специалисту.

Департамент здравоохранения рекомендует проводить лекарственную терапию ТБ независимо от того, какой орган поражен, под руководством соответствующего клинического специалиста. Как правило, это консультант по респираторным инфекциям. Если затронуты и другие органы, привлекают соответствующих специалистов, например нейрохирургов, гастроэнтерологов и урологов.

Таблица 3. Препараты, воздействующие на Mycobacterium tuberculosis

Первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид
Второго ряда: этамбутол (помните о токсичности для глаз), стрептомицин (необходимо определять уровни препарата)
Третьего ряда: например, ципрофлоксацин, циклосерин, рифабутин, кларитромицин, этионамид (эти препараты применяются только при развитии множественной лекарственной устойчивости или атипическом течении)

Несмотря на необходимость вмешательства специалиста, роль врача общей практики трудно переоценить. По меньшей мере в течение шести месяцев необходимо соблюдать сложный режим лечения (табл. 3), жизненно важным оказывается сотрудничество и работа в одной команде врача общей практики, пациента, фтизиатра и специализированной медицинской сестры.

Рисунок 3. Внутривенная урография: расширенные и измененные за счет почечного ТБ лоханки. Пациент имеет симптомы цистита и лейкоциты в моче

К сожалению, часто лекарственная терапия, проводимая без контроля фтизиатра, способствует увеличению заболеваемости, смертности, ведет к частым рецидивам и возникновению лекарственной устойчивости.

Лекарства и дозы устанавливает специалист. Однако как при назначении, так и при выдаче лекарств очень часты ошибки: назначают один рифампицин, забывая о существовании рифинаха или римактацида (комбинированные рифампицин и изониазид), и ошибочно приравнивают две таблетки рифинаха 150 к одной таблетке рифинаха 300 (они отличаются содержанием изониазида).

Важно помнить, что использование неадекватных лекарственных схем ведет к развитию множественной лекарственной резистентности.

Не стоит забывать и о побочном действии лекарств. Большинство антитуберкулезных препаратов вызывают лекарственный гепатит, поэтому в ТБ-отделении тщательно исследуется функция печени, особенно в первые шесть недель лечения.

Этамбутол может вызывать неврит глазного нерва, поэтому в начале лечения пациента должен осмотреть офтальмолог. Нужно попросить больного сообщать о всех изменениях в зрении.

Сыпь сопровождает прием большинства противотуберкулезных препаратов, а артралгии — обычный побочный эффект пиразинамида. Большинство реакций преходящи, но в тяжелых случаях нужно отменить все препараты и обратиться за помощью к специалисту. Отмена одного или двух препаратов, особенно на длительное время, может приводить к лекарственной устойчивости.

Рисунок 4. Компьютерная томограмма: большие зоны разрушения тела позвонка. Пациент поступил с параплегией и данными анамнеза о боли в спине, лихорадке и потере веса в течение года
Рисунок 5. Компьютерная томограмма головы молодого человека, поступившего с жалобами на давно мучившие его головные боли, относимые за счет перенапряжения. Кольцевидные тени — это туберкулемы

множественно устойчивыми штаммами.

Убийца бедных, бездомных и страдающих иммунодефицитом

Когда-то туберкулез был бичом викторианских детей и подростков, многие из которых погибли во цвете лет от «чахотки».

Даже в начале и середине нашего века заболевшие ТБ представители всех слоев общества, несмотря на длительное лечение в санатории, в большинстве своем все еще умирали. Торакальные хирурги производили разнообразные операции, но без особого

успеха.

Однако в 70-х годах прошлого века, то есть задолго до появления противотуберкулезных препаратов, заболеваемость ТБ в Великобритании начала снижаться. Эта тенденция сохранялась в течение века.

Такое положение было частично обусловлено улучшением условий жизни, а также повышением качества питания. Со временем появилась прививка БЦЖ и эффективные лекарственные препараты, и заболеваемость начала снижаться еще более быстрыми темпами. В начале 80-х казалось, что туберкулез, подобно оспе, вскоре будет ликвидирован.

Однако стало ясно, что надеяться на это не приходится. С середины 80-х годов по середину 90-х число случаев ТБ в Великобритании возросло на 11% — и это вместо ожидаемого спада!

Наибольший прирост заболеваемости наблюдается в крупных городах, особенно среди нищих всех этнических групп. Пациенты с иммунодефицитом, включая обусловленный ВИЧ-инфекцией, также принадлежат к группе повышенного риска. Разразившаяся эпидемия СПИДа, несомненно, подогрела интерес к лечению ТБ, особенно случаев атипических микобактерий. Повышенный интерес представляет появление множественной лекарственной резистентности микобактерий, которая часто встречается в группе ВИЧ-инфицированных.

Процентное соотношение случаев ТБ, вызванных СПИДом, в Великобритании, по сравнению с другими странами мира, крайне невелико.

При ненарушенном иммунитете ведущими факторами, которыми обусловлена предрасположенность к ТБ, остаются перенаселенность и недостаточное питание.

Бездомные, особенно страдающие алкоголизмом и наркоманией, составляют группу повышенного риска. Реальную заболеваемость в этой группе оценить нелегко.


Обратите внимание!

  • Наибольшая заболеваемость туберкулезом приходится на крупные города, а самую большую группу риска составляют беднейшие представители всех этнических групп. Пациенты с иммунодефицитом, включая ВИЧ-инфицированных, также входят в группу риска
  • Классические признаки легочного ТБ — кашель, лихорадка, потеря веса, кровохарканье и ночные поты. Однако у пациента могут быть налицо один-два симптома, а иногда они вообще полностью отсутствуют
  • Помните, что неадекватное применение лекарств приводит в формированию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
  • Пациенты с открытой формой туберкулеза обычно госпитализируются на первые две недели лечения
  • Значительному риску подвергаются члены семьи больного, хотя к врачу часто обращаются и его обеспокоенные знакомые. Лица, не находившиеся в постоянном и тесном контакте с пациентом, практически не подвергаются риску заболеть

Источник: ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

опубликовано 26/11/2009 12:22
обновлено 03/03/2015
Специалистам

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха