Авторы: Майоров М.В., Жученко С.И., Черняк О.Л.


Periculum in mora
(Опасность в промедлении, лат.)


Зловещее словосочетание, являющееся темой данной статьи, многие годы является символом реальной опасности для многих тысяч пациенток и врачей, причиной огромного числа диагностических и лечебно-тактических ошибок.
Как известно, беременность называют внематочной при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев внематочной беременности (ВБ) яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, значительно реже – в яичнике, шейке матки и брюшной полости. Впервые ВБ описана в XVII в., однако диагноз был установлен только после смерти пациенток. Левре в 1752 г. выделил трубную, яичниковую и брюшную ВБ. Случай прижизненной диагностики ВБ зафиксирован в 1812 г., а до 1870 г. в мировой литературе описано всего 500 таких случаев, причем применяемые методы лечения этой патологии не давали положительного результата. В последней четверти XIX в. начались серьезные исследования данной проблемы, в т.ч. и в России. Так, например, В.И. Змигродский описал 500 случаев ВБ за десять лет – с 1876 по 1886 г.

Долгие годы тактика при ВБ была выжидательной и в качестве хирургического вмешательства предлагали только пункцию заднего свода и опорожнение гематомы. В 1882 г. Н.Н. Феноменов написал труд о показаниях к чревосечению при ВБ. Сторонниками оперативного лечения этой патологии были В.Ф. Снегирев и его ученики, однако в те времена летальность была очень высокой. В 1892 г. на Международном конгрессе гинекологов были представлены сравнительные результаты консервативного и оперативного лечения ВБ. Летальность при консервативной тактике составляла 63%, при оперативной – 23%. В XX в. был накоплен большой опыт в диагностике и лечении ВБ. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева в 1961 г. обобщили результаты успешного хирургического лечения ВБ более чем у 5000 женщин в гинекологической клинике НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (а позже – опыт лечения более 12,5 тыс. пациенток с ВБ за 25 лет).
К началу XXI в. появились новые методы диагностики, хирургического лечения и реабилитации, успешно применяются лапароскопические технологии, однако не следует забывать, что ВБ попрежнему опасна и чревата многими осложнениями в случае не оказанной вовремя квалифицированной хирургической помощи. По данным статистики, в России в 1995 г. было зарегистрировано 47 362 случая ВБ и 57 женщин умерли из-за поздней госпитализации или недостаточно эффективного лечения и ухода.
По мнению С.И. Жук и соавт., все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациентки.

ВБ встречается в основном у женщин 20-40 лет, максимальная ее частота приходится на возрастной период 26-35 лет. По данным В.Н. Демидова и соавт. (1990), пик патологии наблюдается в 20-30 лет, а средний возраст больных составляет 28,5 года, хотя отнюдь не редкостью являются случаи ВБ у юных женщин 17-18 лет. В последние два десятилетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию уровня заболеваемости ВБ. У 7,5-22% пациенток возможна повторная ВБ, что связано с повышением распространенности воспалительных процессов внутренних половых органов, частоты хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регулирования деторождения; увеличением количества женщин, использующих внутриматочные и гормональные методы контрацепции; широким внедрением в практику лечения бесплодия индукторов овуляции. Вместе с тем за последние годы расширились диагностические возможности, позволяющие своевременно выявлять прогрессирующую ВБ.
Актуальность проблемы эктопической беременности обусловлена прежде всего ее осложнениями в виде массивных внутренних кровотечений и геморрагического шока. Неблагоприятными являются и отдаленные последствия: спаечные процессы, повторная ВБ, вторичное бесплодие.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), выделяют следующие формы ВБ:
-абдоминальная (брюшная) беременность;
-трубная беременность: беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности, трубный аборт;
-яичниковая беременность;
-другие формы ВБ: шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки, неуточненная.

В отличие от МКБ-10 в отечественной литературе трубную беременность разделяют на ампулярную, истмическую и интерстициальную; яичниковую – на развивающуюся на поверхности яичника и развивающуюся интрафолликулярно; брюшную беременность – на первичную (первоначальная имплантация в брюшной полости) и вторичную (имплантация происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

Этиология внематочной беременности

Инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза. Хронический сальпингит и другие воспалительные заболевания органов малоготаза – весьма частая (30-50%) находка при эктопической беременности. Причинами этого являются:
-инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы, который приводит к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе;
-хронические воспалительные заболевания органов малого таза, обычно поражающие обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

Сужение маточной трубы.
1. Врожденные дефекты маточной трубы (например дивертикулы и карманы).
2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
3. Лейомиома матки в области трубного угла.
4. Эндометриоз труб.
5. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Отмечается повышение частоты эктопической беременности после пластических операций на маточных трубах, проведенных по поводу воспалительных заболеваний или для восстановления их проходимости.

Миграция оплодотворенной яйцеклетки.
У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. При внешней миграции (например из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. Оплодотворенная яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.Иногда эктопическая беременность возникает при использовании ВМС, а также при экстракорпоральном оплодотворении.

Патогенез внематочной беременности

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки слизистая оболочка отличается от таковой, свойственной для полости матки. Прогрессирующая ВБ растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в т.ч. и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. Поэтому уже к 4-6-й неделе беременности это приводит к разрыву трубы и нередко – к массивному кровотечению.
Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности может достигать 10-12 нед.
При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы и вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпинкса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекшая из
трубы и свернувшаяся в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в дугласовом пространстве формируется позадиматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.
В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающемуся значительным кровотечением.

Признаки эктопической беременности

Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах больной на патологическое кровотечение и боль в нижних отделах живота, особенно при имеющейся (или имевшейся) задержке менструации. Любые нарушения менструального цикла – всегда серьезный повод для безотлагательного посещения гинеколога, и на этом следует акцентировать внимание пациенток.
Диагностика ВБ достаточно трудна. Это связано с разнообразием ее клинических проявлений: от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей – до тяжелого геморрагического шока. Следовательно, у всех женщин детородного возраста при наличии боли в нижних отделах живота в первую очередь необходимо исключить ВБ.
Нередко считают, что при отсутствии задержки менструации диагноз беременности (в т.ч. внематочной) может быть полностью отвергнут. Однако это далеко не так. По данным некоторых авторов, в 15-20% случаев ВБ была выявлена до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для ВБ, иногда могут быть ошибочно приняты за нормальную менструацию. Из всего сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование могут помочь своевременно поставить правильный диагноз.
Для нарушенной ВБ характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряженный живот, слегка болезненный при пальпации в нижних отделах; положительный симптом Щеткина – Блюмберга; при перкуссии живота в отлогих местах может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела.
При гинекологическом исследовании отмечается уплощенность или выпячивание сводов, матка несколько увеличена, однако отсутствуют признаки, характерные для маточной беременности. В области придатков нередко прощупывается болезненная малоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, несколько пастозная, располагающаяся иногда позади матки. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, отмечается резкая болезненность при пальпации (крик Дугласа). При попытке осторожного (!) смещения шейки матки кпереди также возникает резкая боль. Разработаны удобные, достаточно подробные и информативные таблицы для дифференциальной диагностики ВБ.
При малейшем подозрении на ВБ больную следует безотлагательно госпитализировать в гинекологический стационар, причем пациентку необходимо транспортировать только на носилках.

Методы диагностики эктопической беременности

1. Определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Проба на определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГЧ положительна практически во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГЧ в моче («домашний» тест на беременность) – только в 50% случаев. Скорость повышения уровня ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность: при нормальной беременности содержание ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня. По данным N. Kadar (2001), при возрастании концентрации ХГЧ менее чем на 66% за двое суток риск наличия ВБ определяется как высокий. При пороговом уровне ХГЧ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ: если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.
Согласно последним данным, ХГЧ, кроме β-субъединицы, может существовать и в других структурных формах – интактной и модифицированной (гипергликолизированный, расщепленный ХГЧ, а также β-сердцевинный фрагмент). Во время беременности концентрация интактного ХГЧ в норме составляет 90% от его общего количества, модифицированного ХГЧ – 10%. При ВБ почти весь ХГЧ является интактным, а содержание модифицированного ХГЧ очень низкое по сравнению с его уровнем при нормальной беременности. Другими словами, коэффициент отношения модифицированного ХГЧ к интактному намного ниже при ВБ, чем при физиологической беременности (Жук С.И. и соавт., 2007). Этот принцип и положен в основу современных диагностических тестов иммунохроматографического анализа для определения уровня ХГЧ в моче с целью дифференциальной диагностики физиологической и патологической беременности .

2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 нед после последней менструации. Этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, поскольку такая картина может представлять собой раннюю маточную беременность и желтое тело.
При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальной эхографии. По мнению Pellerritoj (1992), наиболее достоверные результаты достигаются при «...интеллектуальной коррекции данных ультразвуковой диагностики и клинической картины болезни».

3. Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. При пункции прямокишечно-маточного углубления при наличии крови в брюшной полости получают темную жидкую кровь. Отсутствие содержимого в шприце возможно при спайках или при организации сгустков крови, что не исключает диагноза ВБ.

4. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность визуального осмотра маточных труб и яичников при сомнительном диагнозе. Большинство исследователей придерживаются мнения, что «критические» значения концентрации β-субъединицы ХГЧ в плазме крови при отсутствии ультразвуковых признаков беременности (как в матке, так и вне ее) служат показанием к выполнению диагностической лапароскопии. Риск, связанный с ее выполнением, гораздо ниже, чем риск серьезных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесенный перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжелые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

5. Гистологическое исследование эндометрия.
При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла – наличие атипичных клеток в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, являющихся результатом гормональных изменений при беременности.

6. Реография органов малого таза. Это достаточно редкое для гинекологических стационаров исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, о их функциональной активности

Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, связанные с беременностью. При подозрении на ВБ необходимо исключить самопроизвольный аборт (угрожающий, неполный и полный), инфицированный аборт, пузырный занос и кисту желтого тела при маточной беременности на ранних сроках. В дифференциальной диагностике учитывают клинические проявления, уровень β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови и данные УЗИ. При проведении дифференциального диагноза с маточным выкидышем необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже – между 8-й и 12-й неделями. При этом боль имеет схваткообразный характер и ощущается главным образом внизу живота и в крестце; наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень малокровия соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых невооруженным глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

2. Заболевания, не связанные с беременностью. Следует исключить острый сальпингит, острый аппендицит, перекрут ножки объемного образования яичника, разрыв кисты желтого тела, аномальное маточное кровотечение, инфекцию мочевых путей и почечную колику.
Общность симптомов трубного аборта при ВБ и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике. Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.
При обострении воспалительного процесса придатков матки, как правило, задержки менструаций не наблюдаются, объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют, биологические и серологические реакции на беременность отрицательные, СОЭ повышена, показатели красной крови соответствуют норме, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение температуры тела. При этом боль носит более постоянный характер и ощущается обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей отмечаются в очень редких случаях; при гинекологическом исследовании определяется матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.
Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, отсутствуют признаки беременности, прослеживается зависимость начала заболевания от фазы менструального цикла (обычно в дни, близкие к овуляции).
Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; отсутствуют задержка менструации, признаки беременности; при вагинальном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко.
Отличить ВБ от аппендицита можно по следующим критериям: при аппендиците отсутствуют признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей; пациентка предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боль в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела; при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Ровзинга; при вагинальном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободны; наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Лечение эктопической беременности

В современной практике применяются оперативные и консервативные методы лечения ВБ. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки. И.М. Грязнова и соавт. считают, что оперативное лечение является оптимальным, хотя в современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др.) имеются сведения об успешном использовании синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности.
В нашей стране применяется комплексный подход к лечению ВБ, который включает оперативное лечение, борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, рациональное ведение послеоперационного периода, реабилитацию репродуктивной функции.

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности, могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода, времени пребывания в стационаре; уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки; лучший косметический эффект.
Сальпингоовариоэктомия (одностороннее удаление придатков матки). В прошлом при наличии неизмененных придатков матки с противоположной стороны применяли именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что сегодня появилась возможность экстракорпорального оплодотворения, для проведения которого необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (Beck W.W.).
Сальпингэктомия (одностороннее удаление маточной трубы) в настоящее время считается оптимальным методом лечения ВБ. Больше всего данная операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения (Beck W.W., Wolff T.). Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию (Айламазян Э.К. и соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности (Beck W.W.).

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности. Частота диагностирования прогрессирующей ВБ повысилась в последнее время не только за счет увеличения общего количества таких случаев, но главным образом благодаря улучшению методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения.
1. Выдавливание (milking). У пациентки с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод на сегодняшний день почти не используется в связи с высокой вероятностью повторного возникновения трубной беременности.
2. Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия, при этом после удаления плодного яйца сальпингостому обычно не ушивают. Л.Ф. Шинкарева и М.С. Александров в случае, когда ворсины хориона не прорастали в мышечную оболочку трубы, ограничивались ее выскабливанием.
3. Сегментарная резекция маточной трубы. При проведении данной операции удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

Операции при брюшной беременности. Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца и обычно сводится к удалению плодного яйца c последующим гемостазом.

Консервативные методы лечения эктопической беременности

Считается, что медикаментозная терапия эктопической беременности достаточно перспективна. Однако данный метод до сих пор не получил широкого распространения, в частности в связи с низкой частотой своевременной диагностики прогрессирующей трубной беременности. В современной практической гинекологии пока наиболее приоритетным является хирургический метод лечения.
В большинстве случаев при консервативном ведении больной с ВБ используют метотрексат, реже – хлорид калия, гипертонический раствор глюкозы, препараты простагландинов, мифепристон. Лекарственные препараты применяют парентерально и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Метотрексат – противоопухолевое средство группы антиметаболитов. Среди побочных действий при его использовании следует отметить лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, язвенный стоматит, диарею, геморрагический энтерит, алопецию, дерматит, повышение активности печеночных ферментов, гепатит, пневмонию. При ВБ препарат вводят в низких дозах, не вызывающих тяжелых побочных реакций. Если планируется несколько инъекций метотрексата, назначают его антидот фолинат кальция.
Метотрексат применяют по 1 мг/кг/сут внутримышечно через день, фолинат кальция – по 0,1 мг/кг/сут внутримышечно через день, начиная со 2-го дня лечения. Введение метотрексата прекращают, когда уровень β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Фолинат кальция вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме содержание β-субъединицы ХГЧ определяют еженедельно до его нормализации. Если этот показатель перестал снижаться и отмечается повышение, метотрексат назначают повторно. Эффективность лечения по указанной схеме составляет 96%.
Условия применения метотрексата таковы: прогрессирование трубной беременности, размер плодного яйца не более 2-4 см.
Показания для назначения метотрексата включают:
-повышенный уровень β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови после органосохраняющей операции на маточной трубе, выполненной по поводу ВБ (персистирующая ВБ);
-стабилизацию или повышение содержания β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови в течение 12-24 ч после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см;
-определение при вагинальном УЗИ плодного яйца в области придатков матки диаметром не более 3,5 см при уровне β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови более 2 тыс. МЕ/л при отсутствии плодного яйца или скопления жидкости в полости матки.
Больную наблюдают амбулаторно или в стационаре, что является более целесообразным. При выраженной длительной боли внизу живота регулярно определяют показатели гемодинамики, гематокрит и производят вагинальное УЗИ. Последнее позволяет уточнить, не произошел ли разрыв трубы. Оценивать результаты УЗИ при ВБ следует осторожно, поскольку скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении наблюдается как при развивающейся, так и при прервавшейся эктопической беременности. При быстром снижении гематокрита или нарушениях гемодинамики показано хирургическое лечение. После терапии метотрексатом рекомендуется применение контрацепции в течение 2 мес.

Учитывая побочные действия метотрексата при необходимости многократного введения в достаточно высоких дозах для лечения эктопической беременности, предпринимались попытки совершенствования данной методики. В 1987 г. W. Feichtinger и Kemeter разрешили проблему, обеспечив максимальный эффект при минимальной дозе метотрексата с помощью локальных инъекций препарата под контролем трансвагинального мониторинга. Препарат вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза составляет от 5 до 50 мг и определяется сроком беременности. Для усиления терапевтического эффекта метотрексата рекомендовали применение его суспензии, что позволило снизить частоту персистирующей беременности на 44% по сравнению с использованием чистого метотрексата.
Однако практический опыт многих авторов и данные литературы убеждают, что ультразвуковой сальпингоцентез сопряжен с высоким риском повреждения сосудистой сети мезосальпинкса и маточной трубы. Поэтому в настоящее время целесообразно проведение лапароскопического сальпингоцентеза. Преимущества лапароскопической тубоскопии заключаются в следующем: объективная оценка состояния «беременной» маточной трубы, определение наиболее безопасной точки прокола трубы, обеспечение гемостаза путем инъекции в мезосальпинкс гемостатиков и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола.

Редкие формы внематочной беременности

Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Диагностические признаки яичниковой беременности таковы: маточная труба на пораженной стороне не изменена, плодное яйцо располагается в проекции яичника и соединено с маткой собственной связкой яичника, среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.
Лечение включает удаление плодного яйца и чаще всего клиновидную резекцию яичника. Проведение овариоэктомии требуется только в редких случаях.

Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда – в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При гинекологическом исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний – закрыт. Эта форма эктопической беременности встречается достаточно редко, однако является весьма опасной. Обычно на ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве.
Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму. При этом гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью весьма осложняют дифференциальную диагностику. Лучше заподозрить шеечную беременность там, где ее нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или тем более пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной (Майоров М.В., 2007). Следует помнить: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.)

Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев ВБ. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны казуистические случаи вторичной брюшной беременности как исход маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков, при этом возможны тяжелые осложнения – массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов. Брюшную беременность можно заподозрить, если на ранних сроках женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ. Если последнее не информативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.
В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное оперативное лечение. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. До начала операции необходимо иметь в запасе достаточное количество донорской крови. Хирургическое вмешательство должен выполнять специалист высокого уровня и опытная операционная бригада. Ребенка, как правило, извлекают без труда, при отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев спонтанно рассасывается; риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис.
После консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью профилактики персистирующей трубной беременности необходим контроль уровня ХГЧ в крови каждые 2 дня, начиная с 3-го дня после лапароскопии, поскольку не исключается дальнейшее развитие трофобласта. Если концентрация ХГЧ в крови через 2 дня после операции составляет менее 50% от его уровня до операции, лечение можно считать удачным. В противном случае происходит активная секреция ХГЧ персистирующей хорошо васкуляризированной тканью трофобласта, что требует назначения метотрексата (40-50 мг внутримышечно). Содержание ХГЧ в крови через 2 дня после инъекции, превышающее 25% от значения данного показателя до операции, требует повторного назначения препарата в той же дозе.
Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с ВБ, нуждаются в реабилитации менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэктомии у 42% женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются в 50% случаев.
После операции по поводу ВБ немаловажное значение придается надежному контрацептивному режиму в течение не менее 2-6 мес.
Рациональный и тщательно взвешенный подход к диагностике и лечению ВБ позволит значительно улучшить репродуктивные прогнозы.

Авторы:
М.В. Майоров,
С.И. Жученко (заведующий женской консультацией Харьковской городской поликлиники No 5),
О.Л. Черняк (к.мед.н., кафедра перинатологии и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования)

Источник: Издание для врача-практика "Медицинские аспекты здоровья женщины"

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 14/06/2013 16:18
обновлено 14/12/2014
Беременность, Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха