Авторы: Майоров М.В.

«Exitus acta probat»
(«Действие поверяется результатом», из Овидия, лат.)

Во всех странах как цивилизованного, так и нецивилизованного мира проблемы регуляции рождаемости и планирования семьи весьма актуальны. По классическому определению ВОЗ, «планирование семьи – это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Многочисленные научные исследования позволили выявить определённые группы риска, в которых беременность неблагоприятно влияет как на собственное здоровье женщины, так и на здоровье её потомства. В частности, беременность до 20 и старше 40 лет является нежеланной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в 5 раз, а у первородящих в 15 (пятнадцать!) раз выше по сравнению с женщинами 20-29 лет. Роды с интервалами менее 2 - 2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к увеличению случаев перинатальной заболеваемости и смертности.

Прерывание беременности (искусственный аборт), как метод регуляции рождаемости, абсолютно неприемлем по целому ряду причин, среди которых не только морально - этические и религиозные, но и чисто медицинские: нередкое возникновение серьёзных осложнений (воспалительные процессы гениталий, нейрогормональные нарушения, бесплодие и др.).
И. А. Мануилова (1983) рекомендует следующие принципы регуляции генеративной функции женщины: предупреждение беременности у женщин до 20 и старше 40 лет; соблюдение интервалов между родами не менее 2-2,5 лет; предупреждение беременности в группе высокого риска, обусловленного тяжёлой экстрагенитальной патологией; профилактика аборта, особенно у первородящих.

Для реализации этих принципов используют контрацептивные средства. История их появления и использования уходит вглубь веков, но по-прежнему контрацептивы должны максимально удовлетворять следующим основным требованиям: достаточно надёжно гарантировать от зачатия, быть удобными в применении, не оказывать вредного влияния на здоровье партнёров, действовать временно (обратимо) – т. е. с непременным условием полного и лёгкого восстановления детородной функции, не нарушать нормальное физиологическое протекание полового акта и не влиять отрицательно на его эмоционально-этическую окраску, быть доступными по цене.

Современные контрацептивы можно классифицировать следующим образом:механические средства:
а) применяемые мужчинами: (презерватив, прерванный половой акт (нерекомендуемый метод!);
б) применяемые женщинами: колпачки КР и «Кафка (представляют, в основном, исторический интерес), внутриматочные средства (ВМС). химические средства(различные спермицидные растворы, шарики, свечи, глобули, таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия); биологические методы (метод лактационной аменореи, ритм-метод, календарный, температурный и др.); гормональная контрацепция (в основном, женская, однако, имеются отдельные работы и по мужской гормональной контрацепции); добровольная стерилизация (мужская - вазэктомия, женская – трубная окклюзия).

Одним из наиболее распространённых современных методов контрацепции является применение внутриматочной контрацепции в виде внутриматочных средств (ВМС), нередко традиционно именуемых «спиралью». Среди различных методов предупреждения нежелательной беременности внутриматочная контрацепция является наиболее популярной. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн. женщин в мире используют ВМС, которые уступают по популярности только оральным гормональным контрацептивам.

В 1909 году в немецком медицинском журнале была напечатана статья Рихарда Рихтера, в которой описывался случай практического применения противозачаточного внутриматочного средства. Рихтер сообщил об использовании им гибкого кольца диаметром 27 мм, сделанного из нитей шелкопряда. Кольца были введены в полость матки нескольким женщинам, обратившимся за консультацией по поводу контрацепции.
20 лет спустя, в 1929 году, не упоминая о работе Рихтера, Эрнст Графенберг заявил, что единственный способ избежать восходящей инфекции, возможной при использовании маточных колец, - поместить устройство целиком в полость матки.
Первые ВМС, которые использовал Графенберг, были сделаны из одних шелковых нитей или нитей, окруженных "немецким серебром" (сплавом меди, никеля и цинка). Несмотря на успешное применение этих ВМС, предложение Графенберга встретило противодействие. Во-первых, во многих странах в те годы контрацепция не была законодательно разрешена. Кроме того, имевшая место в те годы в Европе вспышка опасной инфекции и отсутствие антибиотиков сформировали общественное мнение, которое препятствовало широкому распространению ВМС. Поэтому с 1934-го по 1959 год ВМС применялись нечасто.

В 1959 году израильский врач Оппенгеймер описал в американском журнале свой 20-летний опыт применения кольца Графенберга (было проведено более чем 1000 наблюдений). В том же году Ишихама (Япония) опубликовал в Иокогамском медицинском бюллетене отчет о 973 случаях использования кольца Отта (модификация кольца Графенберга), а также проанализировал опыт применения этих колец другими врачами (были учтены 18 594 случая). Оба исследователя зарегистрировали низкий процент возникновения беременности, отсутствие серьезных побочных эффектов и осложнений при применении ВМС. В 1962 году в связи с необходимостью пересмотра отношения к внутриматочной контрацепции была организована международная конференция. В ходе работы этой конференции был сделан вывод, что использование внутриматочных средств - безопасный и эффективный метод контрацепции.

В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.
Различают три поколения ВМС:
а) инертные ВМС - относятся к первому поколению ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S - петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений;
б) медь - содержащие ВМС - относятся ко второму поколению. Главным преимуществом медь - содержащих ВМС, по сравнению с инертными, явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года. Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использовать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid;
в)
гормон - содержащие ВМС - относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции - ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей относятся Рrogestasert, Мирена и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс устройства, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом данного вида ВМС является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Так, например, контрацептивная система «Мирена», помимо своего высокого контрацептивного эффекта, оказывает выраженное лечебное действие, например, при обильных менструальных кровотечениях и явлениях альгодисменореи. Эта контрацептивная система имеет Т - образный полиэтиленовый каркас, вокруг которого размещён цилиндр-контейнер, содержащий прогестин – левоноргестрел. Его суммарное количество (52 мг) обеспечивает надёжную контрацепцию на протяжении 5 лет при ежедневной норме выделения в полость матки 20 мкг препарата.

Механизмы контрацептивного действия ВМС: механическое нарушение физиологической трансформации эндометрия, возникновение асептической воспалительной реакции на инородное тело, а у гормон - содержащих ВМС - подавление роста эндометрия, нарушение его этапов созревания, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки; на фоне гормон - содержащих ВМС эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов; под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации;
лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов; добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект; ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценен, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной. ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации, увеличивает вязкость цервикальной слизи (на фоне гормон - содержащих ВМС) за счет увеличения содержания в ней муцина, альбумина и Ig G, вследствие чего, пассаж и миграция сперматозоидов через матку и фаллопиевы трубы снижается или становится невозможной; также отмечается подавление овуляции при использовании гормон - содержащих ВМС.

Показания к введению ВМС: кормящим женщинам, нуждающимся в контрацепции; рожавшим женщинам, не имеющим признаков инфицирования; женщинам, предпочитающим не использовать гормональные средства или теми, кто не должен их использовать (например, активными курильщицами старше 35 лет); женщинам репродуктивного возраста, имевшим роды в анамнезе, с малым риском инфекций половых путей и других заболеваний, передаваемых половым путем, при отсутствии патологии шейки матки.

Клинический протокол «Планирование семьи» (4) конкретно рекомендует применение ВМС рожавшим женщинам любого репродуктивного возраста, с любым количеством родов в анамнезе, имеющим избыточную массу тела, забывающим ежедневно принимать оральные контрацептивы, а также при наличии в анамнезе или в данное время нарушений кровообращения, особенно связанных с тромбозом, при артериальном давлении выше 160/100 мм рт. ст., мигрени, доброкачественных и злокачественных заболеваниях молочных желез (с. 340).

Противопоказания к применению ВМС:
а) абсолютные: кровотечения из половых путей неуточненного генеза. беременность, аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС), подозрение на рак женских половых органов, острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов, отсутствие в анамнезе родов, подростковый период;
б)относительные: аномалии развития половой системы, миома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков, заболевания крови, анемия, тяжёлые экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), внематочная беременность в анамнезе, наличие двух и более половых партнеров (риск развития заболеваний, передаваемых половым путем), а также частая половая жизнь (более 5 раз в неделю), стеноз шеечного канала.

Побочные эффекты и осложнения: боли (3,6 %); нарушения менструального цикла: - гиперполименорея (3,7 - 9, 6 %); воспалительные заболевания матки и ее придатков (1,6 - 10 %); экспульсия (2 - 16 %); беременность (1, 1 - 1. 8 %); перфорация матки (0,04 - - 1,2 %).

Ограничения и недостатки метода: невозможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний; относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков, особенно у женщин с соответствующим анамнезом (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1,5 - 5 раз превышает таковую в общей популяции), увеличение общего объема менструальной кровопотери при применении негормональных ВМС (обычно на протяжении нескольких первых месяцев использования ВМС), не подходит женщинам с явлениями альгодисменореи и гипер - полименореи, опасность перфорации матки (особенно, у многорожавших женщин и (или) при нарушениях техники введения контрацептива). Также внутриматочная контрацепция никоим образом не предохраняет от инфекций.
Перед введением ВМС необходимо бактериологическое обследование микрофлоры влагалища, так как при III - IV степени чистоты любые внутриматочные манипуляции допустимы только после предварительной санации. Также необходим анализ крови на гемоглобин (желательно, и на гематокрит). Уровень гемоглобина ниже 90 г\л и гематокрита ниже 27 % требуют выяснения причины и лечения анемии. Наиболее целесообразно введение ВМС в последние дни менструации при ещё не полностью закрытом внутреннем маточном зеве, или сразу после окончания менструации, когда кровянистые выделения уже прекратились. В то же время имеются сведения о допустимости введения ВМС при полностью исключённой беременности в любые дни менструального цикла.

Существовавшие ранее рекомендации о введении ВМС непосредственно после окончания операции искусственного аборта в настоящее время во многом пересмотрены. Как показывает практический опыт, введение ВМС сразу после аборта значительно затрудняет диагностику возможных осложнений, а также не имеет «контрацептивного смысла», ибо половая жизнь до следующей после аборта менструации запрещается. Гораздо целесообразнее (и безопаснее!) ввести ВМС во время первой же наступившей менструации.
После проведенной манипуляции половая жизнь запрещается в течение ближайших 5 - 10 дней (до контрольного осмотра). При появлении вскоре после введения ВМС болей рекомендуется назначение НПВС (ибупрофен, парацетамол, диклофенак и др.), а также спазмолитиков (но - шпа, галидор). При обильных кровянистых выделениях – внутрь викасол, аскорутин, аминокапроновая кислота, этамзилат (дицинон). В дальнейшем гинекологический осмотр проводится регулярно, желательно каждые 3 месяца. Оптимальный срок пребывания в матке современных ВМС 5 лет; для некоторых моделей эффективность и безопасность гарантирована фирмами - производителями даже до 10 лет.

При использовании ВМС могут быть ситуации, когда необходимо срочно обратиться на прием:
- определение ВМС во влагалище;
- сильные схваткообразные боли в животе;
- задержка менструации и появление болей на фоне задержки;
- менструация, переходящая в кровотечение;
- длительные и обильные менструации с развитием анемии, лихорадящее состояние и боли внизу живота.
В дальнейшем гинекологический осмотр проводится регулярно, желательно каждые 3 месяца. Оптимальный срок пребывания в матке современных ВМС 5 лет; для некоторых моделей эффективность и безопасность гарантирована фирмами-производителями даже до 10 лет.

Целесообразно привести фрагмент из ранее опубликованной нами работы «Врачебные монологи» (5). Нижеследующие рекомендации предназначены для пациенток.

Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС):
«Внутриматочная спираль (сокращённо ВМС) далеко не всегда имеет форму спирали, но часто так называется «по - старинке». Она вводится с противозачаточной целью врачом - гинекологом в условиях манипуляционного кабинета женской консультации после предварительного осмотра и исследования анализа выделений (мазка).
Введение чаще всего практически безболезненно и осуществляется во время менструации, благодаря чему достигаются две цели: во-первых, Вы не беременны, даже в малом сроке, во - вторых в этот период шейка матки слегка приоткрыта, что облегчает и упрощает данную процедуру. В некоторых случаях ВМС вводится сразу же после аборта или в течение первых 7 дней после него, если нет признаков инфекции.

После введения рекомендуется соблюдать следующий режим:
- не поднимать тяжести, не принимать горячие ванны, не жить половой жизнью в течение 8 – 10 дней;
- принимать назначенные врачом лекарственные препараты (антибактериальные, спазмолитики, анальгетики и т. д.);
- следить за характером выделений из влагалища (менструация может несколько затянуться) и тщательно осматривать прокладку, т.к. внутриматочный контрацептив в редких случаях может самопроизвольно выпасть. Если это останется незамеченным, не исключена возможность наступления беременности. Такую проверку прокладки (или тампона) обязательно следует проводить во время каждой менструации на протяжении всего периода использования ВМС;
- через 8 – 10 дней после введения ВМС необходимо посетить врача для контрольного осмотра, во время которого врач, в случае необходимости, дополнительно укоротит нити ВМС («усики»), дабы они не мешали при половом акте.

Если у врача не будет к Вам «претензий», можете начинать половую жизнь без дополнительных методов предохранения. Следующий осмотр обычно назначается через 1 месяц, а затем каждые 3 – 6 месяцев.
В ряде случаев у женщин, использующих внутриматочное средство, менструации становятся более обильными, и длятся дольше обычного. Если это Вас будет беспокоить – обратитесь к врачу, который назначит соответствующие лекарственные средства.
При появлении каких-либо иных жалоб также следует посетить врача, не откладывая.
ВМС обычно вводится на 5 лет; иногда на более продолжительный срок. Имеются некоторые наблюдения, свидетельствующие о целесообразности нахождения ВМС в полости матки даже до 10 лет.

Вы можете всегда самостоятельно убедиться в наличии ВМС «на своём месте». Для этого следует осторожно ввести палец во влагалище, найти шейку матки (определяется как более твёрдое, по сравнению с окружающими тканями, образование, напоминающее «кончик носа») и прощупать свисающие «усики». При каких-либо сомнениях – срочно посетите врача.

В случае необходимости или желания женщины ВМС можно удалить в любое время, желательно (но не обязательно) во время менструации. Эта процедура практически безболезненна и производится в условиях женской консультации. При необходимости, врач назначает приём антибактериальных и других лекарственных препаратов.

После извлечения ВМС новую спираль целесообразно ввести через 1 – 2 месяца. Существуют отдельные рекомендации о допустимости введения нового внутриматочного контрацептива без перерыва - сразу же взамен удалённого.

Перед планированием удаления ВМС необходимо за 2 - 3 недели обратиться к гинекологу, чтобы сдать анализы на степень чистоты влагалища. В этом случае у Вас будет время на проведение противовоспалительной терапии до удаления ВМС. Беременность обычно наступает после извлечения ВМК в течение года у 90% женщин. В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. Если нити ВМК не обнаруживаются и при этом диагностирована беременность, то ВМС не удаляют. Следует отметить, что не замечено увеличения частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС».

При выборе оптимального метода контрацепции всегда следует помнить рекомендацию, изложенную в американском руководстве JHPIEGO: «Иногда самым опасным контрацептивом является его отсутствие».

ЛИТЕРАТУРА

1. Блюменталь П. Д., Макинтош Н. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции, пер. с англ., изд. 2, США, 1998, 406 с.
2. Богатырёва Р. В., Венцковский Б. М., Вовк И. Б. и др. Руководство по планированию семьи, Киев, 1998, 258 с.
3. Гладченко С. В., Мамчур В. И. и др. Противозачаточные средства. Практическое руководство, Харьков, 1999, 176 с.
4. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ, 2007, 456 с.
5. Майоров М. В. Врачебные монологи. К вопросу о повышении комплайенса в амбулаторной акушерско - гинекологической практике // Медицинские аспекты здоровья женщины, 2007, № 1 (4), с. 68 - 70.
6. Майоров М. В. Современные методы контрацепции, Линия здоровья¸ Фармитэк, Харьков, 2005, с. 20 – 31.
7. Майоров М. В. Современные средства контрацепции // Фельдшер и акушерка, 1985, № 4, с. 24 – 29.
8. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина и. , 1999, № 2 (5), с. 8 – 14.
9. Прилепская В. Н. (ред.) Внутриматочная контрацепция, МЕДпресс, Москва, 2001, 192 с.
10. Хэтчер Роберт. А., Ковал Дебора, Гест Фелиция и др. Руководство по контрацепции. Русское международное издание, пер. с англ., США, 1994, 504 с.
11. Hatcher, R. A., Rinehart, W., Blackburn, R., Geller, J. S., and Shelton, J. D. The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 2002.

Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме

опубликовано 16/09/2013 16:04
обновлено 21/01/2014
Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха