Авторы: Лукинов Глеб

(некоторые наблюдения за пять лет)

Вступление

Старенькая бабушка упала на остановке, выходя из автобуса. Ей вызвали «скорую помощь», которая доехала за восемь минут. Привезли пострадавшую в крупный круглосуточный госпиталь, сделали необходимые обследования, диагностировали перелом шейки бедренной кости, госпитализировали в отделение. Старушка постоянно принимает выписанные семейным врачом средства «от давления» и «для сердца», четыре года назад перенесла аортокоронарное шунтирование, год назад ей заменили коленный сустав на искусственный. После нормализации показателей свёртывающей системы крови в тот же самый день пациентка 92 лет была прооперирована. На протяжении нескольких последующих дней пациентка почтенного возраста успешно стала на ноги, научилась при помощи ещё одного специалиста ходить с костылями и была переведена в отделение реабилитации. Всё это время никто не спрашивал её, сколько у неё денег, где работают дети, не депутаты ли они, не из прокуратуры ли внуки и где они вообще. Никто не давил морально с хмурым лицом, заявляя: «У нас есть плохой протез, и есть американский, так вам какой?». Никто не разводил руками, что она «старая», не выдержит наркоза, испортит статистику. Так вот сидит эта бабулечка, ест больничную кашу и говорит, что в Эстонии медицина плохая, а при Союзе было лучше. Всё субъективно.

Основное отличие эстонской медицины от постсоветской — деньги. Много денег. Как говорит один местный доктор — медицина должна быть очень дорогой.

Должна, слышите?

Немного цифр

ВВП Эстонии в 2017 году — 23 миллиарда евро. ВВП Украины, для сравнения, где-то 80 миллиардов в пересчёте не евро, однако людей в Эстонии — 1,3 миллиона, а в Украине — около 42 миллионов.

Бюджет системы здравоохранения на 2017 год в Эстонии — 1,1 миллиарда евро. Это 846 евро на одного жителя страны (в Украине — около 40 евро на гражданина). То есть получается, что из одной шкурки можно сшить или одну нормальную шапку, или пять маленьких, как ни старайся.

Как работает система здравоохранения в Эстонии?

На дверях нашего отделения висит свежая большая наклейка: «Спасибо, что заплатили налоги».

Тут солидарная система медицинского страхования. То есть за каждого работающего человека работодатель платит социальный налог 33 % от брутто-зарплаты (это заработок до вычета всех обязательных налогов и платежей), а уже от этого социального налога 13 % идут в фонд медицинского страхования — Хайгекассу (больничная касса). Хайгекасса — это единственный государственный орган, который занимается всеми этими финансами и выступает гарантом, что все застрахованные получат медицинскую помощь высокого уровня независимо от размеров заработной платы или пенсии. Застрахованы все пенсионеры, дети, беременные, работающие.

Да, некоторые граждане Эстонии и работающие тут по контракту иностранцы не платят социальный взнос, а работники европейских фирм имеют свою, не эстонскую, страховку. Но когда они обращаются в больницу и получают помощь, их страховая фирма просто оплачивает счета от местных больниц.

Позвольте объяснить ещё раз на пальцах, без занудных цифр и процентов. Человек платит налоги. Бабушка этого человека заболела. Больница пролечила, и счёт за лечение выставляет Хайгекассе. Хайгекасса из налогов работающих оплачивает больнице все нужные бинты, растворы, канюли, системы, медикаменты, операционную, работу врачей, койку и прочее. Турист упал, что-то повредил, ему оказали помощь, дали счёт, он платит сам или его страховая фирма. Приехал человек в Эстонию сам и с деньгами, пролечился или прооперировался планово — заплатил.

То же самое касается и семейной медицины. Система работает на «отлично». Все жители Эстонии посчитаны, каждый имеет свой десятизначный идентификационный код. У каждого человека есть свой семейный врач. Более того, у каждого человека есть телефон своего семейного врача. Тот, в свою очередь, действительно знает многих своих пациентов с рождения, то есть следит за их здоровьем начиная со своевременной вакцинации грудных детей и до старческого возраста. Семейные врачи могут принимать пациентов в собственном кабинете где-то в престижном офисном центре, могут — в прекрасно оснащённых семейных амбулаториях, а могут и иметь помещения на территории больших больниц. Медсестра семейного врача, «семейная сестра», имеет много функций, сама обычно с опытом работы, ответит даже по телефону на много вопросов. Если приехать из-за границы без всякой страховки, вас тоже примут, согласно официальному прайсу вы заплатите 50 евро за первичный приём врача и от 8 евро за вакцинацию, например, если пожелаете. Самая дорогая прививка (от вируса папилломы человека) обойдётся вам в 150 евро. Обычно у семейного врача в рабочее время всегда небольшая очередь из бабушек, которым дома скучно, и многодетных мамочек, но при хорошем личном контакте доктор всегда найдёт для вас время. Человеческий фактор, конечно, также имеет значение — семейного доктора очень легко сменить при необходимости.

Вакцинируются практически все — календарь нормальный, голоса антипрививочников слышны очень слабо, их мало. В интернете попадаются статьи, где пугают числом отказов от вакцинации, однако официальная статистика говорит об охвате около 92–95 % детей. Ещё следует отметить, что гомеопатия и аюрведа в государственных и почти всех частных клиниках отсутствуют.

Интересный факт — почти вся информация о вашем здоровье хранится в электронном виде. Доктор, к которому вы обращаетесь, имеет доступ ко всей вашей медицинской истории. Это очень удобно в повседневной работе, так как можно видеть все обследования, назначения, протоколы операции и эпикризы из любого лечебного учреждения Эстонии. Кстати, специальная служба контролирует, нет ли злоупотреблений и вмешательства в приватность пациента, а сам человек может видеть, какой конкретно доктор получал доступ к его медицинским данным. Уровень того, насколько это серьёзно и «не смешно», виден на мелочах — служба проверяет, не оставили ли вы рабочий кабинет незакрытым, если на экране компьютера открыта программа с пациентами. Были случаи предупреждений и даже увольнений при несанкционированном доступе (то есть из любопытства) к личным данным политиков и киноактёров. То есть появление на чёрном рынке флешек «Полная база пациентов-2018» полностью исключено.

Очередь к узким специалистам — это головная боль всей западной медицины. Да, в Эстонии это могут быть месяцы. На приёме к врачу вас могут внести в план операций, это ещё пару месяцев. В результате какой-то дедушка бесплатно получит новый тазобедренный искусственный сустав где-то за полгода. Можно подождать? В принципе, можно.

Как ускорить своё продвижение в очереди? Злые языки что-то говорят о коррупции, однако ни одного случая не доказано. Те же самые узкие специалисты принимают также и в частных больницах. Их много, некоторые являются партнерами Хайгекассы, то есть лечение в них — бесплатно для застрахованных. В некоторых государственных больница за 30–50 евро официально можно записаться на плановый приём, где очередь короче.

«Скорая помощь» немного разбаловала людей. Выезжает на все вызовы. Возможно, это политика. Местные пациенты это не ценят и не понимают, как это в Германии, например, если вы можете приехать на такси, то карета за вами не приедет. В Эстонии клещ укусил — «скорая». Пил водку неделю и теперь почему-то плохо — «скорая». Порезал пальчик — «скорая». Статистики под рукой нет, но приблизительно три четверти вызовов — необоснованные. Кстати, на «скорой» проходят практику солдаты, полицейские и пожарные.

Все лечебные учреждения Эстонии делятся на четыре класса. Первый уровень — семейные амбулатории. Второй — хосписы, реабилитационные клиники, клиники ухода и маленькие больницы. Третий уровень — госпитали, примерно соответствующие по работе центральной районной больнице, только на порядок лучше оснащённые. Четвёртый уровень — университетская клиника, региональная клиника (самая большая в стране) и главная детская клиника.

Больница сама планирует свой бюджет. Процесс весьма открыт, всё контролируется. Журналисты как-то в качестве примера ужасной коррупции приводили факты, что один раз штатный электрик в рабочее время вкрутил лампочку за территорией больницы, а другой сотрудник майнил прямо на работе биткойны. Это косвенно подтверждает, что деньги в процессе освоения бюджета не теряются, всё идёт в дело.

В стационарах никто не «выполняет койко-дни». Прекрасно работает система отделений неотложной медицины, ЭМО (от emergency). Можно продиагностировать, «откапать» несколько часов, сделать кардиоверсию, отпустить домой — так и делается. Нужно стационарное лечение — берём. Логика побеждает.

Медицинский туризм также есть. Например, прилететь из Америки, прооперировать лапароскопически паховую грыжу, оплатить счёт около одной тысячи евро и улететь домой — это всё равно дешевле, чем в заоблачно дорогом штатовском госпитале.

Стоматология. Ещё год назад лечение зубов было бесплатным только для детей до 18 лет и для беременных. То есть дешевле было слетать в Украину и пролечить зубы там. Или забеременеть. Потому что цены высокие. Уже год, как Хайгекасса компенсирует всем долю от счёта (пока ещё очень маленькую, но это начало). В счёт, который вам выставит стоматолог, войдёт приём врача — 20 евро, снимок за 10 евро, открытие канала — 50 евро, пломбирование канала — 60 евро, временная пломба — 20 евро, постоянная — 40–60 евро, а протезирование — три-шесть сотен евро. Итого набегает много.

Как они дошли до такой медицины?

В 1991 году у них была знакомая читателям советская система Семашко. Эстония получила в наследство 120 больниц с 18 тысячами коек. Этот весь огромный монстр всасывал в себя весь бюджет, как сейчас в нереформированных странах. Так вот, был объявлен конкурс на лучшую модель реформирования медицины. Конкурс подробных планов. То есть было совсем не так, что приходит вот новый министр и начинает махать шашкой налево и направо, не сообщая о плане и конечной цели этого махания. Итак, на конкурсе в Эстонии победила шведская модель (так её называла команда реформаторов-победителей), и был принят план реформирования эстонской медицины на пятнадцать лет, до 2015 года.

В результате из 120 больниц осталось 20. Но не за год, а за полтора десятка лет. Процесс сокращения проходил в соответствии с трудовым законодательством — прозрачно, логично и по европейским стандартам.

Медобразование и устройство на работу

Основной вопрос при трудоустройстве врачей из стран третьего мира (Беларусь, Украина, Казахстан и Россия — это тоже страны третьего мира по европейскому законодательству) — это совпадение наименования дисциплин, часов преподавания и длительности резидентуры. А экзамены десятки тысяч наших бывших соотечественников сдают более или менее успешно. Также если медицинский факультет университета Тарту заявит, что билеты на какой-нибудь обязательный экзамен привезут из США, а потом повезут обратно, то обязательно будет много вопросов: а сколько стоит такая авантюра для рядового эстонского налогоплательщика, проходила ли фирма-организатор антикоррупционную проверку и является ли такое нововведение законным и уместным, не нарушает ли это, например, закон о государственном языке.

Что из негатива? Союз врачей Эстонии в недавнем принципиальном споре о переименовании «больничной кассы» в «кассу здоровья» выпустил целое обращение, то есть озвучил свою официальную позицию, где главными проблемами названы нехватка денег, которая приводит к увеличению очереди на приём, недостача семейных врачей, уменьшение объёмов узкоспециализированной медицинской помощи в больницах на периферии и слишком большое число не владеющих в достаточной мере эстонским языком докторов в восточных районах Эстонии, в основном принятых на работу из стран третьего мира (Украина, Белорусь, Россия).

Также следует отметить, что основное требование врачей Эстонии к государству сейчас — повышение заработной платы. Рынок открыт, за 80 км на пароме находится Финляндия, где врач получает в три-пять раз больше, чем в Эстонии. Да, «заробитчанство» не сахар, а люди на чужбине никогда не ангелы, и те доктора, что всё ещё работают в Эстонии, уже несколько раз объявляли однодневные забастовки в оказании плановой медицинской помощи, приходили на работу с подушками (такой флешмоб) и так далее. Кстати, очень интересный опыт борьбы врачей за свои права в рамках правового поля.

Ещё немного о врачах из других стран. Ранее, когда местные врачи массово отправились искать работу за границами Эстонии (не на востоке от неё, разумеется), появилось довольно много пустых рабочих ставок. Главные врачи с удовольствием брали на работу украинцев, беларусов, россиян. Условия подтверждения диплома были более лояльными, чем в других странах Евросоюза, язык можно было выучить на рабочем месте, а в Ида-Вирумаа (восточный регион) и в «государстве в государстве» — пограничном городе Нарве — язык общения вообще русский. Это был личный выбор каждого врача, когда было много вариантов выбора рабочих мест — большинство ехало в места локального скопления русскоязычных, потому что это казалось им удобным. Но кто-то все равно выбирал «настоящую» Эстонию, а кто-то не боялся идти и на штурм столичных госпиталей. Кто-то смог подтвердить узкую специальность, кто-то — нет. Сейчас условия изменились, и мало отличаются от других европейских стран. Языковой экзамен, проверка диплома и учебного плана на наличие дефицитов и так далее. Скорее всего, причина в том, что острого дефицита врачебных кадров уже нет, а большинство местных выпускников теперь хочет остаться в Эстонии, а не ехать в Финляндию, так как государство и больница могут мотивировать выпускника кругленькой суммой, чтобы он приехал лет на пять поработать на периферию. Это не касается больниц, которые по плану должны сокращаться или переоборудоваться в хосписы — там дефицит кадров может быть по другим причинам, но свои врачи все равно не придут.

Таким образом, система здравоохранения Эстонии работает, есть свои плюсы и минусы, и нужно изучать негатив и позитив, чтобы потом применять свои знания при возвращении домой.

Автор будет благодарен за замечания.

Глеб Лукинов, хирург, врачебный стаж 9 лет в Украине, 5 лет в Эстонии

опубликовано 08/08/2018 09:32
обновлено 08/08/2018
Организация здравоохранения

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения